Terug naar zoekresultaten

Oppositionele stoornis en gedragsstoornis

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 38
Bijlagen
Download richtlijn

odd/cd Cognitieve gedragstherapie (CGT)

Beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

Cognitieve gedragstherapie (CGT) als behandeling van odd/cd

Aanbeveling

Zet bij ernstige vormen van odd en cd cognitieve gedragstherapie in bij kinderen vanaf 8 jaar en bij jongeren, echter steeds in combinatie met een interventie gericht op de ouders: bij kinderen in combinatie met een oudertraining of ouderbegeleiding, bij jongeren in de context van een systemische interventie.

Zet ook de combinatie van oudertraining met cognitieve gedragsthe­rapie in als het voor ouders essentieel is om het kind zelf actief aan de behandeling te laten deelnemen.

Maak gebruik van een behandelprogramma met bewezen effectiviteit.

Wees bij jongeren bedacht op deviancy training (het van elkaar leren van de verkeerde dingen) wanneer cognitieve gedragstherapie in groepsverband wordt gegeven, vooral wanneer de groepen homogeen zijn samengesteld. Therapeuten dienen daarom te beschikken over specifieke vaardigheden om deviancy training te voorkomen.

Betrek indien nodig de school bij de behandeling om generalisatie van het behandeleffect op school te bereiken.

Overwegingen

Cognitief-gedragstherapeutische interventies met kinderen en jongeren vinden in Nederland niet geïsoleerd plaats, maar zijn ingebed in een breder behandelpalet waarbij ook ouders betrokken zijn. Ouders zijn echter niet altijd in beeld, of zijn niet te motiveren tot interventies omdat zij het kind of de jongere als het probleem zien. Het streven van behandelaars zou echter wel moeten zijn om in alle gevallen ouders zo veel mogelijk bij de behandeling te betrekken en waar mogelijk mee te laten doen aan oudertraining. Slechts in de situaties waar elk perspectief op thuisplaatsing ontbreekt, kan op voorhand met een geïsoleerde gedragstherapie volstaan worden.

 

De literatuur is redelijk arbitrair met aangeven van een leeftijd waarop het toepassen van cognitief-gedragstherapeutische programma's geschikt is. Gewezen wordt op het ontwikkelingsniveau van kinderen. In de prak­tijk wordt de geschiktheid voor gedragstherapeutische programma's niet zozeer door de leeftijd bepaald maar door de cognitieve en sociaal-emoti- onele rijpheid. Er zijn geen instrumenten beschikbaar om de geschiktheid voor cognitieve gedragstherapie te bepalen. Bij de klinische inschatting behoren de beoordeling van het probleembesef, het eigen aandeel in conflicten en het voorkomen van enige lijdensdruk.

 

Op de kinderleeftijd zijn volgens effectiviteit oudertrainingen te verkiezen en hoeft een cognitieve gedragstherapie zeker niet standaard toegevoegd te worden. Dit kan echter wel bij ernstige gedragsproblematiek of nadat is gebleken dat een oudertraining onvoldoende effectief was. Ook als ouders drempels hebben om zelf in behandeling te investeren terwijl het kind geen behandeling krijgt, kan de combinatie overwogen worden. Het kan bijvoor­beeld gaan om ouders die zich tot zondebok gemaakt voelen als de inter­ventie voor de gedragsproblemen van het kind zich alleen op hen richt. Voor veel oudere kinderen en jongeren kan het volgen van een groepsbe­handeling aantrekkelijker zijn dan een therapie met een individuele thera­peut. Groepen worden vaak als levendiger ervaren, er is herkenning en steun van gelijkgestemden. Ook heeft leren van leeftijdgenoten een lagere drempel: vooral bij jongeren ontstaat gemakkelijk het gevoel dat volwas­senen hen toch niet begrijpen. Vanwege het risico voor deviancy training is het belangrijk dat therapeuten over specifieke vaardigheden beschikken om deviancy training te voorkomen; deze vaardigheden horen deel uit te maken van de opleiding van therapeuten (Matthys & Lochman, 2010).

Onderbouwing

De individuele- en groepstrainingen voor kinderen of jongeren hebben overwegend een cognitief-gedragstherapeutisch karakter (cognitive beha- vioral therapy; cbt). De behandeling richt zich voornamelijk op het leren hanteren van situaties die woede en agressief gedrag uitlokken. Hierbij worden inadequate cognities die deze kinderen en jongeren over de omge­ving hebben, waaronder negatieve attributies, beïnvloed (model Crick Dodge, 1994). Dit vindt plaats binnen het kader van een training in sociaal probleemoplossende vaardigheden waarbij het oefenen met sociale vaardigheden veel aandacht krijgt. Veel programma's zijn geschikt voor zowel een ambulante als een klinische setting. Sommige programma's zijn specifiek toegesneden op de schoolse situatie. In deze module zullen de uitkomsten van onderzoek naar de effectiviteit van gedragstherapeutische interventies bij odd en cd besproken worden.

 

Niveau   1

Bewezen is dat cognitief-gedragstherapeutische behandelingen effec­tief zijn in de behandeling van gedragsproblemen bij kinderen en jongeren. Het gaat om een klein effect.

A1: Kaminski, 2008; Litschge, 2010.

A2: Eyberg, 2008; Hogue, 2008.

B: Bennett, 2000; Fossum, 2008; McCart 2006.

 

 

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie groter wordt met toename van de leeftijd.

B: Durlak, 1991; Fossum, 2008; McCart, 2006

 

 

Niveau  2

Het is aannemelijk dat positieve behandeleffecten ook op langere termijn aanwezig blijven.

B: Bennett, 2000; McCart, 2006.

 

 

Niveau  1

Het is aangetoond dat cognitieve gedragstherapie als groepsbehande­ling en individuele cognitieve gedragstherapie beide effectief zijn. In homogene groepen jongeren met gedragsproblemen bestaat echter het risico op deviancy training (het groepsproces waarbij jongeren elkaar versterken in ongewenst gedrag en crominaliteit).

A1: Litschge, 2010. Dishion, 1999.

Diverse onderzoeken laten zien dat cognitieve gedragstherapie gericht op de jongere een effectieve interventie is. De effectgrootte van cogni­tieve gedragstherapie is klein (0,23-0,26) en cognitieve gedragstherapie is daarmee minder effectief dan de oudertrainingen (Bennett & Gibbons, 2000; Eyberg, 2008; Fossum, 2008; Hogue e.a., 2008; Kaminski e.a., 2008; Litschge e.a., 2010; McCart e.a., 2006).

 

McCart e.a. (2006) vonden een positieve correlatie tussen leeftijd en effec­tiviteit: het behandelresultaat wordt beter naarmate de jongere ouder is. Deze bevinding werd eveneens beschreven door Durlak e.a., 1991. Zij vonden een effectgrootte van 0,92 bij kinderen van 11-13 jaar, wat bijna 2 keer zo groot was als de effectgrootte van 0,57 voor kinderen van 5-6 jaar. Resultaten werden hierbij eveneens gekoppeld aan het cognitieve-ontwik- kelingsniveau. Cognitieve gedragstherapie zou daarmee dus effectiever zijn op oudere leeftijd. Dit contrasteert met de bevindingen in modole ‘Oudertraining’, dat oudertraining juist bij jongere kinderen effectiever is. Deze bevinding geeft meteen ook richting aan behandelbeleid: het is rationeel om bij kinderen jonger dan 8 jaar te starten met oudertrainingen en bij oudere kinderen indien nodig cognitieve gedragstherapie toe te voegen. Ook bij jongeren komt cognitieve gedragstherapie in aanmerking. Het lijkt erop dat het posi­tieve behandeleffect ook op termijn behouden blijft: diverse onderzoekers vonden bij een follow-up van gemiddeld 1 jaar nog steeds een significant positieve effectgrootte (McCart e.a., 2006, Bennett & Gibbons 2000) Naar analogie van eventuele negatieve effecten van groepsbehandeling van ouders heeft men ook over groepsbehandeling bij jongeren de zorg geuit dat deze een negatief effect zoud hebben. Dishion e.a. (1999) deden onderzoek naar de iatrogene effecten van groepsinterventies bij jongeren met gedragsproblemen. In twee onderzoeken onderzochten zij zowel de kortetermijneffecten als de resultaten na langdurige follow-up. Er werden aanwijzingen gevonden dat groepsinterventies bij jonge adolescenten met gedragsproblemen een negatieve uitkomst hadden. Deze negatieve uitkom­sten konden ook in een andere studie met een follow-upmeting na 30 jaar nog vastgesteld worden.

 

Het veronderstelde mechanisme is deviancy training: het groepsproces waarbij jongeren elkaar versterken in ongewenst gedrag en criminaliteit. Het ongewenste gedrag roept dan binnen de subcultuur van de groep bewondering en navolging op. Vooral bij jonge adolescenten zou invloed van de peergroup groter zijn en kan deze invloed niet geneutraliseerd worden door een eventueel ernaast lopende oudertraining. Sterker nog: het lijkt erop dat effecten van oudertraining ondermijnd worden. De bevinding dat deviancy training een rol speelt, wordt bevestigd in een gestapelde meta-analyse van Litschge e.a. (2010). Cognitieve gedragstherapie heeft in deze studie een middelmatig effect (mediane effectgrootte: 0,49). Ang en Hughes (2001) deden een meta-analyse van 38 onderzoeken naar de effectiviteit van gedragstherapeutische programma's bij jongeren met risico op het ontwikkelen van een gedragsstoornis. Hierin kwam naar voren dat het effect van behandeling groter was als jongeren werden behandeld in een gemengde groep waaraan ook prosociale jongeren deelnamen, of als jongeren individueel behandeld werden. Op grond van al deze bevin­dingen waarschuwen de diverse auteurs dat er reden is voorzichtig te zijn om adolescenten met hoog risico voor het ontwikkelen van probleem­gedrag te behandelen met groepsinterventies, vooral als de behandeling wordt gegeven in homogene groepen. Er zijn onvoldoende gegevens om uitspraken te doen over een eventuele modererende invloed van IQ, geslacht, comorbiditeit en etniciteit.

  1. Bennet, D.S., & Gibbons, T.A. (2000). Efficacy of cognitive-behavioral interventions for antisocial behavior: A meta-analysis. Child and Family Behavior Therapy, 22, 1-15.
  2. Graaf., I. de, Speetjens, P., Smit, F., Wolff, M. de, & Tavecchio, L. (2008). Effectiveness of the Triple P Positive Parenting Program on behavioral problems in children: A meta-analysis. Behavior Modification, 32, 714-735.
  3. Eyberg, S.M., Nelson, M.M., & Boggs, S.R. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with disruptive behavior. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 215-237.
  4. Feinfield, K.A., & Baker, B.L. (2004). Empirical support for a treatment program for families of young children with externalizing problems. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 182-195.
  5. Fossum, S., Handegard, B.H., Martinussen, M., & Morch, W.T. (2008). Psychosocial interventions for disruptive and aggressive behaviour in children and adolescents: A meta-analysis. European Child & Adolescent Psychiatry, 17, 438-451.
  6. Hogue, A., Henderson, C.E., Dauber, S., Barajas, P.C., Fried, A., & Liddle, H.A. (2008). Treatment adherence, competence, and outcome in individual and family therapy for adolescent behavior problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 544-555.
  7. Kaminski, J.W., Valle, L.A., Filene, J.H., & Boyle, C.L. (2008). A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 567-589.
  8. Litschge, C.M., Vaughn, M.G., & McCrea, C. (2010). The empirical status of treatments for children and youth with conduct problems: An overwerview of meta-analytic studies. Research on Social Work Practice, 20, 21-35.
  9. Lundahl, B., Risser, H.J., & Lovejoy, M.C. (2006). A meta-analysis of parent training: moderators and follow-up effects. Clinical Psychology Review, 26, 86-104.
  10. McCart, M.R., Priester, P.E., Davies, W.H., & Azen, R. (2006). Differential effectiveness of behavioral parent-training and cognitive-behavioral therapy for antisocial youth: A meta-analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 527-543.
  11. Maughan, D.R., Christiansen, E., Jenson, W.R., Olympia, D., & Clark, E. (2005). Behavioral parent training as a treatment for externalizing behaviors and disruptive behavior disorders: A meta-analysis. School Psychology Review, 34, 267-286.
  12. Webster-Stratton, C., Reid, M.J., & Hammond, M. (2004). Treating children with early-onset conduct problems: Intervention outcomes for parent, child, and teacher training. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 105-124.
  13. Curtis, N.M., Ronan, K.R., & Borduin, C.M. (2004). Multisystemic treatment: A meta-analysis of outcome studies. Journal of Family Psychology, 18, 411-419.
  14. Crick, N.R., & Dodge, K.A. (1994). A review and reformulation of social information-processing mechanisms in children's social adjustment. Psychological Bulletin, 115, 74-101.
  15. Crick, N.R., & Grotpeter, J.K. (1995). Relational aggression, gender, and social- psychological adjustment. Child Development, 66, 710-22.
  16. Dekovic, M., Slagt, M.I., Asscher, J.J., Boendermaker, L., Eichelsheim, V.I., & Prinzie, P. (2011). Effects of early prevention programs on adult criminal offending: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 532-544.
  17. Dishion, T.J., McCord, J., & Poulin, F. (1999). When interventions harm: Peer groups and problem behavior. The American Psychologist, 54, 755-764.
  18. Dodge, K.A., & Coie, J.D. (1987). Social-information-processing factors in reactive and proactive aggression in children's peer groups. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 1146-1158.
  19. Durlak, J.A., Fuhrman, T., & Lampman, C. (1991). Effectiveness of cognitive- behavior therapy for maladapting children: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 110, 204-214.
  20. Hendriks, V., Schee, E. van der, & Blanken, P (2011). Treatment of adolescents with a cannabis use disorder: Main findings of a randomized controlled trail comparing multidimensional family therapy and cognitive behavioural therapy in the Netherlands. Drug and Alcohol Dependence, 119, 64-71.
  21. Hipwell, A.E., & Loeber, R. (2006). Do we know which interventions are effective for disruptive and delinquent girls. Clinical Child and Family Psychology Review, 9, 221-255.
  22. Kazdin, A.E., Siegal, T.C., & Bass, D. (1992). Cognitive problem-solving skills training and parent management training in the treatment of antisocial behavior in children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 733-747.
  23. Kazdin, A.E., & Wassell, G. (2000), Predictors of barriers to treatment and therapeutic change in outpatient therapy for antisocial children and their families. Mental Health Services Research, 2, 27-40.
  24. Kempes, M., Matthys, W., Vries, H. de, & Engeland, H. van. (2005). Reactive and proactive aggression in children: A review of theory, findings and the relevance for child and adolescent psychiatry. European Child and Adolescent Psychiatry, 14, 11-19.
  25. Konijn, C., Wijgert, J. van de, & Vermande, M. (1997). Cliënten over Riagg- jeugdzorg. Utrecht: Trimbos-instituut.
  26. Littell, J.H., Campbell, M., Green, S., & Toews, B. (2009). Multisystemic Therapy for social, emotional, and behavioral problems in youth aged 10-17 [Review]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009(4), Article CD004797. The Cochrane Library Database.
  27. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. (2005). Multidisciplinaire richtlijn ADHD. Utrecht: Trimbos-instituut.
  28. Lundahl, B., Risser, H.J., & Lovejoy, M.C. (2006). A meta-analysis of parent training: Moderators and follow-up effects. Clinical Psychology Review, 26, 86-104.
  29. Matthys, W., & Lochman, J.E. (2010). Oppositional defiant disorder and conduct disorder in childhood. Chichester: Wiley-Blackwell.
  30. Nock, M.K., & Kazdin, A.E. (2005). Randomized controlled trial of a brief intervention for increasing participation in parent management training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 872-879.
  31. Pagter, J. de, Stallen, E., & Matthys, W. (2008). Schoolbegeleiding en de kinder- en jeugdpsychiatrie: Geïntegreerde zorg. Kind en Adolescent Praktijk, 7, 12-19.
  32. Stringaris, A., & Goodman, R. (2009). Three dimensions of oppositionality in youth. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 216-223.
  33. Thomas, R., & Zimmer-Gembeck, M.J. (2007). Behavioral outcomes of Parent- Child Interaction Therapy and Triple P-Positive Parenting Program: A review and meta-analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 475-495.
  34. Wiel, N.M.H. van de, Matthys, W., Cohen-Kettenis, P.T., Maassen, G.H., Lochman, J.E., & Engeland, H. van. (2007). The effectiveness of an experimental treatment when compared with care as usual depends on the type of care as usual. Behavior Modification, 31, 298-312.
  35. Wiel, N.M.H. van de, Matthys, W., Cohen-Kettenis, P., & Engeland, H. van. (2003). Application of the Utrecht Coping Power program and care as usual to children with Disruptive Behavior Disorders in outpatient clinics: A comparative study of cost and course of treatment. Behavior Therapy, 34, 421-436.
  36. Wiel, N.M.H. van de, Matthys, W., Cohen-Kettenis, P.T., Maassen, G.H., Lochman, J.E., & Engeland, H. van. (2007). The effectiveness of an experimental treatment when compared with care as usual depends on the type of care as usual. Behavior Modification, 31, 298-312.
  37. Zonnevylle-Bender, Matthys, W., Wiel, N.M.H. van de, & Lochman, J. (2007). Preventive effects of treatment of DBD in middle childhood on substance use and delinquent behavior. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 33-39.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2013

Geplande herbeoordeling  :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richt­lijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiter­lijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwik­kelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerst­verantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Afwijkende terminologie

NB Voor deze richtlijn is gekozen voor een afwijkende terminologie ten opzichte van bestaande richtlijnen binnen de ggz. De werkgroep acht de in die richtlijnen gebruikte terminologie verwarrend. Het gaat om de concepten ‘wetenschappelijke onderbouwing, ‘conclusies, en ‘overige over­wegingen' (zie tabel 9.1).

 

Tabel 9.1 Afwijkende terminologie

Oud

Nieuw

Wetenschappelijke onderbouwing Conclusies

Overige overwegingen

Overzicht van de empirische evidentie Samenvatting van de empirische evidentie Praktijkrelevante overwegingen

 

Vooral de oude termen ‘conclusies' en ‘overige overwegingen' dekken onvoldoende de inhoud. Immers: ‘conclusies' gelden in de wetenschap­pelijke literatuur als leidend. Het woord is ook sterker van betekenis, dan ‘aanbeveling. In de praktijk leidt dit tot verwarring. De term ‘overige over­wegingen' impliceert een restgroep. Echter, deze overwegingen kunnen wel degelijk van grote invloed zijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de samenvattingen van de empirische evidentie wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen dienen om optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg te expliciteren, en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professio­nele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de praktijkre- levante overwegingen.

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van (kinder- en jeugd)psychiaters die betrokken zijn bij diagnostiek en behan­deling van kinderen en jongeren met oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio-) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor psychiaters.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in het voorjaar van 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Neder­landse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) onder voorzitterschap van prof. dr.Walter Matthys, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Univer­siteit van Utrecht. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke vereniging gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de samen­stelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP. De werkgroep- leden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen (allen lid van en afgevaardigd door de NVvP) hadden zitting in de werkgroep:

  • Walter Matthys (voorzitter);
  • Nico Beuk;
  • Marjan Hansman (tot en met september 2011);
  • Lidwien Kok;
  • Margreet van Lookeren Campagne;
  • Robert Vermeiren.

 

Zoeken en beoordelen van literatuur

Angita Peterse en Annemiek van den Bosch hebben literatuur-searches uitgevoerd en de literatuur beoordeeld. Johan Remmerie heeft in belang­rijke mate bijgedragen aan de beoordeling van literatuur bij de modules betreffende farmacologie.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd reke­ning te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerke­lijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroeps­groepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf www.ggzrichtlijnen.nl en via de website van de NVvP, www.nvvp.net.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 34 maanden aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. Voor beantwoording van de uitgangs- vragen is systematisch gezocht naar publicaties die betrekking hadden op de vier hoofdthema's van deze richtlijn:

  • prevalentie en comorbiditeit;
  • diagnostiek;
  • beloop;
  • behandeling (psychosociaal; farmacologisch; combinaties van die twee). 

 

Gezocht werd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de samenvattingen van de evidentie, zijn van die publicaties bewijstabellen gemaakt, waarin een beoordeling van de publicaties en een samenvatting van de resultaten is opgenomen. In verband met de brede reikwijdte van deze richtlijn was het niet mogelijk om van alle publicaties bewijstabellen te maken. In de literatuurlijsten per hoofdstuk is aangegeven van welke bronnen bewijsta- bellen aanwezig zijn, en van welke niet.

 

De werkgroepleden hebben vervolgens conceptteksten geformuleerd, die in de werkgroepbijeenkomsten werden besproken. De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, overzicht van de empirische evidentie, samenvat­tingen van de empirische evidentie, praktijkrelevante overwegingen, en aanbevelingen). Na vaststelling van de conceptversie werd deze richtlijn in december 2012 ter autorisatie voorgelegd aan de NVvP en aan vertegen­woordigers van patiënten en ouders via de LPGGz en de oudervereniging Balans.

 

Uitgangsvragen

Voor ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld. Via de methodiek van evidence-based richtlijn ontwikkeling (ebro) zijn de antwoorden op de uitgangsvragen geformuleerd als aanbevelingen.

 

Onderbouwing richtlijn en EBRO-bewijsniveaus

Deze richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, gezocht door het verrichten van systema­tische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl.

 

Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde litera­tuur.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘Conclusies’ De belangrijkste literatuur waarop deze samenvatting is gebaseerd, staat bij deze samenvatting vermeld, inclusief de mate van bewijs.

 

Voor een deel van de publicaties die worden genoemd in het overzicht van de empirische evidentie, is geen bewijstabel opgenomen. Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in overzichten en samenvattingen van de empirische evidentie. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan worden voorzien van een bewijstabel. In de literatuurlijsten per hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt. De bewijstabellen bij deze richtlijn zijn beschikbaar via de website van de NVvP en via www.ggzrichtlijnen.nl. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschap­pelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiën­tenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet weten­schappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Over­wegingen. In deze overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling' is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven praktijkrele- vante overwegingen.

 

De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van onder­zoeken, en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn geba­seerd op de EBRO-methodiek, zie tabel 1.1 en 1.2.

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van afzonder­lijke onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard’)

met tevoren gedefinieerde

afkapwaarden en

onafhankelijke

beoordeling van de

resultaten van test en

gouden standaard,

betreffende een

voldoende grote serie van

opeenvolgende patiënten

die allen de index- en

referentietest hebben

gehad.

Prospectief

cohortonderzoek van

voldoende omvang

en follow-up, waarbij

adequaat gecontroleerd

is voor confounding en

selectieve follow-up

voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek,

maar niet

met alle kenmerken

als genoemd onder

A2, of retrospectief

cohortonderzoek,

of patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

 

 

D

Mening van deskundigen.

 

 

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies

 

Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.
Volgende:
odd/cd Combinatie oudertraining-CGT-school