Ten behoeve van goede diagnostiek is het belangrijk om basisprincipes aan te houden die in bredere zin bij alle kinder- en jeugdpsychiatrische diagnostiek gelden. Hier wordt specifiek stilgestaan bij aspecten die voor kinderen en jongeren aangemeld vanwege ernstige gedragsproblemen van eminent belang zijn: opbouwen van een werkrelatie, veiligheid, de centrale rol van ouders en verzorgers, het gebruikmaken van meerdere infor­manten, ontwikkelings- en systeemgericht denken, verschil in onderzoeks- opbouw tussen kinderen en jongeren, transparantie en helderheid over vraagstelling, onderzoekspositie, en procedure.

Werkrelatie

Ouders en kind of jongere hebben voorafgaand aan het contact vaak al veel mensen gesproken en hebben vaak al negatieve percepties aan deze contacten overgehouden, ook al omdat de symptomatologie aanleiding kan zijn geweest tot hectische situaties, waarop familieleden, vrienden of professionals zoals leraren niet altijd even begripvol hebben gereageerd. Voor een succesvolle diagnostiek en behandeling van odd en cd is het noodzakelijk een goede werkrelatie op te bouwen met zowel kind of jongere als het gezin. Zonder een goede werkrelatie is de kans groot dat diagnostiek en/of behandeling voortijdig door het kind, de jongeren of de andere gezinsleden afgebroken wordt, of dat men diagnostisch belangrijke informatie verzwijgt (bijvoorbeeld vanuit schaamte of door onduidelijk­heid over vertrouwelijkheid van verstrekte informatie). Door het kind of de jongere en de ouders gezamenlijk maar ook apart te spreken, wordt aan het opbouwen van de werkrelatie gewerkt. Belangrijk is ook een even­wichtige werkrelatie met het kind of de jongere en de ouders na te streven: voorkomen moet worden dat hetzij kind of de jongeren hetzij de ouders zich onvoldoende gesteund voelen. Door aan te sluiten op taalgebruik van gezinsleden, het verhelderen van de hulpvraag en het streven naar een gemeenschappelijk gedeelde diagnose en behandelplan wordt aan de werkrelatie gewerkt.

Kinderen of jongeren bij wie men odd of cd vermoedt die door hun ouders of school verwezen worden naar de ggz, zijn het vaak niet eens met de aard of ernst van de problemen. Zij zijn geneigd in eerste instantie symptomen te ontkennen, of als minder ernstig te presenteren. Ook missen zij vaak in het begin de motivatie om zelf iets aan de problemen te doen.

Verbinding aangaan met het kind lukt vaak beter door empathie op te brengen voor de woede en frustratie van het kind of de jongere. Daarbij is belangrijk hen wel te begrenzen, maar zich ook terughoudend en niet veroordelend op te stellen tegenover oppositioneel, agressief gedrag en antisociaal gedrag. Jongeren, en in mindere mate kinderen met opposi­tioneel gedrag, gaan een betere werkrelatie aan wanneer zij zich erkend voelen in hun beleving van autonomie.

De meeste kinderen en jongeren realiseren dat zij zich buitensporig gedragen, hoewel de mate van inzicht afhangt van de leeftijd en de intel­ligentie. Zij hebben de neiging om zich te verdedigen door hun gedrag rationaliserend te rechtvaardigen vanuit omstandigheden, maar daar zijn zij bijna nooit gelukkig mee. De vermenging van boosheid, verdediging, inzicht en ongeluksgevoel biedt een unieke mogelijkheid om een alliantie aan te gaan. Het kan daarom helpen ingang te vinden door aandacht te hebben voor de secundaire gevolgen: de last die ze ondervinden door straf of doordat zij deze gesprekken moeten voeren. Het is zeer aangewezen om in het gesprek de visie van het kind en de jongere op de problematiek te onderzoeken en mede op basis daarvan de motivatie en de haalbaarheid van een te kiezen behandeltraject te onderbouwen. Het inbouwen van voorspelbaarheid en veiligheid helpt deze kinderen en jongeren om een therapeutische alliantie aan te gaan. Het is goed om tegenover de ouders en het kind of de jongere duidelijk te maken dat het verhaal van het kind of de jongere net zo zwaar weegt als dat van ouders en/of de leraar, zodat zij ervaren dat zij ook een stem hebben in het proces en dat niet de hulpver­lener buiten hen om beslist.

Door begrip te tonen voor de opvoedingbelasting en aandacht te hebben voor eventuele schuldgevoelens, wordt bijgedragen aan de werkrelatie met ouders. Het is belangrijk om, ook tegenover ouders, duidelijk te maken dat het gedrag van het kind of de jongere het probleem is, en niet het kind of de jongere zelf. Dit besef kan actief versterkt worden door de clinicus door klachten van ouders te herformuleren tijdens bespreking van problemen. De ouders en het kind of de jongere zijn door de sterke aandacht die zij ervaren op louter het afwijkende gedrag vaak versterkt in een gevoel van uitzichtloosheid dat hen uiteindelijk minder actief maakt om op een constructieve wijze de problematiek aan te pakken. Door expliciet ook de sterke kanten van de gezinsleden te benoemen, wordt niet alleen aandacht gegeven aan beschermende factoren, maar wordt ook de werkrelatie versterkt.

Veiligheid

Voor goede diagnostiek is het belangrijk om voldoende veiligheid en rust in de woon- en leefsituatie te creëren. Tijdens het proces van diagnostiek, advisering en behandeling dient men afwegingen te maken over timing, prioritering en proportionaliteit van interventies. Zo kan bijvoorbeeld ontbrekende veiligheid in het gezin een reden zijn om eerst andere maat­regelen te nemen gericht op bescherming van het kind voordat men verder gaat met diagnostiek. Dit kan leiden tot het verlies van het vertrouwen van de ouders in de diagnosticus. Vaak is in deze situaties een samenwer­king met Bureau Jeugdzorg aan de orde. Bureau Jeugdzorg kan specifieke interventies inzetten die gericht zijn op het wegnemen van gevaar. In meer ernstige situaties wordt daarbij een onmiddellijke uithuisplaatsing over­wogen, samengaand met maatregelen over het ouderlijke gezag. Diagnos­tiek gericht op odd en cd kan evenmin starten als er sprake is van agressie tegen de diagnosticus. Zowel in het voorkómen als in het omgaan met agressie is specifieke deskundigheid van de onderzoeker vereist.

Centrale rol van ouders en verzorgers

Ouders of verzorgers zijn, naast het kind of de jongere, essentieel in het gehele diagnostische en behandelproces bij odd en cd. Zij zijn niet alleen cruciaal in het signaleren van problematiek, maar zijn ook degenen die hun kind het beste kunnen motiveren tot, en bijsturen in gedragsverandering. Sommigen echter zijn hiertoe niet in staat.

Gebruikmaken van meerdere informanten

Informatie van leraren is een belangrijke aanvulling op die van de ouders en het kind of de jongere: de gedragsverschijnselen manifesteren zich immers vaak ook op school. Ook worden sommige odd- en cD-symp- tomen niet altijd door alle informanten opgemerkt (Colins e.a., 2008). Sommige gedragingen worden immers heimelijk uitgevoerd. Ook kunnen bij odd- en cD-symptomen van de stoornis dusdanig aversief zijn dat zij ertoe leiden dat er onderrapportage plaatsvindt en dat de gegeven infor­matie moet worden gewogen. Gezinnen kunnen dusdanig verminderd functioneren, mede als gevolg van de nadelige gevolgen van de symp­tomen van het sociaal functioneren, dat zij verwikkeld raken in juridische processen of dat er veel partijen bij hen betrokken raken (bijvoorbeeld bij echtscheiding of een onderzoek door het Advies- en Meldpunt Kindermis­handeling). In dergelijke situaties neigen kind of jongere en/of ouders nogal eens tot onderrapportage of het bagatelliseren van de problematiek, terwijl de school de symptomen wel degelijk erkent.

Ontwikkelingsgericht denken

Odd en cd zijn bij uitstek diagnosen in de kindertijd en de adolescentie. Kenmerkend voor odd en cd is dat bepaald gedrag soms pas na maanden duidelijk wordt, soms omdat het aanvankelijk bewust is achtergehouden of ingehouden, soms omdat er niet specifiek genoeg naar gevraagd is. vooral heimelijke of bedekte symptomen, die vaker voorkomen bij oudere kinderen en jongeren, worden daardoor later bekend. Tevens is bekend dat omgevingsinvloeden een sterke invloed kunnen hebben op het voor­komen van de symptomen: als in de loop van de diagnostiek de omgeving zich anders opstelt, kan dit invloed hebben op de mate van ernst van de symptomen. Daarnaast is het bij odd en cd belangrijk dat men zich realiseert dat naarmate kinderen ouder worden, de negatieve invloed van symptomen zich op meer levensgebieden manifesteert. Dit alles maakt dat tijdens het diagnostische proces een brede, ontwikkelingsgerichte visie op de problematiek nodig is.

Onderzoeksopbouw kinderen versus jongeren

Het wordt wenselijk geacht om het eerste gesprek bij kinderen met zowel het kind of de jongere als de ouders tegelijk aan te vangen ter voorkoming dat een geheim tussen de diagnosticus en de ouders ontstaat. In bepaalde omstandigheden kan een diagnosticus ervoor kiezen om in eerste instantie geen gezamenlijk gesprek te houden, zoals bij jongeren die vanwege een grote cultuurkloof of uit sterke schaamte eerst een gesprek willen voeren zonder de aanwezigheid van hun ouders. Bij jongeren valt echter meestal ook een gezamenlijk eerste gesprek aan te bevelen omdat dit het voordeel met zich meebrengt dat er bij aanvang consensus kan worden bereikt over de reden van, en het doel waarvoor men in de spreekkamer zit. Dit geza­menlijke gespreksdeel kan kort duren, maar ook langer. De hoeveelheid tijd en diepgang wordt door een aantal factoren bepaald, waaronder de mate van conflicten en leeftijd. Ook zijn er ouders die het schadelijk achten voor het kind als de problematiek gezamenlijk en openlijk besproken wordt; met bepaalde gevoeligheden van ouders die hierbij een rol spelen, dient reke­ning te worden gehouden.

Terwijl bij kinderen het gesprek meestal met de ouders separaat vervolgd wordt, is het voor jongeren belangrijk dat zij vóór hun ouders apart met de clinicus kunnen spreken. Voor het ervaren van autonomie is het voor jongeren met odd of cd extra belangrijk dat zij in bepaalde mate het gevoel van regie over het diagnostische proces houden. Daarnaast kunnen jongeren veelal heel goed zelf een groot deel van hun problematiek en wensen formuleren, terwijl bij kinderen dit veelal via ouders verwoord wordt. Uiteraard is het ook belangrijk om rekening te houden met de juridische aspecten die er gelden voor verschillende leeftijden wat betreft vereisten in onder andere de Wet op de Geneeskundige Behandelingsover­eenkomst (wgbo) en de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (bopz). Indien er met de jongere en ouders in het eerste gesprek géén overeenstemming valt te bereiken over een gezamenlijke hupvraag, kan het raadzaam zijn om een tweede gesprek hieraan te besteden. Dit benadrukt het belang van het opbouwen van een goede werkrelatie.

Transparante attitude

Kinderen en jongeren met odd en cd zijn vaak extra attent op ‘onecht­heid' of een overdreven neutrale houding bij de hulpverlener. Mede vanuit de aard van de problematiek is het aan te bevelen om zo transparant en zo duidelijk mogelijk te zijn.

Helderheid over vraagstelling, onderzoekspositie en procedure

Bij aanvang van elk diagnostisch proces is het raadzaam om niet alleen helderheid te verkrijgen over de precieze vraagstelling en verwachtingen, maar om ook, als kinder- en jeugdpsychiater, duidelijk te maken tegenover zowel kind of jongere en ouders als de erbij betrokken instanties, welke rol men bekleedt. Zo dient helderheid te worden gegeven of er sprake is van zorgdiagnostiek dan wel beslisdiagnostiek ten behoeve van een juridisch proces. Ook dient besproken te worden of er een achterliggende opdracht­gever is, zoals Bureau Jeugdzorg, of dat er specifieke vragen zijn van de Raad voor de Kinderbescherming en/of Justitie. Soms zijn er meerdere vraagstellers en hierbij horende rollen voor de diagnosticus.

Het is belangrijk om de procedure van het onderzoek bij aanvang goed te bespreken met zowel het kind of de jongeren als de ouders. Afgesproken moet worden welke informatie vertrouwelijk kan blijven (bijvoorbeeld als een kind of jongere wil dat informatie voor ouders geheim blijft) en in welke gevallen informatie met derden gedeeld moet worden (bijvoorbeeld als er (dreigend) gevaar bestaat of in geval van Pro Justitia-rapportage). Hierbij hoort ook het bieden van duidelijkheid over hoe verslaglegging plaatsvindt en wat er kan gebeuren met de uitkomsten van het onderzoek. De ouders en jongere worden er ook vooraf op gewezen in welke mate onder meer het recht op inzage en correctie, en of blokkeringsrecht van toepassing zijn. Als blijkt dat hierover tussen verschillende partijen misver­standen of meningsverschillen zijn, is het belangrijk om te streven naar duidelijkheid voordat diagnostiek echt kan aanvangen.

Herevaluatie van de diagnostiek

Regelmatige herevaluatie van de diagnose is belangrijk. Deze kan bijvoor­beeld plaatsvinden bij stagneren van de behandeling of het afsluiten daarvan, hetzij bij evaluatie en/of bijstelling van het behandelplan. Bij stagneren van de behandeling is het raadzaam om herdiagnostiek te over­wegen.

Samenwerking met de jeugdzorg

Aangezien onder de kinderen en jongeren met odd of cd een niet onaan­zienlijke groep behandeld wordt binnen de jeugdzorg, is een goede samen­werking in de vorm van consultatie nodig tussen de jeugdzorg en de ggz. De jeugdzorg kan bij ernstige gedragsproblemen consultatie aanvragen bij de ggz voor diagnostiek. Deze consultatie komt voor bij:

• een vermoeden van comorbiditeit waarvoor farmacotherapie mogelijk aangewezen is (zoals adhd);
• een vermoeden van een andere vorm van psychopathologie die ten grondslag ligt aan de ernstige gedragsproblemen (zoals een autis- mespectrumstoornis);
• onvoldoende effect van een intensieve of langdurige behandeling.

De ggz en de jeugdzorg zijn er gezamenlijk verantwoordelijk voor dat er effectieve en efficiënte procedures zijn vastgesteld waarbij de samenwer­king en consultatie is beschreven.