odd/cd Empirische en klinische aspecten
Uitgangsvraag
Empirische en klinische aspecten van een adequate behandeling van odd/cd
Aanbeveling
Ga na of de fysieke en emotionele veiligheid van het kind of de jongere binnen het gezin voldoende is gegarandeerd.
Ga na of een ernstige vorm van (auto)agressief gedrag prioriteit behoeft in de behandeling.
Start geen behandeling bij agressie tegen het behandelsysteem.
Ga na of behandelaars en patiëntsysteem een gedeelde probleemdefinitie hebben en of er overeenstemming is over de behandeldoelen.
Ga na of er voldoende motivatie tot verandering aanwezig is dan wel of extrinsieke motivatie of dwang nodig is.
Beoordeel of de draagkracht om de behandeling aan te gaan en vol te houden bij de ouders of verzorgers voldoende is, gegeven maatschappelijke, psychologische en psychiatrische problemen.
Ga na of er praktische belemmeringen zijn die het volgen van een behandeling in de weg staan (reisproblemen, verlof).
Zorg binnen de behandeling voor een goede werkrelatie met wederzijds vertrouwen. Wantrouwen wordt weggenomen als behandeldoelen positief en zo concreet mogelijk worden geformuleerd in de taal van het patiëntsysteem zelf. Formuleer conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (wgbo) zowel de behandeldoelen op korte termijn en langere termijn, als de verschillende behandelmethoden om die doelen te bereiken.
Zet tijdig ambulante interventies in om institutionalisering met aggregatie van jongeren met gedragsproblematiek zo veel mogelijk te voorkomen.
Overwegingen
Tijdens het proces van diagnostiek, advisering en behandeling dient men afwegingen te maken over timing, prioritering en proportionaliteit van interventies. Zo kan ontbrekende veiligheid van een jongere in het gezin reden zijn om eerst andere maatregelen te nemen: voor bescherming van het kind. Vaak is in deze situaties een samenwerking met Bureau Jeugdzorg aan de orde. Bureau Jeugdzorg kan specifieke interventies inzetten voor het wegnemen van gevaar. In meer ernstige situaties wordt daarbij een onmiddellijke uithuisplaatsing overwogen, eventueel een ontheffing uit de ouderlijke macht.
Waar nodig wordt gewerkt met een behandelkader gefundeerd op verschillende gradaties van extrinsieke motivatie of dwang. Dit kan variëren van orthopedagogische plaatsing tot een juridische maatregel. Bij een ondertoezichtstelling (ots) wordt aan het gezin een gezinsvoogd toegevoegd die mede het gezag draagt en beslissingen neemt over de veiligheid van de jongere. Voor de therapeut heeft dit als voordeel dat hij of zij daarmee op de behandelstoel kan blijven zitten en zowel met ouders als jongere een behandelrelatie kan aangaan. Behandelingen bij odd en cd kunnen ook niet starten als in de actualiteit sprake is van agressie tegen het behandel- systeem of als sprake is van ernstige vormen van gedrag waarbij de jongere zichzelf beschadigt of ernstig in gevaar brengt, zoals bij automutilatie, suïcidaliteit en middelenmisbruik.
Checklist aanvullende afwegingen voor start behandeling:
- Is het de fysieke en emotionele veiligheid van de jongere binnen het gezin voldoende gegarandeerd?
- Is er een bepaalde mate van extrinsieke motivatie of dwang nodig?
- Is er actuele agressie tegen het behandelsysteem waardoor behandeling niet kan beginnen?
- Is er sprake van een ernstige vorm van (auto)agressief gedrag die prioriteit in behandeling behoeft?
- Staat de geadviseerde behandeling in proportie tot de ernst en omvang van de problematiek?
Daarnaast moeten diverse aspecten van de werkrelatie in beeld gebracht en bewerkt worden. Beoordeeld wordt of er in de loop van het diagnostisch proces, dankzij interventies van de diagnosticus, sprake is van voldoende instrinsieke motivatie voor de behandeling, en of er consensus bestaat over de diagnostiek en de behandeldoelen. Waar nodig worden motiverende technieken ingezet. De relatie tussen de patiënt en de behandelaar moet berusten op voldoende wederzijds vertrouwen. Behandeldoelen moeten zo veel mogelijk geformuleerd worden in de taal van het patiëntsysteem zelf en op een competentiegerichte, concrete en specifieke manier. Dit vraagt om een proces van overleg waarin samen met het patiëntsysteem haalbare behandeldoelen in onderlinge overeenstemming geformuleerd worden.
Een ondubbelzinnige en concrete formulering kan de samenwerking positief beïnvloeden en wantrouwen wegnemen. Vanuit de therapeut is een niet-veroordelende maar wel grenzen stellende houding belangrijk om samenwerking te faciliteren. Bij kinderen en jongeren met een reactieve hechtingsstoornis dient bijzondere aandacht besteed te worden aan de opbouw van de behandelrelatie.
Checklist werkrelatie en motivatie:
- Is er sprake van een voldoende werkrelatie en motivatie tot verandering bij zowel de ouders als de jongere?
- Hebben behandelaars en patiëntsysteem een gedeelde probleemdefinitie en bestaat er overeenstemming over behandeldoelen?
Ook moet de haalbaarheid van een behandeling nog afgewogen worden tegen de achtergrond van eventuele praktische belemmeringen of factoren die de draagkracht van ouders of jongere ernstig ondermijnen. Zo kan het zijn dat er op grond van de diagnostiek een duidelijke indicatie bestaat voor een oudertraining waar toch van afgezien moet worden omdat draagkracht bij ouders ontbreekt. Het gaat hierbij nadrukkelijk om relatieve contra-indicaties. Denk bijvoorbeeld aan ouders met een verslaving of een ernstige depressie die te veel interfereert. Of denk aan ouders die door socio-economische factoren niet over voldoende middelen beschikken om naar een behandelcentrum te reizen. In deze situatie kan het van belang zijn eerst ondersteuning te bieden bij de actuele problemen van respectievelijke gezinsleden.
Checklist mogelijkheden patiëntsysteem:
- Is er voldoende draagkracht om de behandeling aan te gaan en vol te houden bij ouders en/of verzorgers; dit gegeven maatschappelijke, psychologische en psychiatrische problemen?
- Zijn er praktische belemmeringen die het volgen van een behandeling in de weg staan? Denk bijvoorbeeld aan reisproblemen, geen verlof kunnen krijgen.
De nadere besluitvorming over de inrichting van het behandelproces voor een individuele patiënt berust op het klinische oordeel van de professional. Er kunnen altijd redenen zijn om van de richtlijn odd en cd af te wijken. De motivatie om een andere route te kiezen, moet dan beargumenteerd in het dossier beschreven worden. Wel verdient het aanbeveling ambulante interventies zo tijdig mogelijk in te zetten, om institutionalisering, aggregatie van risicogroepen en deviancy training (het van elkaar leren van de verkeerde dingen) te voorkomen (Dishion e.a., 1999). Dit geldt des te meer omdat de effectiviteit van enkele ambulante behandelingen aangetoond is, dit in tegenstelling tot residentiële behandelingen.
Onderbouwing
Achtergrond
Behalve de inzet van bewezen effectieve behandelmethoden is ook voldoende klinische ervaringskennis nodig om adequaat evidence-based te kunnen werken. Juist de klinische ervaring leert dat het van belang is regie te voeren over het gehele behandelproces van aanmelding tot afsluiting om de kans op een succesvolle behandeling te vergroten. Zowel psychologische behandelingen als medicamenteuze interventies moeten daarom ingebed zijn in een bredere behandelcontext.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat een goede werkrelatie de behandeluitkomstnkan verbeteren bij jongeren met middelenmisbruik en gerelateerde gedragsproblemen. |
|
Hogue, 2008. |
|
Niveau 4 |
Experts vinden dat bij de behandeling van odd en cd een goede werkrelatie van belang is om de effectiviteit van de behandeling te vergroten. De werkrelatie moet gebaseerd zijn op consensus over de behandeldoelen en opbouw van een wederkerige affectieve relatie. |
|
Garland, 2008. |
Samenvatting literatuur
Hoewel onder andere buitenlandse richtlijnen (aacap en nice) wijzen op het belang van een adequate behandelcontext, is er nauwelijks empirisch onderzoek dat dit goed onderbouwt. In de studie van Hogue e.a. (2008) komen aanwijzingen naar voren dat een goede werkrelatie van belang is. In deze studie werd namelijk onderzocht wat het effect op behandeluitkomst was van zowel de kwaliteit van de werkrelatie als van de competentie van de therapeut. Het onderzoek betrof adolescenten die een diagnose midde- lenmisbruik en gerelateerde gedragsproblemen hadden. Van de jongeren kregen er 62 individuele cognitieve gedragstherapie (cognitive behavioral therapy, cbt); 74 adolescenten werden toegewezen aan Multi Dimensional Family Treatment (mdft). Bij de groep die cbt kreeg, was er een grotere afname in middelenmisbruik wanneer de therapietrouw groter was. Bij zowel cbt als mdft was sprake van een vermindering van externaliserend gedrag bij grotere therapietrouw. Er werd geen invloed gevonden van de
competentie van de therapeut. Dit is waarschijnlijk te wijten aan grote variaties in subjectieve waardering van deze competenties tussen de verschillende beoordelaren. In het algemeen zijn therapeutische competenties niet gemakkelijk te meten.
In de studie van Garland e.a. (2008) vinden de experts dat het van belang is dat er een goede werkrelatie is met consensus over de behandeldoelen en opbouwen van een wederkerige affectieve band. Aangenomen wordt dat het samenwerken met de therapeut (alliance) en grotere therapietrouw (adherance) leiden tot minder uitvallers tijdens behandeling. Daarmee is een grotere effectiviteit te verwachten.
Referenties
- Baron, R.M., & Kenny, D.A. (1986). The moderator mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182.
- Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112, 155-159.
- DeGarmo, D.S., Patterson, G.R., & Forgatch, M.S. (2004). How do outcomes in a specified parent training intervention maintain or wane over time? Prevention Science, 5, 73-89.
- Dishion, T.J., McCord, J., & Poulin, F. (1999). When interventions harm: Peer groups and problem behavior. American Psychologist, 54, 755-764.
- Eyberg, S.M., Nelson, M.M.,& Boggs, S.R. (2008). Evidence-based psychological treatments for children and adolescents with disruptive behavior. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 215-237.
- Garland, A.F., Hawley, K.M., Brookman-Frazee, L., & Hurlburt, M.S. (2008). Identifying common elements of evidence-based psychosocial treatments for children's disruptive behavior problems. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 505-514.
- Hogue, A., Henderson, C.E., Dauber, S., Barajas, P.C., Fried, A., & Liddle, H.A. (2008). Treatment adherence, competence, and outcome in individual and family therapy for adolescent behavior problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 544-555.
- Kazdin, A.E., & Nock, M.K. (2003). Delineating mechanisms of change in child and adolescent therapy: Methodological issues and research recommandations. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44, 1116-1129.
- Lochman, J.E., & Wells, K.C. (2002a). Contextual social-cognitive mediators and child outcome: A test of the theoretical model in the Coping Power Program. Development and Psychopathology, 14, 945-967.
- Posthumus, J.A., Raaijmakers, M.A.J., Maassen, G.H., van Engeland, H., & Matthys, W. (2012). Sustained effects of Incredible Years as a preventive intervention in preschool children with conduct problems. Journal of Abnormal Child Psychology, 40, 487-500.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
Afwijkende terminologie
NB Voor deze richtlijn is gekozen voor een afwijkende terminologie ten opzichte van bestaande richtlijnen binnen de ggz. De werkgroep acht de in die richtlijnen gebruikte terminologie verwarrend. Het gaat om de concepten ‘wetenschappelijke onderbouwing, ‘conclusies, en ‘overige overwegingen' (zie tabel 9.1).
|
Tabel 9.1 Afwijkende terminologie |
|
|
Oud |
Nieuw |
|
Wetenschappelijke onderbouwing Conclusies Overige overwegingen |
Overzicht van de empirische evidentie Samenvatting van de empirische evidentie Praktijkrelevante overwegingen |
Vooral de oude termen ‘conclusies' en ‘overige overwegingen' dekken onvoldoende de inhoud. Immers: ‘conclusies' gelden in de wetenschappelijke literatuur als leidend. Het woord is ook sterker van betekenis, dan ‘aanbeveling. In de praktijk leidt dit tot verwarring. De term ‘overige overwegingen' impliceert een restgroep. Echter, deze overwegingen kunnen wel degelijk van grote invloed zijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de samenvattingen van de empirische evidentie wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen dienen om optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg te expliciteren, en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de praktijkre- levante overwegingen.
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van (kinder- en jeugd)psychiaters die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van kinderen en jongeren met oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio-) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.
Richtlijngebruikers
Deze richtlijn is geschreven voor psychiaters.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in het voorjaar van 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) onder voorzitterschap van prof. dr.Walter Matthys, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Universiteit van Utrecht. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke vereniging gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP. De werkgroep- leden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen (allen lid van en afgevaardigd door de NVvP) hadden zitting in de werkgroep:
- Walter Matthys (voorzitter);
- Nico Beuk;
- Marjan Hansman (tot en met september 2011);
- Lidwien Kok;
- Margreet van Lookeren Campagne;
- Robert Vermeiren.
Zoeken en beoordelen van literatuur
Angita Peterse en Annemiek van den Bosch hebben literatuur-searches uitgevoerd en de literatuur beoordeeld. Johan Remmerie heeft in belangrijke mate bijgedragen aan de beoordeling van literatuur bij de modules betreffende farmacologie.
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf www.ggzrichtlijnen.nl en via de website van de NVvP, www.nvvp.net.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 34 maanden aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. Voor beantwoording van de uitgangs- vragen is systematisch gezocht naar publicaties die betrekking hadden op de vier hoofdthema's van deze richtlijn:
- prevalentie en comorbiditeit;
- diagnostiek;
- beloop;
- behandeling (psychosociaal; farmacologisch; combinaties van die twee).
Gezocht werd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de samenvattingen van de evidentie, zijn van die publicaties bewijstabellen gemaakt, waarin een beoordeling van de publicaties en een samenvatting van de resultaten is opgenomen. In verband met de brede reikwijdte van deze richtlijn was het niet mogelijk om van alle publicaties bewijstabellen te maken. In de literatuurlijsten per hoofdstuk is aangegeven van welke bronnen bewijsta- bellen aanwezig zijn, en van welke niet.
De werkgroepleden hebben vervolgens conceptteksten geformuleerd, die in de werkgroepbijeenkomsten werden besproken. De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, overzicht van de empirische evidentie, samenvattingen van de empirische evidentie, praktijkrelevante overwegingen, en aanbevelingen). Na vaststelling van de conceptversie werd deze richtlijn in december 2012 ter autorisatie voorgelegd aan de NVvP en aan vertegenwoordigers van patiënten en ouders via de LPGGz en de oudervereniging Balans.
Uitgangsvragen
Voor ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld. Via de methodiek van evidence-based richtlijn ontwikkeling (ebro) zijn de antwoorden op de uitgangsvragen geformuleerd als aanbevelingen.
Onderbouwing richtlijn en EBRO-bewijsniveaus
Deze richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl.
Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde literatuur.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘Conclusies’ De belangrijkste literatuur waarop deze samenvatting is gebaseerd, staat bij deze samenvatting vermeld, inclusief de mate van bewijs.
Voor een deel van de publicaties die worden genoemd in het overzicht van de empirische evidentie, is geen bewijstabel opgenomen. Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in overzichten en samenvattingen van de empirische evidentie. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan worden voorzien van een bewijstabel. In de literatuurlijsten per hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt. De bewijstabellen bij deze richtlijn zijn beschikbaar via de website van de NVvP en via www.ggzrichtlijnen.nl. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen. In deze overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling' is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven praktijkrele- vante overwegingen.
De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van onderzoeken, en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek, zie tabel 1.1 en 1.2.
Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van afzonderlijke onderzoeken
|
Classificatie |
Interventie |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
|
|
D |
Mening van deskundigen. |
|
|
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies
Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C. |
|
4 |
Mening van deskundigen. |