odd/cd Effectiviteit van atomoxetine
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van atomoxetine bij odd?
Aanbeveling
Zet atomoxetine in wanneer kinderen en jongeren bij comorbiditeit met adhd in hun functioneren ernstig belemmerd worden en onvoldoende effect van psychostimulantia wordt bereikt, of wanneer psychostimu- lantia ernstige bijwerkingen hebben.
Verwacht bij comorbiditeit met adhd niet noodzakelijk een effect van atomoxetine op de symptomen van odd en cd.
Overweeg atomoxetine wanneer geen effect bereikt wordt met psychologische behandelingen terwijl kinderen en jongeren in hun functioneren ernstig belemmerd blijven, ook wanneer weinig of geen adhd- symptomen voorkomen.
Combineer behandeling met atomoxetine steeds met een psychologische behandeling of op zijn minst met ouderbegeleiding.
Besteed tijdens de behandeling met atomoxetine bijzondere aandacht aan het optreden van suïcidale ideaties als bijwerking.
Overwegingen
Atomoxetine is middel van tweede keus voor de behandeling van adhd (zie de Multidisciplinaire richtlijn adhd). Patiënten die te veel last hebben van de bijwerkingen van psychostimulantia, dan wel niet of onvoldoende reageren op psychostimulantia, komen ervoor in aanmerking. Hoewel atomoxetine geen direct effect lijkt te hebben op odd en/of cd, zijn er redenen om dit middel als optie te overwegen, ook indien deze klachten niet gepaard gaan met adhd. Deze klinische overweging is slechts gerechtvaardigd als de klachten ontegensprekelijk andere vormen van behandeling in de weg staan. Reden om dit te poverwegen, is dat de volgende medicamenteuze stap het toedienen van antipsychotica is. Deze middelen zijn effectief doch gaan gepaard met ernstige bijwerkingen, zowel op de korte als de lange termijn. Na start van atomoxetine is monitoring in een specialistische setting aangewezen, met oog op zowel lichamelijke als psychische bijwerkingen, in het bijzonder suïcidaliteit.
Voor het beoordelen van het effect en het instellen is meer tijd nodig dan bij methylfenidaat, omdat atomoxetine een middel is waarbij een bloedspiegel moet worden opgebouwd. Het duurt gemiddeld ongeveer veertien dagen voordat een effect merkbaar is. Monitoring van het effect is, gezien de mogelijke bijwerkingen, aldus noodzakelijk. Als de patiënt eenmaal goed is ingesteld, geldt dat het voortdurend werkzaam is. In tegenstelling tot behandeling met psychostimulantia is er geen sprake van reboundeffecten tussen de medicatie-innames door.
Onderbouwing
Conclusies
Niveau 1 |
Atomoxetine is effectief op de symptomen van adhd, ook bij kinderen en adolescenten met comorbide odd. |
B: Biederman, 2007; Newcorn 2005 |
Niveau 2 |
Er zijn tegenstrijdige bevindingen over het effect van behandeling met atomoxetine op symptomen van odd bij behandeling van kinderen met adhd en comorbide odd. Er zijn geen aanwijzingen voor een direct effect van atomoxetine op symptomen van odd en/of cd. |
B: Biederman, 2007; Kaplan, 2004; Newcorn, 2005 |
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat behandeling met atomoxetine bij kinderen en adolescenten met adhd en comorbide odd zou kunnen leiden tot toegenomen risico op suïcidale ideaties. Er zijn, zij het zeer zelden, ernstige bijwerkingen bij lever en hart gerapporteerd. |
B: Turgay, 2009. |
Samenvatting literatuur
Atomoxetine is het tweede keuze middel voor de behandeling van adhd. Het bevorderd de noradrenerge neurotransmissie door het blokkeren van de noradrenalinetransporter (Bymaster e.a., 2002). Het effect van atomoxetine op de symptomen van adhd is groot (Cohen's d = 0,71) (Michelson e.a., 2002) maar iets geringer dan dat van methylfenidaat.
De resultaten van onderzoek naar het effect van atomoxetine op de symptomen van odd en cd zijn niet eenduidig. In een onderzoek bij een groep kinderen met adhd van wie 39% ook een oppositioneel-opstandige stoornis had, werd een afname vastgesteld van de symptomen van beide stoornissen. De afname van ADHD-symptomen was even groot in de groep kinderen met odd als in de groep zonder deze stoornis. De mate van afname van de oppositionele symptomen correleerde met de afname van de symptomen van adhd (Newcorn e.a., 2005). Uit een onderzoek naar het effect op iets langere termijn van atomoxetine bij kinderen met adhd van wie 43% odd had, blijkt dat het oorspronkelijke gunstige effect op de symptomen van beide stoornissen na 9 maanden bleef, evenals het gunstige effect op het psychosociale functioneren van de kinderen (Michelsen e.a., 2004).
De resultaten van een meta-analyse van drie onderzoeken naar het effect van atomoxetine op adhd met odd gaf eveneens een genuanceerd beeld (Biederman e.a., 2007). De afname van de symptomen van adhd was niet afhankelijk van het voorkomen van comorbiditeit met odd. De afname van oppositionele symptomen werd daarentegen toegeschreven aan de afname van de symptomen van adhd. Belangrijk was ook dat de afname van de oppositionele symptomen niet significant verschilde tussen de behandelen de placeboconditie. Ook in een andere studie bij 98 kinderen met een adhd en odd werd geen significant effect op oppositionele symptomen aangetoond, wel op symptomen van adhd (Kaplan e.a., 2004).
Over bijwerkingen wordt vermeld dat behandeling met atomoxetine bij kinderen en adolescenten met adhd en comorbide odd zou kunnen leiden tot toegenomen risico op suïcidale ideaties. Er zijn, zij het zeer zelden, ernstige bijwerkingen bij lever en hart gerapporteerd (Turgay e.a., 2009).
Referenties
- Biederman, J., Spencer, T.J., Newcorn, J.H., Gao, H., Milton, D.R., Feldman, P.D., e.a. (2007). Effect of comorbid symptoms of oppositional defiant disorder on responses to atomoxetine in children with ADHD: A meta-analysis of controlled clinical trial data. Psychopharmacology, 190, 31-41.
- Connor, D.F., Carlson, G.A., Chang, K.D., Daniolos, P.T., Ferziger, R., Findling, R.L., e.a. (2006). Juvenile maladaptive aggression: A review of prevention, treatment, and service configuration and a proposed research agenda. Journal of Clinical Psychiatry, 67, 808-820.
- Gerardin, P., Cohen, D., Mazet, P., & Flament, M.F. (2002). Drug treatment of conduct disorder in young people. European Neuropsychopharmacology, 12, 361-370.
- Greenhill, L., Kollins, S., Abikoff, H., McCracken, J., Riddle, M., Swanson, J., e.a. (2006). Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate treatment for preschoolers with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 1284-1293.
- Ipser, J., & Stein, D.J. (2007). Systematic review of pharmacotherapy of disruptive behavior disorders in children and adolescents. Psychopharmacology, 191, 127-140.
- Klein, R.G., Abikoff, H., Klass, E., Ganeles, D., Seese, L.M., & Pollack, S. (1997). Clinical efficacy of methylphenidate in conduct disorder with and without attention deficit hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 54, 1073-1080.
- Michelson, D., Buitelaar, J.K., Danckaerts, M., Gillberg, C., Specer, T.J., Zuddas, A., e.a. (2004). Relapse prevention in pediatric patients with ADHD treated with atomoxetine: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 896-904.
- Tcherenissine, O.V., & Lieving, L.M. (2006). Pharmacological aspects of the treatment of conduct disorder in children and adolescents. CNS Drugs, 20, 549-565.
- Turgay, A. (2009). Psychopharmacological treatment of oppositional defiant disorder. CNS Drugs, 23, 1-17.
- Armenteros, J.L., & Lewis, J.E. (2002). Citalopram treatment for impulsive aggression in children and adolescents: An open pilot study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 522-529.
- Buitelaar, J.K., Gaag, R.J. van der, Swaab-Barneveld, H., & Kuiper, M. (1995). Prediction of clinical response to methylfphenidate in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 1225-1032.
- Buitelaar, J.K., Gaag, R.J. van der, Cohen-Kettenis, P., & Melman, C.T. (2001). A randomized controlled trial of risperidone in the treatment of aggression in hospitalized adolescents with subaverage cognitive abilities. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 239-248.
- Bymaster, F.P., Katner, J.S., Nelson, D.L., Hemrick-Luecke, S.K., Threlkeld, P.G., Heiligenstein, J.H., e.a. (2002). Atomoxetine increases extracellular levels of norepinephrine and dopamine in prefrontal cortex of rat: A potential mechanism for efficacy in attention deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychopharmacology, 27, 699-711.
- Campbell, M., Adams, P.B., Small, A.M., Kafantaris, V., Silva, R.R., Shell, J., e.a. (1995). Lithium in hospitalized aggressive children with conduct disorder: A double-blind and placebo-controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 445-453.
- Campbell, M., Small, A.M., Green, W.H., Jennings, S.J., Perry, R., Bennett, W.G., e.a. (1984). Behavioral efficacy of haloperidol and lithium carbonate: A comparison in hospitalized aggressive children with conduct disorder. Archives of General Psychiatry, 41, 650-656.
- Connor, D.F., Fletcher, K.E., & Swanson, J.M. (1999). A meta-analysis of clonidine for symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1551-1559.
- Connor, D.F., Glatt, S., Lopez, I., Jackson, D., & Melloni, R. (2002). Psychopharmacology and Aggression. I A Meta analysis of stimulant effects on overt-covert aggression-related behaviors in ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 253-261.
- Cueva, J.E., Overall, J.E., Small, A.M., Armenteros, J.L., Perry, R., & Campbell, M. (1996). Carbamazepine in aggressive children with conduct disorder: a double-blind and placebo-controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 480-490.
- Deberdt, R. (1976). Pipamperone (Dipiperon) in the treatment of behaviour disorders. A large multicenter evaluation. Acta Psychiatrica Belgica, 76, 157, 1.
- Donovan, S.J., Stewart, J.W., Nunes, E.V., Quitkin, F.M., Parides, M., Daniel, W., e.a. (2000). Divalproex treatment for youth with explosive temper and mood lability: A double-blind, placebo-controlled crossover design. American Journal of Psychiatry, 157, 818-820.
- Findling, R.L., McNamara, N.K., Branicky, L.A., Schluchter, M.D., Lemon, E., & Blumer, J. (2000). A double-blind pilot study of risperidone in the treatment of conduct disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 509-516.
- Findling, R.L., Aman, M.G., Eerdekens, M., Derivan, A., & Lyons, B. (2004). Long-term, open-label study of risperidone in children with severe disruptive behaviors and below-average IQ. American Journal of Psychiatry, 161, 677-684.
- Ghuman, J.K., Riddle, M.A., Vitiello, B., Greenhill, L.L., Chuang, S.Z., Wigal, S.B., e.a. (2007). Comorbidity moderates response to methylphenidate in the Preschoolers with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS). Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 17, 563-580.
- Hazell, P.L., & Stuart, J.E. (2003). A randomized controlled trial of clonidine added to psychostimulant medication for hyperactive and aggressive children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 886-894.
- Jensen, P.S., Arnold, L.E., Swanson, J.M., Vitiello, B., Abikoff, H.B., Greenhill, L.L., e.a. (2007). 3-year follow-up of the NIMH MTA study. (2007). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 989-1002.
- Kaplan, S., Heiligenstein, J.,West, S., Harder, D., Dittman, R., Casat, C., & Wernicke, J.F. (2004). Efficacy and safety of atomoxetine in childhood attention-deficit/hyperactivity disorder with comorbid oppositional defiant disorder. Journal of Attention Disorders, 8, 45-52.
- Malone, R.P., Delaney, M.A., Luebbert, J.F., Cater, J., & Campbell, M. (2000). A double-blind placebo-controlled study of lithium in hospitalized aggressive children and adolescents with conduct disorder. Archives of General Psychiatry, 57, 649-654.
- Michelson, D., Allen, A.J., Busner, J., Casat, C., Dunn, D., Kratochvil, C., e.a. (2002). Once-daily atomoxetine treatment for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder: A randomized, placebo-controlled study. American Journal of Psychiatry, 159, 1896-1901.
- Mozes, T., Meiri, G., Ben-Amity, G., Sabbagh, M., & Weizman, A. (2005). Reboxetine as an optional treatment for hyperkinetic conduct disorder: a prospective open-label trial. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 15, 259-269.
- MTA Cooperative Group. (1999). Moderators and mediators of treatment response for children with attention-deficit/hyperactivity disorder: The Multimodal Treatment Study of Children with Attention-deficit/ hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 1088-1096.
- Newcorn J.H., Spencer T.J., Biederman J., Milton D.R., & Michelson, D. (2005). Atomoxetine treatment in children and adolescents with attention deficit/ hyperactivity disorder and comorbid oppositional defiant disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 240-248.
- Overbeek, W.A., Vroede, M.A.M. de, Lahuis, B.E., Hillegers, M.H.J., & Graeff- Meeder, E.R. de. (2010). Tijdschrift voor Psychiatrie, 52, 311-320.
- Pappadopulos, E., Woolston, S., Chait, A., Perkins, M., Connor, D.F., & Jensen, P.S. (2006). Pharmacotherapy of aggression in children and adolescents: efficacy and effect size. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 15, 27-39.
- Rifkin, A., Karajgi, B., Dicker, R., Perl, E., Boppana, V., Hasan, N., e.a. (1997). Lithium treatment of conduct disorders in adolescents. American Journal of Psychiatry, 154, 554-555.
- Riggs, P.D., Mikulich, S.K., Coffman, L.M., & Crowley, T.J. (1997). Fluoxetine in drug-dependent delinquents with major depression: An open trial. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 7, 87-95.
- Sinzig, J., Döpfner, M., Lehmkuhl, G.; German Methylphenidate Study Group (2007). Long-acting methylphenidate has an effect on aggressive behaviour in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 17, 421-432.
- Snyder, R., Turgay, A., Aman, M., Binder, C., Fisman, S., & Carroll, A. (2002). Effects of risperidone on conduct and disruptive behavior disorders in children with subaverage IQs. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 1026-1036.
- Steiner, H., Petersen, M.L., Saxena, K., Ford, S., & Matthews, Z. (2003). Divalproex sodium for the treatment of conduct disorder: a randomized controlled clinical trial. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 1183-1191.
- Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ. (2005). Multidisciplinaire richtlijn ADHD. Utrecht: Trimbos-instituut.
- Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ. (2009). Addendum Jeugd bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Utrecht: Trimbos-instituut.
- Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ. (2011). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (2e revisie). Utrecht: Trimbos-instituut.
- Swanson, J., Kraemer, H.C., Hinshaw, S.P., Arnold, L.E., Conners, C.K., Abikoff, H.B., e.a. (2001). Clinical relevance of the primary findings of the MTA: Success rates based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end of the treatment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 168-179.
- Taylor, E., Schachar, R., Thorley, G., Wieselberg, H.M., Everitt, B., & Rutter, M. (1987). Which boys respond to stimulant medication? A controlled trial of methylphenidate in boys with disruptive behaviour. Psychological Medicine, 17, 121-143.
- Troost, P.W., Kalverdijk, L.J., Cohen, A.P. & Beuk, N.J.M. (2012). Handreiking off-label medicatie voorschrijven in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Utrecht: NVvP.
- Van Renynghe de Voxvrue, G., & De Bie, M. (1976). Character neuroses and behavioural disorders in children: their treatment with pimpamperone (Dipiperon): A clinical study. Acta Psychiatrica Belgica, 76, 688-695.
- Volkow, N.D., Wang, G.J., Fowler, J.S., Gatley, S.J., Logan, J., Ding, Y.S., e.a. (1998). Dopamine transporter occupancies in the human brain induced by therapeutic doses of oral methylphenidate. American Journal of Psychiatry, 155, 1325-1331.
- Volkow, N.D., Wang, G.J., Fowler, J.S., Logan, J., Franceschi, D., Maynard, L., e.a. (2002). Relationship between blockade of dopamine transporters by oral methyphenidate and the increases in extracellular dopamine: Therapeutic implications. Synaps, 43, 181-187.
- Zubieta, J.K., & Alessi, N.E. (1992). Acute and chronic administration of trazodone in the treatment of disruptive behavior disorders in children. Journal of Clinical Psychopharmacology, 12, 346-351.
Evidence tabellen
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
Afwijkende terminologie
NB Voor deze richtlijn is gekozen voor een afwijkende terminologie ten opzichte van bestaande richtlijnen binnen de ggz. De werkgroep acht de in die richtlijnen gebruikte terminologie verwarrend. Het gaat om de concepten ‘wetenschappelijke onderbouwing, ‘conclusies, en ‘overige overwegingen' (zie tabel 9.1).
Tabel 9.1 Afwijkende terminologie |
|
Oud |
Nieuw |
Wetenschappelijke onderbouwing Conclusies Overige overwegingen |
Overzicht van de empirische evidentie Samenvatting van de empirische evidentie Praktijkrelevante overwegingen |
Vooral de oude termen ‘conclusies' en ‘overige overwegingen' dekken onvoldoende de inhoud. Immers: ‘conclusies' gelden in de wetenschappelijke literatuur als leidend. Het woord is ook sterker van betekenis, dan ‘aanbeveling. In de praktijk leidt dit tot verwarring. De term ‘overige overwegingen' impliceert een restgroep. Echter, deze overwegingen kunnen wel degelijk van grote invloed zijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de samenvattingen van de empirische evidentie wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen dienen om optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg te expliciteren, en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de praktijkre- levante overwegingen.
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van (kinder- en jeugd)psychiaters die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van kinderen en jongeren met oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio-) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.
Richtlijngebruikers
Deze richtlijn is geschreven voor psychiaters.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in het voorjaar van 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) onder voorzitterschap van prof. dr.Walter Matthys, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Universiteit van Utrecht. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke vereniging gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP. De werkgroep- leden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen (allen lid van en afgevaardigd door de NVvP) hadden zitting in de werkgroep:
- Walter Matthys (voorzitter);
- Nico Beuk;
- Marjan Hansman (tot en met september 2011);
- Lidwien Kok;
- Margreet van Lookeren Campagne;
- Robert Vermeiren.
Zoeken en beoordelen van literatuur
Angita Peterse en Annemiek van den Bosch hebben literatuur-searches uitgevoerd en de literatuur beoordeeld. Johan Remmerie heeft in belangrijke mate bijgedragen aan de beoordeling van literatuur bij de modules betreffende farmacologie.
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf www.ggzrichtlijnen.nl en via de website van de NVvP, www.nvvp.net.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 34 maanden aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. Voor beantwoording van de uitgangs- vragen is systematisch gezocht naar publicaties die betrekking hadden op de vier hoofdthema's van deze richtlijn:
- prevalentie en comorbiditeit;
- diagnostiek;
- beloop;
- behandeling (psychosociaal; farmacologisch; combinaties van die twee).
Gezocht werd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de samenvattingen van de evidentie, zijn van die publicaties bewijstabellen gemaakt, waarin een beoordeling van de publicaties en een samenvatting van de resultaten is opgenomen. In verband met de brede reikwijdte van deze richtlijn was het niet mogelijk om van alle publicaties bewijstabellen te maken. In de literatuurlijsten per hoofdstuk is aangegeven van welke bronnen bewijsta- bellen aanwezig zijn, en van welke niet.
De werkgroepleden hebben vervolgens conceptteksten geformuleerd, die in de werkgroepbijeenkomsten werden besproken. De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, overzicht van de empirische evidentie, samenvattingen van de empirische evidentie, praktijkrelevante overwegingen, en aanbevelingen). Na vaststelling van de conceptversie werd deze richtlijn in december 2012 ter autorisatie voorgelegd aan de NVvP en aan vertegenwoordigers van patiënten en ouders via de LPGGz en de oudervereniging Balans.
Uitgangsvragen
Voor ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld. Via de methodiek van evidence-based richtlijn ontwikkeling (ebro) zijn de antwoorden op de uitgangsvragen geformuleerd als aanbevelingen.
Onderbouwing richtlijn en EBRO-bewijsniveaus
Deze richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl.
Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde literatuur.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘Conclusies’ De belangrijkste literatuur waarop deze samenvatting is gebaseerd, staat bij deze samenvatting vermeld, inclusief de mate van bewijs.
Voor een deel van de publicaties die worden genoemd in het overzicht van de empirische evidentie, is geen bewijstabel opgenomen. Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in overzichten en samenvattingen van de empirische evidentie. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan worden voorzien van een bewijstabel. In de literatuurlijsten per hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt. De bewijstabellen bij deze richtlijn zijn beschikbaar via de website van de NVvP en via www.ggzrichtlijnen.nl. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen. In deze overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling' is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven praktijkrele- vante overwegingen.
De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van onderzoeken, en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek, zie tabel 1.1 en 1.2.
Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van afzonderlijke onderzoeken
Classificatie |
Interventie |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek. |
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
|
D |
Mening van deskundigen. |
|
|
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies
Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. |
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C. |
4 |
Mening van deskundigen. |