odd/cd Behandelmethoden op elkaar afstemmen
Uitgangsvraag
Behandelmethoden op elkaar afstemmen bij odd/cd
Aanbeveling
Bied als eerste stap in de behandeling psycho-educatie aan voor de ouders. Voorafgaand aan, of in de loop van de behandeling is psycho- educatie aangepast aan het ontwikkelingsniveau ook aangewezen voor kinderen en jongeren.
Wanneer het gezin ondersteuning behoeft om een behandeling mogelijk te maken, bied dan eerst ouderbegeleiding aan.
Bied aan de ouders van kinderen jonger dan 6 jaar een oudertraining aan. Vul die indien nodig aan met methylfenidaat voor het kind wanneer ook adhd voorkomt die onvoldoende beïnvloed wordt door de ouder- training.
Bied aan de ouders van kinderen tussen 6 en 12 jaar zonder comorbidi- teit met adhd een oudertraining aan. Overweeg bij onvoldoende effect psychostimulantia, vooral als er enkele symptomen van adhd voorkomen.
Bied aan de ouders van kinderen tussen 6 tot 12 jaar met odd of cd en comorbiditeit met adhd een oudertraining aan. Vul de behandeling aan met psychostimulantia of atomoxetine wanneer het kind in zijn of haar functioneren ernstig belemmerd wordt door de symptomen van adhd.
Zet de combinatie van oudertraining met cognitieve gedragstherapie in bij kinderen met odd of cd (al dan niet met adhd) vanaf 8 jaar, zeker wanner sprake is van ernstige vormen van odd of cd, maar ook als het voor ouders essentieel is om het kind zelf actief aan de behandeling te laten deelnemen.
Bied aan jongeren vanaf 13 jaar en hun ouders een systemische behandeling aan.
Bied aan jongeren vanaf 13 jaar en hun ouders een systemische behandeling aan aangevuld met psychostimulantia of atomoxetine voor de jongere wanneer het functioneren van de jonger ernstig belemmerd wordt door de symptomen van adhd.
Overweeg een kortdurende behandeling met een atypisch antipsycho- ticum wanneer ondanks een psychologische behandeling en psychostimulantia of atomoxetine ernstige vormen van fysiek agressief gedrag blijven voorkomen bij kinderen en jongeren.
Besluit tot klinische behandeling in situaties van ernstig gevaar voor anderen, het kind of de jongere.
Overweeg behandeling in (dag)klinisch verband wanneer onvoldoende effect wordt bereikt met poliklinische behandeling, of wanneer er ernstige belemmeringen zijn voor de deelname aan een poliklinische behandeling door het gezin.
Overwegingen
Bij de keuze tussen combinatie van behandelmethoden dan wel opeenvolging van methoden zijn de volgende invalshoeken relevant: de leeftijd, het vóórkomen van comorbiditeit met adhd en het vóórkomen van fysieke agressie.
Alle leeftijden
Voor alle leeftijden van het kind geldt dat psycho-educatie voor de ouders als eerste stap aangewezen is. Psycho-educatie voor kinderen en jongeren, aangepast aan hun ontwikkelingsniveau, is ook nuttig bij de aanvang en in de loop van de behandeling. Ouderbegeleiding, soms als vervolg op psycho-educatie, kan in de loop van de behandeling in wisselende vorm van intensiteit worden aangeboden. Ouderbegeleiding kan bijdragen tot het creëren van behandelvoorwaarden door ondersteuning te bieden aan het gezin bij de oplossing van praktische problemen van het leven van alledag, zoals toegang krijgen tot financiële ondersteuning en het organiseren van andere hulpverlening.
Kinderen jonger dan 6 jaar
Voor kinderen jonger dan 6 jaar met odd of cd is de gedragstherapeutische oudertraining in opvoedingsvaardigheden als behandelmethode aangewezen. Wanneer bij comorbiditeit met adhd het effect onvoldoende is, komt farmacotherapie met methylfenidaat in aanmerking waarbij de psychologische behandeling wordt gecontinueerd.
Kinderen van 6 tot 12 jaar
Voor kinderen van 6 tot 12 jaar met odd of cd zonder comorbiditeit met adhd is de gedragstherapeutische oudertraining in opvoedingsvaardig- heden de eerste stap. Bij een ernstige vorm van odd of cd is er vanaf 8 jaar een indicatie voor de combinatie van oudertraining met cognitieve gedragstherapie. Wanneer bij evaluatie de symptomen niet zijn afgenomen terwijl odd of cd in ernstige mate blijft voorkomen, komt methylfenidaat in aanmerking, vooral als er symptomen van adhd voorkomen zonder formele diagnose van adhd. Als deze behandelmethoden onvoldoende effectief blijken te zijn en ernstige vormen van fysiek agressief gedrag komen voor, kan een kortdurende behandeling met een atypisch antipsy- choticum gestart worden.
Na een periode van maximaal een halfjaar wordt deze behandeling gestaakt om te beoordelen of fysiek agressief gedrag opnieuw voorkomt.
Als na het staken ernstige vormen van fysieke agressie blijven voorkomen, vindt heronderzoek plaats. Niet alleen de inzet van de verschillende behandelmethoden wordt heroverwogen, maar ook de setting waarbinnen de behandeling plaatsvindt: in plaats van poliklinische behandeling kan dag- klinische of klinische behandeling aangewezen zijn. Mocht de behandeling met een atypisch antipsychoticum hervat worden, dan vindt na een halfjaar opnieuw een evaluatie plaats.
Kinderen 6-12 jaar en comorbide ADHD
Voor kinderen van 6 tot 12 jaar met odd of cd en comorbide adhd is de combinatie aangewezen van oudertraining en psychostimulantia wanneer er een indicatie is voor farmacotherapie voor de behandeling van adhd.
Van psychostimulantia mag een effect op de symptomen van odd en cd verwacht worden. Bij onvoldoende effect van psychostimulantia of bij ernstige bijwerkingen komt atomoxetine in aanmerking voor de beïnvloeding van de symptomen van adhd; een effect op de symptomen van odd en cd hoeft niet verwacht te worden. Bij een ernstige vorm van odd en cd is er vanaf 8 jaar een indicatie voor de combinatie van oudertraining met cognitieve gedragstherapie. Als deze behandelmethoden onvoldoende effectief blijken te zijn en ernstige vormen van fysiek agressief gedrag komen voor dan kan een kortdurende behandeling met een atypisch anti- psychoticum gestart worden.
Na een periode van maximaal een halfjaar wordt deze behandeling gestaakt om te beoordelen of fysiek agressief gedrag opnieuw voorkomt.
Als na het staken ernstige vormen van fysieke agressie blijven voorkomen, vindt heronderzoek plaats. Niet alleen de inzet van de verschillende behandelmethoden wordt heroverwogen, maar ook de setting waarbinnen de behandeling plaatsvindt: in plaats van poliklinische behandeling kan dag- klinische of klinische behandeling aangewezen zijn. Mocht de behandeling met een atypisch antipsychoticum hervat worden, dan vindt na een halfjaar opnieuw een evaluatie plaats.
Jongeren vanaf 13 jaar
Voor jongeren vanaf 13 jaar met odd of cd gelden dezelfde uitgangspunten als voor kinderen tussen 6 en 12 jaar waarbij de psychologische behandeling bestaat een systemische behandeling. Bijzondere aandacht verdient de motivatie van de jongere, zowel met het oog op de deelname aan de psychologische behandeling als de therapietrouw bij farmacotherapie. In afwezigheid van comorbiditeit met adhd is de systemische behandeling de eerste stap. Wanneer bij evaluatie de symptomen niet zijn afgenomen terwijl odd of cd in ernstige mate blijft voorkomen, komt methylfenidaat in aanmerking, vooral als er symptomen van adhd voorkomen zonder formele diagnose van adhd. Als deze behandelmethoden onvoldoende effectief blijken te zijn en ernstige vormen van fysiek agressief gedrag komen voor dan kan een kortdurende behandeling met een atypisch anti- psychoticum gestart worden.
Na een periode van maximaal een halfjaar wordt deze behandeling gestaakt om te beoordelen of fysiek agressief gedrag opnieuw voorkomt.
Als na het staken ernstige vormen van fysieke agressie blijven voorkomen dan vindt heronderzoek plaats. Niet alleen de inzet van de verschillende behandelmethoden wordt heroverwogen, maar ook de setting waarbinnen de behandeling plaatsvindt: in plaats van poliklinische behandeling kan dagklinische of klinische behandeling aangewezen zijn. Mocht de behandeling met een atypisch antipsychoticum hervat worden, dan vindt na een halfjaar opnieuw een evaluatie plaats.
Jongeren vanaf 13 jaar met comorbide ADHD
Voor jongeren vanaf 13 jaar met odd of cd en comorbide adhd is de combinatie aangewezen van systemische behandeling, en psychostimu- lantia wanneer er een indicatie is voor farmacotherapie voor de behandeling van adhd. Van psychostimulantia mag een effect op de symptomen van odd en cd verwacht worden. Bij onvoldoende effect van psychostimulantia of bij ernstige bijwerkingen komt atomoxetine in aanmerking voor de beïnvloeding van de symptomen van adhd; een effect op de symptomen van odd en cd hoeft niet verwacht te worden. Als deze behandelmethoden onvoldoende effectief blijken te zijn en ernstige vormen van fysiek agressief gedrag komen voor dan kan een kortdurende behandeling met een atypisch antipsychoticum gestart worden.
Na een periode van maximaal een halfjaar wordt deze behandeling gestaakt om te beoordelen of fysiek agressief gedrag opnieuw voorkomt. Als na het staken ernstige vormen van fysieke agressie blijven voorkomen dan vindt heronderzoek plaats. Niet alleen de inzet van de verschillende behandelmethoden wordt heroverwogen, maar ook de setting waarbinnen de behandeling plaatsvindt: in plaats van poliklinische behandeling kan dagklinische of klinische behandeling aangewezen zijn. Mocht de behandeling met een atypisch antipsychoticum hervat worden, dan vindt na een halfjaar opnieuw een evaluatie plaats.
Onderbouwing
Achtergrond
Na de vaststelling van odd of cd en eventuele comorbide stoornissen is het de vraag hoe de verschillende effectief gebleken behandelmethoden in te zetten. Voor de te maken keuzen hierbij is er geen empirisch bewijs. Klinische overwegingen vormen dan ook het uitgangspunt bij de te maken keuzen.
Samenvatting literatuur
Farmacotherapie en psychologische behandelingen kunnen in combinatie met elkaar worden ingezet, of op elkaar volgend. Als uitgangspunt geldt hierbij allereerst dat farmacotherapie nooit als afzonderlijke behandeling wordt aangeboden, maar steeds in combinatie met een psychologische behandeling. Onder in combinatie met elkaar wordt hier niet verstaan dat farmacotherapie en een psychologische behandeling tegelijkertijd worden gestart; wel dat met de ouders, het kind en de jongere wordt afgesproken dat na de start van de ene behandeling de andere zal volgen. Immers, een adequate beoordeling van het effect van medicatie wordt verstoord door het tegelijkertijd starten van een andere vorm van behandeling. Wanneer bijvoorbeeld in het geval van een ernstige vorm van adhd de combinatie van psychostimulantia met een psychologische behandeling wordt voorgesteld en afgesproken, zal eerst het effect van de medicatie op de symptomen van adhd en odd of cd beoordeeld worden, waarna de psychologische behandeling wordt gestart, ongeacht het gunstige effect van de farmacotherapie.
Onder ‘op elkaar opvolgend' wordt verstaan dat voorgesteld en afgesproken wordt dat eerst de ene behandeling wordt afgemaakt alvorens, na evaluatie, indien nodig, de andere te starten. Bij comorbiditeit met een matige vorm van adhd kan bijvoorbeeld eerst een oudertraining of systemische behandeling worden gestart; echter, na de vaststelling van onvoldoende effect van deze psychologische behandeling en na het vaststellen van de negatieve invloed van tekorten in de aandachts- en inhibitiefuncties op de beïnvloedbaarheid van de odd- of cD-symptomen, kan alsnog farmacotherapie worden voorgesteld en afgesproken.
Voor wat de combinatie van psychologische behandelingen en farmacotherapie betreft is het volgende nog relevant. De klinische ervaring wekt de indruk dat psychologische behandelingen van kinderen en jongeren met odd of cd bij comorbiditeit met een ernstige vorm van adhd meer kans hebben effectief te zijn wanneer de symptomen en ermee samenhangende functiestoornissen van adhd gunstig beïnvloed worden. Als aandacht- en inhibitiefuncties bijvoorbeeld tekort blijven schieten, belemmert dat de deelname van kinderen en jongeren met odd of cd en adhd aan cognitieve gedragstherapie tijdens de sessies. Ook krijgen kinderen en jongeren meer kansen om de cognitieve vaardigheden die ze in de cognitieve gedragstherapie leren, in alledaagse situaties toe te passen indien hun impulsieve wijze van reageren afneemt onder invloed van psychostimu- lantia. Evenzo suggereert de klinische ervaring dat de oudertraining meer kans maakt effectief te zijn wanneer de comorbiditeit met een ernstige vorm van adhd door middel van farmacotherapie gunstig beïnvloed wordt. Wanneer ouders bijvoorbeeld in de training leren meer adequate opdrachten te geven, is het effect hiervan beperkt als de aandachtfunc- ties van het kind tekort blijven schieten. Het effect van meer adequate opdrachten daarentegen kan toenemen naarmate de aandachtfuncties van het kind verbeteren onder invloed van psychostimulantia.
Ten slotte dient de setting waarbinnen de behandeling plaatsvindt te worden gekozen: poliklinisch, dagklinisch of klinisch. De meeste kinderen en jongeren kunnen poliklinisch worden behandeld. In situaties van ernstig gevaar voor anderen of zichzelf is klinische behandeling echter aangewezen. Ook als onvoldoende effect wordt bereikt in poliklinisch verband, of als er ernstige belemmeringen zijn voor de deelname aan de poliklinische behandeling door het gezin, kunnen de genoemde methoden worden ingezet in (dag)klinisch verband. De leefgroep van de (dag)klinische setting biedt kinderen en jongeren bovendien veel kansen om de te leren vaardigheden in te slijpen in hun gedrag. Er dient echter gewaakt te worden voor deviancy training, in het bijzonder bij jongeren.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
Afwijkende terminologie
NB Voor deze richtlijn is gekozen voor een afwijkende terminologie ten opzichte van bestaande richtlijnen binnen de ggz. De werkgroep acht de in die richtlijnen gebruikte terminologie verwarrend. Het gaat om de concepten ‘wetenschappelijke onderbouwing, ‘conclusies, en ‘overige overwegingen' (zie tabel 9.1).
|
Tabel 9.1 Afwijkende terminologie |
|
|
Oud |
Nieuw |
|
Wetenschappelijke onderbouwing Conclusies Overige overwegingen |
Overzicht van de empirische evidentie Samenvatting van de empirische evidentie Praktijkrelevante overwegingen |
Vooral de oude termen ‘conclusies' en ‘overige overwegingen' dekken onvoldoende de inhoud. Immers: ‘conclusies' gelden in de wetenschappelijke literatuur als leidend. Het woord is ook sterker van betekenis, dan ‘aanbeveling. In de praktijk leidt dit tot verwarring. De term ‘overige overwegingen' impliceert een restgroep. Echter, deze overwegingen kunnen wel degelijk van grote invloed zijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de samenvattingen van de empirische evidentie wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen dienen om optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg te expliciteren, en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de praktijkre- levante overwegingen.
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van (kinder- en jeugd)psychiaters die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van kinderen en jongeren met oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio-) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.
Richtlijngebruikers
Deze richtlijn is geschreven voor psychiaters.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in het voorjaar van 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) onder voorzitterschap van prof. dr.Walter Matthys, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Universiteit van Utrecht. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke vereniging gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP. De werkgroep- leden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen (allen lid van en afgevaardigd door de NVvP) hadden zitting in de werkgroep:
- Walter Matthys (voorzitter);
- Nico Beuk;
- Marjan Hansman (tot en met september 2011);
- Lidwien Kok;
- Margreet van Lookeren Campagne;
- Robert Vermeiren.
Zoeken en beoordelen van literatuur
Angita Peterse en Annemiek van den Bosch hebben literatuur-searches uitgevoerd en de literatuur beoordeeld. Johan Remmerie heeft in belangrijke mate bijgedragen aan de beoordeling van literatuur bij de modules betreffende farmacologie.
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf www.ggzrichtlijnen.nl en via de website van de NVvP, www.nvvp.net.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende 34 maanden aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. Voor beantwoording van de uitgangs- vragen is systematisch gezocht naar publicaties die betrekking hadden op de vier hoofdthema's van deze richtlijn:
- prevalentie en comorbiditeit;
- diagnostiek;
- beloop;
- behandeling (psychosociaal; farmacologisch; combinaties van die twee).
Gezocht werd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de samenvattingen van de evidentie, zijn van die publicaties bewijstabellen gemaakt, waarin een beoordeling van de publicaties en een samenvatting van de resultaten is opgenomen. In verband met de brede reikwijdte van deze richtlijn was het niet mogelijk om van alle publicaties bewijstabellen te maken. In de literatuurlijsten per hoofdstuk is aangegeven van welke bronnen bewijsta- bellen aanwezig zijn, en van welke niet.
De werkgroepleden hebben vervolgens conceptteksten geformuleerd, die in de werkgroepbijeenkomsten werden besproken. De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, overzicht van de empirische evidentie, samenvattingen van de empirische evidentie, praktijkrelevante overwegingen, en aanbevelingen). Na vaststelling van de conceptversie werd deze richtlijn in december 2012 ter autorisatie voorgelegd aan de NVvP en aan vertegenwoordigers van patiënten en ouders via de LPGGz en de oudervereniging Balans.
Uitgangsvragen
Voor ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld. Via de methodiek van evidence-based richtlijn ontwikkeling (ebro) zijn de antwoorden op de uitgangsvragen geformuleerd als aanbevelingen.
Onderbouwing richtlijn en EBRO-bewijsniveaus
Deze richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl.
Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde literatuur.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘Conclusies’ De belangrijkste literatuur waarop deze samenvatting is gebaseerd, staat bij deze samenvatting vermeld, inclusief de mate van bewijs.
Voor een deel van de publicaties die worden genoemd in het overzicht van de empirische evidentie, is geen bewijstabel opgenomen. Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in overzichten en samenvattingen van de empirische evidentie. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan worden voorzien van een bewijstabel. In de literatuurlijsten per hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt. De bewijstabellen bij deze richtlijn zijn beschikbaar via de website van de NVvP en via www.ggzrichtlijnen.nl. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen. In deze overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling' is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven praktijkrele- vante overwegingen.
De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van onderzoeken, en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek, zie tabel 1.1 en 1.2.
Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van afzonderlijke onderzoeken
|
Classificatie |
Interventie |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
|
|
|
D |
Mening van deskundigen. |
|
|
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies
Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C. |
|
4 |
Mening van deskundigen. |