odd/cd Algemene uitgangspunten behandeling

Beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

Algemene uitgangspunten voor de behandeling van odd/cd

Aanbeveling

Zorg voor goed opgeleide trainers die de integriteit van het behandel- protocol handhaven en regelmatig het eigen handelen evalueren binnen een supervisiemodel.

Zorg voor voldoende behandeltijd en overheadtijd van therapeuten en stuur binnen de organisatie op doelgroepspecialisatie.

Overwegingen

Een belangrijk aandachtspunt is dat men zich ervan moet verzekeren dat het behandelsysteem voldoende uitgerust is om de geadviseerde behandelingen op een goede manier vorm te geven: is de behandelorganisatie in staat voldoende te waarborgen dat de werkzame elementen van een behandeling gehandhaafd blijven? Voor de diverse psychologische interventies bestaat er gemiddeld genomen een klein tot middelmatig behandeleffect bij de behandeling van odd en cd. Dit effect is gemeten onder optimale omstandigheden (bijvoorbeeld behandelingen gegeven door gecertificeerde therapeuten) bij onderzoeksgroepen die niet altijd representatief zijn voor de klinische populatie. Tegen deze achtergrond mag men zich afvragen hoe de effectgrootte is in de alledaagse klinische praktijk waarin therapeuten soms niet gecertificeerd zijn en minder tijd hebben terwijl de kinderen en jongeren met odd of cd en hun gezinnen vaak gekenmerkt worden door een grote complexiteit. Om eenzelfde effectgrootte te benaderen, zal het behandelsysteem zo optimaal mogelijk ingericht moeten zijn. Een parallel met de chirurgische praktijk waarbij aangetoond is dat een bepaalde frequentie van uitvoering nodig is om operaties state of the art uit te voeren, is aannemelijk. Ook binnen de psychiatrische behandeling van odd en cd zal men voldoende vaak met de problematiek in aanraking moeten komen om in staat te zijn deze complexe en vaak hardnekkige problematiek adequaat te behandelen.

Checklist inrichting behandelsysteem:

Zijn de therapeuten voldoende opgeleid?
Handhaven therapeuten de integriteit van het behandelprotocol?
Krijgen therapeuten regelmatig supervisie?
Hebben therapeuten voldoende uren beschikbaar, zowel voor behandeling als voor overheadtijd (administratie, overleg, reflectie)?
Omvat het gebruikte behandelprotocol voldoende werkzame ingrediënten?
Bestaan er binnen de organisatie mogelijkheden tot doelgroepspecialisatie?

Onderbouwing

Achtergrond

Een groot goed van het ontwikkelen van evidence-based medicine is dat we steeds meer inzicht krijgen in welke behandelingen werkzaam zijn, en zo mogelijk ook of behandelingen kosteneffectief zijn. Een van de gevaren die schuilt in het toekennen van bewezen werkzaamheid aan specifieke behandelmethodes is dat deze methodes min of meer klakkeloos toegepast gaan worden zonder aandacht voor de bredere context waarbinnen de behandeling vormgegeven wordt. Om een parallel te trekken naar koken: het volgen van een recept wil nog niet zeggen dat het eten lekker wordt. Essentieel is het gebruik van de juiste instrumenten, het toepassen met feeling en goede timing, en een aangepaste werkomgeving.

Alvorens in te gaan op specifieke interventies, gaan we in deze module daarom eerst in op enkele algemene uitgangspunten die we voor behandeling en het beoordelen van de literatuur belangrijk vinden. Voor het beoordelen van het predikaat bewezen werkzaam is het nodig dat men de betekenis kent van enkele statistische en onderzoeksthe- oretische begrippen. Daarna zal stilgestaan worden bij het vormgeven van de context van de behandeling.

Conclusies

Niveau 4	Er zijn aanwijzingen voor werkzame elementen in oudertrainingen en vaardigheidstrainingen voor kinderen.
	D: Garland, 2008.

Samenvatting literatuur

Effectiviteit

In deze module over behandeling richten we ons op effectieve en in opzet curatieve psychologische en medicamenteuze interventies bij de behandeling van odd en cd. Effectiviteit wordt in het kader van deze gedragsstoornissen geoperationaliseerd in termen van: afname van probleemgedrag zoals prikkelbaarheid, opstandigheid en verbale of fysieke agressie; of een verbetering van sociale aanpassing of sociale vaardigheden. In de wetenschappelijk onderzoek is Cohens d de meest gebruikte maat voor het berekenen van een effectgrootte (effect size, es) van bijvoorbeeld het verschil op een uitkomstmaat tussen de interventiegroep en de controlegroep. Cohen's d is gedefinieerd als het verschil tussen 2 gemiddelden gedeeld door de standaarddeviatie: een positieve waarde van d duidt op een gunstig effect van de onderzochte interventie. Een d van 0,20 komt overeen met een klein effect, een d van 0,50 komt overeen met een middelmatig of matig groot effect, en een d van 0,80 komt overeen met een groot effect.

Tabel 1 Cohen’s d en effectgrootte
Cohen’s d	Effectgrootte (ES)
0,20	Klein
0,50	Middelmatig
0,80	Groot

Aangetekend moet worden dat een grotere effectgrootte (es) vaker gevonden wordt als er bij de voormeting sprake was van een meer ernstige problematiek. Omgekeerd kan een effectgrootte klein zijn als bij voormeting weinig symptomen aanwezig waren. Bij ernstige problematiek kan zelfs een kleine effectgrootte klinische relevant zijn, bijvoorbeeld in het verminderen van lijdensdruk of het voorkomen van verdere achteruitgang, en maatschappelijk relevant, bijvoorbeeld in het verminderen van kosten. De beoordeling van de literatuur naar bewezen effectieve interventies bij odd en cd wordt gecompliceerd door het gegeven dat de meeste onderzoeken zich richten op gedragsproblemen in brede zin in plaats van op odd en cd. Voorbeelden van omschrijvingen van gedragsproblemen in brede zin zijn disruptief gedrag met inclusie van adhd, algemene exter- naliserende problematiek, of moeilijk hanteerbaar gedrag op de kleuterleeftijd. Er zijn minder onderzoeken voorhanden die zich heel specifiek richten op de klinische populatie van kinderen en jongeren met odd en cd. Ofschoon we de richtlijn specifiek voor odd en cd geschreven hebben, maken we in deze module over behandeling hierop een uitzondering; ook onderzoeken bij kinderen en jongeren met gedragsproblemen maar zonder vastgestelde diagnose odd of cd werden hierbij betrokken. In het algemeen is het effect groter naarmate de problematiek meer uitgesproken is (bijvoorbeeld vergelijking tussen behandelonderzoeken en preventieve onderzoeken), maar of dit ook geldt voor de meest ernstige vormen van odd en cd, is onzeker. Waar onderzoek verwijst naar een breder gedefinieerd concept van gedragsproblemen, wordt dit expliciet vermeld.

Werkzame elementen psychologische behandelingen

Zodra van een behandeling effectiviteit is aangetoond, dient zich ook de vraag aan waarom deze specifieke methode werkzaam is: wat zijn de elementen die een interventie effectief maken? Wat is het relatieve aandeel van therapiefactoren, therapeutfactoren en kind- en ouderfactoren in het effect van de behandeling? (Zie onder andere Garland e.a., 2008; Eyberg e.a., 2008.) Door meer zicht te krijgen op de werkzame elementen, kunnen behandelingen verbeterd worden of specifieker op subgroepen toegesneden worden. Ook kunnen de bevindingen ondersteunend zijn bij het inrichten van een doelmatige behandelcontext.

Garland e.a. (2008) deden onderzoek naar de werkzame factoren van psychologische behandelingen op basis van literatuuronderzoek gecombineerd met de mening van diverse experts in het veld. Eerst stelden zij acht bewezen effectieve behandelingen vast voor kinderen van 4-13 jaar met een disruptieve gedragsstoornis. Daarna werden van deze acht behandel- vormen de gemeenschappelijke elementen vastgesteld. Vervolgens beoordeelden experts (delphi-methode) de relatieve waarde van elk element voor de behandeleffectiviteit. Bij de oudertrainingen kwamen de volgende werkzame elementen naar voren:

principes van positieve bekrachtiging;
principes van effectieve begrenzing en bestraffen;
bevorderen van een positieve ouder-kindrelatie;
vergroten van probleemoplossende vaardigheden;
training om boosheid te reguleren;
algemene psycho-educatie;
gebruik van huiswerkopdrachten;
praktisch oefenen van gedrag in een rollenspel;
de therapeut staat actief model;
verschaffen van achtergrondmateriaal zoals literatuur en video;
behandeldoelen stellen en evalueren.

Voor vaardigheidstrainingen van de kinderen kwamen de volgende werkzame elementen naar voren:

probleemoplossende vaardigheden vergroten;
training om boosheid te reguleren;
focus op herkennen en begrijpen van eigen emoties;
training in het anticiperen op terugval;
positieve bekrachtiging van gewenst gedrag;
algemene psycho-educatie;
gebruik van huiswerkopdrachten;
praktisch oefenen van gedrag in een rollenspel;
de therapeut staat actief model;
achtergrondmateriaal zoals literatuur en video verschaffen;
behandeldoelen stellen en evalueren.

Experts vinden eveneens dat een behandeling minstens uit twaalf sessies moet bestaan met wekelijkse contactmomenten, dat de sessies per keer ongeveer een uur moeten beslaan, en dat zowel kinderen als de ouders moet participeren (Garland e.a., 2008).

Referenties

Baron, R.M., & Kenny, D.A. (1986). The moderator mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182.
Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112, 155-159.
DeGarmo, D.S., Patterson, G.R., & Forgatch, M.S. (2004). How do outcomes in a specified parent training intervention maintain or wane over time? Prevention Science, 5, 73-89.
Dishion, T.J., McCord, J., & Poulin, F. (1999). When interventions harm: Peer groups and problem behavior. American Psychologist, 54, 755-764.
Eyberg, S.M., Nelson, M.M.,& Boggs, S.R. (2008). Evidence-based psychological treatments for children and adolescents with disruptive behavior. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 215-237.
Garland, A.F., Hawley, K.M., Brookman-Frazee, L., & Hurlburt, M.S. (2008). Identifying common elements of evidence-based psychosocial treatments for children's disruptive behavior problems. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 505-514.
Hogue, A., Henderson, C.E., Dauber, S., Barajas, P.C., Fried, A., & Liddle, H.A. (2008). Treatment adherence, competence, and outcome in individual and family therapy for adolescent behavior problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 544-555.
Kazdin, A.E., & Nock, M.K. (2003). Delineating mechanisms of change in child and adolescent therapy: Methodological issues and research recommandations. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44, 1116-1129.
Lochman, J.E., & Wells, K.C. (2002a). Contextual social-cognitive mediators and child outcome: A test of the theoretical model in the Coping Power Program. Development and Psychopathology, 14, 945-967.
Posthumus, J.A., Raaijmakers, M.A.J., Maassen, G.H., van Engeland, H., & Matthys, W. (2012). Sustained effects of Incredible Years as a preventive intervention in preschool children with conduct problems. Journal of Abnormal Child Psychology, 40, 487-500.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Geplande herbeoordeling :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Afwijkende terminologie

NB Voor deze richtlijn is gekozen voor een afwijkende terminologie ten opzichte van bestaande richtlijnen binnen de ggz. De werkgroep acht de in die richtlijnen gebruikte terminologie verwarrend. Het gaat om de concepten ‘wetenschappelijke onderbouwing, ‘conclusies, en ‘overige overwegingen' (zie tabel 9.1).

Tabel 9.1 Afwijkende terminologie

Oud

Nieuw

Wetenschappelijke onderbouwing Conclusies

Overige overwegingen

Overzicht van de empirische evidentie Samenvatting van de empirische evidentie Praktijkrelevante overwegingen

Vooral de oude termen ‘conclusies' en ‘overige overwegingen' dekken onvoldoende de inhoud. Immers: ‘conclusies' gelden in de wetenschappelijke literatuur als leidend. Het woord is ook sterker van betekenis, dan ‘aanbeveling. In de praktijk leidt dit tot verwarring. De term ‘overige overwegingen' impliceert een restgroep. Echter, deze overwegingen kunnen wel degelijk van grote invloed zijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de samenvattingen van de empirische evidentie wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen dienen om optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg te expliciteren, en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de praktijkre- levante overwegingen.

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van (kinder- en jeugd)psychiaters die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van kinderen en jongeren met oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio-) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor psychiaters.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in het voorjaar van 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) onder voorzitterschap van prof. dr.Walter Matthys, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Universiteit van Utrecht. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke vereniging gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP. De werkgroep- leden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen (allen lid van en afgevaardigd door de NVvP) hadden zitting in de werkgroep:

Walter Matthys (voorzitter);
Nico Beuk;
Marjan Hansman (tot en met september 2011);
Lidwien Kok;
Margreet van Lookeren Campagne;
Robert Vermeiren.

Zoeken en beoordelen van literatuur

Angita Peterse en Annemiek van den Bosch hebben literatuur-searches uitgevoerd en de literatuur beoordeeld. Johan Remmerie heeft in belangrijke mate bijgedragen aan de beoordeling van literatuur bij de modules betreffende farmacologie.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. De richtlijn is te downloaden vanaf www.ggzrichtlijnen.nl en via de website van de NVvP, www.nvvp.net.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 34 maanden aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. Voor beantwoording van de uitgangs- vragen is systematisch gezocht naar publicaties die betrekking hadden op de vier hoofdthema's van deze richtlijn:

prevalentie en comorbiditeit;
diagnostiek;
beloop;
behandeling (psychosociaal; farmacologisch; combinaties van die twee).

Gezocht werd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de samenvattingen van de evidentie, zijn van die publicaties bewijstabellen gemaakt, waarin een beoordeling van de publicaties en een samenvatting van de resultaten is opgenomen. In verband met de brede reikwijdte van deze richtlijn was het niet mogelijk om van alle publicaties bewijstabellen te maken. In de literatuurlijsten per hoofdstuk is aangegeven van welke bronnen bewijsta- bellen aanwezig zijn, en van welke niet.

De werkgroepleden hebben vervolgens conceptteksten geformuleerd, die in de werkgroepbijeenkomsten werden besproken. De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, overzicht van de empirische evidentie, samenvattingen van de empirische evidentie, praktijkrelevante overwegingen, en aanbevelingen). Na vaststelling van de conceptversie werd deze richtlijn in december 2012 ter autorisatie voorgelegd aan de NVvP en aan vertegenwoordigers van patiënten en ouders via de LPGGz en de oudervereniging Balans.

Uitgangsvragen

Voor ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld. Via de methodiek van evidence-based richtlijn ontwikkeling (ebro) zijn de antwoorden op de uitgangsvragen geformuleerd als aanbevelingen.

Onderbouwing richtlijn en EBRO-bewijsniveaus

Deze richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl.

Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde literatuur.

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘Conclusies’ De belangrijkste literatuur waarop deze samenvatting is gebaseerd, staat bij deze samenvatting vermeld, inclusief de mate van bewijs.

Voor een deel van de publicaties die worden genoemd in het overzicht van de empirische evidentie, is geen bewijstabel opgenomen. Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in overzichten en samenvattingen van de empirische evidentie. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan worden voorzien van een bewijstabel. In de literatuurlijsten per hoofdstuk wordt duidelijk gemaakt voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt. De bewijstabellen bij deze richtlijn zijn beschikbaar via de website van de NVvP en via www.ggzrichtlijnen.nl. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen. In deze overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling' is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven praktijkrele- vante overwegingen.

De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van onderzoeken, en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek, zie tabel 1.1 en 1.2.

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van afzonderlijke onderzoeken

Classificatie	Interventie	Diagnostisch accuratesseonderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek.
D	Mening van deskundigen.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies

Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie

Niveau	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
2	Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
3	Eén onderzoek van niveau B of C.
4	Mening van deskundigen.

Richtlijnendatabase

Oppositionele stoornis en gedragsstoornis