Terug naar zoekresultaten

Oppositionele stoornis en gedragsstoornis

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 38
Bijlagen
Download richtlijn

odd/cd Psychologische behandelingen

Beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

Hoofdlijnen psychologische behandelingen van odd/cd

Aanbeveling

Maak gebruik van een behandelprogramma met bewezen effectiviteit. Die programma's behoren tot de volgende behandelmethoden:

  • behavioral parent training (oudertraining);
  • cognitive behavioral therapy (cognitieve gedragstherapie);
  • systems or family therapy (systemische behandeling).


Begin bij elke psychologische behandeling met interventies voor vergroten van de therapietrouw.

Ga na in welke mate er sprake is van reactieve en van proactieve agressie. Besteed bij reactieve agressie in de behandeling aandacht aan impulsiviteit, vijandige intentietoekenning en boosheidshantering.

Onderzoek bij meisjes of sprake is van relationele agressie en maak relationele agressie expliciet focus van behandeling.

Besteed in de behandeling van odd ook aandacht aan de affectieve en stemmingscomponent: boos en gepikeerd zijn, prikkelbaar zijn en zich gemakkelijk aan anderen ergeren, driftig zijn.

Overwegingen

Tot dusverre hebben de interventies voor odd en cd zich vooral gericht op de in het oog springende gedragsproblemen die bij deze stoornissen behoren. Zoals in bijlage ‘Algemene inleiding’ beschreven, maakten Stringaris en Goodman (2009) aannemelijk dat binnen odd verschil­lende dimensies te onderscheiden zijn met een eigen etiologie, prognose en responsiviteit op behandeling. Zij bechreven drie symptoomclusters: brutaal en koppig gedrag; een boze en prikkelbare stemming; wraakzuchtig gedrag. Zo bleek de aanwezigheid van de dimensie boze en prikkelbare stemming een voorspeller voor emotionele stoornissen zoals angststoor­nissen en depressie later in het leven. Bij de verdere ontwikkeling van behandelmethodes zou specifieker met deze dimensies rekening gehouden moeten worden, en vooral met de stemmingscomponent. Aan de emotie- regulatieproblemen die met een dysfore (boze) stemming samenhangen, wordt in cognitieve gedragstherapie wel aandacht besteed wanneer gewerkt wordt aan het beter leren omgaan met boosheid.

 

Bij de psychologische behandelingen is ook weinig aandacht voor het onderscheid dat door Dodge en Coie in 1987 werd gemaakt in proactieve en reactieve agressie (voor de betekenis voor odd en cd, zie: Kempes e.a., 2005). Proactieve agressie werd door hen gezien als berekenend, instrumenteel en doelgericht. De dader heeft een bepaald belang of doel voor ogen dat hem of haar motiveert of beloont. Vaak is er voldoende zelfvertrouwen en sociaal inzicht. Reactieve agressie zagen zij als een veelal emotionele en impulsieve reactie op vijandigheid of bedreiging.

 

Deze provocaties hoeven niet in de realiteit aanwezig te zijn, maar worden in ieder geval door de agressieve persoon zo ervaren. Deze kinderen en jongeren interpreteren hun omgeving vaak vijandig terwijl daar geen grond voor is.

 

In de klinische praktijk is het echter lastig om deze twee vormen van agressie goed te onderscheiden. Vaak bestaan bij een persoon beide vormen van agressie, of zijn zelfs binnen een agressieve handeling aspecten van proactief en reactief gedrag te onderkennen. Toch is het onderscheid tussen beide vormen van agressief gedrag zinvol. Beide vormen vragen immers om een verschillende behandeling. Zo zijn bij reactieve agressie gepaard gaand met hoog oplopende boosheid, belangrijke onderwerpen in de cognitieve gedragstherapie: vijandige intentietoekenning en boosheids- hantering.

 

Halverwege de kinderleeftijd gaan jongens en meisjes verschillen in de uitingsvorm van gedragsproblemen. Bij jongens is dan over het alge­meen sprake van meer frequente en openlijke agressie. In tegenstelling hiermee wordt bij meisjes een andere vorm van agressie onderscheiden, de zogeheten relationele agressie. Onder relationele agressie wordt gedrag verstaan dat erop gericht is een ander te kwetsen door afbreuk te doen aan zijn of haar relaties met anderen (Crick & Grotpeter, 1995). Voorbeelden van relationele agressie zijn roddelen, negeren, buitensluiten of manipu­leren door vorming van wisselende coalities. Deze vorm van agressie is een meer verstopte vorm en wordt door omstanders moeilijker waarge­nomen. Hipwell en Loeber (2006) stelden vast dat in vele onderzoeken met gemengde steekproeven niet gekeken is naar seksespecifieke uitkomsten.

 

Zij vinden het aannemelijk dat sommige gedragingen van meisjes, zoals relationele agressie, onvoldoende in interventies en onderzoeken meege­nomen zijn. Door de matige zichtbaarheid wordt relationele agressie aldus te weinig onderkend, en bij behandelingen vaak onderbelicht.

 

Een algemeen probleem bij de behandeling van odd en cd is dat er vaak sprake is van grote groepen uitvallers tijdens de behandeling. Veel kinderen worden dus niet of onvoldoende bereikt met de ons beschikbare behan­delmethoden. Hoe deze uitval te verklaren en eventueel te voorkomen is, verdient nader onderzoek. Nock en Kazdin (2005) stellen dat vooral bij vaardigheidstrainingen en/of gedragstherapie met een overwegend focus op gedragsverandering het gevaar bestaat dat maatregelen gericht op het vergroten van therapietrouw en motivatie te weinig aan bod komen. Zij stellen voor de eerste interventies specifiek op vergroten van therapietrouw te richten.

 

Ook is onvoldoende goed onderzocht of gemeten behandeleffecten kort na behandeling leiden tot een uiteindelijke betere prognose later in het leven. Een recent voorbeeld van dergelijk onderzoek is de studie van Dekovic e.a., uit 2011. Zij deden bij volwassenen follow-uponderzoek van diverse programma's naar de langetermijneffecten op delinquentie en een aantal andere indicatoren. Er was een klein maar significant effect meetbaar op criminaliteit. (or 1,26; p = 0,011). Meer positieve en consistente uitkom­sten waren er op gebied van scholing en arbeidsdeelname. (or 1,36; p < 0,001). Dit soort onderzoek moet vaker gerepliceerd worden om te bezien of deze resultaten bestendig zijn.

Onderbouwing

In Nederland is het gebruikelijk de behandeling van odd en cd te starten met psycho-educatie over de stoornis en ouderbegeleiding gericht op de opvoeding. Daarna is er een heel scala aan methodieken beschikbaar die alle ontwikkeld zijn voor de behandeling van odd en cd. De verschil­lende psychologische behandelingen richten zich in grote lijnen op de factoren die verondersteld worden ten grondslag te liggen aan het ontstaan en vooral het in stand houden van odd en cd. Overkoepelende behan- deldoelen zijn daarom het vergroten van disciplinerende en affectieve opvoedingsvaardigheden van ouders, het vergroten van zelfregulerende en prosociale vaardigheden bij het kind of de jongere, en het verbeteren van het gezinsfunctioneren.

Hiermee samenhangend zijn overwegend behandelmethodieken ontwor­pen met een gedragstherapeutische of systeem- of gezinstherapeutische signatuur. Deze behandelvormen komen dan ook het meest in onderzoek naar voren. Bij de nadere beschrijving van de effectiviteit van interventies zullen wij de hoofdstromingen van de diverse methodes van behandeling bespreken en niet ingaan op de uitwerking van die methoden in behan­delprogramma's. Voor nadere informatie over specifieke behandelingen verwijzen wij naar de websites van respectievelijk het Landelijk kennis­centrum kinder- en jeugdpsychiatrie en van de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van het Nederlands Jeugd Instituut.

 

Niveau  1

In meta-analysen is aangetoond dat de effectgrootte van de volgende

methoden klein tot middelmatig zijn: behavioral parent training (oudertraining); cognitive behavioral therapy (cognitieve gedragstherapie); systems or family therapy (systemische behandeling).

A1:Kaminski, 2008; Lundahl, 2006; A2: Litsche, 2010; Fossum, 2008; Maughan, 2005. B: McCart, 2006.

Volgens verschillende meta-analyses die meegenomen zijn in deze richtlijn, blijkt dat de effectgrootte van psychologische interventies in het gebied van klein tot middelmatig te vallen. Hierbij moet aangetekend worden dat de onderzoeken van een verschillende kwaliteit zijn. Ook zijn er verschillen in definiëring van de gedragsproblematiek en maten van gedragsveran­dering. De methoden waarvan het effect het duidelijk is aangetoond, zijn: behavioral parent training (oudertraining), cognitive behavioral therapy (cognitieve gedragstherapie) en systems offamily therapy (systemische behandeling).

 

Tabel 6.2.1 Onderzoek naar psychologische behandeling

Onderzoek Kwaliteit

Jaar

publicatie

Aantal kinderen of onderzoeken

Leeftijd in Interventie jaren

ES

Maughan           A2

e.a., 2005

2005

2.083 kinderen

3-16

BPT

0,30

McCart e.a., ? 2006

2006

2.745 kinderen

6-18

CBT

0,35

McCart e.a., ? 2006

2006

1.892 kinderen

6-18

BPT

0,47

Lundahl e.a., A2 2006

2006

63 onderzoeken

?

BPT

0,42

Fossum e.a., ? 2008

2008

4.971 kinderen

?

CBT, BPT, FT

0,62

Kaminski          A1

e.a., 2008

2008

77 onderzoeken

0-7 jr

BPT

0,43

Litschge e.a., A1* 2010*

2010

17 meta-analyses

9.7**-18

BPT, CBT

0,49

Litschge e.a., A1* 2010*

2010

21 meta-ananlyses

Tot 18

FT

0,41

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Litschge e.a., 2010 betreft een gestapelde meta-analyse die in totaal 26 meta-analyses meeneemt (2.000 onderzoeken)
** 9.7: 9 jaar en 7 maanden
BPT: behavioral parent training; CBT: cognitive behavioral therapy; ES: effect size [effectgrootte]; FT: family therapy
  1. Bennet, D.S., & Gibbons, T.A. (2000). Efficacy of cognitive-behavioral interventions for antisocial behavior: A meta-analysis. Child and Family Behavior Therapy, 22, 1-15.
  2. Graaf., I. de, Speetjens, P., Smit, F., Wolff, M. de, & Tavecchio, L. (2008). Effectiveness of the Triple P Positive Parenting Program on behavioral problems in children: A meta-analysis. Behavior Modification, 32, 714-735.
  3. Eyberg, S.M., Nelson, M.M., & Boggs, S.R. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with disruptive behavior. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 215-237.
  4. Feinfield, K.A., & Baker, B.L. (2004). Empirical support for a treatment program for families of young children with externalizing problems. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 182-195.
  5. Fossum, S., Handegard, B.H., Martinussen, M., & Morch, W.T. (2008). Psychosocial interventions for disruptive and aggressive behaviour in children and adolescents: A meta-analysis. European Child & Adolescent Psychiatry, 17, 438-451.
  6. Hogue, A., Henderson, C.E., Dauber, S., Barajas, P.C., Fried, A., & Liddle, H.A. (2008). Treatment adherence, competence, and outcome in individual and family therapy for adolescent behavior problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 544-555.
  7. Kaminski, J.W., Valle, L.A., Filene, J.H., & Boyle, C.L. (2008). A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 567-589.
  8. Litschge, C.M., Vaughn, M.G., & McCrea, C. (2010). The empirical status of treatments for children and youth with conduct problems: An overwerview of meta-analytic studies. Research on Social Work Practice, 20, 21-35.
  9. Lundahl, B., Risser, H.J., & Lovejoy, M.C. (2006). A meta-analysis of parent training: moderators and follow-up effects. Clinical Psychology Review, 26, 86-104.
  10. McCart, M.R., Priester, P.E., Davies, W.H., & Azen, R. (2006). Differential effectiveness of behavioral parent-training and cognitive-behavioral therapy for antisocial youth: A meta-analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 527-543.
  11. Maughan, D.R., Christiansen, E., Jenson, W.R., Olympia, D., & Clark, E. (2005). Behavioral parent training as a treatment for externalizing behaviors and disruptive behavior disorders: A meta-analysis. School Psychology Review, 34, 267-286.
  12. Webster-Stratton, C., Reid, M.J., & Hammond, M. (2004). Treating children with early-onset conduct problems: Intervention outcomes for parent, child, and teacher training. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 105-124.
  13. Curtis, N.M., Ronan, K.R., & Borduin, C.M. (2004). Multisystemic treatment: A meta-analysis of outcome studies. Journal of Family Psychology, 18, 411-419.
  14. Crick, N.R., & Dodge, K.A. (1994). A review and reformulation of social information-processing mechanisms in children's social adjustment. Psychological Bulletin, 115, 74-101.
  15. Crick, N.R., & Grotpeter, J.K. (1995). Relational aggression, gender, and social- psychological adjustment. Child Development, 66, 710-22.
  16. Dekovic, M., Slagt, M.I., Asscher, J.J., Boendermaker, L., Eichelsheim, V.I., & Prinzie, P. (2011). Effects of early prevention programs on adult criminal offending: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 532-544.
  17. Dishion, T.J., McCord, J., & Poulin, F. (1999). When interventions harm: Peer groups and problem behavior. The American Psychologist, 54, 755-764.
  18. Dodge, K.A., & Coie, J.D. (1987). Social-information-processing factors in reactive and proactive aggression in children's peer groups. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 1146-1158.
  19. Durlak, J.A., Fuhrman, T., & Lampman, C. (1991). Effectiveness of cognitive- behavior therapy for maladapting children: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 110, 204-214.
  20. Hendriks, V., Schee, E. van der, & Blanken, P (2011). Treatment of adolescents with a cannabis use disorder: Main findings of a randomized controlled trail comparing multidimensional family therapy and cognitive behavioural therapy in the Netherlands. Drug and Alcohol Dependence, 119, 64-71.
  21. Hipwell, A.E., & Loeber, R. (2006). Do we know which interventions are effective for disruptive and delinquent girls. Clinical Child and Family Psychology Review, 9, 221-255.
  22. Kazdin, A.E., Siegal, T.C., & Bass, D. (1992). Cognitive problem-solving skills training and parent management training in the treatment of antisocial behavior in children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 733-747.
  23. Kazdin, A.E., & Wassell, G. (2000), Predictors of barriers to treatment and therapeutic change in outpatient therapy for antisocial children and their families. Mental Health Services Research, 2, 27-40.
  24. Kempes, M., Matthys, W., Vries, H. de, & Engeland, H. van. (2005). Reactive and proactive aggression in children: A review of theory, findings and the relevance for child and adolescent psychiatry. European Child and Adolescent Psychiatry, 14, 11-19.
  25. Konijn, C., Wijgert, J. van de, & Vermande, M. (1997). Cliënten over Riagg- jeugdzorg. Utrecht: Trimbos-instituut.
  26. Littell, J.H., Campbell, M., Green, S., & Toews, B. (2009). Multisystemic Therapy for social, emotional, and behavioral problems in youth aged 10-17 [Review]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009(4), Article CD004797. The Cochrane Library Database.
  27. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. (2005). Multidisciplinaire richtlijn ADHD. Utrecht: Trimbos-instituut.
  28. Lundahl, B., Risser, H.J., & Lovejoy, M.C. (2006). A meta-analysis of parent training: Moderators and follow-up effects. Clinical Psychology Review, 26, 86-104.
  29. Matthys, W., & Lochman, J.E. (2010). Oppositional defiant disorder and conduct disorder in childhood. Chichester: Wiley-Blackwell.
  30. Nock, M.K., & Kazdin, A.E. (2005). Randomized controlled trial of a brief intervention for increasing participation in parent management training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 872-879.
  31. Pagter, J. de, Stallen, E., & Matthys, W. (2008). Schoolbegeleiding en de kinder- en jeugdpsychiatrie: Geïntegreerde zorg. Kind en Adolescent Praktijk, 7, 12-19.
  32. Stringaris, A., & Goodman, R. (2009). Three dimensions of oppositionality in youth. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 216-223.
  33. Thomas, R., & Zimmer-Gembeck, M.J. (2007). Behavioral outcomes of Parent- Child Interaction Therapy and Triple P-Positive Parenting Program: A review and meta-analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 475-495.
  34. Wiel, N.M.H. van de, Matthys, W., Cohen-Kettenis, P.T., Maassen, G.H., Lochman, J.E., & Engeland, H. van. (2007). The effectiveness of an experimental treatment when compared with care as usual depends on the type of care as usual. Behavior Modification, 31, 298-312.
  35. Wiel, N.M.H. van de, Matthys, W., Cohen-Kettenis, P., & Engeland, H. van. (2003). Application of the Utrecht Coping Power program and care as usual to children with Disruptive Behavior Disorders in outpatient clinics: A comparative study of cost and course of treatment. Behavior Therapy, 34, 421-436.
  36. Wiel, N.M.H. van de, Matthys, W., Cohen-Kettenis, P.T., Maassen, G.H., Lochman, J.E., & Engeland, H. van. (2007). The effectiveness of an experimental treatment when compared with care as usual depends on the type of care as usual. Behavior Modification, 31, 298-312.
  37. Zonnevylle-Bender, Matthys, W., Wiel, N.M.H. van de, & Lochman, J. (2007). Preventive effects of treatment of DBD in middle childhood on substance use and delinquent behavior. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 33-39.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2013

Geplande herbeoordeling  :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richt­lijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiter­lijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwik­kelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerst­verantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Afwijkende terminologie

NB Voor deze richtlijn is gekozen voor een afwijkende terminologie ten opzichte van bestaande richtlijnen binnen de ggz. De werkgroep acht de in die richtlijnen gebruikte terminologie verwarrend. Het gaat om de concepten ‘wetenschappelijke onderbouwing, ‘conclusies, en ‘overige over­wegingen' (zie tabel 9.1).

 

Tabel 9.1 Afwijkende terminologie

Oud

Nieuw

Wetenschappelijke onderbouwing Conclusies

Overige overwegingen

Overzicht van de empirische evidentie Samenvatting van de empirische evidentie Praktijkrelevante overwegingen

 

Vooral de oude termen ‘conclusies' en ‘overige overwegingen' dekken onvoldoende de inhoud. Immers: ‘conclusies' gelden in de wetenschap­pelijke literatuur als leidend. Het woord is ook sterker van betekenis, dan ‘aanbeveling. In de praktijk leidt dit tot verwarring. De term ‘overige over­wegingen' impliceert een restgroep. Echter, deze overwegingen kunnen wel degelijk van grote invloed zijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de samenvattingen van de empirische evidentie wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen dienen om optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg te expliciteren, en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professio­nele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de praktijkre- levante overwegingen.

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van (kinder- en jeugd)psychiaters die betrokken zijn bij diagnostiek en behan­deling van kinderen en jongeren met oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio-) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor psychiaters.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in het voorjaar van 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Neder­landse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) onder voorzitterschap van prof. dr.Walter Matthys, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Univer­siteit van Utrecht. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke vereniging gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de samen­stelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP. De werkgroep- leden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen (allen lid van en afgevaardigd door de NVvP) hadden zitting in de werkgroep:

  • Walter Matthys (voorzitter);
  • Nico Beuk;
  • Marjan Hansman (tot en met september 2011);
  • Lidwien Kok;
  • Margreet van Lookeren Campagne;
  • Robert Vermeiren.

 

Zoeken en beoordelen van literatuur

Angita Peterse en Annemiek van den Bosch hebben literatuur-searches uitgevoerd en de literatuur beoordeeld. Johan Remmerie heeft in belang­rijke mate bijgedragen aan de beoordeling van literatuur bij de modules betreffende farmacologie.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd reke­ning te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerke­lijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroeps­groepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf www.ggzrichtlijnen.nl en via de website van de NVvP, www.nvvp.net.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 34 maanden aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. Voor beantwoording van de uitgangs- vragen is systematisch gezocht naar publicaties die betrekking hadden op de vier hoofdthema's van deze richtlijn:

  • prevalentie en comorbiditeit;
  • diagnostiek;
  • beloop;
  • behandeling (psychosociaal; farmacologisch; combinaties van die twee). 

 

Gezocht werd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de samenvattingen van de evidentie, zijn van die publicaties bewijstabellen gemaakt, waarin een beoordeling van de publicaties en een samenvatting van de resultaten is opgenomen. In verband met de brede reikwijdte van deze richtlijn was het niet mogelijk om van alle publicaties bewijstabellen te maken. In de literatuurlijsten per hoofdstuk is aangegeven van welke bronnen bewijsta- bellen aanwezig zijn, en van welke niet.

 

De werkgroepleden hebben vervolgens conceptteksten geformuleerd, die in de werkgroepbijeenkomsten werden besproken. De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, overzicht van de empirische evidentie, samenvat­tingen van de empirische evidentie, praktijkrelevante overwegingen, en aanbevelingen). Na vaststelling van de conceptversie werd deze richtlijn in december 2012 ter autorisatie voorgelegd aan de NVvP en aan vertegen­woordigers van patiënten en ouders via de LPGGz en de oudervereniging Balans.

 

Uitgangsvragen

Voor ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld. Via de methodiek van evidence-based richtlijn ontwikkeling (ebro) zijn de antwoorden op de uitgangsvragen geformuleerd als aanbevelingen.

 

Onderbouwing richtlijn en EBRO-bewijsniveaus

Deze richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, gezocht door het verrichten van systema­tische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl.

 

Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde litera­tuur.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘Conclusies’ De belangrijkste literatuur waarop deze samenvatting is gebaseerd, staat bij deze samenvatting vermeld, inclusief de mate van bewijs.

 

Voor een deel van de publicaties die worden genoemd in het overzicht van de empirische evidentie, is geen bewijstabel opgenomen. Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in overzichten en samenvattingen van de empirische evidentie. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan worden voorzien van een bewijstabel. In de literatuurlijsten per hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt. De bewijstabellen bij deze richtlijn zijn beschikbaar via de website van de NVvP en via www.ggzrichtlijnen.nl. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschap­pelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiën­tenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet weten­schappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Over­wegingen. In deze overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling' is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven praktijkrele- vante overwegingen.

 

De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van onder­zoeken, en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn geba­seerd op de EBRO-methodiek, zie tabel 1.1 en 1.2.

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van afzonder­lijke onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard’)

met tevoren gedefinieerde

afkapwaarden en

onafhankelijke

beoordeling van de

resultaten van test en

gouden standaard,

betreffende een

voldoende grote serie van

opeenvolgende patiënten

die allen de index- en

referentietest hebben

gehad.

Prospectief

cohortonderzoek van

voldoende omvang

en follow-up, waarbij

adequaat gecontroleerd

is voor confounding en

selectieve follow-up

voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek,

maar niet

met alle kenmerken

als genoemd onder

A2, of retrospectief

cohortonderzoek,

of patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

 

 

D

Mening van deskundigen.

 

 

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies

 

Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.
Volgende:
odd/cd Psycho-educatie