odd/cd Uitgangspunten rubricerende diagnostiek
Uitgangsvraag
Welke uitgangspunten worden gehanteerd bij rubricerende diagnostiek van kinderen en jongeren met odd of cd?
Aanbeveling
Loop voor de rubricerende diagnostiek de symptomen van odd en cd na, besluit tot het voorkomen van het symptoom na weging van de informatiebronnen, en vermeld in het dossier op grond van welke bron het symptoom werd vastgesteld.
Besef dat etiologische overwegingen zoals de rol van ongunstige omgevingsfactoren geen belemmering mogen vormen voor het stellen van de rubricerende diagnose odd of cd: als aan de nodige criteria wordt voldaan, wordt de diagnose gesteld.
Besef dat de rubricerende diagnose odd kan worden gesteld wanneer de symptomen zich slechts in één setting manifesteren: hetzij thuis, hetzij op school. Indien het gedrag echter alleen voorkomt in het contact met één persoon binnen het gezin, wordt niet de diagnose odd gesteld maar een V-code (bijvoorbeeld ouder-kindrelatieprobleem).
Overwegingen
Er zijn geen overwegingen geformuleerd bij deze module.
Onderbouwing
Samenvatting literatuur
De werkgroep is ervan uitgegaan dat de kinder- en jeugdpsychiaters in Nederland ten behoeve van classificatie gebruikmaken van het classificatiesysteem met diagnostische criteria van de dsm (apa, 2000). Voor het stellen van de diagnostische classificatie odd of cd is naast informatie van het kind of de jongere zelf, minimaal een afname van anamnese bij ouders en/of verzorgers noodzakelijk, naast het inwinnen van informatie bij derden, vooral de leraar.
Het opstellen van een classificatie kent (net als de diagnostische formulering) een procesmatig karakter. Na het eerste contact wordt een differentiële diagnose opgesteld, waarbij tijdens de verschillende onderdelen van het daarop volgende diagnostische proces mogelijke diagnosen vervallen en andere overeind blijven of naar voren komen.
Met het oog op de classificatie wat betreft het in kaart brengen van de symptomen (als onderdeel van de criteria) van de dsm is het nodig dat eventueel tegenstrijdige informatie over de symptomen gewogen wordt en dat in het dossier vermeld wordt op grond van welke informatiebron (ouders, kind of jongere, leraar, eigen observatie) besloten wordt dat het symptoom bij het kind of de jongere voorkomt. In de praktijk komt het voor dat de rubricerende diagnose odd of cd niet gesteld wordt omdat men vanuit etiologische overwegingen (bijvoorbeeld: de rol van ongunstige omgevingsfactoren) oordeelt dat er niet kan worden gesproken van een psychiatrische stoornis. Bij rubricerende diagnostiek echter, wordt de aanwezigheid van de symptomen nagegaan, mede vanuit het oogpunt van duur en de mate waarin het functioneren wordt beperkt. Als aan de nodige criteria wordt voldaan, wordt de rubricerende diagnose odd of cd gesteld, onafhankelijk van etiologische overwegingen.
Bij de toekenning van de diagnose dient oog te zijn voor de tijdsduur van de symptomatologie: voor odd dienen minimaal vier symptomen te zijn voorgekomen in de laatste zes maanden; voor cd minimaal drie symptomen in het afgelopen jaar, waarvan voor één van de drie symptomen tevens geldt dat het moet zijn voorgekomen het afgelopen halfjaar. Voor wat de ernst van de stoornis betreft is het voor cd, maar niet voor odd nodig om de ernst van de stoornis te vermelden (licht, matig of ernstig). Het aantal symptomen (criteria) kan hierbij als uitgangspunt dienen, maar ook de mate van ernst van afzonderlijke symptomen, onder andere samenhangend met de negatieve consequenties ervan.
Voor odd is het van belang dat de diagnose kan worden gesteld wanneer de symptomen zich slechts in één setting manifesteren: hetzij thuis, hetzij op school. Abusievelijk wordt de diagnose wel eens niet gesteld wanneer het kind bijvoorbeeld geen evident oppositioneel gedrag vertoont in de schoolsituatie. Indien het gedrag echter alleen voorkomt in het contact met één persoon binnen het gezin, mag de classificatie niet vastgesteld worden (daarvoor zijn classificaties met V-codes beschikbaar zoals ouder- kindrelatieprobleem); als de symptomen voorkomen in relatie tot beide ouders of in relatie tot een ouder en een broer of zus, kan de diagnose odd wél gesteld worden. Voor het classificeren van odd dient tevens de comor- biditeit zodanig nagevraagd te worden dat het gelijktijdig bestaan van een psychotische- of stemmingsstoornis wordt uitgesloten. Specifiek voor odd en cd zijn bij de differentiële diagnose de volgende aandachtspunten in het bijzonder van belang.
- Prikkelbaarheid kan voorkomen in het kader van een dysthyme stoornis, maar ook in het kader van odd (Stringaris & Goodman, 2009), traumatisering, of een posttraumatische stressstoornis.
- Het niet uitvoeren van opdrachten kan voortkomen uit concentratiepro- blemen bij adhd of vanuit dwarsheid en opstandigheid bij odd.
- Anderen met opzet ergeren en ruziemaken met volwassenen kunnen de uiting zijn van een reactieve hechtingsstoornis, vooral van het ontremde type.
- Oppositionaliteit kan passend zijn bij de omstandigheden en/of leeftijdsfase, vooral de adolescentie. Afgewogen moet worden in hoeverre een kind of de jongere hiermee adequaat omgaat. Deze weging valt meestal goed te doen door het aantal criteria te toetsen en voldoende informatiebronnen te gebruiken.
- Ook middelenmisbruik en verslaving, evenals traumatisering, kunnen gepaard gaan met ernstige gedragsproblemen.
- Bij jonge kinderen komen niet gehoorzamen, driftbuien en fysieke agressie vaak voor. Bij zich gunstig ontwikkelende peuters speelt de behoefte aan autonomie of zelfbepaling een belangrijke rol. Zich gunstig ontwikkelende kleuters gaan bij opdrachten van ouders onderhandelen dankzij hun toegenomen taalvaardigheden, maar zij blijven vanuit een positieve opstelling openstaan voor alternatieven die hun ouders noemen. Klinisch relevant oppositioneel gedrag van kleuters echter, gaat gepaard met een negatief affect, is hardnekkig en moeilijk om te buigen via negeren of de aandacht afleiden. Driftbuien binnen het gebied van de normaliteit duren kort; klinisch relevante driftbuien daarentegen zijn gemakkelijk op te wekken, zijn langdurig (meer dan 10 minuten), zijn geassocieerd met agressief en destructief gedrag (zoals zich op de grond storten) en vereisen een aanzienlijke inspanning van volwassenen om het kind te kalmeren (Wakschlag e.a., 2005).
- Met het oog op het onderscheid tussen normaliteit en psychopathologie bij jonge kinderen is voor de oppositioneel-opstandige stoornis in dsm-5 het volgende leeftijdscriterium opgenomen: om het als symptoom te laten gelden, moet het symptoom bij kinderen onder de 5 jaar op de meeste dagen van de week voorkomen en bij kinderen vanaf 5 jaar op zijn minst één keer per week. Uitzondering hierop vormt het ernstiger symptoom 'hatelijk en wraakzuchtig zijn': dit moet bij alle kinderen in de afgelopen 6 maanden minstens 2 keer zijn voorgekomen.
Ten behoeve van een volledige diagnostische classificatie wordt op het DSM-assensysteem gevraagd om een onderzochte (of vermoede) afwijkende intelligentie te vermelden, naast persoonlijkheidsproblematiek, relevante somatische aandoeningen, psychosociale en omgevingsfactoren (bijvoorbeeld criminaliteit van ouders; financiële problemen). Belangrijk is dat diagnostici deze aspecten systematisch nalopen dan wel inschatten of aanvullend onderzoek in de loop van het diagnostiektraject aangewezen is. Voor zowel cd als odd geldt dat op As V de mate van beperking van het sociale functioneren aangegeven wordt met een getal tussen 0 en 100. Deze geeft daarmee de ernst weer van de stoornis, in samenhang met eventuele comorbiditeit.
Referenties
- AACAP. (1997). Practiceparametersfor the assessment and treatment of children and adolescents with conduct disorder. Washington, DC: American Academy of Child & Adolescent Psychiatry.
- AACAP. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder. Washington, DC: American Academy of Child & Adolescent Psychiatry.
- Angold, A. (2002) Diagnostic interviews with parents and children. In M. Rutter, & E. Taylor (Eds.), Child and adolescent psychiatry (4th ed., pp.32-51). Oxford, UK: Blackwell.
- Colins, O., Vermeiren, R., Schuyten, G., Broekaert, E., & Soyez, V. (2008). Informant agreement in the assessment of disruptive behavior disorders in detained minors in Belgium: A diagnosis-level and symptom-level examination. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 141-148.
- KNMG. (2011). Standpunt tolken in de zorg. Raadpleegbaar via: http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/KNMGstandpunt-Tolken-in-de-zorg-2011.htm.
- Landelijk kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. (2010a). Diagnostiek binnen de forensische jeugdpsychiatrie [Webpagina]. Raadpleegbaar via: http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Forensische-psychiatrie/ Diagno stiek-14/Algemeen-15.
- Landelijk kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. (2010b). Diagnostiek bij ODD/CD in kinderen en adolescenten [Webpagina]. Raadpleegbaar via: http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Stoornissen/ODD-CD/ Diagnostiek-7#.Ub9ZvPnhJBl.
- Loeber, R., Burke, J.D., Lahey, B.B., Winters, A., & Zera, M. (2000). Oppositional defiant and conduct disorder: A review of the past 10 years, part I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1468¬1484.
- Matthys, W. (2011). Gedragsstoornissen bij kinderen. Amsterdam: Hogrefe.
- Matthys, W., & Lochman, J.E. (2010). Oppositional defiant disorder and conduct disorder in childhood. New York, NY: John Wiley & Sons, Ltd.
- Moffitt, T.E., & Scott, S. (2009). Conduct disorders of childhood and adolescence. In M. Rutter, D.V.M. Bishop, D.S. Pine, S. Scott, J. Stevenson, E. Taylor, & A. Thapar (Eds.), Rutters child and adolescent psychiatry (5th ed., pp. 543-564). Oxford: Blackwell Publishing.
- Nederlands Jeugd Instituut. (2012). Databank Instrumenten en Richtlijnen [Webpagina]. Raadpleegbaar via: http://www.nji.nl/dirk.
- NVvP. (2004). Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen. Amsterdam: Boom.
- Wakschlag, L.S., Leventhal, B.L., Briggs-Gowan, M.J., Danis, B., Keenan, K., Hill, C., e.a. (2005). Defining the 'disruptive' in preschool behavior: What diagnostic observation can teach us. Clinical Child and Family Psychology Review, 8, 183-201.
- Westermann, G.M.A. (2010). Ouders adviseren in de jeugd-ggz: Het ontwerp van een gestructureerd adviesgesprek [dissertatie]. Maastricht: Datawyse/ Universitaire Pers.
- Wet van 17 november 1994 tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met de opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst. Staatscourant, 22 december 1994.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
Afwijkende terminologie
NB Voor deze richtlijn is gekozen voor een afwijkende terminologie ten opzichte van bestaande richtlijnen binnen de ggz. De werkgroep acht de in die richtlijnen gebruikte terminologie verwarrend. Het gaat om de concepten ‘wetenschappelijke onderbouwing, ‘conclusies, en ‘overige overwegingen' (zie tabel 9.1).
|
Tabel 9.1 Afwijkende terminologie |
|
|
Oud |
Nieuw |
|
Wetenschappelijke onderbouwing Conclusies Overige overwegingen |
Overzicht van de empirische evidentie Samenvatting van de empirische evidentie Praktijkrelevante overwegingen |
Vooral de oude termen ‘conclusies' en ‘overige overwegingen' dekken onvoldoende de inhoud. Immers: ‘conclusies' gelden in de wetenschappelijke literatuur als leidend. Het woord is ook sterker van betekenis, dan ‘aanbeveling. In de praktijk leidt dit tot verwarring. De term ‘overige overwegingen' impliceert een restgroep. Echter, deze overwegingen kunnen wel degelijk van grote invloed zijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de samenvattingen van de empirische evidentie wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen dienen om optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg te expliciteren, en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de praktijkre- levante overwegingen.
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van (kinder- en jeugd)psychiaters die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van kinderen en jongeren met oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio-) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.
Richtlijngebruikers
Deze richtlijn is geschreven voor psychiaters.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in het voorjaar van 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) onder voorzitterschap van prof. dr.Walter Matthys, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Universiteit van Utrecht. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke vereniging gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP. De werkgroep- leden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen (allen lid van en afgevaardigd door de NVvP) hadden zitting in de werkgroep:
- Walter Matthys (voorzitter);
- Nico Beuk;
- Marjan Hansman (tot en met september 2011);
- Lidwien Kok;
- Margreet van Lookeren Campagne;
- Robert Vermeiren.
Zoeken en beoordelen van literatuur
Angita Peterse en Annemiek van den Bosch hebben literatuur-searches uitgevoerd en de literatuur beoordeeld. Johan Remmerie heeft in belangrijke mate bijgedragen aan de beoordeling van literatuur bij de modules betreffende farmacologie.
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf www.ggzrichtlijnen.nl en via de website van de NVvP, www.nvvp.net.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 34 maanden aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. Voor beantwoording van de uitgangs- vragen is systematisch gezocht naar publicaties die betrekking hadden op de vier hoofdthema's van deze richtlijn:
- prevalentie en comorbiditeit;
- diagnostiek;
- beloop;
- behandeling (psychosociaal; farmacologisch; combinaties van die twee).
Gezocht werd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de samenvattingen van de evidentie, zijn van die publicaties bewijstabellen gemaakt, waarin een beoordeling van de publicaties en een samenvatting van de resultaten is opgenomen. In verband met de brede reikwijdte van deze richtlijn was het niet mogelijk om van alle publicaties bewijstabellen te maken. In de literatuurlijsten per hoofdstuk is aangegeven van welke bronnen bewijsta- bellen aanwezig zijn, en van welke niet.
De werkgroepleden hebben vervolgens conceptteksten geformuleerd, die in de werkgroepbijeenkomsten werden besproken. De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, overzicht van de empirische evidentie, samenvattingen van de empirische evidentie, praktijkrelevante overwegingen, en aanbevelingen). Na vaststelling van de conceptversie werd deze richtlijn in december 2012 ter autorisatie voorgelegd aan de NVvP en aan vertegenwoordigers van patiënten en ouders via de LPGGz en de oudervereniging Balans.
Uitgangsvragen
Voor ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld. Via de methodiek van evidence-based richtlijn ontwikkeling (ebro) zijn de antwoorden op de uitgangsvragen geformuleerd als aanbevelingen.
Onderbouwing richtlijn en EBRO-bewijsniveaus
Deze richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl.
Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde literatuur.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘Conclusies’ De belangrijkste literatuur waarop deze samenvatting is gebaseerd, staat bij deze samenvatting vermeld, inclusief de mate van bewijs.
Voor een deel van de publicaties die worden genoemd in het overzicht van de empirische evidentie, is geen bewijstabel opgenomen. Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in overzichten en samenvattingen van de empirische evidentie. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan worden voorzien van een bewijstabel. In de literatuurlijsten per hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt. De bewijstabellen bij deze richtlijn zijn beschikbaar via de website van de NVvP en via www.ggzrichtlijnen.nl. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen. In deze overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling' is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven praktijkrele- vante overwegingen.
De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van onderzoeken, en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek, zie tabel 1.1 en 1.2.
Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van afzonderlijke onderzoeken
|
Classificatie |
Interventie |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
|
|
D |
Mening van deskundigen. |
|
|
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies
Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C. |
|
4 |
Mening van deskundigen. |