Terug naar zoekresultaten

Oppositionele stoornis en gedragsstoornis

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 38
Bijlagen
Download richtlijn

odd/cd Farmacologische behandeling

Beoordeeld: 01-01-2013

Farmacotherapeutische ondersteuning bij odd en cd heeft drie mogelijke doelen:

  • afname van symptomen van odd en cd;
  • afname van de symptomen van comorbide stoornissen;
  • patiënten meer toegankelijk maken voor andere interventies. Dit omdat zij via medicamenteuze interventies bijvoorbeeld meer aandacht hebben of een verbeterde impulscontrole.

 

Farmacotherapie heeft in de behandeling van odd en cd een vaste plaats ingenomen, in het bijzonder bij comorbiditeit met adhd en bij ernstige agressie. Bij comorbiditeit met adhd worden psychostimulantia zoals methylfenidaat gebruikt. Het effect van dit middel voor adhd is substan­tieel, en wordt uitvoerig beschreven in de richtlijn adhd (Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnen in de ggz, 2005). Daarnaast zijn ook andere middelen beschikbaar met een aangetoond effect. Voor elk middel geldt echter dat bijwerkingen kunnen voorkomen en dat eventuele nadelige langetermijneffecten niet kunnen worden uitgesloten. Omdat onderzoek naar psychofarmacagebruik bij kinderen van relatief recente datum is, is er thans nog maar weinig bekend over zowel effect als bijwerkingen op de langere termijn.

 

Farmacotherapie mag daarom niet lichtvaardig worden ingezet. Er moet altijd sprake zijn van een duidelijke beperking veroorzaakt door de symptomen. Bovendien mag medicatie nooit als enige behandelmethode worden toegepast. Het toedienen van de medicatie heeft immers niet enkel als doel de gevolgen van de symptomen te verlichten. Het doel is eveneens om andersoortige behandelingen een grotere kans op succes te geven, zodat langetermijneffecten zich kunnen optimaliseren. Er dient binnen de behandeling steeds ook oog te zijn voor het pedagogische klimaat. Bij de start van en gedurende een behandeling dient men zicht te hebben en te houden op de kansen en kwetsbaarheden op dit vlak en de mate waarin hierbij winst valt te behalen. Dit is belangrijk omdat we medicatie steeds zo laag mogelijk doseren en trachten te voorkomen dat de dosering onnodig wordt opgehoogd.

 

De mogelijke bijwerkingen en de onzekerheid over de langetermijneffecten leidt bij sommige ouders en hulpverleners tot een negatieve opstelling tegenover het gebruik van psychofarmaca. Hoewel erkend moet worden dat langetermijneffecten en consequenties beperkt bekend zijn, worden vaak argumenten aangehaald die bewezen onjuist zijn, in het bijzonder over gebruik van psychostimulantia. De werkgroep is van oordeel dat potentiële bijwerkingen steeds moeten worden afgewogen tegenover de nadelige gevolgen teweeggebracht door de stoornis. Hierbij dient ook geëvalueerd te worden in welke mate het mogelijk is om andere dan farmacologische bewezen interventies in te zetten. Het blijven vóórkomen van symptomen kan leiden tot ernstige negatieve gevolgen, zoals: bedrei­gende situaties door impulsiviteit, verwijdering van school, afwijzing door leeftijdgenoten, en voortdurend blootgesteld worden aan kritiek. Om die reden vindt de werkgroep dat het gebruik van medicatie die bewezen effectief is, in weloverwogen omstandigheden een plek moet hebben in de behandeling.

 

Het spreekt voor zich dat farmacotherapie pas gestart kan worden na gedegen diagnostisch onderzoek, zoals beschreven in module ‘Beloop’. Voor­afgaand aan het toedienen van medicatie moeten zowel de ouders als het kind adequaat geïnformeerd worden over zowel de werking als bijwer­kingen. Men dient hierbij open te zijn over het gebrek aan kennis over de langetermijneffecten. Ouders en kind dienen ermee in te stemmen dat medicatie slechts een onderdeel van een totaalbehandeling is, en dat ze verondersteld worden aan alle componenten te zullen werken. Formeel hebben kinderen geen toestemmingsrecht voor de leeftijd van 12 jaar. De mate waarin de mening van een kind genegeerd wordt, dient te worden geëvalueerd met oog op ernst van de klachten en de maturiteit van het kind. Er dient bij voorkeur ook beneden de 12 jaar toestemming te worden verkregen, vooral omdat de kans verhoogd is dat kinderen ook op latere leeftijd medicatie nodig zullen blijven hebben. Men kan dus het beste anti­ciperen op toestemming die later wel vereist is.

 

Een bijzondere situatie bestaat bij kinderen die in een (semi-) residentiële setting verblijven. Hierbij dient bij dse start met medicatie tevens rekening te worden gehouden met de langetermijnplanning. Zeker bij minder gemo­tiveerde kinderen dient men mogelijkheid om medicatie-inname te conti­nueren na opname te evalueren.

 

Nadat de ouders en het kind besloten hebben tot farmacotherapie, wordt met een proefbehandeling gestart. Hierin wordt onderzocht of en in welke mate het middel een effect heeft op de symptomen, of en in welke mate er bijwerkingen zijn, en wat de werkzame dosering van het middel is. Deze dosering moet in de loop van de tijd worden gevolgd, zowel voor de werking als vanwege bijwerkingen. Het belang van een proefbehande- ling en van een zorgvuldig uitgevoerde voortgezette behandeling mag niet worden onderschat. Het verminderen dan wel tijdelijk staken van de medi­catie is aangewezen, zodat kan worden beoordeeld of de farmacotherapie moet worden gecontinueerd.

 

In de adolescentie bij jongeren met odd en cd dient in het bijzonder aandacht te zijn voor en voor misbruik van de medicatie. Het is bekend dat sommige vormen van medicatie, vooral de psychostimulantia, verhandeld worden. Om die reden is het nodig om het voorschrijven van medicatie en de inname zo goed mogelijk te monitoren.

 

In de volgende modules zal achtereenvolgens aandacht worden besteed aan psychostimulantia, atomoxetine, antipsychotica, stemmingsstabilisa- toren, alpha-adrenerge middelen en antidepressiva. Meerdere geneesmid­delen zijn niet geregistreerd voor behandeling van odd en/of cd, maar soms wel voor comorbide stoornissen. Aangezien sommige middelen mogelijk bewezen effectief zijn, worden ze hier behandeld. Aanwijzingen voor het off-label voorschrijven van geneesmiddelen bij kinderen en jongeren zijn te vinden in de gelijknamige richtlijn van de NVvP (Troost e.a., 2012).

 

Uit reviews en meta-analyses blijkt dat medicamenteuze behandeling effectief is. Desondanks dient de overweging om medicatie te geven bij kinderen met odd of cd niet lichtzinnig te worden genomen. Op basis van 14 rcts berekende Ipser (2007) een nnt (number needed tot treat) van 3.1. Om één kind succesvol te behandelen, moeten er dus 3 de betreffende behandeling krijgen. Gezien de potentiele bijwerkingen van behandeling met lithium en antipsychotica is een goede kosten-batenanalyse vereist.

 

Uitgangsvragen

  • Wat is de effectiviteit van psychostimulantia bij odd en cd?
  • Wat is de effectiviteit van atomoxetine bij odd? 
  • Wat is de effectiviteit van antipsychotica bij odd en cd?
  • Wat is de effectiviteit van stemmingsstabilisatoren bij odd en cd? 
  • Wat is de effectiviteit van alpha-adrenerge stimulantia bij odd en cd? 
  • Wat is de effectiviteit van antidepressiva bij odd en cd?
  • Wat is bekend over gebruik van benzodiazepines bij odd en cd? 

Onderbouwing

  1. Biederman, J., Spencer, T.J., Newcorn, J.H., Gao, H., Milton, D.R., Feldman, P.D., e.a. (2007). Effect of comorbid symptoms of oppositional defiant disorder on responses to atomoxetine in children with ADHD: A meta-analysis of controlled clinical trial data. Psychopharmacology, 190, 31-41.
  2. Connor, D.F., Carlson, G.A., Chang, K.D., Daniolos, P.T., Ferziger, R., Findling, R.L., e.a. (2006). Juvenile maladaptive aggression: A review of prevention, treatment, and service configuration and a proposed research agenda. Journal of Clinical Psychiatry, 67, 808-820.
  3. Gerardin, P., Cohen, D., Mazet, P., & Flament, M.F. (2002). Drug treatment of conduct disorder in young people. European Neuropsychopharmacology, 12, 361-370.
  4. Greenhill, L., Kollins, S., Abikoff, H., McCracken, J., Riddle, M., Swanson, J., e.a. (2006). Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate treatment for preschoolers with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 1284-1293.
  5. Ipser, J., & Stein, D.J. (2007). Systematic review of pharmacotherapy of disruptive behavior disorders in children and adolescents. Psychopharmacology, 191, 127-140.
  6. Klein, R.G., Abikoff, H., Klass, E., Ganeles, D., Seese, L.M., & Pollack, S. (1997). Clinical efficacy of methylphenidate in conduct disorder with and without attention deficit hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 54, 1073-1080.
  7. Michelson, D., Buitelaar, J.K., Danckaerts, M., Gillberg, C., Specer, T.J., Zuddas, A., e.a. (2004). Relapse prevention in pediatric patients with ADHD treated with atomoxetine: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 896-904.
  8. Tcherenissine, O.V., & Lieving, L.M. (2006). Pharmacological aspects of the treatment of conduct disorder in children and adolescents. CNS Drugs, 20, 549-565.
  9. Turgay, A. (2009). Psychopharmacological treatment of oppositional defiant disorder. CNS Drugs, 23, 1-17.
  10. Armenteros, J.L., & Lewis, J.E. (2002). Citalopram treatment for impulsive aggression in children and adolescents: An open pilot study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 522-529.
  11. Buitelaar, J.K., Gaag, R.J. van der, Swaab-Barneveld, H., & Kuiper, M. (1995). Prediction of clinical response to methylfphenidate in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 1225-1032.
  12. Buitelaar, J.K., Gaag, R.J. van der, Cohen-Kettenis, P., & Melman, C.T. (2001). A randomized controlled trial of risperidone in the treatment of aggression in hospitalized adolescents with subaverage cognitive abilities. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 239-248.
  13. Bymaster, F.P., Katner, J.S., Nelson, D.L., Hemrick-Luecke, S.K., Threlkeld, P.G., Heiligenstein, J.H., e.a. (2002). Atomoxetine increases extracellular levels of norepinephrine and dopamine in prefrontal cortex of rat: A potential mechanism for efficacy in attention deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychopharmacology, 27, 699-711.
  14. Campbell, M., Adams, P.B., Small, A.M., Kafantaris, V., Silva, R.R., Shell, J., e.a. (1995). Lithium in hospitalized aggressive children with conduct disorder: A double-blind and placebo-controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 445-453.
  15. Campbell, M., Small, A.M., Green, W.H., Jennings, S.J., Perry, R., Bennett, W.G., e.a. (1984). Behavioral efficacy of haloperidol and lithium carbonate: A comparison in hospitalized aggressive children with conduct disorder. Archives of General Psychiatry, 41, 650-656.
  16. Connor, D.F., Fletcher, K.E., & Swanson, J.M. (1999). A meta-analysis of clonidine for symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1551-1559.
  17. Connor, D.F., Glatt, S., Lopez, I., Jackson, D., & Melloni, R. (2002). Psychopharmacology and Aggression. I A Meta analysis of stimulant effects on overt-covert aggression-related behaviors in ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 253-261.
  18. Cueva, J.E., Overall, J.E., Small, A.M., Armenteros, J.L., Perry, R., & Campbell, M. (1996). Carbamazepine in aggressive children with conduct disorder: a double-blind and placebo-controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 480-490.
  19. Deberdt, R. (1976). Pipamperone (Dipiperon) in the treatment of behaviour disorders. A large multicenter evaluation. Acta Psychiatrica Belgica, 76, 157, 1.
  20. Donovan, S.J., Stewart, J.W., Nunes, E.V., Quitkin, F.M., Parides, M., Daniel, W., e.a. (2000). Divalproex treatment for youth with explosive temper and mood lability: A double-blind, placebo-controlled crossover design. American Journal of Psychiatry, 157, 818-820.
  21. Findling, R.L., McNamara, N.K., Branicky, L.A., Schluchter, M.D., Lemon, E., & Blumer, J. (2000). A double-blind pilot study of risperidone in the treatment of conduct disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 509-516.
  22. Findling, R.L., Aman, M.G., Eerdekens, M., Derivan, A., & Lyons, B. (2004). Long-term, open-label study of risperidone in children with severe disruptive behaviors and below-average IQ. American Journal of Psychiatry, 161, 677-684.
  23. Ghuman, J.K., Riddle, M.A., Vitiello, B., Greenhill, L.L., Chuang, S.Z., Wigal, S.B., e.a. (2007). Comorbidity moderates response to methylphenidate in the Preschoolers with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS). Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 17, 563-580.
  24. Hazell, P.L., & Stuart, J.E. (2003). A randomized controlled trial of clonidine added to psychostimulant medication for hyperactive and aggressive children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 886-894.
  25. Jensen, P.S., Arnold, L.E., Swanson, J.M., Vitiello, B., Abikoff, H.B., Greenhill, L.L., e.a. (2007). 3-year follow-up of the NIMH MTA study. (2007). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 989-1002.
  26. Kaplan, S., Heiligenstein, J.,West, S., Harder, D., Dittman, R., Casat, C., & Wernicke, J.F. (2004). Efficacy and safety of atomoxetine in childhood attention-deficit/hyperactivity disorder with comorbid oppositional defiant disorder. Journal of Attention Disorders, 8, 45-52.
  27. Malone, R.P., Delaney, M.A., Luebbert, J.F., Cater, J., & Campbell, M. (2000). A double-blind placebo-controlled study of lithium in hospitalized aggressive children and adolescents with conduct disorder. Archives of General Psychiatry, 57, 649-654.
  28. Michelson, D., Allen, A.J., Busner, J., Casat, C., Dunn, D., Kratochvil, C., e.a. (2002). Once-daily atomoxetine treatment for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder: A randomized, placebo-controlled study. American Journal of Psychiatry, 159, 1896-1901.
  29. Mozes, T., Meiri, G., Ben-Amity, G., Sabbagh, M., & Weizman, A. (2005). Reboxetine as an optional treatment for hyperkinetic conduct disorder: a prospective open-label trial. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 15, 259-269.
  30. MTA Cooperative Group. (1999). Moderators and mediators of treatment response for children with attention-deficit/hyperactivity disorder: The Multimodal Treatment Study of Children with Attention-deficit/ hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 1088-1096.
  31. Newcorn J.H., Spencer T.J., Biederman J., Milton D.R., & Michelson, D. (2005). Atomoxetine treatment in children and adolescents with attention deficit/ hyperactivity disorder and comorbid oppositional defiant disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 240-248.
  32. Overbeek, W.A., Vroede, M.A.M. de, Lahuis, B.E., Hillegers, M.H.J., & Graeff- Meeder, E.R. de. (2010). Tijdschrift voor Psychiatrie, 52, 311-320.
  33. Pappadopulos, E., Woolston, S., Chait, A., Perkins, M., Connor, D.F., & Jensen, P.S. (2006). Pharmacotherapy of aggression in children and adolescents: efficacy and effect size. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 15, 27-39.
  34. Rifkin, A., Karajgi, B., Dicker, R., Perl, E., Boppana, V., Hasan, N., e.a. (1997). Lithium treatment of conduct disorders in adolescents. American Journal of Psychiatry, 154, 554-555.
  35. Riggs, P.D., Mikulich, S.K., Coffman, L.M., & Crowley, T.J. (1997). Fluoxetine in drug-dependent delinquents with major depression: An open trial. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 7, 87-95.
  36. Sinzig, J., Döpfner, M., Lehmkuhl, G.; German Methylphenidate Study Group (2007). Long-acting methylphenidate has an effect on aggressive behaviour in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 17, 421-432.
  37. Snyder, R., Turgay, A., Aman, M., Binder, C., Fisman, S., & Carroll, A. (2002). Effects of risperidone on conduct and disruptive behavior disorders in children with subaverage IQs. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 1026-1036.
  38. Steiner, H., Petersen, M.L., Saxena, K., Ford, S., & Matthews, Z. (2003). Divalproex sodium for the treatment of conduct disorder: a randomized controlled clinical trial. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 1183-1191.
  39. Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ. (2005). Multidisciplinaire richtlijn ADHD. Utrecht: Trimbos-instituut.
  40. Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ. (2009). Addendum Jeugd bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Utrecht: Trimbos-instituut.
  41. Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ. (2011). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (2e revisie). Utrecht: Trimbos-instituut.
  42. Swanson, J., Kraemer, H.C., Hinshaw, S.P., Arnold, L.E., Conners, C.K., Abikoff, H.B., e.a. (2001). Clinical relevance of the primary findings of the MTA: Success rates based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end of the treatment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 168-179.
  43. Taylor, E., Schachar, R., Thorley, G., Wieselberg, H.M., Everitt, B., & Rutter, M. (1987). Which boys respond to stimulant medication? A controlled trial of methylphenidate in boys with disruptive behaviour. Psychological Medicine, 17, 121-143.
  44. Troost, P.W., Kalverdijk, L.J., Cohen, A.P. & Beuk, N.J.M. (2012). Handreiking off-label medicatie voorschrijven in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Utrecht: NVvP.
  45. Van Renynghe de Voxvrue, G., & De Bie, M. (1976). Character neuroses and behavioural disorders in children: their treatment with pimpamperone (Dipiperon): A clinical study. Acta Psychiatrica Belgica, 76, 688-695.
  46. Volkow, N.D., Wang, G.J., Fowler, J.S., Gatley, S.J., Logan, J., Ding, Y.S., e.a. (1998). Dopamine transporter occupancies in the human brain induced by therapeutic doses of oral methylphenidate. American Journal of Psychiatry, 155, 1325-1331.
  47. Volkow, N.D., Wang, G.J., Fowler, J.S., Logan, J., Franceschi, D., Maynard, L., e.a. (2002). Relationship between blockade of dopamine transporters by oral methyphenidate and the increases in extracellular dopamine: Therapeutic implications. Synaps, 43, 181-187.
  48. Zubieta, J.K., & Alessi, N.E. (1992). Acute and chronic administration of trazodone in the treatment of disruptive behavior disorders in children. Journal of Clinical Psychopharmacology, 12, 346-351.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2013

Geplande herbeoordeling  :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richt­lijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiter­lijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwik­kelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerst­verantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Afwijkende terminologie

NB Voor deze richtlijn is gekozen voor een afwijkende terminologie ten opzichte van bestaande richtlijnen binnen de ggz. De werkgroep acht de in die richtlijnen gebruikte terminologie verwarrend. Het gaat om de concepten ‘wetenschappelijke onderbouwing, ‘conclusies, en ‘overige over­wegingen' (zie tabel 9.1).

 

Tabel 9.1 Afwijkende terminologie

Oud

Nieuw

Wetenschappelijke onderbouwing Conclusies

Overige overwegingen

Overzicht van de empirische evidentie Samenvatting van de empirische evidentie Praktijkrelevante overwegingen

 

Vooral de oude termen ‘conclusies' en ‘overige overwegingen' dekken onvoldoende de inhoud. Immers: ‘conclusies' gelden in de wetenschap­pelijke literatuur als leidend. Het woord is ook sterker van betekenis, dan ‘aanbeveling. In de praktijk leidt dit tot verwarring. De term ‘overige over­wegingen' impliceert een restgroep. Echter, deze overwegingen kunnen wel degelijk van grote invloed zijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de samenvattingen van de empirische evidentie wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen dienen om optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg te expliciteren, en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professio­nele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de praktijkre- levante overwegingen.

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van (kinder- en jeugd)psychiaters die betrokken zijn bij diagnostiek en behan­deling van kinderen en jongeren met oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio-) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor psychiaters.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in het voorjaar van 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Neder­landse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) onder voorzitterschap van prof. dr.Walter Matthys, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Univer­siteit van Utrecht. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke vereniging gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de samen­stelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP. De werkgroep- leden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen (allen lid van en afgevaardigd door de NVvP) hadden zitting in de werkgroep:

  • Walter Matthys (voorzitter);
  • Nico Beuk;
  • Marjan Hansman (tot en met september 2011);
  • Lidwien Kok;
  • Margreet van Lookeren Campagne;
  • Robert Vermeiren.

 

Zoeken en beoordelen van literatuur

Angita Peterse en Annemiek van den Bosch hebben literatuur-searches uitgevoerd en de literatuur beoordeeld. Johan Remmerie heeft in belang­rijke mate bijgedragen aan de beoordeling van literatuur bij de modules betreffende farmacologie.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd reke­ning te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerke­lijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroeps­groepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf www.ggzrichtlijnen.nl en via de website van de NVvP, www.nvvp.net.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 34 maanden aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. Voor beantwoording van de uitgangs- vragen is systematisch gezocht naar publicaties die betrekking hadden op de vier hoofdthema's van deze richtlijn:

  • prevalentie en comorbiditeit;
  • diagnostiek;
  • beloop;
  • behandeling (psychosociaal; farmacologisch; combinaties van die twee). 

 

Gezocht werd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de samenvattingen van de evidentie, zijn van die publicaties bewijstabellen gemaakt, waarin een beoordeling van de publicaties en een samenvatting van de resultaten is opgenomen. In verband met de brede reikwijdte van deze richtlijn was het niet mogelijk om van alle publicaties bewijstabellen te maken. In de literatuurlijsten per hoofdstuk is aangegeven van welke bronnen bewijsta- bellen aanwezig zijn, en van welke niet.

 

De werkgroepleden hebben vervolgens conceptteksten geformuleerd, die in de werkgroepbijeenkomsten werden besproken. De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, overzicht van de empirische evidentie, samenvat­tingen van de empirische evidentie, praktijkrelevante overwegingen, en aanbevelingen). Na vaststelling van de conceptversie werd deze richtlijn in december 2012 ter autorisatie voorgelegd aan de NVvP en aan vertegen­woordigers van patiënten en ouders via de LPGGz en de oudervereniging Balans.

 

Uitgangsvragen

Voor ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld. Via de methodiek van evidence-based richtlijn ontwikkeling (ebro) zijn de antwoorden op de uitgangsvragen geformuleerd als aanbevelingen.

 

Onderbouwing richtlijn en EBRO-bewijsniveaus

Deze richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, gezocht door het verrichten van systema­tische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl.

 

Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde litera­tuur.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘Conclusies’ De belangrijkste literatuur waarop deze samenvatting is gebaseerd, staat bij deze samenvatting vermeld, inclusief de mate van bewijs.

 

Voor een deel van de publicaties die worden genoemd in het overzicht van de empirische evidentie, is geen bewijstabel opgenomen. Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in overzichten en samenvattingen van de empirische evidentie. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan worden voorzien van een bewijstabel. In de literatuurlijsten per hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt. De bewijstabellen bij deze richtlijn zijn beschikbaar via de website van de NVvP en via www.ggzrichtlijnen.nl. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschap­pelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiën­tenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet weten­schappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Over­wegingen. In deze overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling' is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven praktijkrele- vante overwegingen.

 

De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van onder­zoeken, en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn geba­seerd op de EBRO-methodiek, zie tabel 1.1 en 1.2.

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van afzonder­lijke onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard’)

met tevoren gedefinieerde

afkapwaarden en

onafhankelijke

beoordeling van de

resultaten van test en

gouden standaard,

betreffende een

voldoende grote serie van

opeenvolgende patiënten

die allen de index- en

referentietest hebben

gehad.

Prospectief

cohortonderzoek van

voldoende omvang

en follow-up, waarbij

adequaat gecontroleerd

is voor confounding en

selectieve follow-up

voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek,

maar niet

met alle kenmerken

als genoemd onder

A2, of retrospectief

cohortonderzoek,

of patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

 

 

D

Mening van deskundigen.

 

 

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies

 

Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.
Volgende:
odd/cd Behandelmethoden op elkaar afstemmen