Aanbevolen procedure voor de diagnostiek

In eerste instantie worden de problemen en zorgen in kaart gebracht om te bepalen of verdergaand onderzoek naar odd en/of cd nodig is. Infor­matie wordt verzameld over de ontwikkelingsgeschiedenis en het huidige gedrag van het kind of de jongere: in een gesprek (of gesprekken) met de ouders, aangevuld met een observatie van en/of gesprek met het kind of de jongere. Informatie van de leraar wordt eveneens standaard verzameld. Als hieruit geen of weinig aanwijzingen naar voren komen voor odd of cd of andere comorbiditeit, kan men besluiten om het diagnostiektraject af te ronden.

Diagnostiek begint met een differentiële diagnose. Na de intake wordt deze opgesteld en in het diagnostische proces verder getoetst. Diagnostiek is geen statisch proces. Kinderen en jongeren maken zelf een eigen ontwikke­ling door binnen een constant veranderende omgeving, waardoor de ernst en aard van symptomen snel kan veranderen. Kenmerkend voor odd en cd is tevens dat de heftigheid van de symptomatologie sterk kan wisselen in de loop der tijd, ook tijdens het diagnostische onderzoek. Bovendien kan lopende het diagnostisch onderzoek een interventie worden ingezet. Soms is onmiddellijke interventie noodzakelijk en zal niet het gehele diagnosti­sche proces doorlopen kunnen worden voor de start van de behandeling. Uitbreide diagnostiek wordt dan uitgesteld. Informatie over het verloop van de interventie kan bijdragen aan de latere diagnostiek en de keuze van de behandeling.

Na het verzamelen van voorgaande informatie vindt een weegmoment plaats waarop tegenstrijdige informatie afgewogen wordt en wordt geïn­tegreerd met het oog op de beslissing over de DsM-rubrieksdiagnose(s) en een beschrijvende diagnose waarin ook de ernst van de stoornis en etiolo- gische overwegingen worden meegenomen. Tevens wordt afgewogen of de problemen wel ernstig genoeg zijn, of zij voldoende een patroon vormen en of er (afhankelijk van de leeftijd) al eerder (pedagogische) hulp is aange­boden.

Het is van belang dat een deskundige de uiteindelijke weging maakt. Indien er diagnostische vragen of onverklaarbare tegenstrijdigheden blijven bestaan, kan men in het uiterste geval de diagnose uitstellen of een waar- schijnlijkheidsdiagnose opstellen en trajectdiagnostiek verrichten. Hierbij kan in de loop der tijd meer evidentie worden verzameld, of kan sympto­matologie naar voren komen in het behandelcontact, waarbij men zichzelf de vraag moet blijven stellen of er niet sprake is van een andere stoornis of een (nieuwe) comorbide stoornis. Comorbiditeit is eerder regel dan uitzondering bij een kind of jongere met odd of cd binnen de ggz, en dient in het diagnostiektraject goed nagevraagd te worden. (Zie module ‘Prevalentie en comorbiditeit’ voor de comorbide stoornissen).

De uiteindelijke diagnostische conclusie combineert de classificatie van aanwezigheid en ernstmaat van oDD en cD en comorbiditeit met een meer specifiek voor het betreffende kind of jongere en systeem geldend profiel van sterke en zwakke kanten, belangrijke voorvallen uit de levens­geschiedenis en overwegingen over factoren die de stoornis hebben doen ontstaan, en vooral: in stand houden. Deze informatie biedt aanknopings­punten voor de behandeling, zoals een voorstel tot wijziging van type onderwijs na intelligentieonderzoek, of starten met medicatie.

Ad 1 Gezamenlijk intakegesprek

Belangrijk is om een gemeenschappelijk intakegesprek te houden. Zelfs als de jongere alleen zonder ouders en/of verzorgers met onderzoeker wil spreken, wordt het raadzaam geacht om toch samen het gesprek te beginnen, ook al duurt dit onderdeel dan misschien kort. Bij het gezamen­lijke intakegesprek wordt aan contactname gewerkt, kunnen interacties geobserveerd worden en wordt de hulpvraag van zowel ouders als het kind verkend. Zo nodig wordt de hulpvraag geherformuleerd.

In de verheldering van de hulpvraag wordt nagegaan wat de directe aanlei­ding is van het onderzoek, hoe het verwijzingsproces is verlopen, en wie de feitelijke hulpvrager is. Nagevraagd wordt in welk juridisch kader de intake verloopt, bijvoorbeeld wie de gezagsdragende ouder is, of er sprake is van ondertoezichtstelling (ots), en wie de gezinsvoogd is. Bij bespreking van de aanmeldklachten worden de verschillende gedragsproblemen nagelopen en hoe ouders en kind daarmee zijn omgegaan. Tevens kan de mate van eventuele schuldgevoelens nagevraagd worden en kunnen ouder-kindinter- acties geobserveerd worden.

Ad 2 Interview met de ouders

Voorafgaand aan het interview met de ouders wordt in de praktijk gebruik­gemaakt van een gestandaardiseerde vragenlijst over het gedrag. De scores van deze gestandaardiseerde vragenlijsten geven zicht op het oordeel van ouders en leraren over de symptomatologie en geven een indicatie van de ernst.

Het is verstandig om de heteroanamnese te beginnen door samen met de ouders de symptomen van oppositioneel, antisociaal en agressief gedrag in kaart te brengen aan de hand van de klachten bij de aanmelding of het intakegesprek en de DsM-iv-criteria voor odd en cd, en eventueel andere stoornissen (voor de differentiële diagnose of de comorbiditeit). Hierbij is belangrijk om de leeftijd na te gaan waarop het gedrag voor het eerst voor­kwam; hierbij moet rekening worden gehouden met de beperkte betrouw­baarheid van retrospectief navragen. Met ouders (maar ook met het kind of de jongere) kunnen de volgende zaken worden besproken.

• Welke plaats het kind heeft in de groep leeftijdgenoten: of hij of zij wordt uitgestoten of genegeerd. Hoe het gaat op school: leervorde­ringen, relatie met leerkracht? Dit blijkt vooral bij jongeren in detentie moeilijk te bevragen voor de periode vóór detentie. Het functioneren tijdens detentie betreft een bijzondere situatie. Bovendien is er vaak een groot verschil tussen wat ouders vermelden en dat wat het kind of de jongere vertelt.
• Welke tekorten en sterke kanten er zijn in sociale vaardigheden: invoegen in een groep leeftijdgenoten, vragen om hulp, belangstelling tonen, troosten, helpen, wensen kenbaar maken, reageren op provoca­ties?
• Betrokkenheid bij pesten, ofwel als slachtoffer, ofwel als dader.
• Problemen op het gebied van activiteitsniveau, aandacht, impulsbeheer- sing, taal, leervorderingen.
• Toegang tot wapens en toezicht om te zorgen dat dit niet gebeurt.
• Crimineel gedrag.
• Contacten met politie en justitie.
• Middelengebruik.
• Pedagogische maatregelen die zijn of worden toegepast en effect daarvan.
• Behandelingen en interventies in het verleden, en het resultaat.

Ook wordt de voortgang van de algehele ontwikkeling op verschillende deelgebieden geïnventariseerd, waarbij de mate van belemmering van het algehele functioneren wordt nagevraagd.

Ontwikkelingsanamnese

(De volgende tekst is mede gebaseerd op tekst van het Landelijk kennis­centrum kinder- en jeugdpsychiatrie, zie aldaar ook de bronnen) 

Het doel van de ontwikkelingsanamnese is naast het in beeld brengen van comorbiditeit in de levensloop van het kind, ook het inventariseren van de ontwikkeling in brede zin, waardoor het probleemgedrag in het perspec­tief van de ontwikkeling kan worden geplaatst en daarmee ook het beloop wordt beoordeeld. Psychologische kenmerken zoals een lage intelligentie en een vertraagde taalontwikkeling behoren tot de risicofactoren voor het ontstaan van gedragsstoornissen en zijn daarom van belang om na te vragen. De ontwikkelingsmijlpalen en de sociale ontwikkeling worden in beeld gebracht met daarnaast de beïnvloedende factoren, zoals levensge­beurtenissen en acute en chronische stressoren.

Voor tijdsefficiëntie beveelt de richtlijncommissie aan dat voorafgaand aan een eventuele aanvullende ontwikkelingsanamnese een vragenlijst aan ouders wordt toegezonden waarin de gewenste aspecten worden bevraagd. Dit geeft ouders ook de gelegenheid om feitelijke data, zoals ontwikkelings- mijlpalen of medische gegevens, na te zoeken.

In de ontwikkelingsanamnese kan speciaal worden stilgestaan bij volgende aspecten.

• Zwangerschap (vragen naar duur en verloop; bijzondere aandacht voor het gebruik van nicotine, cannabis en andere middelen, medicatiege- bruik), partus (geboortegewicht, complicaties) en eventuele eerdere miskramen en overlijden.
• Ontwikkeling van de functies (motoriek, taal, zindelijkheid, voeding, slapen, activiteitsniveau, aandacht, impulsbeheersing).
• Somatische anamnese (het centrale zenuwstelsel, chronische ziekten, medicatiegebruik).
• Interactie en (hechtings)relatie met de moeder en vader.
• Interactie en relatie met andere volwassenen (grootouders, volwassenen in kinderdagverblijf, peuterspeelzaal, basisschool).
• Interactie en relatie met broer en/of zus.
• Interactie en relatie met leeftijdgenoten.
• Potentiële ontwikkelingsinterfererende gebeurtenissen (sterfgevallen, scheiding, verhuizing, eventuele ingrepen of ziekenhuisopnames).

Psychologische problemen zoals een afwijkende sociale-informatiever- werking, afwijkingen in de uitvoerende functies en een verminderd empa- thisch functioneren (in hoeverre een kind kan meevoelen met een ander) werden bij kinderen en jongeren met gedragsstoornissen aangetoond.

In het interview met ouders (en kind) verneemt men deze psychologische kenmerken, door bijvoorbeeld bij de probleeminventarisatie al na te gaan of:

• een kind zich snel benadeeld voelt; of:
• snel denkt dat hij kritiek krijgt; of:
• moeite heeft om zich in een ander te verplaatsen; en:
• weinig empathie toont; of:
• moeite heeft om andere dan agressieve oplossingen te bedenken. Omdat moeite om zich in een ander te verplaatsen en een tekort in empathie ook voorkomen bij een autismespectrumstoornis, is het van belang om bij vermoeden hiervan een nader specifiek op autisme gerichte gestructureerde ontwikkelingsanamnese af te nemen.

Familieanamnese

Bij de familieanamnese wordt nagegaan of er wellicht intergenerationele overdracht is van odd of cd. Deze kan zowel genetische als omgevingsge- bonden oorzaken hebben. Het bestaan van actuele odd of cd of hieraan gerelateerde problematiek zoals delinquentie, middelenmisbruik of -afhankelijkheid en comorbiditeit zoals adhd is van belang voor de voor de prognose en de behandeling. Naar de eerste- en tweedegraadsfamilie­leden wordt geïnformeerd wat betreft odd en cd en comorbiditeit met adhd op de kinderleeftijd. Het voorkomen in de familie wordt nagegaan van verhoogd erfelijke somatische aandoeningen zoals schildklieraan- doeningen, tics, epilepsie, en erfelijke syndromen, naast psychiatrische aandoeningen als ontwikkelingsstoornissen, leerproblemen, verslavingen en bipolaire stoornissen.

Gezinsanamnese

Veel van de gevraagde informatie kan vooraf schriftelijk aangeleverd worden, maar vaak is het zinvol om in een gesprek aandacht te besteden aan onduidelijk beantwoorde vragen, of antwoorden die nadere toelich­ting behoeven, en het vormen van een eigen oordeel. Doel is informatie verkrijgen (voor beschrijvende diagnostiek) over het functioneren en de kenmerken van het gezin. Bij de gezinsanamnese kan de aandacht speciaal uitgaan naar:

• samenstelling en geschiedenis van het gezin, onder andere: hoe leerden de ouders elkaar kennen; eerdere langdurige relaties en/of kinderen; hoe lang samen; wanneer getrouwd, wanneer kinderen;
• sociaal-economische status (ses); opleiding ouders; contact met familie en omgeving;
• (sociale ondersteuning versus isolement); kenmerken van de buurt (voorkomen (pre)delinquente groep leeftijdgenoten);
• functioneren van de ouders als persoon (lichamelijke of psychiatrische ziekten, vermoeden van psychopathologie) en als echtpaar (echtelijke disharmonie);
• de ouders als opvoeders; opvoedingskenmerken navragen:
• mate van ondersteuning: belangstelling en affectie tonen; gezamenlijke activiteiten ondernemen; helpen en aanmoedigen;
• mate van regulering: consequent hanteren van regels en afspraken; wijze van opdrachten geven; verhouding in belonen en straffen; wijze van belonen (sociaal, materieel); wijze van straffen (mild, direct volgend op gedrag, met voor het kind begrijpelijke toelichting); mate van toezicht en controle;
• vóórkomen van agressie, lichamelijke mishandeling, seksueel misbruik;
• de aanwezigheid van schaamte en/of schuldgevoelens bij ouders over de gedragsproblematiek.

Ad 3 Gesprek met kind of jongere en observatie

Het interview en de observatie kunnen bij jongeren beter al plaatsvinden vóór het interview met ouders. Bij jongere kinderen staat observatie centraal in het onderzoek. Het interview en observatie van het kind (lees hierna voor kind ook: jongere) hebben de volgende doelen.

• Het kind zelf zijn of haar mening over de gedragsproblemen te laten uiten. Wat vindt het kind van de problemen; waar heeft het kind last van; ervaart het zelf disfunctioneren; is er vraag om verandering, intrin­sieke en extrinsieke motivatie voor behandeling?
• Informatie verkrijgen die anders niet op andere wijze verkregen kan worden (bijvoorbeeld over traumatisering).
• Verifiëren of de informatie die van anderen komt, bevestigd wordt. Bespreken van discrepanties in deze informatie. (Als men jongeren eerst spreekt, worden discrepanties pas achteraf duidelijk.)
• Het waarnemen van symptomen. (Men moet niet verwachten alle symptomen te zien. Meestal worden één of enkele symptomen al in het eerste gesprek zichtbaar, maar in enkele gevallen worden deze pas duidelijk in een volgend gesprek.)
• Het inventariseren of er naast symptomen ook kenmerkende verschijn­selen zijn bij het kind die de problematiek in stand kunnen houden of doen verergeren (zie hierna, onder 'Symptomen en kenmerkende verschijnselen').

• Nagaan of er niet sprake is van een andere stoornis (voor de differen­tiële diagnose).
• Inventariseren of er sprake is van een of meer comorbide stoornis(sen).
• Nagaan in hoeverre de neiging bestaat om te bagatelliseren, te externa- liseren en anderen vijandige intenties toe te kennen.
• Inventariseren welke sterke en leuke kanten het kind heeft. Deze zijn van belang om te benadrukken omdat zij kunnen helpen in de behandeling, maar ook omdat de verzorgers en het kind ervaren dat niet alleen op negatieve aspecten bevraagd en geobserveerd wordt.

Door met het kind in gesprek te gaan en het kind te observeren in inter­actie met de onderzoeker of bij uitvoeren van opdrachtjes, wordt bijge­dragen aan de probleeminventarisatie in algemene zin en de beoordeling van aspecten van bijvoorbeeld contactname en functioneren in een nieuwe situatie. Door tevens taken aan te bieden waarbij onderzoeker zich soms wat dwingend opstelt en het kind gedoseerd frustreert, kan meer zicht worden gekregen in oppositioneel en impulsief gedrag en op emotiere- gulatieproblemen. In het contact met het kind kan het verhelderend zijn voor de diagnostiek om minder gestructureerde onderdelen te introdu­ceren, bijvoorbeeld door motorische spelletjes zoals voetbal, raadspelletjes of fantasiespel. Dit alles wordt uiteraard afgestemd op de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind. Tijdens deze activiteiten voelt een kind zich meestal minder geobserveerd en laat het gemakkelijker gedragspro­blemen zien, zoals bij spelletjes met winnen of verliezen.

Observatie en gesprek geven de gelegenheid om het gerapporteerde probleemgedrag waar te nemen en kunnen enige indruk geven van het disfunctioneren op basis van het probleemgedrag. De beperking is dat kinderen met odd of cd in het algemeen in een een-op-een-onderzoeks- contact en in nieuwe situaties geen of minder symptomen van odd of cd vertonen. Bij het voorkomen van odd of cd mag men verwachten in het contact iets waar te nemen van de stoornis in de vorm van onderhuids verzet of prikkelbaarheid. Sommige kinderen of jongeren maken ook ruzie met de diagnosticus. Als er in het gesprek of observatie geen enkele aanwij­zing naar voren komt voor symptomen of kenmerkende verschijnselen, is het de vraag of er sprake is van odd of cd.

Het kan ook van de onderzoekssetting afhangen in welke mate een jongere probeert problematiek te verhullen (zoals een rapportagesetting). Naar­mate kinderen ouder worden, is de kans groter dat de symptomen of kenmerkende verschijnselen niet waargenomen worden in het psychiatri­sche onderzoek. Daarnaast is het van belang dat tijdens de observatie zicht op het kind in bredere zin ontstaat, met eventuele comorbide stoornissen en geassocieerde psychosociale problemen.

Symptomen en kenmerkende verschijnselen

De volgende symptomen en kenmerkende verschijnselen zijn relevant bij de observatie en het gesprek (Matthys, 2011).

• Hyperactiviteit.
• Impulsiviteit.
• Aandachtsproblemen.
• Opstandig gedrag.
• Affect: veelal boos.
• Stemming: ontevreden, nors.
• Emotieregulatie: wordt prikkelbaar of driftig bij frustraties.
• Regelovertredend gedrag.
• Fysieke agressie met voorwerpen.
• Verbale agressie.
• Tekort aan probleembesef.
• Beperkt innerlijk lijden.
• Ongevoeligheid en emotieloosheid.
• Negatieve emoties: vertoont weinig teleurstelling en verdriet.
• Geringe gevoeligheid voor negatieve signalen.
• Geringe gevoeligheid voor beloning.
• Narcistische kenmerken.
• Het sociale denken: kent anderen te snel vijandige intenties toe; heeft moeite om zich in de ander te verplaatsen; bedenkt of kiest agressieve oplossingen voor problemen; vindt dit gewoon en ziet zichzelf die oplossing gemakkelijk uitvoeren.
• Normen en waarden: qua gewetensontwikkeling is het van belang om na te gaan hoe de normen en waarden bij het kind zijn ontwikkeld in relatie tot de maturiteit: wijken zij af van wat je bij die leeftijd mag verwachten, of zijn ze er wel, maar maakt het kind er onvoldoende gebruik van, bijvoorbeeld door impulsiviteit?

• Motivatie voor behandeling.
• Taalontwikkeling.
• Motoriek.
• Angst.
• Dwangmatigheid en rigiditeit.
• Tics.

Ad 4 Informatie van andere bronnen

Er dient informatie te worden ingewonnen uit de verschillende relevante leefmilieus van het kind of de jongere (school, stageplek, werk; thuis; vrienden, vereniging). Het inwinnen van informatie bij de school heeft als doel zicht te krijgen op het voorkomen van symptomen en voor odd en cd kenmerkende verschijnselen op school en de impact ervan op het didactische niveau van het kind of de jongere, evenals op het sociale en emotionele fucntioren. Meer specifiek wordt informatie ingewonnen over het didactische niveau (lezen, taal en rekenen) en het gedrag bij het leren (aandacht, werkattitude, activiteitsniveau, impulsbeheersing), het sociale functioneren (plaats in de groep, vrienden, acceptatie van leiding door leer­kracht en relatie met leerkracht), de emotionele ontwikkeling, en de alge­mene cognitieve ontwikkeling. Ook wordt de vraag gesteld of het gedrag te handhaven is op de huidige school, of extra steun wordt aangeboden of gewenst is (onder andere leerlinggebonden financiering), of dat een ander type onderwijs aangewezen is.

Hierbij kan gebruikgemaakt worden van gestandaardiseerde vragenlijsten (zie ‘Ad 5 Gebruik van instrumenten'), indien nodig aangevuld met een telefonisch interview. Een goede beschrijving van het gedrag door de leer­kracht volstaat bijna altijd bij odd en cd, omdat de symptomen van deze stoornissen gemakkelijk waarneembaar zijn. Als twijfels bestaan over deze rapportage, kan een teamlid contact opnemen met de intern begeleider van de school om verheldering te krijgen over tegenstrijdige informatie, of om nadere informatie te vragen. Indien daarna alsnog een schoolobservatie (door een gedragskundige in de klas en/of op het schoolplein) geïndiceerd wordt geacht, levert dit vaak extra informatie op.

Ook andere informanten zoals andere gezinsleden en andere hulpverle­ners kunnen een belangrijke bijdrage leveren indien men inschat dat hun informatie toevoegt aan de reeds verkregen informatie, evenals aanvullend onderzoek (zie Ad 6 Aanvullend onderzoek'). Hierbij is het belangrijk te inventariseren op hoeveel levensgebieden (familie; school, werk; vrienden­kring) er sprake is van verminderd functioneren. Hierbij is het goed om te weten dat de rapportage tussen verschillende informanten tegenstrijdig kan zijn, hetzij omdat de symptomen zich niet in alle situaties op dezelfde wijze manifesteren, hetzij omdat de informanten verschillen in hun perceptie, interpretatie van gedrag en normen. Ook bestaat de mogelijkheid van over- danwel onderrapportage, van­wege belangen van betrokken informanten. Belangrijk is daarom om de betrouwbaarheid van de bron na te gaan en indien nodig meerdere informanten in hetzelfde milieu te raadplegen, zoals bij (vermoeden van) kindermishandeling of -misbruik.

Ad5 Gebruik van instrumenten

Het verdient aanbeveling om gebruik te maken van relatief gemakkelijk in te zetten gestandaardiseerde ouder- en leerkrachtvragenlijsten; die zijn ook toepasbaar voor zelfrapportage door jongeren. Deze vragenlijsten helpen niet alleen bij de diagnostiek van odd en cd, maar geven ook aanknopingspunten voor alternatieve diagnosen (differentiële diagnose) en voor comorbiditeit. Voor (semi-) gestructureerde DsM-georienteerde inter­views is een specifieke training aangewezen voor afname en scoring.

Op de website van het Landelijk kenniscentrum kinder- en jeugdpsy­chiatrie staan de meest gebruikte instrumenten vermeld (onder Instru­mentarium). Ook het nji geeft een overzicht (nji, 2012). Er zijn geen specifieke vragenlijsten beschikbaar voor kinderen en jongeren met lichte verstandelijke beperkingen; zeker ook bij hen is betrouwbare afname van de anamnese van belang. Voor allochtonen die de Nederlandse taal onvol­doende machtig zijn, bestaan er vragenlijsten (Child Behavior Checklist: cbcl; Youth Self Report: ysr) in het Engels, Frans, Spaans, Turks, Arabisch en Papiaments, instrumenten voor emotionele en gedragsproblemen ASEBA, ASEBA staat (Achenbach System of Empirically Based Assessment). (www.aseba.nl, 2012). Voor anderstalige kinderen kan het beste gebruikgemaakt worden van een professionele tolk en is gebruik­maken van een tolkend familielid niet conform vigerend KNMG-beleid (knmg, 2011).

Aangaande gestandaardiseerde vragenlijsten voor ouders, leraren en kinderen en jongeren zijn de volgende opmerkingen nog van belang. Zij zijn vaak niet opgezet vanuit het perspectief van de DsM-criteria maar vanuit het perspectief van vaak voorkomende gedragsproblemen. Infre- quent voorkomende gedragsproblemen worden dan ook over het hoofd gezien. Zelfrapportage is belangrijk om bedekte symptomen zoals stelen te achterhalen. Er moet echter rekening mee gehouden worden dat kinderen en jongeren er belang bij hebben niet volledig te zijn in de rapportage van hun gedragsproblemen en dat de zelfrapportage daarom onbetrouwbaar kan zijn.

Ad 6Aanvullend onderzoek

Psychologisch onderzoek

Psychologisch onderzoek is onder meer zinvol voor het mede bepalen van de sterke en zwakke kanten van het kind, voor begeleiding in het onder­wijs en het eventueel aanvragen van aanvullende financiering daarvoor, voor de benadering van het kind in het gezin en andere situaties, en voor het maken van behandelkeuzes bij opstelling van het behandelplan. Het psychologische onderzoek kent verschillende onderdelen die afzonderlijk of tezamen aangevraagd kunnen worden.

• Intelligentieonderzoek is geïndiceerd als er aanwijzingen zijn voor een achterstand in de cognitieve ontwikkeling: op grond van de schoolin- formatie, de informatie van de ouders en de eigen inschatting in het psychiatrisch onderzoek. Bij jonge kinderen zijn ontwikkelingsachter­standen vaak nog niet onderkend en wordt aanbevolen om standaard intelligentieonderzoek te verrichten, om de risicofactor van een lager dan gemiddeld iq of disharmonische intelligentie tijdig te onderkennen, zodat hier in de opvoeding en het onderwijs rekening mee kan worden gehouden.
• Neuropsychologisch onderzoek op indicatie wordt aanbevolen bij een vermoeden van neuropsychologische tekorten of bij moeilijk te verklaren symptomen (bijvoorbeeld indien de behandeling langdurig blijkt te stagneren). Dit onderzoek wordt veelal met een gerichte vraag­stelling in combinatie met intelligentieonderzoek verricht.
• Taalonderzoek op indicatie wordt aanbevolen bij vermoedens van een taalstoornis.
• Persoonlijkheidsonderzoek op indicatie kan vooral bij jongeren bij vermoedens van persoonlijkheidsstoornissen in ontwikkeling aange­vraagd worden. Indien de onderzoeker 'trekken van' bepaalde persoon- lijkheidspathologie waarneemt en deze van belang acht voor een juiste benadering en behandeling van de jongere, is verdere vaststelling door middel van persoonlijkheidsonderzoek aangewezen.

Didactisch onderzoek

Als er aanwijzingen zijn dat er achterstanden zijn die het schoolfunctio- neren verhinderen die niet verklaard kunnen worden vanuit psychiatrisch of intelligentieonderzoek (bij discrepantie tussen leerniveau zoals aange­geven door leerkracht enerzijds en intelligentie en onderwijsaanbod ander­zijds), kan onderzoek verricht worden naar het niveau en de kwaliteit van lezen, schrijven en rekenen. Dit onderzoek behoeft niet binnen een kinder­en jeugdpsychiatrische setting plaats te vinden.

Gezinsdiagnostisch onderzoek

Als er uit de gezinsvragenlijst duidelijke problemen naar voren komen met het gezinsfunctioneren in relatie tot de aanmeldklachten, kan een gezinsdi- agnostisch onderzoek geïndiceerd zijn. Een gezinsdiagnostisch onderzoek is bijzonder informatief, maar niet noodzakelijk om de diagnose odd of cd te kunnen stellen. Gezinsonderzoek kan helpen zicht te krijgen op factoren die de stoornis in stand houden en relevant zijn voor de behandeling. Een gezinsdiagnostisch onderzoek is ook aan te raden in geval van:

• twijfel bij onderzoeker over de adequaatheid van het oordeel van de ouders over eigen opvoedingsvaardigheden;
• ernstige problemen en conflicten in de interactie tussen gezinsleden;
• indicatiestelling voor behandeling bij ernstige echtpaardisharmonie of problemen tussen de ouders als gevolg van echtscheiding.

Lichamelijk, medisch specialistisch en paramedisch onderzoek

Er is geen bloedonderzoek, functieonderzoek of beeldvormend onderzoek waarmee de diagnose vastgesteld kan worden. Bij vermoeden van mishan­deling wordt gevraagd naar littekens; indien nodig worden deze gecontro­leerd in lichamelijk onderzoek. Op indicatie kunnen lichamelijk onderzoek en aanvullende medisch specialistische of paramedische onderzoeken zoeken worden gedaan, bijvoorbeeld bij lichamelijke klachten in relatie tot probleemgedrag, een vermoeden van erfelijke syndromenof dysmorfieën, en bij sterke familiare aandoeningen, via de huisarts, de kinderarts of de klinisch geneticus. Bij onzekerheid over het voorkomen van een coördina- tieontwikkelingsstoornis kan het kind worden verwezen naar een (kinder) fysiotherapeut; bij duidelijke afwijkingen in de motoriek naar een kinder- neuroloog, en bij spraak- of communicatieproblemen naar een logopedist.

Ad 7 Weging informatie en besluitvorming classificatie en beschrijvende diagnose

Weging van de gegevens vanuit de verschillende informatiebronnen dient te leiden tot integratie van alle verkregen kennis. Toch wordt wel eens geadviseerd om het symptoom als aanwezig te beschouwen zodra het door één bron wordt gerapporteerd (Angold, 2002). Dan zou het voldoende zijn om de symptomen die vanuit diverse bronnen zijn gerapporteerd, bij elkaar op te tellen. Hierbij wordt voorbijgegaan aan de mogelijkheid van over- of onderrapportage. De werkgroep hanteert het principe dat alle informatie die is verkregen en die voor waar wordt aangenomen, wordt gebruikt in de weging. Weging kan eventueel in een teamvergadering plaatsvinden. In het dossier moet vermeld worden welke symptomen van odd of cd voor­komen en bij elk genoemd symptoom vermeld moet worden wat de infor­matiebron is. Hierdoor wordt zorgvuldigheid betracht in het stellen van de diagnose. Na besluitvorming over classificatie en beschrijvende diagnose wordt een behandeladvies opgesteld.

Ad 8 Herevaluatie van de diagnose

Over geslacht van het kind of de jongere is het van belang dat in literatuur over oudere kinderen wordt beschreven dat disruptief gedrag bij meisjes zich deels anders lijkt te manifesteren dan de symptomen die in dsm-iv beschreven staan voor odd en vooral cd. Dit heeft ermee te maken dat de conceptvorming over deze stoornissen voornamelijk voortgekomen is uit onderzoek naar jongens. In zijn algemeenheid wordt naar anderen of op de omgeving gericht (overt) schadelijk gedrag, zoals vechten en destructi- viteit, meer gezien bij jongens, terwijl internaliserend (covert) gedrag zoals angst, verlegenheid, teruggetrokkenheid, overgevoeligheid en somatische klachten meer bij meisjes voorkomen. Zulk internaliserend gedrag kan leiden tot een ander patroon van antisociaal, misbruikend en exploitatief gedrag bij meisjes met odd of cd. Bepaalde vormen van schendingen van regels en wetten, zoals winkeldiefstal komen bijvoorbeeld vaker voor bij vrouwen. Dit soort heimelijke schendingen worden minder vaak opge­merkt dan het externaliserende gedrag van disruptieve jongens, wat kan leiden tot onderdiagnostiek en onderbehandeling. Zo blijken meisjes met cd minder vaak een strafblad te hebben, maar hebben zij wel vaak politie­contact gehad. Hiernaar zou ook specifieker gevraagd kunnen worden bij diagnostiek.

Bij diagnostiek bij meisjes is het ook van belang om te bevragen naar relationele agressie, zoals het uitsluiten van anderen, kwaadspreken over anderen, of bestelen van vriendinnen en vrienden. Naast een subgroep meisjes met cd die even ernstig agressief gedrag als jongens vertoont, lijkt er een grotere groep meisjes met cd te bestaan die subtiele sociale agressie en verstoting van anderen vertoont. Vanwege het bedekte karakter van de relationele agressie bij meisjes wordt gesuggereerd dat medeleerlingen de beste informanten kunnen zijn, naast de jongere zelf. Vanuit privacyover- wegingen kan men dit niet doen als een kind wordt aangemeld. Er kan wel een vraag hierover gesteld worden aan de ouders, of in een individueel gesprek met het meisje. Ook is van belang dat informanten van hetzelfde geslacht als het kind of de jongere vaker problematisch gedrag over het hoofd zien. Daarom is het wenselijk om ook te kijken of informanten van beide geslachten kunnen worden benaderd en is het wenselijk om beide ouders in het diagnostische proces te betrekken. Ook is het bij meisjes van belang om eventuele comorbide angst en/of depressie uit te vragen gezien de hoge prevalentie daarvan bij meisjes.