odd/cd Prevalentie
Uitgangsvraag
Wat is de prevalentie van odd en cd?
Aanbeveling
Gezien de hoge prevalentie van odd en cd is een goede samenwerking met de jeugdzorg van groot belang.
Wees beschikbaar voor de jeugdzorg wanneer om consultatie wordt gevraagd op het gebied van diagnostiek vanwege mogelijke comorbi- diteit (bijvoorbeeld adhd), een mogelijk andere onderliggende psychopathologie (bijvoorbeeld een autismespectrumstoornis), of een vastlopende intensieve behandeling.
Sta open voor samenwerking met de jeugdzorg op het gebied van behandeling, hetzij verwijzing naar de jeugdzorg voor behandeling, hetzij gezamenlijke uitvoering van de behandeling, hetzij overname van de behandeling.
Ook meisjes en kinderen jonger dan 6 jaar worden bij aanmelding voor ernstige gedragsproblemen op odd en cd onderzocht.
Overwegingen
De prevalentiecijfers van odd, naar schatting 3%, en cd, naar schatting 2% van de kinderen en jongeren, maakt duidelijk dat het om aanzienlijke aantallen gaat. De route waarlangs kinderen al dan niet in zorg komen, de argumenten en oorzaken voor zowel die route, als de keuze voor wel of niet behandelen, en de keuze voor waar die behandeling plaatsvindt, gebeurt weinig systematisch en naar het oordeel van de werkgroep eerder willekeurig. Vanwege de hoge prevalentiecijfers is goede afstemming en samenwerking nodig tussen de verschillende instellingen (ggz, jeugdzorg, justitie).
Opgemerkt wordt dat er sprake kan zijn van overdiagnosticeren van odd en cd, zowel in onderzoek als in de praktijk. In sommige gevallen is er sprake van symptomen die lijken op die van odd of cd waarbij het disfunctioneren niet voortkomt uit de stoornis, maar uit de reactie van de omgeving op het gedrag (dat lijkt op odd- of cD-symptomen). Evenzo goed kan onderdiagnosticeren voorkomen vanwege onder meer negatieve connotaties bij odd en cd. Cultuur en sociale omgeving kunnen de interpretatie van gedrag beïnvloeden. Wat in de ene cultuur of sociale omgeving als brutaal en opstandig wordt beschouwd, wordt in de andere als aangepast gezien.
Vanwege de hoge prevalentie van odd en cd is samenwerking met de jeugdzorg van groot belang. De ggz dient daarom beschikbaar te zijn voor de jeugdzorg wanneer om consultatie wordt gevraagd voor diagnostiek vanwege mogelijke comorbiditeit (bijvoorbeeld adhd), een mogelijk andere onderliggende psychopathologie (bijvoorbeeld een autismespec- trumstoornis), of een vastlopende intensieve behandeling. De jeugdzorg richt zich ook op kinderen en jongeren met gedragsproblemen zonder dat een diagnose odd of cd hoeft te zijn vastgesteld. In de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen voor de jeugdzorg wordt als houvast aangenomen dat onderzoek aangewezen is bij een score op een gestandaardiseerde vragenlijst vanaf het 84e percentiel en behandeling bij een score vanaf het 90e percentiel.
Tot slot dient opgemerkt te worden dat de ondervertegenwoordiging van meisjes aandacht verdient. Het is immers de ervaring in de praktijk dat meisjes met een gedragsstoornis vaak ernstiger en meer deviant gedrag vertonen dan jongens. Te vaak lijkt men bij meisjes te denken dat hun symptomen goedaardig zijn en ze er wel zullen uitgroeien.
Onderbouwing
Samenvatting literatuur
Oppositioneel-opstandige stoornis (ODD)
Loeber e.a. (2000) geeft in zijn review een overzicht van onderzoeken naar de prevalentie van odd tussen 1987 en 1998 in de algemene bevolking. Voor odd bij jongens variëren de prevalentiecijfers tussen de 2,1 en de 15,4%. Voor meisjes is dat vergelijkbaar: 1,5-15,6%. Costello e.a. (2005) noemen, op basis van bevolkingsonderzoeken van na 1993, een gemiddeld prevalentiecijfer voor odd van 3,8%. Uit de review van 18 onderzoeken in de algemene bevolking van Boylan e.a. (2007) komt een prevalentie van odd naar voren van 2,6-15,8%. Daarbij geven Boylan e.a. aan dat voor 13 van de 18 onderzoeken geldt dat de prevalentie ligt tussen de 3-6%. Op grond van tientallen onderzoeken blijkt dat de mediaan voor odd 3,2% is met een spreiding van 0,3% tot 22,5% (Lahey e.a., 1999). Samenvattend wordt de prevalentie van odd geschat op 3% van de kinderen tussen 4 en 18 jaar, met een grote spreiding in verschillende onderzoeken.
De gedragsstoornis (CD)
Loeber e.a. (2000) geeft voor cd bij jongens prevalentiecijfers tussen de 1,8 en de 16,0% en voor meisjes tussen de 0,8 en de 9,2%. Costello e.a. (2005) noemen, op basis van bevolkingsonderzoeken van na 1993, een gemiddeld prevalentiecijfer voor cd van 4%. Op grond van tientallen onderzoeken blijkt dat de mediaan voor cd 2,0% is met een spreiding tussen de 0% en 16,6% (Lahey e.a., 1999). Samenvattend wordt de prevalentie van cd geschat op 2% van de kinderen tussen 3 en 18 jaar, waarbij de prevalentie bij jongens hoger is dan bij meisjes. Tussen de onderzoeken zijn grote verschillen in prevalentiecijfers.
Invloed van leeftijd en geslacht
De leeftijd van aanvang is, ook vanwege de aard van de symptomen, vroeger voor odd dan voor cd; de prevalentie van odd is niet verschillend in de adolescentie in vergelijking met de kinderleeftijd, terwijl de prevalentie van cd stijgt in de adolescentie (Loeber & Burke, 2011). Ook blijkt dat de prevalentie van odd en cd bij jonge kinderen even hoog is als die van kinderen in de schoolleeftijd en adolescentie (Egger & Angold, 2006). Wat betreft het verschil in geslacht laten de meeste onderzoeken voor odd een wat hogere prevalentie zien bij jongens dan bij meisjes (Nock e.a., 2007). Cd komt duidelijk vaker voor bij jongens dan bij meisjes (Nock e.a., 2006). Onduidelijk is of classificatiesystemen waarvan de symptomen meer op jongens zijn toegespitst, van invloed zijn op diagnostiek bij meisjes (Lahey, 1999; Loeber, 2000), of dat odd en cd daadwerkelijk minder vaak voorkomen bij meisjes in vergelijking met jongens.
Jongeren in detentie
Vermeiren e.a. (2006) geven in hun review aan dat onderzoek naar psychiatrische problemen bij jongeren in detentie nog in de kinderschoenen staat. De resultaten van de onderzoeken die er zijn, geven een sterk wisselend en inconsistent beeld. Geconcludeerd wordt dat tussen de 33% en 75% van de jongeren in detentie de diagnose cd heeft (gebaseerd op internationaal onderzoek). Vreugdenhil e.a. (2004) geven in een Nederlands onderzoek onder 204 gedetineerde jongeren tussen 12 en 18 jaar een prevalentie van 75% voor odd en cd samen (disruptive behavior disorder). Hamerlynck e.a. (2009) deden onderzoek naar 211 minderjarige gedetineerde meisjes van wie er 173 met een civielrechterlijke maatregel en 38 met een strafrechterlijke maatregel waren geplaatst. Van degenen met een civielrechterlijke plaatsing had 42,4% odd en 57% cd. Bij een strafrechterlijke procedure was dat 23,7% odd en 52,6% cd.
Referenties
- Angold, A., Costello, J.E., & Erkanli, A. (1999). Comorbidity. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 57-87.
- Boylan, K., Vaillancourt, T., Boyle, M., & Szatmari, P. (2007). Comorbidity of internalizing disorders in children with oppositional defiant disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 16, 484-494.
- Costello, E.J., Egger, H., & Angold, A. (2005). 10-year research update review: The epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: I. Methods and public health burden. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 972-986.
- Costello, E.J., Foley, D.L., & Angold, A. (2006). 10-year research update review: the epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: II. Developmental epidemiology. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 8-25.
- Dekker, M.C., Koot, H.M., Ende, J.van der, & Verhulst, F.C. (2002). Emotional and behavioral problems in children and adolescents with and without intellectual disability. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 43, 1087-1098.
- Didden, R. (2005). Psychiatrische en gedragsproblemen bij mensen met verstandelijke beperkingen: Thematisch overzicht en ontwikkelingen. In R. Didden (Red.), In perspectief: Gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
- Egger, H.L., & Angold, A. (2006). Common emotional and behavioral disorders in preschool children: Presentation, nosology, and epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 47, 313-337.
- Fergusson, D.M., Horwood, L.J., & Ridder, E.M. (2007). Conduct and attentional problems in childhood and adolescence and later substance use, abuse and dependence: Results of a 25-year longitudinal study. Drug and Alcohol Dependence, 88, S14-S26.
- Flory, K., & Lynam, D.R. (2003). The relation between attention deficit hyperactivity disorder and substance abuse: What role does conduct disorder play? Clinical Child and Family Psychology Review, 6, 1-16.
- Hamerlynck, S.M.J.J., Jansen, L.M.C., Doreleijers, Th.A.H, Vermeiren, R.R.J.M., & Cohen-Kettenis, PT. (2009). Civiel- en strafrechtelijk geplaatste meisjes in justitiële jeugdinrichtingen: Psychiatrische stoornissen, traumatisering en psychosociale problemen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 87-96.
- Lahey, B.B., Miller, T.L., Gordon, R.A., & Riley, A.W. (1999). Developmental epidemiology of the disruptive behavior disorders. In H.C. Quay & A.E. Hogen (Eds.), Handbook of disruptive behavior disorders (pp. 23-48). New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.
- Lee, S.S., Humphreys, K.L., Flory, K., Liu, R., & Glass, K. (2010). Prospective association of childhood attention-deficit/hyperactive disorder (ADHD) and substance abuse/dependence: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 31, 328-341.
- Loeber, R., & Burke, J.D. (2011). Developmental pathways in juvenile externalizing and internalizing problems. Journal of Research on Adolescence, 21, 34-46.
- Loeber, R., Burke, J.D., Lahey, B. B., Winters, A., & Zera, M. (2000). Oppositional defiant and conduct disorder: A review of the past 10 years, part I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1468¬1484.
- Martel, M.M., Gremillon, M., Roberts, B., & Eye, A. von (2010). The structure of childhood disruptive behaviors. Psychological Assessment, 22, 816-826.
- Nock, M.K., Kazdin, A.E., Hiripi, E., & Kessler, R.C. (2006). Prevalence, subtypes, and correlates of DSM-IV conduct disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Psychological Medicine, 36, 699-710.
- Nock, M.K., Kazdin, A.E., Hiripi, E., & Kessler, R.C. (2007). Lifetime prevalence, correlates, and persistence of oppositional defiant disorder: Results from the national Comorbidity Survey Replication. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 703-713.
- Pardini, D., White, H.R., & Stouthamer-Loeber, M. (2007). Early adolescent psychopathology as a predictor of alcohol use disorders by young adulthood. Drug and Alcohol Dependence, 88, S38-S49.
- Sterba, S., Egger, H.L., & Angold, A. (2007). Diagnostic specificity and nonspecificity in the dimensions of preschool psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 1005-1013.
- Stringaris, A., & Goodman, R. (2009). Longitudinal outcome of youth oppositionality: Irritable, headstrong, and hurtful behaviors have distinctive predictions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48, 404-412.
- Vreugdenhil, C., Vermeiren, R., Wouters, L.F., Doreleijers, T.A., & Brink, W. van den. (2004). Psychotic symptoms among male adolescent detainees in The Netherlands. Schizophrenia Bulletin, 30, 73-86.
- Waschbusch, D.A. (2002). A meta-analytic examination of comorbid hyperactive- impulsive-attention problems and conduct problems.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
Afwijkende terminologie
NB Voor deze richtlijn is gekozen voor een afwijkende terminologie ten opzichte van bestaande richtlijnen binnen de ggz. De werkgroep acht de in die richtlijnen gebruikte terminologie verwarrend. Het gaat om de concepten ‘wetenschappelijke onderbouwing, ‘conclusies, en ‘overige overwegingen' (zie tabel 9.1).
|
Tabel 9.1 Afwijkende terminologie |
|
|
Oud |
Nieuw |
|
Wetenschappelijke onderbouwing Conclusies Overige overwegingen |
Overzicht van de empirische evidentie Samenvatting van de empirische evidentie Praktijkrelevante overwegingen |
Vooral de oude termen ‘conclusies' en ‘overige overwegingen' dekken onvoldoende de inhoud. Immers: ‘conclusies' gelden in de wetenschappelijke literatuur als leidend. Het woord is ook sterker van betekenis, dan ‘aanbeveling. In de praktijk leidt dit tot verwarring. De term ‘overige overwegingen' impliceert een restgroep. Echter, deze overwegingen kunnen wel degelijk van grote invloed zijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de samenvattingen van de empirische evidentie wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen dienen om optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg te expliciteren, en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de praktijkre- levante overwegingen.
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van (kinder- en jeugd)psychiaters die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van kinderen en jongeren met oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio-) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.
Richtlijngebruikers
Deze richtlijn is geschreven voor psychiaters.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in het voorjaar van 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) onder voorzitterschap van prof. dr.Walter Matthys, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Universiteit van Utrecht. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke vereniging gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP. De werkgroep- leden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen (allen lid van en afgevaardigd door de NVvP) hadden zitting in de werkgroep:
- Walter Matthys (voorzitter);
- Nico Beuk;
- Marjan Hansman (tot en met september 2011);
- Lidwien Kok;
- Margreet van Lookeren Campagne;
- Robert Vermeiren.
Zoeken en beoordelen van literatuur
Angita Peterse en Annemiek van den Bosch hebben literatuur-searches uitgevoerd en de literatuur beoordeeld. Johan Remmerie heeft in belangrijke mate bijgedragen aan de beoordeling van literatuur bij de modules betreffende farmacologie.
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf www.ggzrichtlijnen.nl en via de website van de NVvP, www.nvvp.net.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 34 maanden aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. Voor beantwoording van de uitgangs- vragen is systematisch gezocht naar publicaties die betrekking hadden op de vier hoofdthema's van deze richtlijn:
- prevalentie en comorbiditeit;
- diagnostiek;
- beloop;
- behandeling (psychosociaal; farmacologisch; combinaties van die twee).
Gezocht werd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de samenvattingen van de evidentie, zijn van die publicaties bewijstabellen gemaakt, waarin een beoordeling van de publicaties en een samenvatting van de resultaten is opgenomen. In verband met de brede reikwijdte van deze richtlijn was het niet mogelijk om van alle publicaties bewijstabellen te maken. In de literatuurlijsten per hoofdstuk is aangegeven van welke bronnen bewijsta- bellen aanwezig zijn, en van welke niet.
De werkgroepleden hebben vervolgens conceptteksten geformuleerd, die in de werkgroepbijeenkomsten werden besproken. De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, overzicht van de empirische evidentie, samenvattingen van de empirische evidentie, praktijkrelevante overwegingen, en aanbevelingen). Na vaststelling van de conceptversie werd deze richtlijn in december 2012 ter autorisatie voorgelegd aan de NVvP en aan vertegenwoordigers van patiënten en ouders via de LPGGz en de oudervereniging Balans.
Uitgangsvragen
Voor ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld. Via de methodiek van evidence-based richtlijn ontwikkeling (ebro) zijn de antwoorden op de uitgangsvragen geformuleerd als aanbevelingen.
Onderbouwing richtlijn en EBRO-bewijsniveaus
Deze richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl.
Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde literatuur.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘Conclusies’ De belangrijkste literatuur waarop deze samenvatting is gebaseerd, staat bij deze samenvatting vermeld, inclusief de mate van bewijs.
Voor een deel van de publicaties die worden genoemd in het overzicht van de empirische evidentie, is geen bewijstabel opgenomen. Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in overzichten en samenvattingen van de empirische evidentie. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan worden voorzien van een bewijstabel. In de literatuurlijsten per hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt. De bewijstabellen bij deze richtlijn zijn beschikbaar via de website van de NVvP en via www.ggzrichtlijnen.nl. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen. In deze overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling' is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven praktijkrele- vante overwegingen.
De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van onderzoeken, en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek, zie tabel 1.1 en 1.2.
Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van afzonderlijke onderzoeken
|
Classificatie |
Interventie |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
|
|
D |
Mening van deskundigen. |
|
|
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies
Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C. |
|
4 |
Mening van deskundigen. |