De beantwoording van de vraag ‘Wat zijn de beschermende en risicofac­toren voor het beloop van odd en cd?' is verre van eenvoudig. Er zijn honderden onderzoeken naar factoren die samenhangen met odd en/of cd (correlationele onderzoeken), er zijn een aantal bevolkingsonderzoeken naar risicofactoren voor odd en/of cd, maar er zijn nog minder onder­zoeken naar factoren die het beloop bepalen van odd en/of cd (prospec­tieve onderzoeken met clinicalpopulations). Weliswaar werden enkele prospectieve onderzoeken uitgevoerd bij kinderen en jongeren met odd en/of cd binnen bevolkingsonderzoek, maar de generalisatie van de bevin­dingen is beperkt aangezien deze gediagnosticeerde kinderen, jongeren en hun gezinnen niet noodzakelijk dezelfde problematiek hoeven te vertonen als zij die verwezen zijn voor diagnostiek en behandeling. Ten slotte zijn bevindingen over de rol van etniciteit zoals gevonden in internationaal onderzoek niet van toepassing op Nederland.

Risicofactoren

Risicofactoren

Meerdere onderzoeken hebben gekeken naar de invloed van omgevings-, familiaire en kindfactoren, waaronder neurobiologische factoren, op het beloop van odd en/of cd. Hier volgt eerst een overzicht van de risicofac­toren, waarna op de rol van enkele van de risicofactoren wordt ingegaan. Van een aantal factoren is aangetoond dat zij de symptomen van odd en/ of cd in ongunstige zin beïnvloeden (Van Bokhoven e.a., 2005; Loeber e.a., 2009; Nock e.a., 2007):

• een vroege aanvang van de stoornis;
• veel gedragsproblemen;
• een grote verscheidenheid aan gedragsproblemen;
• gedragsproblemen voorkomend in meerdere situaties;
• agressieve gedragsproblemen;
• comorbiditeit met adhd;
• een lage intelligentie;
• cu-kenmerken;
• mannelijk geslacht.

Van andere factoren worden inconsistente resultaten in de geraadpleegde artikelen gevonden:

• lage sociaal-economische status (ses);
• gescheiden ouders;
• stress bij een van de ouders;
• psychopathologie bij de ouders;
• misbruik; verwaarlozing;
• een inconsistente, hardvochtige opvoedingsstijl van de ouders;
• comorbiditeit met angstige of depressieve kenmerken;
• comorbiditeit met leerstoornissen; middelenmisbruik.

Een aantal van de deze factoren worden hier uitvoeriger besproken.

De rol van symptomen: ernst en tijdstip van aanvang

Minder ernstige symptomen bij het begin voorspellen minder ernstige symptomen op latere leeftijd en ernstiger symptomen geven een ernstiger beloop (Burke e.a., 2002). Zo zijn ernstiger gedragssymptomen als wreed­heid, wapengebruik, vechten bij meisjes, weglopen, en inbraak voorspel­lend voor het ontwikkelen van cd.

Voor wat betreft het tijdstip van aanvang van cd wordt het childhood onset- (co-) type genoemd, ook wel life course persistent (lcp) cd (Odgers, 2008). De co-groep wordt getypeerd als de meest persistente groep met meer agressief, gewelddadig en delinquent gedrag (Moffitt, 2001). Op volwassen leeftijd waren er bij zowel de vrouwen als de mannen uit de co-groep ernstige problemen op het gebied van geweld, geestelijke en lichamelijke gezondheid en economische problemen (Odgers, 2008).

Bij de adolescent onset- (ao-) groep is de kans groter dat de antisociale gedragingen niet meer aanwezig zijn na de adolescentie dan bij de child onset- (co-) groep (Moffitt, 2003); de problemen op volwassen leeftijd van de Ao-groep zijn ook minder ernstig dan die van de co-groep (Odgers, 2008). Echter, als de jongeren met ao te maken krijgen met middelenaf­hankelijkheid, tienerzwangerschappen, delinquentie en/of schoolverlating, hebben ook zij een sterk vergrote kans op de ontwikkeling van de antiso­ciale persoonlijkheidsstoornis (Moffitt, 2003; 2001). cu-kenmerken hebben een voorspellende waarde in de stabiliteit van de symptomen en in het aanblijven van de stoornis. Ook kenmerken ze de groep met het meest ernstige, agressieve patroon van antisociaal gedrag (Frick & White, 2008). Over de rol van cu-kenmerken in het behandeleffect van adolescenten met cd zijn de onderzoeksresultaten niet eenduidig: sommige onderzoeken laten zien dat jongens met cd en veel cu-kenmerken in vergelijking met jongens met cd met weinig cu-kenmerken minder goed reageren op straffende ouderschapsvaardig- heden en op belonende strategieën; andere onderzoeken laten een minder somber beeld zien (Frick & White, 2008; Moffitt e.a., 2008; Pardini e.a., 2010; Salekin & Lynam, 2010).

Geslacht

Er lijken veel overeenkomsten te zijn in het ontwikkelingstraject en uitkomsten van antisociaal gedrag bij jongens en meisjes (Moffitt e.a., 2001, Odgers e.a., 2008). Toch zijn er ook duidelijke verschillen: jongens laten vaker een ongunstiger traject zien dan meisjes, en odd ontwikkelt zich vaker tot cd bij jongens dan bij meisjes (Moffitt e.a., 2008; Rowe e.a., 2010). Verder wordt gezien dat er bij de kinderen met cd meer jongens dan meisjes in de child onset-groep zitten (Moffitt e.a., 2008; Odgers e.a., 2008). Veel meisjes behoren tot de late onset-groep, doch die meisjes vertonen meer comorbiditeit en meer heterotypische continuïteit (Moffitt e.a., 2008). Bij meisjes met cd is er een groter risico op middelenmisbruik indien er ook depressieve symptomen aanwezig zijn. Het type middelen­misbruik verschilt tussen meisjes en jongens met cd; meisjes met cd expe­rimenteren meer met dieetpillen en er is vaker sprake van nicotineafhanke- lijkheid (Loeber e.a., 2000).

De rol van ADHD

adhd en odd of cd komen frequent samen voor. Bij comorbiditeit van adhd met odd of cd is er sprake van een toegevoegd effect door de combinatie van beide stoornissen. Dit effect resulteert in een ernstiger beloop dan wanneer er sprake is van slechts een van beide stoornissen: de gedragsproblemen treden eerder op dan bij odd of cd zonder comor- bide adhd, ze zijn over het algemeen ernstiger van aard, vertonen een stabiel, persisterend beloop en betreffen een bredere variatie aan antiso­ciaal gedrag, en er zijn meer problemen in de relatie met leeftijdsgenoten (Loeber e.a., 2000; Waschbusch, 2002). Verder laten kinderen met cd en adhd, naast een ongunstiger beloop, meer delinquent gedrag en politie­contacten in de adolescentie zien. Ook laten jongeren met cd en adhd gebrekkige respons op beloningen zien zoals ook wordt gezien bij volwas­senen met psychopatische trekken (Pardini e.a., 2010). Ten slotte worden leerstoornissen als extra probleem gezien, zowel met als zonder adhd (Hinshaw, 1992).

De rol van internaliserende stoornissen

Zoals eerder in de modules vallend onder ‘Prevalentie en comorbiditeit’ is besproken, kan odd al op jonge leeftijd samengaan met internaliserende problema­tiek: 10-20% van 2-4-jarigen met odd heeft internaliserende problemen (Boylan, 2007). Gedragsproblemen gaan meestal vooraf aan (het vaststellen van) de internaliserende problemen (Nock e.a., 2007; Waschbusch, 2002). Comorbiditeit met stemmings- en angststoornissen geeft een langzamer herstel van odd. (Nock, 2007). En het langer bestaan van odd geeft een groter risico op internaliserende stoornissen op latere leeftijd (Kessler & Price, 1993).

De comorbiditeit van cd en depressie lijkt samen te gaan met een slechtere uitkomst, zoals middelenmisbruik en suïcide (Loeber e.a., 2000). Tijdens de adolescentie is het risico op deze comorbiditeit groter bij meisjes. Meisjes lopen dan ook meer risico op een slechtere uitkomst, zoals suïcide (Loeber e.a., 2000). Jongeren met cd met een comorbide depressie laten vaker een ontwikkeling tot antisociale persoonlijkheidsstoornis zien dan jongeren met cd zonder een depressie (Moffitt e.a., 2008).

De rol van middelenmisbruik en afhankelijkheid De comorbiditeit van odd en cd bij middelenmisbruik en -afhankelijk­heid (zie ook bijlage ‘Algemene inleiding’) is aanzienlijk (Roberts e.a., 2007). Er lijkt sprake van een wederkerige relatie tussen cd en middelengebruik, waarbij de ene stoornis de expressie van de andere versterkt. Daarnaast zou, bij jongeren met cd, een vroeg ontstaan van middelenmisbruik criminaliteit op latere leeftijd voorspellen (Loeber e.a., 2000).

Bij jongens is er een verband tussen de ernst van de cd en het risico op het zich in de vroege volwassenheid ontwikkelen van alcoholproblema- tiek (Pardini e.a., 2010) en de ernst van middelenmisbruik (Loeber e.a., 2000). Bij meisjes is dat niet het geval. Ook bij minder cD-symptomen lopen meisjes risico op middelenmisbruik. Maar depressieve symptomen versterken het middelenmisbruik bij meisjes met gedragsproblemen.

De rol van cognitieve problemen

Gedragsproblemen geven een risico op onderpresteren op school. Niet alleen worden er vaker leerproblemen gezien, ook is er een associatie met lage verbale capaciteiten en een lage intelligentie. Deze associatie wordt vaker gezien bij jongens, adolescenten, delinquenten en comorbiditeit met adhd (Hinshaw, 1992). Verder worden er vaker sociale-informatieverwer- kingsproblemen gezien bij kinderen met (agressieve) gedragsproblemen en met odd of cd (Matthys e.a., 1999); deze problemen met sociale-infor- matieverwerking houden de gedragsproblemen in stand (Matthys, 2011; Matthys & Lochman, 2010).

Beschermende factoren

Van een aantal factoren is aangetoond dat zij het beloop in gunstige zin beïnvloeden.

• Omgevingsgebonden factoren (Maughan & Rutter, 2001):
• sterke band met werk en familie;
• oudste in de kinderrij, meer affectieve relaties, rolmodel van hetzelfde geslacht, goede relatie met minstens één volwassene;
• een steunend systeem; externe steun van anderen; versterking van positieve copingsmechanismen.

• Kindfactoren (Maughan & Rutter, 2001):
• sociale competentie; positieve copingsmechanismen;
• een bovengemiddelde intelligentie en schoolse vaardigheden en schoolprestaties;
• betere hechtingsmogelijkheden;
• mogelijk vervult een comorbide angststoornis (met als gevolg daarvan gedragsinhibitie) een beschermende rol tegen delinquentie.