odd/cd Comorbiditeit met middelenmisbruik
Uitgangsvraag
Hoe vaak komt misbruik en afhankelijkheid van middelen voor bij kinderen met odd of cd?
Aanbeveling
Wees bij jongeren met odd en cd altijd alert op middelenmisbruik en -afhankelijkheid.
Wees vooral alert op middelenmisbruik en -afhankelijkheid bij de combinatie odd/cd-adhd en bij de combinatie ODD/CD-stemmingsstoornis; in geval van ODD/CD-stemmingsstoornis geldt dit nog sterker bij meisjes.
Wees bij de combinatie van odd of cd met stemmingsstoornissen extra alert op middelenmisbruik en -afhankelijkheid.
Ga bij jongeren met middelenmisbruik en -afhankelijkheid na of odd of cd en/of adhd ook aanwezig zijn.
Overwegingen
De samenhang tussen odd of cd en middelenmisbruik of -afhankelijkheid wordt in de praktijk vaak gezien. Zowel kindgebonden als omgevingsfactoren spelen hierin een rol. Genetische aanleg, impulsiviteit, moeite met gedragsregulatie, en sensation seeking zijn enkele van de belangrijkste kenmerken van kinderen en jongeren met oDD en cD. Daarnaast zijn, zeker voor het ontwikkelen van verslaving, ook stoornissen in de verwerking van signalen van straf en beloning van belang. Beïnvloedende omgevingsfactoren zijn: ouders met middelenmisbruik en -afhankelijkheid dan wel andere psychiatrische stoornissen, de school, en vrienden die ook middelen gebruiken. Om die reden is het ook van groot belang om de omgeving te betrekken bij diagnostiek en behandeling. Met de omgeving wordt bedoeld de ouders, de school, maar ook de vrienden, en dan vooral die vrienden die ook middelen gebruiken.
Voor wat betreft verslaving als comorbiditeit bij meisjes met valt op dat naast de ernst van de gedragsproblematiek meisjes met odd of cd vaker comorbide problemen hebben die het beeld compliceren. Hierbij spelen middelenmisbruik en -verslaving een belangrijke rol.
Net als bij adhd is het ook voor middelenmisbruik en -verslaving niet altijd eenvoudig om duidelijk te krijgen welke symptomen horen bij middelenmisbruik en welke bij odd of cd. Zo kan bij een jongere agressie het gevolg zijn van het middelenmisbruik zelf, dan wel primair bij de al bestaande cd behoren.
Door de relatieve onbekendheid van ggz-medewerkers met middelenmis- bruik en omgekeerd vanuit verslavingszorg met psychiatrische problematiek wordt een tekort aan gedeelde kennis ervaren. Doordat jongeren vaak comorbide stoornissen hebben, is er behoefte aan meer intensieve samenwerking. Er is behoefte aan verbetering van scholing en uitwisseling van kennis over zowel diagnostiek en behandeling als ontwikkelingen op het gebied van afhankelijkheid zoals gamen.
Tot slot zij opgemerkt dat middelenmisbruik bij jongeren vaak lastig te onderscheiden valt van bij de leeftijd behorend experimenteergedrag. Hoewel het gebruik van middelen zeer af te raden is op minderjarige leeftijd, dient te worden erkend dat experimenteren onderdeel is van het opgroeien.
Onderbouwing
Samenvatting literatuur
Middelenmisbruik en -afhankelijkheid (of ‘verslaving') komt bij odd en cd al op jonge leeftijd vaker en meer voor dan bij leeftijdsgenoten zonder deze stoornissen. Dat geldt in het bijzonder voor jongeren die in contact zijn gekomen met politie en justitie. Bij jongeren is er bovendien een duidelijke associatie tussen gedragsproblemen en het later ontwikkelen van middelengebruik en -problematiek (Fergusson, 2007; Pardini, 2007). Er lijkt sprake van een reciproque relatie tussen cd en middelengebruik, waarbij de ene stoornis de expressie van de andere versterkt (Loeber e.a., 2000).
Bij jongens is er een verband tussen de ernst van de cd en het risico op het zich in de vroege volwassenheid ontwikkelen van alcoholproblematiek (Pardini, 2007). De comorbiditeit van odd en cd bij problematisch middelengebruik is aanzienlijk, vooral bij afhankelijkheid van middelen (Roberts, 2006). De relatie tussen gedragsproblemen op de kinderleeftijd en later middelengebruik en -problematiek is beperkt, maar indien wel aanwezig, zijn dit ernstiger vormen van verslaving (Fergusson, 2007; Loeber, 2000).
Bij meisjes is niet de ernst van de cD-symptomen van belang (van het ontwikkelen van middelenmisbruik), maar de aanwezigheid van symptomen: ook bij minder cD-symptomen lopen meisjes risico op middelenmisbruik (Loeber e.a., 2000). Bij meisjes met cd is vaker sprake van experimenteren met dieetpillen en van nicotineafhankelijkheid dan bij jongens met cd (Loeber e.a., 2000). De relatie tussen cd en middelengebruik wordt versterkt door het gelijktijdig optreden van depressieve symptomen (Loeber e.a., 2000; Pardini 2007), vooral bij meisjes (Loeber e.a., 2000).
Zowel gedragsproblemen als depressieve symptomen zijn geassocieerd met middelengebruik als ‘zelfmedicatie' onder adolescente meisjes (Loeber e.a., 2000).
Interessant is dat diverse andere onderzoekers stellen dat de associatie tussen enerzijds aandachtsproblematiek en ADHD-kenmerken en anderzijds middelengebruik/-problematiek bij adolescenten (grotendeels) verdwijnt wanneer gecorrigeerd wordt voor odd en/of cd en de daarmee samenhangende factoren (Fergusson, 2007; Flory & Lynam, 2003; Pardini, 2007). Lee e.a. (2011) daarentegen concluderen in een systematisch literatuuroverzicht naar prognostisch onderzoek bij kinderen met adhd dat in de literatuur de volgende drie opvattingen leven.
- Verslaving wordt, ook in aanwezigheid van adhd, verklaard door odd of cd.
- adhd heeft een eigen, onafhankelijke rol in de ontwikkeling van verslaving, zij het een kleinere dan odd en cd.
- Aanwezigheid van adhd bij odd of cd vergroot de kans op verslaving, en geeft een ernstiger beloop van de verslaving en van andere comor- bide stoornissen dan bij odd of cd alleen of bij adhd alleen (Lee e.a., 2011).
De conclusie die hieruit kan worden getrokken, is dat odd of cd en adhd een belangrijke rol spelen in het ontstaan van verslavingsgedrag. Bij zowel jongens (Vreugdenhil, 2004; Vermeiren, 2006) als meisjes (Hamerlynck, 2009) met een politie- en justitiecontact komt middelenmisbruik en verslaving vaak voor. Comorbiditeit van adhd bij odd en cd heeft een ongunstig invloed op het beloop van verslaving en van andere comorbide stoornissen.
Referenties
- Angold, A., Costello, J.E., & Erkanli, A. (1999). Comorbidity. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 57-87.
- Boylan, K., Vaillancourt, T., Boyle, M., & Szatmari, P. (2007). Comorbidity of internalizing disorders in children with oppositional defiant disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 16, 484-494.
- Costello, E.J., Egger, H., & Angold, A. (2005). 10-year research update review: The epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: I. Methods and public health burden. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 972-986.
- Costello, E.J., Foley, D.L., & Angold, A. (2006). 10-year research update review: the epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: II. Developmental epidemiology. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 8-25.
- Dekker, M.C., Koot, H.M., Ende, J.van der, & Verhulst, F.C. (2002). Emotional and behavioral problems in children and adolescents with and without intellectual disability. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 43, 1087-1098.
- Didden, R. (2005). Psychiatrische en gedragsproblemen bij mensen met verstandelijke beperkingen: Thematisch overzicht en ontwikkelingen. In R. Didden (Red.), In perspectief: Gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
- Egger, H.L., & Angold, A. (2006). Common emotional and behavioral disorders in preschool children: Presentation, nosology, and epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 47, 313-337.
- Fergusson, D.M., Horwood, L.J., & Ridder, E.M. (2007). Conduct and attentional problems in childhood and adolescence and later substance use, abuse and dependence: Results of a 25-year longitudinal study. Drug and Alcohol Dependence, 88, S14-S26.
- Flory, K., & Lynam, D.R. (2003). The relation between attention deficit hyperactivity disorder and substance abuse: What role does conduct disorder play? Clinical Child and Family Psychology Review, 6, 1-16.
- Hamerlynck, S.M.J.J., Jansen, L.M.C., Doreleijers, Th.A.H, Vermeiren, R.R.J.M., & Cohen-Kettenis, PT. (2009). Civiel- en strafrechtelijk geplaatste meisjes in justitiële jeugdinrichtingen: Psychiatrische stoornissen, traumatisering en psychosociale problemen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 87-96.
- Lahey, B.B., Miller, T.L., Gordon, R.A., & Riley, A.W. (1999). Developmental epidemiology of the disruptive behavior disorders. In H.C. Quay & A.E. Hogen (Eds.), Handbook of disruptive behavior disorders (pp. 23-48). New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.
- Lee, S.S., Humphreys, K.L., Flory, K., Liu, R., & Glass, K. (2010). Prospective association of childhood attention-deficit/hyperactive disorder (ADHD) and substance abuse/dependence: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 31, 328-341.
- Loeber, R., & Burke, J.D. (2011). Developmental pathways in juvenile externalizing and internalizing problems. Journal of Research on Adolescence, 21, 34-46.
- Loeber, R., Burke, J.D., Lahey, B. B., Winters, A., & Zera, M. (2000). Oppositional defiant and conduct disorder: A review of the past 10 years, part I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1468¬1484.
- Martel, M.M., Gremillon, M., Roberts, B., & Eye, A. von (2010). The structure of childhood disruptive behaviors. Psychological Assessment, 22, 816-826.
- Nock, M.K., Kazdin, A.E., Hiripi, E., & Kessler, R.C. (2006). Prevalence, subtypes, and correlates of DSM-IV conduct disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Psychological Medicine, 36, 699-710.
- Nock, M.K., Kazdin, A.E., Hiripi, E., & Kessler, R.C. (2007). Lifetime prevalence, correlates, and persistence of oppositional defiant disorder: Results from the national Comorbidity Survey Replication. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 703-713.
- Pardini, D., White, H.R., & Stouthamer-Loeber, M. (2007). Early adolescent psychopathology as a predictor of alcohol use disorders by young adulthood. Drug and Alcohol Dependence, 88, S38-S49.
- Sterba, S., Egger, H.L., & Angold, A. (2007). Diagnostic specificity and nonspecificity in the dimensions of preschool psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 1005-1013.
- Stringaris, A., & Goodman, R. (2009). Longitudinal outcome of youth oppositionality: Irritable, headstrong, and hurtful behaviors have distinctive predictions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48, 404-412.
- Vreugdenhil, C., Vermeiren, R., Wouters, L.F., Doreleijers, T.A., & Brink, W. van den. (2004). Psychotic symptoms among male adolescent detainees in The Netherlands. Schizophrenia Bulletin, 30, 73-86.
- Waschbusch, D.A. (2002). A meta-analytic examination of comorbid hyperactive- impulsive-attention problems and conduct problems.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
Afwijkende terminologie
NB Voor deze richtlijn is gekozen voor een afwijkende terminologie ten opzichte van bestaande richtlijnen binnen de ggz. De werkgroep acht de in die richtlijnen gebruikte terminologie verwarrend. Het gaat om de concepten ‘wetenschappelijke onderbouwing, ‘conclusies, en ‘overige overwegingen' (zie tabel 9.1).
|
Tabel 9.1 Afwijkende terminologie |
|
|
Oud |
Nieuw |
|
Wetenschappelijke onderbouwing Conclusies Overige overwegingen |
Overzicht van de empirische evidentie Samenvatting van de empirische evidentie Praktijkrelevante overwegingen |
Vooral de oude termen ‘conclusies' en ‘overige overwegingen' dekken onvoldoende de inhoud. Immers: ‘conclusies' gelden in de wetenschappelijke literatuur als leidend. Het woord is ook sterker van betekenis, dan ‘aanbeveling. In de praktijk leidt dit tot verwarring. De term ‘overige overwegingen' impliceert een restgroep. Echter, deze overwegingen kunnen wel degelijk van grote invloed zijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de samenvattingen van de empirische evidentie wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen dienen om optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg te expliciteren, en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de praktijkre- levante overwegingen.
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van (kinder- en jeugd)psychiaters die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van kinderen en jongeren met oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio-) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.
Richtlijngebruikers
Deze richtlijn is geschreven voor psychiaters.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in het voorjaar van 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) onder voorzitterschap van prof. dr.Walter Matthys, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Universiteit van Utrecht. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke vereniging gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP. De werkgroep- leden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen (allen lid van en afgevaardigd door de NVvP) hadden zitting in de werkgroep:
- Walter Matthys (voorzitter);
- Nico Beuk;
- Marjan Hansman (tot en met september 2011);
- Lidwien Kok;
- Margreet van Lookeren Campagne;
- Robert Vermeiren.
Zoeken en beoordelen van literatuur
Angita Peterse en Annemiek van den Bosch hebben literatuur-searches uitgevoerd en de literatuur beoordeeld. Johan Remmerie heeft in belangrijke mate bijgedragen aan de beoordeling van literatuur bij de modules betreffende farmacologie.
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf www.ggzrichtlijnen.nl en via de website van de NVvP, www.nvvp.net.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 34 maanden aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. Voor beantwoording van de uitgangs- vragen is systematisch gezocht naar publicaties die betrekking hadden op de vier hoofdthema's van deze richtlijn:
- prevalentie en comorbiditeit;
- diagnostiek;
- beloop;
- behandeling (psychosociaal; farmacologisch; combinaties van die twee).
Gezocht werd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de samenvattingen van de evidentie, zijn van die publicaties bewijstabellen gemaakt, waarin een beoordeling van de publicaties en een samenvatting van de resultaten is opgenomen. In verband met de brede reikwijdte van deze richtlijn was het niet mogelijk om van alle publicaties bewijstabellen te maken. In de literatuurlijsten per hoofdstuk is aangegeven van welke bronnen bewijsta- bellen aanwezig zijn, en van welke niet.
De werkgroepleden hebben vervolgens conceptteksten geformuleerd, die in de werkgroepbijeenkomsten werden besproken. De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, overzicht van de empirische evidentie, samenvattingen van de empirische evidentie, praktijkrelevante overwegingen, en aanbevelingen). Na vaststelling van de conceptversie werd deze richtlijn in december 2012 ter autorisatie voorgelegd aan de NVvP en aan vertegenwoordigers van patiënten en ouders via de LPGGz en de oudervereniging Balans.
Uitgangsvragen
Voor ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld. Via de methodiek van evidence-based richtlijn ontwikkeling (ebro) zijn de antwoorden op de uitgangsvragen geformuleerd als aanbevelingen.
Onderbouwing richtlijn en EBRO-bewijsniveaus
Deze richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl.
Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde literatuur.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘Conclusies’ De belangrijkste literatuur waarop deze samenvatting is gebaseerd, staat bij deze samenvatting vermeld, inclusief de mate van bewijs.
Voor een deel van de publicaties die worden genoemd in het overzicht van de empirische evidentie, is geen bewijstabel opgenomen. Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in overzichten en samenvattingen van de empirische evidentie. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan worden voorzien van een bewijstabel. In de literatuurlijsten per hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt. De bewijstabellen bij deze richtlijn zijn beschikbaar via de website van de NVvP en via www.ggzrichtlijnen.nl. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen. In deze overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling' is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven praktijkrele- vante overwegingen.
De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van onderzoeken, en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek, zie tabel 1.1 en 1.2.
Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van afzonderlijke onderzoeken
|
Classificatie |
Interventie |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
|
|
D |
Mening van deskundigen. |
|
|
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies
Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C. |
|
4 |
Mening van deskundigen. |