Terug naar zoekresultaten

Oppositionele stoornis en gedragsstoornis

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 38
Bijlagen
Download richtlijn

odd/cd Oudertraining

Beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

Oudertraining bij de psychologische behandeling van odd/cd

Aanbeveling

Zet een oudertrainingen in als standaardonderdeel van de behande­ling van kinderen met odd of cd, en op indicatie ook bij ouders van jongeren met odd of cd. Bij jongeren kan de oudertraining deel uitmaken van een systemische behandeling.

Maak gebruik van een behandelprogramma met bewezen effectiviteit.

Besteed extra aandacht aan het motiveren van ouders voor een ouder­training: ouders moeten begrijpen waarom zij moeten investeren terwijl het kind de gedragsproblemen heeft.

Besteed aandacht aan belemmerende factoren zoals persoonlijke problemen van de ouders (psychiatrische stoornis) en ouderlijke dishar­monie.

Bewaak in groepsbehandelingen de aanwezigheid van een prosociale attitude van de diverse deelnemers.

Bied ouders die zichzelf niet in staat achten in groepen te functioneren, een individuele interventie aan.

Bied opfrisbijeenkomsten aan bij het opnieuw voorkomen van ernstige gedragsproblemen en bij hernieuwde handelingsverlegenheid van de ouders.

Betrek zo nodig de school bij de behandeling om generalisatie van het behandeleffect op school te bereiken.

Overwegingen

De overwegend Amerikaanse literatuur beschrijft onderzoek met grote concentraties van mensen uit de lagere sociaal economische klassen. Het is de vraag of behandelde groepen in Nederland wel vergelijkbaar zijn met die in de Amerika. In de Verenigde Staten zijn er grotere steden, is er een grotere kloof tussen arm en rijk, en zijn er minder sociale voorzieningen. Mogelijk spelen daarom omgevingsfactoren een grotere rol in de persi­stentie van gedragsstoornissen en heeft dit zijn invloed op de effectiviteit van de behandelprogramma's.

 

Er kon niet aangetoond worden dat een lage sociaal-economische status (ses) interfereert met effectiviteit van groepsbehandelingen. Het werken met groepen kan een enkele keer door een individuele ouder ernstig verstoord worden. Ook komt het voor dat ouders zich niet prettig voelen binnen een groep. In beide gevallen is een individueel vormgegeven behan- deltraject aangewezen.

 

De bevindingen van McCart e.a. (2006) en Maughan e.a. (2005) dat bij kinderen van 6-12 jaar oudertrainingen effectiever zijn dan cognitief gedragstherapeutische trainingen van het kind, ondersteunt de hypothese dat respons op interventies mede bepaald wordt door het ontwikkelings­niveau van kinderen. Een en ander sluit ook aan bij de algemene klinische praktijk in Nederland dat oudertraining bij kinderen tot ongeveer 8 a 9 jaar volstaat en dat bij oudere kinderen bij wie onvoldoende effect bereikt werd met oudertraining, of bij wie ernstige vormen van odd of cd voorkomen, de combinatie met cognitieve gedragstherapie aangewezen is. Als bij deze kinderen eerst gestart wordt met een oudertraining, vraagt dit soms extra uitleg aan ouders; soms is het voor ouders moeilijk te verteren dat zij zelf tijd en moeite moeten investeren terwijl het kind de problemen veroor­zaakt.

 

McCart e.a. stellen dat het nuttig is om booster-sessies te organiseren om het effect van training te onderhouden en daarmee het langetermijnper- spectief te verbeteren. Geredeneerd vanuit de strategie van empowerment, waarbij ouders de boodschap mee krijgen dat ze geleerd hebben om het nu zelf te doen, kan een terugkombijeenkomst een ondermijnend effect hebben. De ervaring leert echter ook dat de gedragsproblemen van het kind in diverse levensfases een ontwikkelingsspecifieke aanpak vergen.

 

In dit licht bezien kan het voor ouders ook prettig zijn om laagfrequent opfrisbijeenkomsten te hebben. Herhaling kan ook bijdragen aan een groter leereffect en betere generalisatie. De vraag is echter of ouders het nut zien van een terugkombijeenkomst als het thuis redelijk gaat. Beter lijkt het om pas een herhalingsbijeenkomst aan te bieden als het gedrag van de jongere, of handelingsverlegenheid bij ouders, echt aanleiding geven om het geleerde weer op te frissen.

Onderbouwing

In de oudertraining (behavioral parent training; bpt) worden ouders individueel of in groepen getraind om vanuit een gedragstherapeutisch perspectief gewenst gedrag van het kind positief te bekrachtigen. Daarbij leren ouders om ongewenst gedrag te negeren of te herformuleren als gewenst gedrag, leren ze om meer en adequater te belonen en te prijzen, en worden ouders gemotiveerd om duidelijke en eenduidige consequen­ties stellen voor ongewenst gedrag, en een consistent en bij de situatie passend systeem van bestraffen te hanteren. Veelal is ook het focus gericht op vergroten van de sensitiviteit van ouders voor signalen van het kind of de jongere, meer of minder expliciet gekoppeld aan het verbeteren van de ouder-kindrelatie en het bevorderen van een positiever gezinsklimaat. Omdat ouders gedragstherapeutische technieken leren onderkennen en hanteren, overstijgen deze trainingen duidelijk het gewone opvoeden. In deze module staan we nader stil bij de effectiviteit van oudertrainingen.

 

Niveau   1

Het is aangetoond dat oudertrainingen effectief zijn in de behandeling van gedragsproblemen bij kinderen tot 12 jaar.

A1: Lundahl, 2006; Maughan, 2005.

A2: Eyberg, 2008; Fossum, 2008.

B: McCart, 2006.

 

 

Niveau  2

Het is aannemelijk dat oudertrainingen op de kinderleeftijd (6-12 jaar) effectiever zijn dan cognitieve gedragstherapieën voor het kind.

A1: Maughan, 2005.

B: McCart, 2006.

 

 

Niveau  2

Het is aannemelijk dat de positieve effecten van oudertrainingen ook op langere termijn blijven bestaan.

 

A1: Lundahl, 2006; Maughan, 2005.

A2: Decovic, 2011. De Graaf, 2008.

 

 

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat een bijkomstig effect van oudertrainingen kan zijn dat ouders minder stress voortkomend uit psychologische belasting ervaren.

B: McCart, 2006. Kazdin, 2000.

 

 

Niveau  2

Het is aannemelijk dat oudertrainingen een beter resultaat hebben als zij zich specifieker richten op: het vergroten van positieve ouder-kindinteracties; gebruik van time-outprocedures; het hanteren van een consequente opvoedingsstijl.

Het effect neemt eveneens toe als ouders deze nieuwe vaardig­heden met hun kinderen in de praktijk oefenen tijdens de training (controlled learning).

 

A1: Kaminski, 2008.

 

 

Niveau  1

Bevindingen over modererende factoren als lage sociaal-economische status (ses) of groepsbehandeling versus individuele behandeling zijn inconsistent.

A1: Maughan, 2005.

A2: Dekovic, 2011; Lundahl, 2006.

B: McCart, 2006. Thomas, 2007.

 

 

Niveau  2

Het is aannemelijk dat in de tijd begrensde maar intensieve behandelprogramma's die zich specifiek richten op sociale vaardigheden en aanpak van gedragsproblemen, meer effect hebben dan programma's die zich richten op algemene probleemoplossende vaardigheden, sociale steun en cognitieve stimulering.

A1: Kaminski, 2008.

A2: Dekovic, 2011.

Diverse meta-analyses onderbouwen dat oudertrainingen een succesvolle interventie zijn in het verminderen van diverse vormen van opstandig en antisociaal gedrag bij kinderen en adolescenten, waaronder delinquent en agressief gedrag (Kaminski e.a., 2008; Lundahl e.a., 2006; Maughan e.a., 2005; McCart e.a., 2006,). Bij de diverse onderzoeken is sprake van een matig effect wat betreft de afname van de gedragssymptomen onmiddellijk na afloop van de behandeling.

 

Lundahl e.a. (2005) stelden in een meta-analyse vast dat bij follow-up van enkele maanden nog steeds een klein positief effect van de behandelingen bestond. Andere onderzoeken spreken over een mogelijke toename van het effect het eerste jaar na behandeling (Maughan e.a., 2005; De Graaf e.a., 2008). Een bijkomstig effect van de bpt is dat ook een kleine maar signi­ficante effectgrootte (0,2-0,5) gevonden wordt voor ouderlijke adaptatie; dat wil zeggen: ouders ervaren een verminderde psychosociale belasting (McCart, 2006). Het is mogelijk dat de ouder-kindinteractie met minder stress omgeven is en dat dit ook en positief effect op de kinderen heeft.

 

Tabel: Onderzoek naar oudertraining

Onderzoek

Kwaliteit

ES direct na behandeling

ES bij follow-up

Maughan e.a., 2005

A2

0,30

0,40

Follow-up tot een jaar

Lundahl e.a., 2006

A2

Tussen 0,40 en 0,60 op verschillende maten

Tussen 0,21 en 0,45 na enkele maanden

Kaminski e.a., 2008

A1

0,34 bij kinderen 0-7 jaar

 

McCart e.a., 2006

B

ES 0,47

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

ES: effect size [effectgrootte]

 

Maughan e.a. (2005) vonden een indicatie voor een leeftijdseffect. In deze studie was de es van bpt voor kinderen van 9-11 jaar significant groter dan bij kinderen van 3-5 jaar en van 6-8 jaar. Omdat er echter maar twee onderzoeken waren die kinderen van 9-11 specifiek in de analyse meenamen, konden hier geen verstrekkende gevolgtrekkingen uit gedaan worden.

 

McCart e.a. (2006) onderzochten de verschillen in effectiviteit van bpt versus cbt. Bij kinderen in de leeftijd van 6-12 jaar bleken oudertrainingen (effectgrootte (es): 0,45) effectiever dan cognitieve gedragstherapieën voor het kind (es 0,23). Er is echter geen overtuigend bewijs dat leeftijd een modererende factor is in geval van alleen toepassen van bpt.

 

In sommige onderzoeken wordt genoemd dat in groepen met veel deel­nemers met een lage sociale status de kans vergroot op met het behan­delresultaat interferende processen zoals overnemen van negatief gedag en versterking van collectief wantrouwen tegenover het behandelsysteem (Lundhal e.a., 2005; Maughan e.a., 2005). De bevinding dat sociale status hierin een moderator is, moet om meerdere redenen met de nodige voor­zichtigheid bekeken worden.

 

Allereerst is er de mogelijke invloed van selectiebias van de interven- tiegroepen. In een onderzoek was bijvoorbeeld sprake van werving van patiënten gekoppeld aan een voedselprogramma. Vanwege de grotere onderlinge verschillen in sociaal-economische status (ses) in de Ameri­kaanse samenleving kunnen de resultaten van onderzoek niet zomaar geprojecteerd worden op de Nederlandse samenleving. Bovendien wordt bpt overwegend in groepen aangeboden en zijn er erg weinig onderzoeken die effectiviteit van individuele behandeling gedaan. Daardoor is het ver­schil tussen groepsbehandeling en individuele behandeling met het oog op sociaal-economische status (ses) niet betrouwbaar te meten (Maughan e.a., 2005).

 

Dekovic e.a. (2011) hebben het gegeven van de sociaal-economische status in een follow-uponderzoek meegenomen. Zij onderzochten de langeter- mijneffectiviteit van 9 behandelprogramma's die voor het 12e levensjaar ingezet werden. Na het 18e levensjaar werd vervolgens gekeken naar het effect op zowel criminaliteit als op andere mogelijke uitkomsten zoals scholing en arbeidsproductiviteit. Zij vonden dat kinderen met een hoog risico en kinderen uit gezinnen met een lage sociaal-economische status meer verbeterden door behandeling. Na statistische correctie voor de ernst van het probleemgedrag bleek sociaal-economische status geen invloed te hebben op het behandeleffect.

 

Naast de oudertrainingen is het in individuele gevallen nuttig ook extra aandacht te hebben voor financiële problemen, echtpaardisharmonie en persoonlijke problematiek van de ouders, omdat deze factoren de toepas­sing van de geleerde opvoedvaardigheden in de praktijk van alledag kunnen belemmeren. Thomas en Zimmer-Gembeck (2007) vonden een verbetering van het behandelresultaat als specifiek aandacht besteed wordt aan geringe sociale steun, armoede of gezondheidsproblemen bij gezinnen met lage ses.

 

Kamisky e.a., in 2008 deden een meta-analyse naar het effect van ouder- trainingen en includeerden 77 onderzoeken. Zij vonden significant posi­tieve effecten zowel voor maten voor ouderlijk gedrag als voor maten voor externaliserend gedrag van de kinderen. Positieve effecten hingen samen met een toegenomen aantal positieve ouder-kindinteracties, grotere vaar­digheden op het gebied van emotionele communicatie, gebruik van goede time-outprocedures door de ouders en consequent handelen door de ouders. Minder effect werd bereikt met het leren van probleemoplossende vaardigheden aan ouders, of als ouders cognitieve of sociale ontwikkeling van hun kinderen stimuleerden.

  1. Bennet, D.S., & Gibbons, T.A. (2000). Efficacy of cognitive-behavioral interventions for antisocial behavior: A meta-analysis. Child and Family Behavior Therapy, 22, 1-15.
  2. Graaf., I. de, Speetjens, P., Smit, F., Wolff, M. de, & Tavecchio, L. (2008). Effectiveness of the Triple P Positive Parenting Program on behavioral problems in children: A meta-analysis. Behavior Modification, 32, 714-735.
  3. Eyberg, S.M., Nelson, M.M., & Boggs, S.R. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with disruptive behavior. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 215-237.
  4. Feinfield, K.A., & Baker, B.L. (2004). Empirical support for a treatment program for families of young children with externalizing problems. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 182-195.
  5. Fossum, S., Handegard, B.H., Martinussen, M., & Morch, W.T. (2008). Psychosocial interventions for disruptive and aggressive behaviour in children and adolescents: A meta-analysis. European Child & Adolescent Psychiatry, 17, 438-451.
  6. Hogue, A., Henderson, C.E., Dauber, S., Barajas, P.C., Fried, A., & Liddle, H.A. (2008). Treatment adherence, competence, and outcome in individual and family therapy for adolescent behavior problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 544-555.
  7. Kaminski, J.W., Valle, L.A., Filene, J.H., & Boyle, C.L. (2008). A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 567-589.
  8. Litschge, C.M., Vaughn, M.G., & McCrea, C. (2010). The empirical status of treatments for children and youth with conduct problems: An overwerview of meta-analytic studies. Research on Social Work Practice, 20, 21-35.
  9. Lundahl, B., Risser, H.J., & Lovejoy, M.C. (2006). A meta-analysis of parent training: moderators and follow-up effects. Clinical Psychology Review, 26, 86-104.
  10. McCart, M.R., Priester, P.E., Davies, W.H., & Azen, R. (2006). Differential effectiveness of behavioral parent-training and cognitive-behavioral therapy for antisocial youth: A meta-analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 527-543.
  11. Maughan, D.R., Christiansen, E., Jenson, W.R., Olympia, D., & Clark, E. (2005). Behavioral parent training as a treatment for externalizing behaviors and disruptive behavior disorders: A meta-analysis. School Psychology Review, 34, 267-286.
  12. Webster-Stratton, C., Reid, M.J., & Hammond, M. (2004). Treating children with early-onset conduct problems: Intervention outcomes for parent, child, and teacher training. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 105-124.
  13. Curtis, N.M., Ronan, K.R., & Borduin, C.M. (2004). Multisystemic treatment: A meta-analysis of outcome studies. Journal of Family Psychology, 18, 411-419.
  14. Crick, N.R., & Dodge, K.A. (1994). A review and reformulation of social information-processing mechanisms in children's social adjustment. Psychological Bulletin, 115, 74-101.
  15. Crick, N.R., & Grotpeter, J.K. (1995). Relational aggression, gender, and social- psychological adjustment. Child Development, 66, 710-22.
  16. Dekovic, M., Slagt, M.I., Asscher, J.J., Boendermaker, L., Eichelsheim, V.I., & Prinzie, P. (2011). Effects of early prevention programs on adult criminal offending: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 532-544.
  17. Dishion, T.J., McCord, J., & Poulin, F. (1999). When interventions harm: Peer groups and problem behavior. The American Psychologist, 54, 755-764.
  18. Dodge, K.A., & Coie, J.D. (1987). Social-information-processing factors in reactive and proactive aggression in children's peer groups. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 1146-1158.
  19. Durlak, J.A., Fuhrman, T., & Lampman, C. (1991). Effectiveness of cognitive- behavior therapy for maladapting children: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 110, 204-214.
  20. Hendriks, V., Schee, E. van der, & Blanken, P (2011). Treatment of adolescents with a cannabis use disorder: Main findings of a randomized controlled trail comparing multidimensional family therapy and cognitive behavioural therapy in the Netherlands. Drug and Alcohol Dependence, 119, 64-71.
  21. Hipwell, A.E., & Loeber, R. (2006). Do we know which interventions are effective for disruptive and delinquent girls. Clinical Child and Family Psychology Review, 9, 221-255.
  22. Kazdin, A.E., Siegal, T.C., & Bass, D. (1992). Cognitive problem-solving skills training and parent management training in the treatment of antisocial behavior in children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 733-747.
  23. Kazdin, A.E., & Wassell, G. (2000), Predictors of barriers to treatment and therapeutic change in outpatient therapy for antisocial children and their families. Mental Health Services Research, 2, 27-40.
  24. Kempes, M., Matthys, W., Vries, H. de, & Engeland, H. van. (2005). Reactive and proactive aggression in children: A review of theory, findings and the relevance for child and adolescent psychiatry. European Child and Adolescent Psychiatry, 14, 11-19.
  25. Konijn, C., Wijgert, J. van de, & Vermande, M. (1997). Cliënten over Riagg- jeugdzorg. Utrecht: Trimbos-instituut.
  26. Littell, J.H., Campbell, M., Green, S., & Toews, B. (2009). Multisystemic Therapy for social, emotional, and behavioral problems in youth aged 10-17 [Review]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009(4), Article CD004797. The Cochrane Library Database.
  27. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. (2005). Multidisciplinaire richtlijn ADHD. Utrecht: Trimbos-instituut.
  28. Lundahl, B., Risser, H.J., & Lovejoy, M.C. (2006). A meta-analysis of parent training: Moderators and follow-up effects. Clinical Psychology Review, 26, 86-104.
  29. Matthys, W., & Lochman, J.E. (2010). Oppositional defiant disorder and conduct disorder in childhood. Chichester: Wiley-Blackwell.
  30. Nock, M.K., & Kazdin, A.E. (2005). Randomized controlled trial of a brief intervention for increasing participation in parent management training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 872-879.
  31. Pagter, J. de, Stallen, E., & Matthys, W. (2008). Schoolbegeleiding en de kinder- en jeugdpsychiatrie: Geïntegreerde zorg. Kind en Adolescent Praktijk, 7, 12-19.
  32. Stringaris, A., & Goodman, R. (2009). Three dimensions of oppositionality in youth. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 216-223.
  33. Thomas, R., & Zimmer-Gembeck, M.J. (2007). Behavioral outcomes of Parent- Child Interaction Therapy and Triple P-Positive Parenting Program: A review and meta-analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 475-495.
  34. Wiel, N.M.H. van de, Matthys, W., Cohen-Kettenis, P.T., Maassen, G.H., Lochman, J.E., & Engeland, H. van. (2007). The effectiveness of an experimental treatment when compared with care as usual depends on the type of care as usual. Behavior Modification, 31, 298-312.
  35. Wiel, N.M.H. van de, Matthys, W., Cohen-Kettenis, P., & Engeland, H. van. (2003). Application of the Utrecht Coping Power program and care as usual to children with Disruptive Behavior Disorders in outpatient clinics: A comparative study of cost and course of treatment. Behavior Therapy, 34, 421-436.
  36. Wiel, N.M.H. van de, Matthys, W., Cohen-Kettenis, P.T., Maassen, G.H., Lochman, J.E., & Engeland, H. van. (2007). The effectiveness of an experimental treatment when compared with care as usual depends on the type of care as usual. Behavior Modification, 31, 298-312.
  37. Zonnevylle-Bender, Matthys, W., Wiel, N.M.H. van de, & Lochman, J. (2007). Preventive effects of treatment of DBD in middle childhood on substance use and delinquent behavior. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 33-39.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2013

Geplande herbeoordeling  :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richt­lijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiter­lijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwik­kelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerst­verantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Afwijkende terminologie

NB Voor deze richtlijn is gekozen voor een afwijkende terminologie ten opzichte van bestaande richtlijnen binnen de ggz. De werkgroep acht de in die richtlijnen gebruikte terminologie verwarrend. Het gaat om de concepten ‘wetenschappelijke onderbouwing, ‘conclusies, en ‘overige over­wegingen' (zie tabel 9.1).

 

Tabel 9.1 Afwijkende terminologie

Oud

Nieuw

Wetenschappelijke onderbouwing Conclusies

Overige overwegingen

Overzicht van de empirische evidentie Samenvatting van de empirische evidentie Praktijkrelevante overwegingen

 

Vooral de oude termen ‘conclusies' en ‘overige overwegingen' dekken onvoldoende de inhoud. Immers: ‘conclusies' gelden in de wetenschap­pelijke literatuur als leidend. Het woord is ook sterker van betekenis, dan ‘aanbeveling. In de praktijk leidt dit tot verwarring. De term ‘overige over­wegingen' impliceert een restgroep. Echter, deze overwegingen kunnen wel degelijk van grote invloed zijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de samenvattingen van de empirische evidentie wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen dienen om optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg te expliciteren, en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professio­nele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de praktijkre- levante overwegingen.

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van (kinder- en jeugd)psychiaters die betrokken zijn bij diagnostiek en behan­deling van kinderen en jongeren met oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio-) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor psychiaters.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in het voorjaar van 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Neder­landse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) onder voorzitterschap van prof. dr.Walter Matthys, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Univer­siteit van Utrecht. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke vereniging gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de samen­stelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP. De werkgroep- leden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen (allen lid van en afgevaardigd door de NVvP) hadden zitting in de werkgroep:

  • Walter Matthys (voorzitter);
  • Nico Beuk;
  • Marjan Hansman (tot en met september 2011);
  • Lidwien Kok;
  • Margreet van Lookeren Campagne;
  • Robert Vermeiren.

 

Zoeken en beoordelen van literatuur

Angita Peterse en Annemiek van den Bosch hebben literatuur-searches uitgevoerd en de literatuur beoordeeld. Johan Remmerie heeft in belang­rijke mate bijgedragen aan de beoordeling van literatuur bij de modules betreffende farmacologie.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd reke­ning te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerke­lijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroeps­groepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf www.ggzrichtlijnen.nl en via de website van de NVvP, www.nvvp.net.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 34 maanden aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. Voor beantwoording van de uitgangs- vragen is systematisch gezocht naar publicaties die betrekking hadden op de vier hoofdthema's van deze richtlijn:

  • prevalentie en comorbiditeit;
  • diagnostiek;
  • beloop;
  • behandeling (psychosociaal; farmacologisch; combinaties van die twee). 

 

Gezocht werd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de samenvattingen van de evidentie, zijn van die publicaties bewijstabellen gemaakt, waarin een beoordeling van de publicaties en een samenvatting van de resultaten is opgenomen. In verband met de brede reikwijdte van deze richtlijn was het niet mogelijk om van alle publicaties bewijstabellen te maken. In de literatuurlijsten per hoofdstuk is aangegeven van welke bronnen bewijsta- bellen aanwezig zijn, en van welke niet.

 

De werkgroepleden hebben vervolgens conceptteksten geformuleerd, die in de werkgroepbijeenkomsten werden besproken. De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, overzicht van de empirische evidentie, samenvat­tingen van de empirische evidentie, praktijkrelevante overwegingen, en aanbevelingen). Na vaststelling van de conceptversie werd deze richtlijn in december 2012 ter autorisatie voorgelegd aan de NVvP en aan vertegen­woordigers van patiënten en ouders via de LPGGz en de oudervereniging Balans.

 

Uitgangsvragen

Voor ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld. Via de methodiek van evidence-based richtlijn ontwikkeling (ebro) zijn de antwoorden op de uitgangsvragen geformuleerd als aanbevelingen.

 

Onderbouwing richtlijn en EBRO-bewijsniveaus

Deze richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, gezocht door het verrichten van systema­tische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl.

 

Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde litera­tuur.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘Conclusies’ De belangrijkste literatuur waarop deze samenvatting is gebaseerd, staat bij deze samenvatting vermeld, inclusief de mate van bewijs.

 

Voor een deel van de publicaties die worden genoemd in het overzicht van de empirische evidentie, is geen bewijstabel opgenomen. Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in overzichten en samenvattingen van de empirische evidentie. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan worden voorzien van een bewijstabel. In de literatuurlijsten per hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt. De bewijstabellen bij deze richtlijn zijn beschikbaar via de website van de NVvP en via www.ggzrichtlijnen.nl. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschap­pelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiën­tenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet weten­schappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Over­wegingen. In deze overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling' is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven praktijkrele- vante overwegingen.

 

De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van onder­zoeken, en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn geba­seerd op de EBRO-methodiek, zie tabel 1.1 en 1.2.

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van afzonder­lijke onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard’)

met tevoren gedefinieerde

afkapwaarden en

onafhankelijke

beoordeling van de

resultaten van test en

gouden standaard,

betreffende een

voldoende grote serie van

opeenvolgende patiënten

die allen de index- en

referentietest hebben

gehad.

Prospectief

cohortonderzoek van

voldoende omvang

en follow-up, waarbij

adequaat gecontroleerd

is voor confounding en

selectieve follow-up

voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek,

maar niet

met alle kenmerken

als genoemd onder

A2, of retrospectief

cohortonderzoek,

of patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

 

 

D

Mening van deskundigen.

 

 

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies

 

Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.
Volgende:
odd/cd Cognitieve gedragstherapie (CGT)