odd/cd Uitgangspunt beschrijvende diagnostiek
Uitgangsvraag
Welke uitgangspunten worden gehanteerd bij beschrijvende diagnostiek van kinderen en jongeren met odd of cd?
Aanbeveling
Breng bij beschrijvende diagnostiek symptomatologie en duur van de symptomen in kaart, naast etiologische overwegingen: vermoedens over mogelijke etiologische factoren en pathogenese. Beschrijf daarnaast de eventuele samenhang tussen rubricerende diagnoses, naast de mate van ernst van de stoornissen, risicofactoren, sterke kanten, relationele en interactieve processen, en copingstijlen.
Combineer in de uiteindelijke diagnostische conclusie de classificatie van odd of cd met een meer specifiek voor het betreffende kind (en systeem) geldend profiel van sterke en zwakke kanten en belangrijke voorvallen uit diens levensgeschiedenis.
Waak ervoor, ongefundeerd krachtige uitspraken te doen over mogelijke etiologische factoren.
Geef voorrang aan de factoren die stoornis(sen) thans in stand houden boven die welke de stoornis(sen) destijds mogelijk hebben doen ontstaan. Immers, factoren die stoornis(sen) thans in stand houden, kunnen beter beoordeeld worden dan die welke jaren geleden mogelijk een rol hebben gespeeld in het ontstaan van de stoornis(sen).
Zorg ervoor dat de beschrijvende diagnose aanknopingspunten biedt voor de behandeling. Belangrijk hierbij zijn de ernst van de stoornis, de nadelige gevolgen van de symptomen voor het actuele psychosociale functioneren en de factoren die de stoornis(sen) thans in stand houden. Welk type behandeling kan plaatsvinden en op welke wijze dit gebeurt, hoeft niet in de diagnose zelf te staan, maar moet hieruit wel kunnen worden afgeleid.
Overwegingen
Er zijn geen overwegingen geformuleerd bij deze module.
Onderbouwing
Samenvatting literatuur
De beschrijvende diagnose (diagnostische formulering) vormt de basis van het behandelplan. Bij beschrijvende diagnostiek (in de NVvP-Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen structuurdiagnose genoemd) wordt naast classificatie (rubrieksdiagnose) van de vastgestelde stoornissen (inclusief symptomatologie en duur van de symptomen), de eventuele samenhang tussen rubrieksdiagnosen beschreven. Daarnaast wordt de mate van ernst van de stoornissen en de invloed daarvan op het psychosociale functioneren vermeld. Verder worden in de structuurdiagnose overwegingen geformuleerd over factoren die wellicht de stoornis hebben uitgelokt en in stand houden (en daarvan in het bijzonder die factoren die veranderbaar worden geacht), naast de protectieve factoren en sterke eigenschappen. Tevens worden opvallende relationele en interactieve processen vermeld en copingstijlen die ook een rol kunnen spelen bij de symptomatologie.
Er dient voor gewaakt te worden dat men niet ongefundeerd krachtige uitspraken doet over mogelijke etiologische factoren. Niet alleen is het wetenschappelijk inzicht in de etiologie nog beperkt, maar deze kennis op groepsniveau kan nog niet leiden tot uitspraken op het niveau van het individuele kind of de jongere en zijn of haar gezin. Aangezien het hier hypothesen betreft over de pathogenese, is grote voorzichtigheid in de formulering gepast. Ook verdienen factoren die de stoornis(sen) thans in stand lijken te houden, voorrang op die welke de stoornis destijds mogelijk hebben doen ontstaan. Immers, de factoren die de stoornis(sen) thans in stand houden, kunnen beter beoordeeld worden dan die welke soms jaren geleden een rol hebben gespeeld in het ontstaan van de stoornis(sen). Bovendien bieden de factoren die de stoornis(sen) in stand houden, in ieder geval aanknopingspunten voor de behandeling. Dit sluit aan bij het uiteindelijke doel van het opstellen van de structuurdiagnose, namelijk: het vermelden van mogelijke aangrijpingspunten voor behandeling. Vanuit de ernst van de stoornis(sen) en de mate van het psychosociale disfunctioneren volgt een besluit of behandeling dient plaats te vinden, in welke setting en met welke intensiteit deze gegeven wordt en op welke doelen de behandeling zich richt. Bij het opstellen van een beschrijvende diagnose moet de clinicus specifiek alert zijn op de volgende aspecten.
- Er moet voor gewaakt worden dat de luxerende en in stand houdende factoren niet in deterministische zin geformuleerd worden.
- De beschrijvende diagnose dient aanknopingspunten te bieden voor behandeling; daarom dient de aandacht uit te gaan naar factoren die veranderbaar zijn en zowel odd en cd als comorbide stoornissen in stand houden.
- Het kan voorkomen dat een diagnose niet direct met zekerheid kan worden vastgesteld. Men spreekt dan van een 'voorlopige diagnose', gevolgd door een differentiële diagnose. Een voorlopige diagnose kan gehanteerd worden als werkhypothese. Hiermee worden niet alleen mogelijkheden voor detaillering en nuancering opengehouden, maar ook voor de bevinding van een aandoening van andere aard. Het is van belang dat gedurende het diagnostische proces en de op basis hiervan ingestelde behandeling de diagnose ter discussie blijft staan (NVvP, 2004).
- De beschrijvende diagnose moet kunnen leiden tot een uitspraak over de aanbevolen behandeling. Welk type behandeling kan plaatsvinden en op welke wijze dit gebeurt, hoeft niet in de diagnose zelf te staan, maar moet hieruit wel kunnen worden afgeleid.
Referenties
- AACAP. (1997). Practiceparametersfor the assessment and treatment of children and adolescents with conduct disorder. Washington, DC: American Academy of Child & Adolescent Psychiatry.
- AACAP. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder. Washington, DC: American Academy of Child & Adolescent Psychiatry.
- Angold, A. (2002) Diagnostic interviews with parents and children. In M. Rutter, & E. Taylor (Eds.), Child and adolescent psychiatry (4th ed., pp.32-51). Oxford, UK: Blackwell.
- Colins, O., Vermeiren, R., Schuyten, G., Broekaert, E., & Soyez, V. (2008). Informant agreement in the assessment of disruptive behavior disorders in detained minors in Belgium: A diagnosis-level and symptom-level examination. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 141-148.
- KNMG. (2011). Standpunt tolken in de zorg. Raadpleegbaar via: http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/KNMGstandpunt-Tolken-in-de-zorg-2011.htm.
- Landelijk kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. (2010a). Diagnostiek binnen de forensische jeugdpsychiatrie [Webpagina]. Raadpleegbaar via: http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Forensische-psychiatrie/ Diagno stiek-14/Algemeen-15.
- Landelijk kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. (2010b). Diagnostiek bij ODD/CD in kinderen en adolescenten [Webpagina]. Raadpleegbaar via: http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Stoornissen/ODD-CD/ Diagnostiek-7#.Ub9ZvPnhJBl.
- Loeber, R., Burke, J.D., Lahey, B.B., Winters, A., & Zera, M. (2000). Oppositional defiant and conduct disorder: A review of the past 10 years, part I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1468¬1484.
- Matthys, W. (2011). Gedragsstoornissen bij kinderen. Amsterdam: Hogrefe.
- Matthys, W., & Lochman, J.E. (2010). Oppositional defiant disorder and conduct disorder in childhood. New York, NY: John Wiley & Sons, Ltd.
- Moffitt, T.E., & Scott, S. (2009). Conduct disorders of childhood and adolescence. In M. Rutter, D.V.M. Bishop, D.S. Pine, S. Scott, J. Stevenson, E. Taylor, & A. Thapar (Eds.), Rutters child and adolescent psychiatry (5th ed., pp. 543-564). Oxford: Blackwell Publishing.
- Nederlands Jeugd Instituut. (2012). Databank Instrumenten en Richtlijnen [Webpagina]. Raadpleegbaar via: http://www.nji.nl/dirk.
- NVvP. (2004). Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen. Amsterdam: Boom.
- Wakschlag, L.S., Leventhal, B.L., Briggs-Gowan, M.J., Danis, B., Keenan, K., Hill, C., e.a. (2005). Defining the 'disruptive' in preschool behavior: What diagnostic observation can teach us. Clinical Child and Family Psychology Review, 8, 183-201.
- Westermann, G.M.A. (2010). Ouders adviseren in de jeugd-ggz: Het ontwerp van een gestructureerd adviesgesprek [dissertatie]. Maastricht: Datawyse/ Universitaire Pers.
- Wet van 17 november 1994 tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met de opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst. Staatscourant, 22 december 1994.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
Afwijkende terminologie
NB Voor deze richtlijn is gekozen voor een afwijkende terminologie ten opzichte van bestaande richtlijnen binnen de ggz. De werkgroep acht de in die richtlijnen gebruikte terminologie verwarrend. Het gaat om de concepten ‘wetenschappelijke onderbouwing, ‘conclusies, en ‘overige overwegingen' (zie tabel 9.1).
Tabel 9.1 Afwijkende terminologie |
|
Oud |
Nieuw |
Wetenschappelijke onderbouwing Conclusies Overige overwegingen |
Overzicht van de empirische evidentie Samenvatting van de empirische evidentie Praktijkrelevante overwegingen |
Vooral de oude termen ‘conclusies' en ‘overige overwegingen' dekken onvoldoende de inhoud. Immers: ‘conclusies' gelden in de wetenschappelijke literatuur als leidend. Het woord is ook sterker van betekenis, dan ‘aanbeveling. In de praktijk leidt dit tot verwarring. De term ‘overige overwegingen' impliceert een restgroep. Echter, deze overwegingen kunnen wel degelijk van grote invloed zijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de samenvattingen van de empirische evidentie wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen dienen om optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg te expliciteren, en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de praktijkre- levante overwegingen.
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van (kinder- en jeugd)psychiaters die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van kinderen en jongeren met oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio-) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.
Richtlijngebruikers
Deze richtlijn is geschreven voor psychiaters.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in het voorjaar van 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) onder voorzitterschap van prof. dr.Walter Matthys, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Universiteit van Utrecht. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke vereniging gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP. De werkgroep- leden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen (allen lid van en afgevaardigd door de NVvP) hadden zitting in de werkgroep:
- Walter Matthys (voorzitter);
- Nico Beuk;
- Marjan Hansman (tot en met september 2011);
- Lidwien Kok;
- Margreet van Lookeren Campagne;
- Robert Vermeiren.
Zoeken en beoordelen van literatuur
Angita Peterse en Annemiek van den Bosch hebben literatuur-searches uitgevoerd en de literatuur beoordeeld. Johan Remmerie heeft in belangrijke mate bijgedragen aan de beoordeling van literatuur bij de modules betreffende farmacologie.
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf www.ggzrichtlijnen.nl en via de website van de NVvP, www.nvvp.net.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 34 maanden aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. Voor beantwoording van de uitgangs- vragen is systematisch gezocht naar publicaties die betrekking hadden op de vier hoofdthema's van deze richtlijn:
- prevalentie en comorbiditeit;
- diagnostiek;
- beloop;
- behandeling (psychosociaal; farmacologisch; combinaties van die twee).
Gezocht werd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de samenvattingen van de evidentie, zijn van die publicaties bewijstabellen gemaakt, waarin een beoordeling van de publicaties en een samenvatting van de resultaten is opgenomen. In verband met de brede reikwijdte van deze richtlijn was het niet mogelijk om van alle publicaties bewijstabellen te maken. In de literatuurlijsten per hoofdstuk is aangegeven van welke bronnen bewijsta- bellen aanwezig zijn, en van welke niet.
De werkgroepleden hebben vervolgens conceptteksten geformuleerd, die in de werkgroepbijeenkomsten werden besproken. De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, overzicht van de empirische evidentie, samenvattingen van de empirische evidentie, praktijkrelevante overwegingen, en aanbevelingen). Na vaststelling van de conceptversie werd deze richtlijn in december 2012 ter autorisatie voorgelegd aan de NVvP en aan vertegenwoordigers van patiënten en ouders via de LPGGz en de oudervereniging Balans.
Uitgangsvragen
Voor ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld. Via de methodiek van evidence-based richtlijn ontwikkeling (ebro) zijn de antwoorden op de uitgangsvragen geformuleerd als aanbevelingen.
Onderbouwing richtlijn en EBRO-bewijsniveaus
Deze richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl.
Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde literatuur.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘Conclusies’ De belangrijkste literatuur waarop deze samenvatting is gebaseerd, staat bij deze samenvatting vermeld, inclusief de mate van bewijs.
Voor een deel van de publicaties die worden genoemd in het overzicht van de empirische evidentie, is geen bewijstabel opgenomen. Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in overzichten en samenvattingen van de empirische evidentie. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan worden voorzien van een bewijstabel. In de literatuurlijsten per hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt. De bewijstabellen bij deze richtlijn zijn beschikbaar via de website van de NVvP en via www.ggzrichtlijnen.nl. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen. In deze overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling' is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven praktijkrele- vante overwegingen.
De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van onderzoeken, en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek, zie tabel 1.1 en 1.2.
Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van afzonderlijke onderzoeken
Classificatie |
Interventie |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek. |
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
|
D |
Mening van deskundigen. |
|
|
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies
Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. |
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C. |
4 |
Mening van deskundigen. |