Terug naar zoekresultaten

Oppositionele stoornis en gedragsstoornis

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 38
Bijlagen
Download richtlijn

odd/cd Sociaal-maatschappelijk functioneren

Beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

Wat is het natuurlijke beloop van odd en cd?

Aanbeveling

Informeer patiënten en ouders bij odd en cd over het verhoogde risico op gezondheidsschade, sociaal-maatschappelijke uitval en justitiële problemen, zowel op korte als op lange termijn.

Draag, op grond van deze genoemde risico's, zorg voor optimale samen­werking met partners als de jeugdzorg, het onderwijs en de algemene gezondheidszorg.

Overwegingen

Behandelen van odd en cd heeft invloed op sociaal-maatschappelijke problemen zoals werkeloosheid en gezondheidsproblematiek op volwassen leeftijd. Juist ook voor deze sociaal-maatschappelijke problemen en voor gezondheidsproblemen is samenwerking met relevante partners als de jeugdzorg maar ook de reguliere gezondheidszorg zeer belangrijk.

Onderbouwing

De symptomen van odd en cd heeft bij veel kinderen en jongeren gevolgen voor hun sociaal-maatschappelijke functioneren, zoals vroeg­tijdige schoolverlating, werkeloosheid, alleenstaand (tiener)ouderschap, scheidingen, financiële problemen, criminaliteit, woonproblemen (dakloos, achterstandsbuurten), gezondheidsproblemen. vooral deze gevolgen veroorzaken problemen in de eigen sociaal-emotionele ontwikkeling; hun functioneren op latere leeftijd; en hun directe omgeving. Daarnaast zijn er ook forse consequenties voor de maatschappij, onder andere op het gebied van toegenomen kosten.

Niveau 2

Het is aannemelijk dat odd en cd een risico vormen op school-, gezondheids-, sociaal-maatschappelijke en justitiële problemen op latere leeftijd.

B: Pajer, 2006.

Burke, 2002; Hinshaw, 1992, Van der Molen, 2013; Maughan & Rutter, 2001; Verhulst, 2006.

Odd en cd vergroten de kans op leerproblemen, onderpresteren en falen op school en of werk, middelenmisbruik, andere lichamelijke, psychiatri­sche en sociale problemen, seksuele problemen, tienerzwangerschappen, een verhoogd aantal ongelukken, ziekten en mortaliteit (Burke, 2002; Hinshaw, 1992; Maughan & Rutter, 2001; Verhulst 2006). Gedragspro­blemen bij meisjes in de adolescentie zijn een risicofactor voor gezond­heidsproblemen op volwassen leeftijd. In een onderzoek waarbij een groep meisjes en jonge vrouwen met en zonder cd werd vergeleken, werden op jongvolwassen leeftijd een meer ongezonde levensstijl, een slechtere gezondheid en meer tienerzwangerschappen gezien in de cD-groep. (Pajer e.a., 2007). Meisjes met ernstige gedragsproblemen die als minderjarige in detentie hebben gezeten, ontwikkelen zich eveneens ongunstig. Uit vervolgonderzoek tot op jongvolwassen leeftijd werd gezien dat het meren­deel geen diploma heeft, 1/3 een angst- of depressieve stoornis, 1/3 een (borderline of antisociale) persoonlijkheidsstoornis, en een meerderheid middelen gebruikt. Bovendien heeft 1/3 op dat moment al een kind, waar­door intergenerationele problematiek waarschijnlijk is (Van der Molen e.a., 2013). Dat gedragsproblemen overgaan van moeder op dochter is boven­dien al in intergenerationeel onderzoek aangetoond (van der Molen, 2011; 2012).

  1. Bokhoven I. van, Matthys, W., Goozen, S.H. van, & Engeland, H. van. (2006). Adolescent outcome of disruptive behaviour disorder in children who had been treated in in-patient and day-treatment settings. European Child & Adolescent Psychiatry, 15, 79-87.
  2. Boylan, K., Vaillancourt, T., Boyle, M., & Szatmari, P. (2007). Comorbidity of internalizing disorders in children with oppositional defiant disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 16, 484-494.
  3. Frick, P.J., & White, S.F. (2008). Research review: The importance of callous- unemotional traits for developmental models of aggressive and antisocial behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 49, 359-375.
  4. Kim-Cohen, J., Caspi, A., Moffitt, T.E., Harrington, H., Milne, B.J., & Poulton, R. (2003). Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: Developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Archives of General Psychiatry, 60, 709-717.
  5. Moffitt, T.E., & Caspi, A. (2001). Childhood predictors differentiate life-course persistent and adolescence-limited antisocial pathways among males and females. Development and Psychopathology, 13, 355-375.
  6. Pajer, K.A., Kazmi, A., Gardner, W.P., & Wang, Y. (2007). Female conduct disorder: Health status in young adulthood. Journal of Adolescent Health, 40, 84-87.
  7. Rowe, R., Costello, E.J., Angold, A., Copeland, W.E., & Maughan, B. (2010). Developmental pathways in oppositional defiant disorder and conduct disorder. Journal of Abnormal Psychology, 119, 726-738.
  8. Waschbusch, D.A. (2002). A meta-analytic examination of comorbid hyperactive- impulsive-attention problems and conduct problems. Psychological Bulletin, 128, 118-150.
  9. Bokhoven., I. van, Matthys, W., Goozen, S.H. van, & Engeland, H. van. (2005). Prediction of adolescent outcome in children with disruptive behaviour disorders: A study of neurobiological, psychological and family factors. European Child & Adolescent Psychiatry, 14, 153-163.
  10. Frick, P.J., & Loney, B.R. (1999). Outcomes of children and adolescents with oppositional defiant disorder and conduct disorder. In H.C. Quay, & A.E. Hogan (Eds.), Handbook of disruptive behavior disorders (pp. 507-524). New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.
  11. Hinshaw, S.P. (1992). Externalizing behavior problems and academic underachievement in children and adolescents: Causal relationships and underlying mechanisms. Psychological Bulletin, 111, 127-155.
  12. Kessler, R.C., & Price, R.H. (1993). Primary prevention of secondary disorders: A proposal and agenda. American Journal of Community Psychology, 21, 607-633.
  13. Lahey, B.B., Loeber, R., Burke, J.D., & Applegate, B. (2005). Predicting future antisocial personality disorder in males from a clinical assessment in childhood. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 389-399.
  14. Lahey, B.J., Loeber, R., Hart, E., Frick, P., Applegate, B., Zhang, Q., e.a. (1995). Four-year longitudinal study of conduct disorder in boys: Patterns and predictors of persistence. Journal of Abnormal Psychology, 104, 83-93.
  15. Loeber, R., Burke, J.D., Lahey, B.B., Winters, A., & Zera, M. (2000). Oppositional defiant and conduct disorder: A review of the past 10 years, part I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1468¬1484.
  16. Loeber, R., Burke, J., & Pardini, D.A. (2009). Perspectives on oppositional defiant disorder, conduct disorder, and psychopathic features. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 50, 133-142.
  17. Matthys, W. (2011). Gedragsstoornissen bij kinderen; diagnostiek en behandeling voor de professional. Amsterdam: Hogrefe.
  18. Matthys, W., & Lochman, J.E. (2010). Oppositional defiant disorder and conduct disorder in childhood. Chichester: Wiley-Blackwell.
  19. Matthys, W., Cuperus, J., & Engeland, H. van. (1999). Deficient social problem- solving in boys with ODD/CD, with ADHD, and with both disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 311-321.
  20. Maughan, B., & Rutter, M. (2001). Antisocial children grown up. In J. Hill, & Maughan (Eds.), Conduct disorders in childhood and adolescence (pp. 507-552). Cambridge, England: Cambridge University Press.
  21. McMahon, R.J., Kotler, J.S., & Witkiewitz, K.; The Conduct Problems Prevention Research Group. (2012). Predictive validity of callous-unemotional traits measured in early adolescence with respect to multiple antisocial outcomes. Journal of Abnormal Psychology, 119, 752-763.
  22. Moffitt, T.E. (1993). Adolescence-limited and life-course-persistent antisocial behavior: A developmental taxonomy. Psychological Review, 100, 674-701.
  23. Moffitt, T.E., Arseneault, L., Jaffee, S.R., Kim-Cohen, J., Koenen, K.C., Odgers, L. e.a. (2008). Research review: DSM-5 conduct disorder: research needs for an evidence base. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 49, 3-33.
  24. Moffitt, T.E. (2003). Life-course-persistent and adolescence-limited antisocial behaviour: A 10-year research review and a research agenda. In B.J. Lahey, T.E. Moffitt & A. Caspi (Eds.), Causes of conduct disorder and juvenile delinquency (pp. 49-75). New York: The Guilford Press.
  25. Molen, E. van der, Hipwell, A., Vermeiren, R., & Loeber, R. (2011). Maternal characteristics predicting young girls' disruptive behavior. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 40, 179-190.
  26. Molen, E. van der, Hipwell, A., Vermeiren, R., & Loeber, R. (2012). Cumulative effects of mothers' risk and promotive effects on daughters' disruptive behavior. Journal of Abnormal Child Psychology, 40, 727-739.
  27. Molen, E. van der, Vermeiren, R.R., Krabbendam, A.A., Beekman, A.T., Doreleijers, T.A., & Jansen, L.M. (2013). Detained adolescent girls' multiple mental health and adjustment problem outcomes in young adulthood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 2013 Jan 23. doi: 10.1111/jcpp.12044. [Epub ahead of print]
  28. Nock, M.K., Kazdin, A.E., Hiripi, E., & Kessler, R.C. (2007). Lifetime prevalence, correlates, and persistence of oppositional defiant disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 48, 703-713.
  29. Odgers, C.L., Moffitt, T.E., Broadbent, J.M., Dickson, N., Hancox, R.J., Harrington, H., e.a. (2008). Female and male antisocial trajectories: from childhood origins to adult outcomes. Development and Psychopathology, 20, 673-716.
  30. Pardini, D.A., Frick, P.J., & Moffitt, T.E. (2010). Building an evidence base for DSM-5 conceptualizations of oppositional defiant disorder and conduct disorder: Introduction to the special section. Journal of Abnormal Psychology, 119, 683-688.
  31. Paris, J. (2003). Personality disorders over time: Precursors, course and outcome. Journal of Personality Disorders, 17, 479-488.
  32. Roberts, R.E., Roberts, C.R., & Xing, Y.J. (2007). Rates of DSM-IV psychiatric disorders among adolescents in a large metropolitan area. Journal of Psychiatric Research, 41, 959-967.
  33. Robins, L.N. (1966). Deviant children grown up: A sociological and psychiatric study of sociopathic personality. Oxford, England: Williams & Wilkins.
  34. Rowe, R., Maugham, B., Pickles, A., Costello, E.J., & Angold, A. (2002). The relationship between DSM-IV oppositional defiant disorder and conduct disorder: Findings from the Great Smoky Mountains Study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 365-373.
  35. Rutter, M. (1985). Resilience in the face of adversity: Protective factors and resistance to psychiatric disorder. British Journal of Psychiatry, 147, 598-611.
  36. Salekin, R.T., & Lynam, D.R. (2010). Handbook of child and adolescent psychopathy. New York: Guilford Press.
  37. Steiner, H., Remsing, L.; Work Group on Quality Issues. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 126-141.
  38. Stringaris, A., & Goodman, R. (2009). Longitudinal outcome of youth oppositionality: Irritable, headstrong, and hurtful behaviors have distinctive predictions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48, 404-412.
  39. Verhulst F.C. (2006). Leerboek kinder- en jeugdpsychiatrie. Assen: Van Gorcom.
  40. Zoccolillo, M., Pickels, A., Quinton, D., & Rutter, M. (1992): The outcome of childhood conduct disorder: Implications for defining adult personality disorder and conduct disorder. Psychological Medicine, 22, 971-986.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2013

Geplande herbeoordeling  :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richt­lijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiter­lijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwik­kelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerst­verantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Afwijkende terminologie

NB Voor deze richtlijn is gekozen voor een afwijkende terminologie ten opzichte van bestaande richtlijnen binnen de ggz. De werkgroep acht de in die richtlijnen gebruikte terminologie verwarrend. Het gaat om de concepten ‘wetenschappelijke onderbouwing, ‘conclusies, en ‘overige over­wegingen' (zie tabel 9.1).

 

Tabel 9.1 Afwijkende terminologie

Oud

Nieuw

Wetenschappelijke onderbouwing Conclusies

Overige overwegingen

Overzicht van de empirische evidentie Samenvatting van de empirische evidentie Praktijkrelevante overwegingen

 

Vooral de oude termen ‘conclusies' en ‘overige overwegingen' dekken onvoldoende de inhoud. Immers: ‘conclusies' gelden in de wetenschap­pelijke literatuur als leidend. Het woord is ook sterker van betekenis, dan ‘aanbeveling. In de praktijk leidt dit tot verwarring. De term ‘overige over­wegingen' impliceert een restgroep. Echter, deze overwegingen kunnen wel degelijk van grote invloed zijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de samenvattingen van de empirische evidentie wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen dienen om optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg te expliciteren, en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professio­nele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de praktijkre- levante overwegingen.

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van (kinder- en jeugd)psychiaters die betrokken zijn bij diagnostiek en behan­deling van kinderen en jongeren met oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio-) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor psychiaters.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in het voorjaar van 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Neder­landse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) onder voorzitterschap van prof. dr.Walter Matthys, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Univer­siteit van Utrecht. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke vereniging gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de samen­stelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP. De werkgroep- leden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen (allen lid van en afgevaardigd door de NVvP) hadden zitting in de werkgroep:

  • Walter Matthys (voorzitter);
  • Nico Beuk;
  • Marjan Hansman (tot en met september 2011);
  • Lidwien Kok;
  • Margreet van Lookeren Campagne;
  • Robert Vermeiren.

 

Zoeken en beoordelen van literatuur

Angita Peterse en Annemiek van den Bosch hebben literatuur-searches uitgevoerd en de literatuur beoordeeld. Johan Remmerie heeft in belang­rijke mate bijgedragen aan de beoordeling van literatuur bij de modules betreffende farmacologie.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd reke­ning te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerke­lijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroeps­groepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf www.ggzrichtlijnen.nl en via de website van de NVvP, www.nvvp.net.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 34 maanden aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. Voor beantwoording van de uitgangs- vragen is systematisch gezocht naar publicaties die betrekking hadden op de vier hoofdthema's van deze richtlijn:

  • prevalentie en comorbiditeit;
  • diagnostiek;
  • beloop;
  • behandeling (psychosociaal; farmacologisch; combinaties van die twee). 

 

Gezocht werd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de samenvattingen van de evidentie, zijn van die publicaties bewijstabellen gemaakt, waarin een beoordeling van de publicaties en een samenvatting van de resultaten is opgenomen. In verband met de brede reikwijdte van deze richtlijn was het niet mogelijk om van alle publicaties bewijstabellen te maken. In de literatuurlijsten per hoofdstuk is aangegeven van welke bronnen bewijsta- bellen aanwezig zijn, en van welke niet.

 

De werkgroepleden hebben vervolgens conceptteksten geformuleerd, die in de werkgroepbijeenkomsten werden besproken. De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, overzicht van de empirische evidentie, samenvat­tingen van de empirische evidentie, praktijkrelevante overwegingen, en aanbevelingen). Na vaststelling van de conceptversie werd deze richtlijn in december 2012 ter autorisatie voorgelegd aan de NVvP en aan vertegen­woordigers van patiënten en ouders via de LPGGz en de oudervereniging Balans.

 

Uitgangsvragen

Voor ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld. Via de methodiek van evidence-based richtlijn ontwikkeling (ebro) zijn de antwoorden op de uitgangsvragen geformuleerd als aanbevelingen.

 

Onderbouwing richtlijn en EBRO-bewijsniveaus

Deze richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, gezocht door het verrichten van systema­tische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl.

 

Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde litera­tuur.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘Conclusies’ De belangrijkste literatuur waarop deze samenvatting is gebaseerd, staat bij deze samenvatting vermeld, inclusief de mate van bewijs.

 

Voor een deel van de publicaties die worden genoemd in het overzicht van de empirische evidentie, is geen bewijstabel opgenomen. Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in overzichten en samenvattingen van de empirische evidentie. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan worden voorzien van een bewijstabel. In de literatuurlijsten per hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt. De bewijstabellen bij deze richtlijn zijn beschikbaar via de website van de NVvP en via www.ggzrichtlijnen.nl. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschap­pelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiën­tenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet weten­schappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Over­wegingen. In deze overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling' is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven praktijkrele- vante overwegingen.

 

De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van onder­zoeken, en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn geba­seerd op de EBRO-methodiek, zie tabel 1.1 en 1.2.

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van afzonder­lijke onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard’)

met tevoren gedefinieerde

afkapwaarden en

onafhankelijke

beoordeling van de

resultaten van test en

gouden standaard,

betreffende een

voldoende grote serie van

opeenvolgende patiënten

die allen de index- en

referentietest hebben

gehad.

Prospectief

cohortonderzoek van

voldoende omvang

en follow-up, waarbij

adequaat gecontroleerd

is voor confounding en

selectieve follow-up

voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek,

maar niet

met alle kenmerken

als genoemd onder

A2, of retrospectief

cohortonderzoek,

of patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

 

 

D

Mening van deskundigen.

 

 

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies

 

Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.
Volgende:
odd/cd Diagnostiek