Terug naar zoekresultaten

Opiaatverslaving

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 58
Bijlagen
Download richtlijn

Opiaten Methadon en QT-verlenging

Beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

In deze module worden de volgende uitgangsvragen behandeld.

  • Heeft behandeling met methadon invloed op verlenging van het QT-interval en welke invloed heeft deze verlenging op het risico op overlijden ten gevolge van torsade de pointes?
  • Wat is de toegevoegde waarde van het via een ecg meten van het QT-interval bij patiënten die met methadon behandeld (gaan) worden, zowel bij begin als na verloop van tijd?

Aanbeveling

Informeer iedere patiënt die start met methadon over de risico's van hartritmestoornissen.

Vraag de patiënt bij wie voor het eerst een behandeling met methadon overwogen wordt, of hij of zij een diagnose hartziekte of ritmestoornissen heeft, en of deze persoon wel eens wegrakingen heeft.

Maak een ecg en meet de QTc voor de start van elke nieuwe behandeling met methadon. Herhaal dit zodra onderhoudsdosering is bereikt en bij dosisverhogingen resulterend in een dosis > 100 mg/ dag. Herhaal ook het ecg wanneer de patiënt in omstandigheden komt die de QTc-tijd kunnen doen verlengen (zie tabel S.1), of wanneer de patiënt klaagt over wegrakingen of insulten.

Bij een uitgangs-ECG met een QTc van 450-500 msec voor mannen en 460-500 msec voor vrouwen: verwijs naar cardioloog. Aan de cardioloog wordt gevraagd: detecteren en zo veel mogelijk wegnemen van additionele, reversibele, factoren die QT-tijd verlengen; en: het risico op hartritmestoornissen inschatten. 

Indien daarna gestart wordt met methadon: frequenter controle van ecg (bijvoorbeeld 14 dagen na de start en na iedere dosisverhoging). Bij een uitgangs-ecg met QTc > 500 msec: verwijs naar de cardioloog en start niet met methadon.

Indien de QTc hoger is dan 500 msec onder methadonbehandeling: stop, of reduceer de methadondosis; neem factoren weg die kunnen bijdragen aan verlenging van de de QTc en overweeg toepassing van buprenorfine.

 

Let op mogelijke interacties met andere geneesmiddelen die QTc kunnen verlengen of de farmacokinetiek van methadon kunnen wijzigen (zie tabel 6.1).

 

Bij patiënten die al langer methadon gebruiken en bij wie nooit aanwijzigen voor het bestaan van cardiale problemen zijn gevonden, hoeft geen ecg gemaakt te worden, behalve als de dosering verhoogd wordt tot boven 100 mg/dag, als er sprake is van toevoeging van een medicijnen waarvan bekend is dat het kan leiden tot verlenging van de QTc, of in het geval van een onbegrepen wegraking of insult.

Overwegingen

Overige overwegingen invloed methadon op verlenging QT-interval

De QT-tijd is gerelateerd aan de hartfrequentie. Hierdoor kan bij trage hartfrequenties ten onrechte de indruk ontstaan dat de qt-tijd verlengd is. Daarom dient de QT-tijd gecorrigeerd te worden voor het RR-interval. Hiervoor wordt meestal de formule van Bazett gebruikt: QTc = QT/V(RR in seconden)

Normaal is de QTc 390-450 msec voor mannen en 390-460 msec voor vrouwen. Voor methadon is niet goed bekend bij welke QT-tijd het risico op acute dood gaat stijgen. Voor andere farmaca, zoals sotalol, is dit wel bekend:

  • QTc < 500 msec: incidentie van torsade de pointes bij gebruik van sotalol 1,3%;
  • QTc 500-525: incidentie van torsade de pointes bij gebruik van sotalol 3,4%;
  • QTc 525-550: incidentie van torsade de pointes bij gebruik van sotalol 5,6%;
  • QTc > 550 msec: incidentie van torsade de pointes bij gebruik van sotalol 10,8%.

Bij patiënten met een congenitaal verlengd QT-syndroom is de kans op torsade de pointes verviervoudigd als de QTc > 500 msec. Op basis van deze gegevens wordt over het algemeen aangenomen dat bij methadongebruik een QTc tot 500 msec nog acceptabel is. Deze aanname wordt ondersteund door casuïstiek van patiënten met torsade de pointes tijdens methadongebruik.

In het algemeen lijkt de relatie tussen methadondosering en QT-verlenging beperkt in omvang, terwijl ook de relatie tussen een substantieel verhoogd QT-interval en de kans op torsade de pointes beperkt is. Ten slotte is niet bekend wat de mortaliteit is bij het optreden van torsade de pointes bij patiënten die behandeld worden met methadon. Er zijn echter aanwij­zingen dat torsade de pointes in deze groep lang niet altijd fataal hoeft te zijn (Hanon e.a., 2010). Desondanks is een verlenging van het QT-interval, zeker wanneer dit ook geassocieerd lijkt te zijn met torsade de pointes zoals dat is beschreven voor methadon, een risico dat op zijn minst controle vereist en afgewogen moet worden tegen de ernst van de aandoe­ning, terwijl ook beschikbare alternatieven met minder risico's altijd in overweging moeten worden genomen.

 

Overige overwegingen toegevoegde waarde ECG

Van belang is dat de QT-tijd op de juiste wijze wordt gemeten, gecorri­geerd wordt voor de hartfrequentie en dat de juiste maatregelen worden getroffen zodra een verlengde QT-tijd wordt gedetecteerd. Diverse andere factoren, waaronder afwijkingen in de electrolytenbalans, reeds bestaande cardiale pathologie, en het gebruik van geneesmiddelen met een verlen­gend effect op QTc, hebben invloed op de QT-tijd en kunnen daarom (soms tijdelijk) de gevoeligheid voor deze bijwerking van methadon verhogen (zie tabel 6.1). Ten slotte kan door een farmacokinetische inter­actie met andere geneesmiddelen bij gelijkblijvende dosis de plasmaconcentratie van methadon toenemen, waardoor ook een risicovolle situatie voor het optreden van torsade de pointes kan ontstaan. In deze situaties zal dus extra controle van de QT-tijd aangewezen zijn. In tabel 6.1 is infor­matie opgenomen over andere risicofactoren die van invloed kunnen zijn op de QT-tijd.

Mogelijk kan met systematisch controle van het QT-interval voor aanvang van en tijdens de behandeling met methadon het optreden van een fatale torsade de pointes worden voorkomen. Daar staat tegenover dat dergelijke controles door middel van een ecg wellicht onnodige barrières opwerpen tegen het gebruik van methadon en dat ze de behandeling complexer en duurder maken. Een onafhankelijk Cardiac Expert Panel (Krantz e.a., 2009) publiceerde recentelijk de aanbeveling om aan het begin van elke methadonbehandeling en jaarlijks een ECG te laten maken. De werkgroep meent dat bij een eventuele implementatie van dit advies een dergelijke cardiale screening onderdeel zou moeten uitmaken van een meer algemene screening, inclusief een screening op hiv, hepatitis, en andere cardiovasculaire risicofactoren: hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie, roken, inacti­viteit. Een dergelijk advies is echter niet gebaseerd op resultaten van goed klinisch (predictief) onderzoek, maar op best available evidence en het uitgangspunt dat iedere vermijdbare iatrogene dode er een te veel is. Er bestaan bovendien alternatieve opiaten zonder effect op QT-tijd: buprenorfine, heroïne en mogelijk R-methadon (Ansermot e.a., 2010).

 

Tabel 6.1 Oorzaken van verlengde QTc-tijd.

Groep

Oorzaak

Opmerkingen

Electrolytstoornissen

-    Hypocalciëmie

-    Hypokaliëmie

-    Hypomagnesiëmie

 

Geneesmiddelen

-    Anti-aritmica (klasse Ia, Ic en III)

-    Tricyclische antidepressiva, antipsychotica

-    Antihistaminica

-    Antibiotica (fluoroquinolonen, macroliden, antifungale middelen, pentamidine)

-    Diverse toxines, waaronder cocaïne

-    Overig

Zie: www.qtdrugs.org

Cardiale pathologie

-    Myocardischemie of infarct

-    Linker-ventrikelhypertrofie

-    Myocarditis

-    Mitraalklepprolaps

-    Atrioventriculair blok (> 2e graads)

-    Ventriculaire pacing

 

Congenitale vormen van QT-tijdverlenging

Op dit moment zijn ten minste 11 verschillende genetische afwijkingen bekend als oorzaak van een verlengd QT-syndroom.

Medicatie die QTc-tijd verlengt, kan een congenitaal verlengd QT-syndroom demaskeren.

Overig

-    Intracraniële bloeding

-    Acuut reuma

-    Hypothyreoïdie

-    Levercirrose

-    Hypothermie

 
 

Veel patiënten in Nederland gebruiken al langdurig methadon en het ligt niet voor de hand dat bij hen - onder gelijkblijvende omstandigheden - alsnog torsade de pointes zal optreden, Veel patiënten in Nederland gebruiken doseringen die aanzienlijk lager zijn dan 100 mg/dag, waardoor hun risico (ondanks de beperkte correlatie tussen dosis en QT-tijd) op een verlengd QT-interval en de kans op torsade de pointes zeer gering zal zijn. Bij veel van de methadonpatiënten met torsade de pointes was naast een behandeling met methadon tevens sprake van bestaande cardiale symptomen of diagnoses en/of van psychiatrisch pathologie waarvoor QT-verlengende medicijnen werden gebruikt. Een goede screening op deze risicofactoren voor het optreden van torsade de pointes zou het risico verder kunnen verminderen zonder de uitvoerbaarheid van een methadonbehandeling te bedreigen. Op basis van de gepresenteerde literatuur en overwegingen komt de werkgroep tot de volgende aanbevelingen, die sterk overeenkomen met het meest recente standpunt van Substance Abuse and Mental Health Services Administration (samhsa) over dit onderwerp (Martin e.a., 2011).

Onderbouwing

Behandeling met methadon kan, zoals met alle opiaten, bij overdosering of in combinatie met andere centraal dempende en/of anticholinerge medicatie leiden tot ademdepressie, obstipatie, ileus en urineretentie. De mortaliteit bij methadongebruikers is echter hoger dan bij gebruik van andere opiaten (Andrews e.a., 2009). Deze verhoogde mortaliteit heeft waarschijnlijk te maken met verschillen in indicatie (pijn versus versla­ving), maar wordt ook wel in verband gebracht met een unieke eigenschap van methadon ten opzichte van de meeste andere opiaten: verlenging van QT-tijd met daaraan gekoppeld het optreden van torsades de pointes, een potentieel letale ventriculaire ritmestoornis (Wedam e.a., 2007).

Deze hartritmestoornis zou kunnen ontstaan doordat rechtsdraaiend methadon zich bindt aan HERG-kaliumkanalen in het hart waardoor de repolarisatie wordt vertraagd, leidend tot verlenging van de QT-tijd (Eap e.a., 2007). Dit effect van racemisch methadon is, in tegenstelling tot de ademdepressie, niet onderhevig aan de ontwikkeling van tolerantie. Er zijn diverse gevalsbeschrijvingen van patiënten waarbij torsade de pointes werd toegeschreven aan het gebruik van methadon (voor een recent overzicht: Andrews e.a., 2009). In een recente serie van 12 methadonpatiënten met torsade de pointes bleek echter minstens bij 8 van de 12 patiënten sprake te zijn van bijkomende predisponerende factoren, zoals electrolytstoornissen en QT verlengende comedicatie (Hanon e.a., 2010). De oorzakelijke rol van methadon bij deze gevallen van torsade de pointes werd daarmee op zijn minst twijfelachtig.

De relatie tussen QT-tijd en het optreden van torsade de pointes is complex: lang niet alle geneesmiddelen die de QT-tijd verlengen, geven ook een toegenomen risico op torsade de pointes. Voorbeelden hiervan zijn amiodaron en verapamil. Desondanks wordt aan het effect van methadon op de QT-tijd een belangrijke waarde toegekend als verklaring voor de acute dood die met het gebruik is geassocieerd. Het fda (US Food and Drug Administration) MedWatch system heeft 43 casus gedocumenteerd van torsade de pointes bij 5.503 methadongebruikers met een ernstige bijwerking (0,8%). De mediane dosis methadon bedroeg 345 mg/dag, maar ongeveer een kwart van de patiënten gebruikte een dosis tussen 60 en 100 mg/dag. Bij 75% van deze gevallen van torsade de pointes was tevens sprake van andere risicofactoren voor het ontstaan van torsade de pointes en kan dus niet met zekerheid worden vastgesteld wat de rol van methadon is geweest. Bij ongeveer 10% van de gevallen van torsade de pointes was de aandoening fataal en bij de meesten van hen werd (veel) meer dan 100 mg methadon per dag voorgeschreven (Pearson e.a., 2005).

Vanwege de veronderstelde associatie tussen methadon, QTc-tijd en torsade de pointes is de laatste jaren veel belangstelling ontstaan voor het controleren van QT-tijd bij patiënten die behandeld worden met (hoge doseringen) methadon. Zo zou een vermijdbare oorzaak van methadongeassocieerde mortaliteit kunnen worden weggenomen. Overigens blijkt uit onderzoek dat de de QT-beïnvloeding vooral plaatsvindt bij het racemische mengsel. De R-enantiomeer kent deze problemen niet, maar is in Neder­land slechts via een beperkt aantal gespecialiseerde apotheken verkrijgbaar.

Conclusies invloed methadon op verlenging QT-interval

Niveau 2

Het is aannemelijk dat behandeling met methadon van invloed is op het QT-interval. Voor een beperkt deel van de methadongebruikers komt dit interval, dan wel de verlenging van dat interval, boven risico­volle waardes.

 

A1:  Wedam, 2007.

B:    Anchersen e.a., 2009; Athanasos e.a., 2008; Ehret e.a., 2006.

 

Niveau 2

Mogelijk is de QT-verlenging door behandeling met methadon dosis-afhankelijk. De literatuur is hierover verdeeld, maar de relatie is in ieder geval niet erg sterk.

 

A1:  Wedam, 2007.

B:    Anchersen e.a., 2009; Athanasos e.a., 2008; Ehret e.a., 2006.

 

Niveau 2

Klinisch relevante qt-verlenging komt slechts in een beperkt deel van de methadongebruikers voor. Andere factoren zijn medebepalend voor toename van het risico.

Een zeer beperkt deel van de methadongebruikers met een verlengd QT-interval krijgt torsades de pointes. De relatie tussen QT-interval en het optreden van torsade de pointes is hoogstens zwak.

 

A1:  Wedam, 2007.

B:   Anchersen e.a., 2009; Athanasos e.a., 2008; Ehret e.a., 2006.

 

Conclusies toegevoegde waarde ecg

Niveau 4

Er is geen empirisch bewijs voor de preventieve werking van het vaststellen van de QT-tijd aan het begin en tijdens behandeling met methadon.

 

D:    Mening van de commissie.

Wetenschappelijke onderbouwing invloed methadon op verlenging QT-interval

Voor zover bekend is er 1 RCT beschikbaar waarin het effect van methadon op QT-verlenging wordt onderzocht (Wedam e.a., 2007). In dit onder­zoek werden 154 opiaatverslaafden met een normaal QT-interval random verdeeld over 3 behandelgroepen: levomethadyl (laam), methadon en buprenorfine. Omdat laam in Nederland niet meer op de markt is, is hier alleen de vergelijking tussen methadon en buprenorfine relevant. De tekst zal op die manier aangepast worden.Van alle patiënten in de methadongroep ontwikkelde 23% een verlengd QTc-interval, terwijl dit nooit gebeurde bij buprenorfine. De kans op toename van het QTc-interval met meer dan 60 ms was 12% in de methadongroep versus 2% in de buprenorfinegroep. Er wordt in dit onderzoek geen melding gemaakt van QT-intervallen > 500 ms en van gevallen met torsade de pointes. Niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek toont ook een verlenging van het QT-interval aan, sterker bij behandeling met methadon dan bij buprenorfine (Anchersen e.a., 2009; Athanasos e.a., 2008; Ehret e.a., 2006). Ten slotte laat ook niet vergelijkend onderzoek gemiddeld een toename van het QT-interval bij methadongebruik zien (Krantz e.a., 2008; Martell e.a., 2005; Peles e.a., 2007; Skjervold e.a., 2006).

De rationale voor het uitvoeren van deze studies is dat een QTc-interval > 500 ms of een toename van meer dan 60 ms een verhoogde kans geeft op aritmie en torsade de pointes, met mogelijk dodelijke afloop. In de hier genoemde onderzoeken varieerde de kans op een QTc-interval > 500 ms van 1,1% (Skjervold e.a., 2006) tot 16.2% (Ehret e.a., 2006), terwijl de kans op een QT-verlenging met meer dan 60 ms in het ene onderzoek dat dat rapporteerde 12% was (Wedam e.a., 2007). In sommige onderzoeken werd wel een relatie tussen methadondosering en QTc-verlenging gevonden (Anchersen e.a., 2009; Ehret e.a., 2006; Martell e.a., 2005; Skjervol e.a., 2006), terwijl dat in andere onderzoeken niet duidelijk het geval was (Maremmani e.a., 2005; Peles e.a., 2006). In onderzoeken met een signi­ficante relatie was de correlatie in het algemeen beperkt van omvang: r = 0,20 (Ehret e.a., 2006) en r = 0,37 (Anchersen e.a., 2009; Martell e.a., 2005). Vanwege de geringe incidentie van torsade de pointes, zeker in deze groep, en vanwege de vaak moeilijk traceerbare oorzaak van overlijden in deze groep is het werkelijke risico van een verhoogd QT-interval op basis van methadongebruik moeilijk in te schatten. Anchersen e.a. (2009) beschreven de doodsoorzaak van 90 sterfgevallen uit een cohort van 2.382 methadonpatiënten (6.450 patiëntjaren op methadon). De maximale sterfte ten gevolge van torsade de pointes werd geraamd op 4 van de 90 patiënten of 0,06/100 patiëntjaren (Anchersen e.a., 2009).

De werkgroep merkt hierbij op dat er enerzijds bij geen van de 4 gevallen die als mogelijk torsade de pointes werden aangemerkt, sprake was van een positieve, duidelijk bevestigde, diagnose torsade de pointes, terwijl anderzijds 16 traumatische doden (ongevallen) niet waren meegerekend, evenals de sterftegevallen ten gevolge van biochemisch bevestigde over­dosis of intoxicatie. Torsade de pointes kan zich voordoen in de vorm van een (verkeers)ongeval en intoxicaties kunnen sneller aanleiding geven tot overlijden bij patiënten met een verlengde QTc. Maar ook al zouden alle verkeersongevallen als torsade de pointes worden meegerekend, dan zou de maximale stefte door torsade de pointes nog steeds niet meer zijn dan 20 x 100/6.450 = 0,3/100 patiëntjaren. De beste schatting van de kans op overlijden ten gevolge van een torsade de pointes ligt dus ergens tussen 0 en 3 per 1.000 patiëntjaren.

In een geselecteerd Zwitsers cohort van gehospitaliseerde patiënten bleek 16,2% (n = 27) een QTc van > 500 ms te hebben en 3,6% (n = 6) van dit cohort ontwikkelde torsade de pointes (Ehret e.a., 2006). De relatie tussen de dosis methadon en de QT-verlenging in dit onderzoek was significant maar zwak (r = 0,20). De methadondosis in de 6 patiënten met torsade de pointes varieerde van 40mg tot 200 mg, terwijl het QT-interval in deze groep varieerde van 430 ms tot 750 ms. In een minder geselecteerde groep methadongebruikers werd bij 4,6% (n = 8) van de patiënten een QTc > 500 msec vastgesteld (Anchersen e.a., 2009). De QTc-tijd in dit onder­zoek werd via slechts een afleiding gemeten (V5, terwijl de langste QT-tijd meestal in V2-V3 wordt gemeten). Verschillen tussen afleidingen in QT-tijd van 40-60 msec kunnen optreden. Het is dus mogelijk dat in dit onder­zoek een onderschatting van het QTc-interval is opgetreden. Een andere onzekerheid in de prevalentie van verlengd QTc-interval is mogelijk survivalbias: de QTc-meting vond plaats in patiënten die op onderhoudsbehandeling staan met methadon. In dit onderzoek werden geen patiënten met torsade de pointes gezien.

 

Wetenschappelijke onderbouwing toegevoegde waarde ECG

In deze patiëntenpopulatie valt QT-monitoring te overwegen, maar er is geen gerandomiseerd onderzoek verricht naar het effect van deze controle op het optreden van torsade de pointes of op de overlijdenskans van patiënten die met methadon worden behandeld (Cruciani, 2008). Daarbij moet worden aangetekend dat slechts bij een minderheid van de methadonpatiënten een relevante QTc-verlenging (> 500 msec) optreedt na start

met van de behandeling en dat van hen slechts een fractie werkelijk torsade de pointes zal krijgen. Ons zijn geen onderzoeken bekend naar de gevolgen van ECG-screening op methadoncompliance in deze populatie.

  1. Anchersen, K., Clausen,T., Gossop, M., Hansteen, V., & Waal, H. (2009). Prevalence and clinical relevance of corrected QT-interval prolongation during methadone and buprenorphine treatment: A mortality assessment study. Addiction, 104, 993-999,
  2. Andrews, C.M., Krantz, M.J., Wedam, E.F., Marcuson, M.J., Capacchione, J.F., & Haigney, M.C. (2009). Methadone-induced mortality in the treatment of chronic pain: Role of QT prolongation. Cardiology Journal, 16, 210-217.
  3. Ansermot, N. Albayrak, O., Schlapfer, J., Crettol, S., Croquette-Krokar, M., Bourquin, M., e.a. (2010). Substitution of (R,S)-methadone by (R)-methadone: Impact on QTc interval. Archives of Internal Medicine [JAMA Internal Medicine vanaf 2013], 170, 529-536.
  4. Athanasos, P., Farquharson, A.L., Compton, P., Psaltis, P., & Hay, J. (2008). Electrocardiogram characteristics of methadone and buprenorphine maintained subjects. Journal of Addictive Diseases, 27, 31-35.
  5. Cruciani, R.A. (2008). Methadone: to ECG or not to ECG... That is still the question. Journal of pain and symptom management, 36, 545-552.
  6. Eap, C.B., Crettol, S., Rougier, J.S., Schlapfer, J., Sintra Grilo, L., Déglon, J.J., e.a. (2007). Stereoselective block of hERG channel by (S)-methadone and QT-interval prolongation in CYP2B6 slow metabolizers. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 81, 719-728.
  7. Ehret, G.B., Voide, C., Gex-Fabry, M., Chabert, J., Shah, D., Broers, B., e.a. (2006). Drug-induced long QT syndrome in injection drug users receiving methadone: High frequency in hospitalized patiënts and risk factors. Archives of Internal Medicine, 166, 1280-1287.
  8. Hanon, S., Seewald, R.M., Yang, F., Schweitzer, P., & Rosman, J. (2010). Ventricular arrhythmias in patients treated with methadone for opioid dependence. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology, 28, 19-22.
  9. Krantz, M.J., Martin, J., Stimmel, B., Mehta, D., & Haigney, MC. (2008). QTc interval screening in methadone treatment: The CSAT Consensus Guideline. Annals of Internal Medicine, 150, 387-395.
  10. Krantz, M.J., Martin, J., Stimmel, B., Mehta, D., & Haigney, M.C. (2009). QTc interval screening in methadone treatment. Annals ofInternal Medicine, 150, 387-395.
  11. Maremmani, I., Pacini, M., Cesaroni, C., Lovrecic, M., Perugi, G., & Tagliamonte, A. (2005). QTc interval prolongation in patients on long-term methadone maintenance therapy. European Addiction Research, 11, 44-49.
  12. Martell, B.A., Arnsten, J.H., Krantz, M.J., & Gourevitch, M.N. (2005). Impact of methadone treatment on cardiac repolarization and conduction in opioid users. American Journal of Cardiology, 95, 915-918.
  13. Martin, J.A., Campbell, A., Killip, T., Kotz, M., Krantz, M.J., Kreek, M.J., e.a.; Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2011). QT interval screening in methadone maintenance treatment: Report of a SAMHSA expert panel. Journal of Addictive Diseases, 30, 283-306.
  14. Pearson, E.C., & Woosley, R.L. (2005). QT prolongation and torsades de pointes among methadone users: Reports to the FDA spontaneous reporting system. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 14, 747-753.
  15. Peles, E., Bodner, G., Kreek, M.J., Rados, V., & Adelson, M. (2007). Corrected- QT-intervals as related to methadone dose and serum level in methadone maintenance treatment (MMT) patients: A cross-sectional study. Addiction, 102, 289-300.
  16. Skjervold, B., Bathen, J., & Spigset, O. (2006). Methadone and the QT-interval: Relations to the serum concentrations of methadone and its enantiomers (R)-methadone and (S)-methadone. Journal of Clinical Psychopharmacology, 26, 687-689.
  17. Wedam, E.F., Bigelow, G.E., Johnson, R.E., Nuzzo, P.A., & Haigney, M.C. (2007). QT-interval effects of methadone, levomethadyl, and buprenorphine in a randomized trial. Archives of Internal Medicine, 167, 2469-2475.
  18. Buster, M.C., Brussel, G.H. van, & Brink. W. van den. (2002). An increase in overdose mortality during the first 2 weeks after entering or re-entering methadone treatment in Amsterdam. Addiction, 97, 993-1001.
  19. Caplehorn, J.R. & Drummer, O.H. (1999). Mortality associated with New South Wales methadone programs in 1994: Lives lost and saved. The Medical Journal of Australia, 170, 104-109.
  20. Coviello, D.M., Zanis, D.A., Wesnoski, S.A., & Alterman, A.I. (2006). The effectiveness of outreach case management in re-enrolling discharged methadone patients. Drug and Alcohol Dependence, 85, 56-65.
  21. Downey, K.K., Helmus, T.C., & Schuster, C.R. (2000; updated in 2003 without new findings). Treatment of heroin-dependent poly-drug abusers with contingency management and buprenorphine maintenance. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 8, 176-184.
  22. Epstein, D.H., Hawkins, W.E., Covi, L., Umbricht, A., & Preston, K.L. (2003). Cognitive-behavioral therapy plus contingency management for cocaine use: findings during treatment and across 12-month follow-up. Psychology of Addictive Behaviors, 17, 73-82.
  23. Faggiano, F., Vigna-Taglianti, F., Versino, E., & Lemma, P. (2003 [updated in 2008 without new findings]). Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003(3), Article CD002208. The Cochrane Library Database.
  24. Gross, A., Marsch, L.A., Badger, G.J., & Bickel, W.K. (2006). A comparison between low-magnitude voucher and buprenorphine medication contingencies in promoting abstinence from opioids and cocaine. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 14, 148-156.
  25. Kosten, T., Poling, J., & Oliveto, A. (2003). Effects of reducing contingency management values on heroin and cocaine use for buprenorphine- and desipramine-treated patients. Addiction, 98, 665-671.
  26. Mattick, R.P., Kimber, J., Breen, C., & Davoli, M. (2008). Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008(2), Article CD002207. The Cochrane Library Database.
  27. Mattick, R.P., Breen, C., Kimber, J., & Davoli, M. (2009). Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009(3), Article CD002209. The Cochrane Library Database.
  28. Mejta, C.L., Bokos, P.J., Mickenberg, J., Maslar, M.E., & Senay, E. (1997). Improving substance abuse treatment access and retention using a case management approach. Journal of Drug Issues, 27, 329-340.
  29. Rawson, R.A., Huber, A., McCann, M., Shoptaw, S., Farabee, D., Reiber, C., e.a. (2002). A comparison of contingency management and cognitive-behavioral approaches during methadone maintenance treatment for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 59, 817-824.
  30. Schottenfeld, R.S., Chawarski, M.C., Pakes, J.R., Pantalon, M.V., Carroll, K.M., & Kosten, T.R. (2005). Methadone versus buprenorphine with contingency management or performance feedback for cocaine and opioid dependence. American Journal of Psychiatry, 162, 340-349.
  31. Sorensen, J.L., Masson, C.L., Delucchi, K., Sporer, K., Barnett, P.G., Mitsuishi, F., e.a. (2005). Randomized trial of drug abuse treatment-linkage strategies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 1026-1035.
  32. Woody, G.E., Luborsky, L., McLellan, A.T., O'Brien, C.P., Beck, A.T., Blaine, J., e.a. (1983). Psychotherapy for opiate addicts. Does it help? Archives of General Psychiatry, 40, 639-645.
  33. Abbott, P.J. (2009). A review of the community reinforcement approach in the treatment of opioid dependence. Journal of Psychoactive Drugs, 41, 379-385.
  34. Amato, L., Minozzi, S., Davoli, M., Vecchi, S., Ferri, M.M., & Mayet, S. (2008). Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008(4), Article CD004147. The Cochrane Library Database.
  35. Castells, X., Kosten, T. R., Capella, D., Vidal, X., Colom, J., & Casas, M. (2009). Efficacy of opiate maintenance therapy and adjunctive interventions for opioid dependence with comorbid cocaine use disorders: A systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 35, 339-349.
  36. Dutra, L., Stathopoulou, G., Basden, S.L., Leyro, T.M., Powers, M. B., & Otto, M.W. (2008). A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. American journal of psychiatry, 165, 179-187.
  37. NICE. (2007a). Drugmisuse: Opioid detoxification. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
  38. NICE. (2007b). Drug misuse: Psychosocial interventions. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
  39. Abbott, P.J., Weller, S.B., Delaney, H.D., & Moore, B.A. (1998). Community reinforcement approach in the treatment of opiate addicts. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 24, 17-30.
  40. Bao, Y.P., Liu, Z.M., Epstein, D.H., Du, C., Shi, J., & Lu, L. (2009). A meta-analysis of retention in methadone maintenance by dose and dosing strategy. American journal of drug and alcohol abuse, 35, 28-33.
  41. Bargagli A., Davoli M., Minozzi S., Vecchi S., & Perucci C. (2007). A systematic review of observational studies on treatment of opioid dependence. Geneva, Switzerland, background document prepared for 3rd meeting of Technical Development Group (TDG) for the WHO Guidelines for Psychosocially Assisted Pharmacotherapy of Opioid Dependence, 17-21 September.
  42. Barnett, P.G. (2009). Comparison of costs and utilization among buprenorphine and methadone patients. Addiction, 104, 982-992.
  43. Clausen, T., Anchersen, K., & Waal, H. (2008). Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT): A national prospective cross- registry study. Drug and Alcohol Dependence, 94, 151-157.
  44. Cornish, R., Macleod, J., Strang, J., Vickerman, P., & Hickman, M. (2010). Risk of death during and after opiate substitution treatment in primary care: prospective observational study in UK General Practice Research Database. BMJ, 341, c5475.
  45. Davoli, M., Bargagli, A.M., Perucci, C.A., Schifano, P., Belleudi, V., Hickman, M., e.a. (2007). Risk of fatal overdose during and after specialist drug treatment: The VEdeTTE study, a national multi-site prospective cohort study. Addiction, 102, 1954-1959.
  46. Degenhardt, L., Randall, D., Hall, W., Law, M., Butler, T., & Burns, L. (2009). Mortality among clients of a state-wide opioid pharmacotherapy program over 20 years: Risk factors and lives saved. Drug and Alcohol Dependence, 105, 9-15.
  47. Faggiano, F., Vigna-Taglianti, F., Versino, E., & Lemma, P. (2008). Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003(3), Article CD002208. The Cochrane Library Database.
  48. Gibson, A., Degenhardt, L., Mattick, R.P., Ali, R., White, J., & O'Brien, S. (2008). Exposure to opioid maintenance treatment reduces long-term mortality. Addiction, 103, 462-468.
  49. Hesse, M., Vanderplasschen, W., Rapp, R. C., Broekaert, E., & Fridell, M. (2007). Case management for persons with substance use disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007(4), Article CD006265. The Cochrane Library Database.
  50. Martinez-Raga, J., Gonzalez, S.F., Pascual, C., Casado, M.A., & Sabater Torres, F. J. (2010). Suboxone (buprenorphine/naloxone) as an agonist opioid treatment in Spain: A budgetary impact analysis. European Addiction Research, 16, 31-42.
  51. Stallwitz, A. & Stover, H. (2007). The impact of substitution treatment in prisons: A literature review. International Journal on DrugPolicy, 18, 464-474.
  52. Sullivan, L.E., Metzger, D.S., Fudala, P.J., & Fiellin, D.A, (2005). Decreasing international HIV transmission: The role of expanding access to opioid agonist therapies for injection drug users. Addiction, 100, 150-158;
  53. UKCBTMM Project Group. (2004). The effectiveness and cost effectiveness of cognitive behaviour therapy for opiate misusers in methadone maintenance treatment: A multicentre, randomised, controlled trial. Final report to the funding organisation: R & D Directorate of the Department of Health as Part of the Drug Misuse Research Initiative. Heslington, United Kingdom: University of York, Health Sciences.
  54. Andrews, C.M., Krantz, M.J., Wedam, E.F., Marcuson, M.J., Capacchione, J.F., & Haigney, M.C. (2009). Methadone-induced mortality in the treatment of chronic pain: Role of QT prolongation. Cardiology Journal, 16, 210-217.
  55. CBO/Trimbos-instituut. (2009). Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol: Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol. Utrecht: Trimbos¬instituut.
  56. Cruciani, R.A. (2008). Methadone: to ECG or not to ECG...That is still the question. Journal of Pain and Symptom Management, 36, 545-552.
  57. Eap, C.B., Buclin, T., & Baumann, P. (2002). Interindividual variability of the clinical pharmacokinetics of methadone: Implications for the treatment of opioid dependence. Clinical pharmacokinetics, 41, 1153-1193.
  58. GGZ Nederland. (2006). Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling: RIOB. Amersfoort: Resultaten Scoren. [NB update in 2012: Loth e.a., 2012.]
  59. Leavitt, S.B., Shinderman, M., Maxwell, S., Eap, C.B., & Paris, P. (2000). When 'enough' is not enough: New perspectives on optimal methadone maintenance dose. The Mount Sinai Journal of Medicine, 67, 404-11.
  60. Ling, W., Casadonte, P., Bigelow, G., Kampman, K.M., Patkar, A., Bailey, G.L., e.a. (2010). Buprenorphine implants for treatment of opioid dependence: a randomized controlled trial. JAMA, 304, 1576-83.
  61. Loth, C., Risselada, A., Wits, E., Jong, C. de, & Mheen D. van de. (2011). RIOB Landelijke implementatie Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling: Eindrapport van de tweede fase van de ondersteuning bij het implementatieproces. Amersfoort: Resultaten Scoren.
  62. Loth, C., Wits, E., Jong, C. de, & Mheen, D. van de. (2012). RIOB: Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling, Herziene versie. Amersfoort: Resultaten Scoren.
  63. Sande, Y. van der, & Neijmeijer, L. (2011). Modelbeschrijving (F)ACT Verslavingspsychiatrie. Utrecht: Trimbos-instituut.
  64. Stel, J. van der. (2010). Heroïne op medisch voorschrift: De geschiedenis van een geneesmiddel in Nederland. Utrecht: CCBH.
  65. Wolf, J., Mensink, C., Lubbe, P. van der, & Planije, M. (2002). Casemanagement voor langdurig verslaafden met meervoudige problemen: Een systematisch overzicht van interventie en effect. Amersfoort: Resultaten Scoren.
  66. Blanken, P., Hendriks, V.M., Ree, J.M. van, & Brink, W. van den. (2010b). Outcome of long-term heroin-assisted treatment offered to chronic, treatment-resistant heroin addicts in the Netherlands. Addiction, 105, 300-308.
  67. Ferri, M., Davoli, M., & Perucci, C.A. (2010). Heroin maintenance for chronic heroin-dependent individuals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010(8), Article CD003410. The Cochrane Library Database.
  68. Haasen, C., Verthein, U., Degkwitz, P., Berger, J., Krausz, M., & Naber, D. (2007). Heroin-assisted treatment for opioid dependence: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 191, 55-62.
  69. Haasen, C., Eiroa-Orosa, F.J., Verthein, U., Soyka, M., Dilg, C., Schafer, I., & Reimer, J. (2009). Effects of heroin-assisted treatment on alcohol consumption: Findings of the German randomized controlled trial. Alcohol, 43, 259-264.
  70. Oviedo-Joekes, E., Brissette, S., Marsh, D.C., Lauzon, P, Guh, D., Anis, A., e.a. (2009). Diacetylmorphine versus methadone for the treatment of opioid addiction. New England Journal of Medicine, 361, 777-786.
  71. Perneger, T.V., Giner, F., del Rio, M., & Mino, A. (1998). Randomised trial of heroin maintenance programme for addicts who fail in conventional drug treatments. BMJ, 317, 13-18.
  72. Rehm, J., Gschwend, P, Steffen, T., Gutzwiller, F., Dobler-Mikola, A., & Uchtenhagen, A. (2001). Feasibility, safety, and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid addicts: A follow-up study. Lancet, 358, 1417-1423.
  73. Strang J., Metrebian N., Lintzeris N., Potts L., Carnwath T., Mayet S., e.a. (2010). Supervised injectable heroin or injectable methadone versus optimised oral methadone as treatment for chronic heroin addicts in England after persistent failure in orthodox treatment (RIOTT): A randomised trial. Lancet, 375, 1885-1895.
  74. Brink, W. van den, Hendriks, V.M., Blanken, P, Koeter, M.W., Zwieten, B.J. van, & Ree, J.M. van. (2003). Medical prescription of heroin to treatment resistant heroin addicts: Two randomised controlled trials. BMJ, 327, 310.
  75. Blanken, P., Hendriks, V.M., Koeter, M.W., Ree, J.M. van, & Brink, W. van den. (2005). Matching of treatment-resistant heroin-dependent patients to medical prescription of heroin or oral methadone treatment: Results from two randomized controlled trials. Addiction, 100, 89-95.
  76. Blanken, P., Brink, W. van den, Hendriks, V.M., Huijsman, I.A., Klous, M.G., Rook, E.J., e.a. (2010a). Heroin-assisted treatment in the Netherlands: History, findings, and international context. European Neuropsychopharmacology, 20, S105-S158.
  77. CCBH/Kendle. (2000). Manual onderzoek heroïne op medisch voorschrift (Versie 2000 02 25). Utrecht: Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden.
  78. Ferri, M., Davoli, M., & Perucci, C.A. (2006). Heroin maintenance treatment for chronic heroin-dependent individuals: a Cochrane systematic review of effectiveness. Journal of Substance Abuse Treatment, 30, 63-72.
  79. Guttinger, F., Gschwend, P, Schulte, B., Rehm, J., & Uchtenhagen, A. (2003). Evaluating long-term effects of heroin-assisted treatment: The results of a 6-year follow-up. European Addiction Research, 9, 73-79.
  80. Haasen, C., Verthein, U., Eiroa-Orosa, F.J., Schafer, I., & Reimer, J. (2010). Is heroin-assisted treatment effective for patients with no previous maintenance treatment? Results from a German randomised controlled trial. European Addiction Research, 16, 124-130.
  81. Lobmann, R. & Verthein, U. (2009). Explaining the effectiveness of heroin- assisted treatment on crime reductions. Law and Human Behavior, 33, 83-95.
  82. Oviedo-Joekes, E., March, J. C., Romero, M., & Perea-Milla, E. (2010). The Andalusian trial on heroin-assisted treatment: a 2 year follow-up. Drug and Alcohol Review, 29, 75-80.
  83. Schafer, I., Eiroa-Orosa, F. J., Verthein, U., Dilg, C., Haasen, C., & Reimer, J. (2010). Effects of psychiatric comorbidity on treatment outcome in patients undergoing diamorphine or methadone maintenance treatment. Psychopathology, 43, 88-95.
  84. Verthein, U., Bonorden-Kleij, K., Degkwitz, P, Dilg, C., Kohler, W.K., Passie, T., e.a. (2008). Long-term effects of heroin-assisted treatment in Germany. Addiction, 103, 960-966.
  85. Dijkgraaf, M.G., Zanden, B.P. van der, Borgie, C.A. de, Blanken, P., Ree, J.M. van, & Brink, W. van den. (2005). Cost utility analysis of co-prescribed heroin compared with methadone maintenance treatment in heroin addicts in two randomised trials. BMJ, 330, 1297.
  86. Frei, A. (2001). Ökonomische Evaluation des Schweizer Projekts zur arztlich kontrollierten Heroinverschreibung. [Economic evaluation of the Swiss project on medically prescribed heroin substitution treatment] [Article in German]. Psychiatrische Praxis, 28, S41-4.
  87. Graf von der Schulenburg, J.-M., & Claes, C. (2006). Gesundheitsökonomische Begleitforschung: Spezialstudie im Rahmen des bundesdeutschen Modellprojekts zur kontrollierten Heroinvergabe an Schwerstabhangige. Hannover: Leibniz Universitat. http://www.heroinstudie.de/ Gesundheitsoekonomie_Kurzf_abg.pdf.
  88. Rehm, J., Frick, U., Hartwig, C., Gutzwiller, F., Gschwend, P, & Uchtenhagen, A. (2005). Mortality in heroin-assisted treatment in Switzerland 1994-2000. Drug and Alcohol Dependence, 79, 137-143.

CM als stand-alonebehandeling voor abstinentie

NICE (2007b). Drug misuse: Psychosocial interventions (1). NICE Drug misuse: Psychosocial interventions over CM als stand-alonebehandeling voor abstinentie.

Petry (2005). Methadone plus contingency management or performance feedback reduces cocaine and opiate use in people with drug addiction.

Study aim

Effectiviteit van CM als stand-alonebehandeling bij cocaïne- en/of heroïneverslaving.

Study design

RCT

NICE bespreekt 14 onderzoeken voor CM als stand-alonebehandeling voor drug misuse. Daarvan is er slechts gericht op cocaïne en/of heroïne (Petry, 2005) en 6 op cocaïne. Deze 7 studies worden in de NICE-richtlijn gepoold.

Studieduur: 12 weken.

Number of studies

7

Number of patients

742

Patient characteristics

Leeftijd: gemiddelden van de studies tussen 29 en 35.

Intervention(s)

CM

Follow-up

3-12 maanden follow-up

Outcome

-   Duration of treatment

-   Point abstinence

-   Illicit drug use

Results

Op alle uitkomstmaten komt CM als effectief naar voren. Omdat er slechts 1 onderzoek is naar heroïne, is het lastig om de resultaten zonder meer over te nemen.

Quality of evidence

A1

 

Dutra e.a. (2008). A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders (1).

Study aim

Dutra over CM als stand-alonebehandeling voor abstinentie.

Study design

Meta-analyse van 1 RCT: Katz e.a., 2002 [Katz, E.C., Chutuape, M.A., Jones, H.E., & Stitzer, M.L. (2002). Voucher reinforcement for heroin and cocaine abstinence in an outpatient drug-freeprogram. Experimental and clinical psychopharmacology, 10, 136-143.]

Number of patients

Ìnterventiegroep: n = 29

Controlegroep: n =23

Patient characteristics

Leeftijd: 35,7

Sekseratio: 59,6% mannen

Inclusion

Inclusie: patiënten die een klinische detoxificatie hadden afgerond.

Leeftijd: tussen 18 en 50.

Gerapporteerde regelmatig heroïnegebruik in de 30 dagen voorafgaand aan de behandeling.

Intervention(s)

Interventie: CM + CBT.

Controle: alleen CBT.

Outcome

Primaire uitkomstmaten:

-   gemiddeld aantal dagen behandeling;

-   gemiddeld aantal negatieve urine controles;

-   duur abstinentie;

-   percentage van deelnemers dat 4 weken abstinent is.

Results

Geen significante verschillen tussen de groepen.

Quality of evidence

A2

CBT: cogitive behavioral therapy (cognitieve gedragstherapie); CM: contingentie-management; RCT: randomised controlled trial.

 

CM bij detoxificatie

NICE (2007a). Drug misuse: Opioid detoxification (1).

NICE Drug misuse: Opioid detoxification over CM bij detoxificatie.

Study aim

Vergelijking van detoxificatie + CM versus detoxificatie plus standaardzorg.

Study design

5 RCT's, 1 quasi-randomised.

Number of studies

6

Number of patients

417

Outcome

Primaire uitkomstmaten:

-   abstinentie;

-   afmaken van de detoxificatie;

-   ernst van onthoudingsverschijnselen;

-   kosteneffectiviteit.

Results

Abstinentie: RR 1,86

Afmaken ontgifting: RR 1,60 (RR >1 in het voordeel van de interventie).

NICE voert voor CM een kosteneffectiviteitsanalyse uit, en geeft data over financiën en QUALY's.

Voor beide geldt dat CM als interventie voor toepassing bij detoxificatie kosteneffectief is.

Quality of evidence

A1

CM: contingentiemanagement; QUALY: quality-adjusted life year; RCT: randomised controlled trial.

 

CM bij naltrexononderhoudsbehandeling voor abstinentie

NICE (2007b). Drug misuse: Psychosocial Interventions (1).

NICE (2007b). Drug misuse: Psychosocial Interventions en Dutra e.a. (2008). A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders (2).

Study aim

Dutra over CM bij naltrexononderhoudsbehandeling bij asbtinentie.

Study design

Review: meta-analyses.

De NICE-richtlijn bespreekt 3 onderzoeken (RCT's):

-   Carroll, K.M., Ball, S.a., Nich, C., et al. (2001). Targeting behavioral therapies to enhance naltrexone treatment of opiod dependence: efficacy of contingency management and significant other involvement. Archives of General Psychiatry, 58, 755-761.

-   Carroll, K.M., Sinha, R., Nich, C., et al. (2002). Contingency management to enhance naltrexone treatment of

opiod dependence: a randomized clinical trial of reinforcement magnitude. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 10, 54-63.

-   Preston, K.L., Silverman, K., Umbricht, A., et al. (1999). Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug and Alcohol Dependence, 54, 127-135.

Dutra et al bespreken alleen het onderzoek van Carroll.

Carroll en Preston onderzoeken de effectiviteit van naltrexon + CM wordt vergeleken met naltrexon + standaardzorg.

Number of studies

3

Number of patients

Carrol, 2001: 79

Carrol, 2002: 54

Preston, 1999: 39

Intervention(s)

Interventie: naltrexon + verschillende vormen van CM.

Controle: standaard: naltrexon.

Follow-up

Follow-upduur: 3-6 maanden.

Outcome

NICE:

-   abstinentie: punt-abstinentie en duur abstinentie;

-   gebruik van illegale drugs: frequentie van gebruik over een gegeven periode;

-   invloed op naltrexon-compliance: aantal doses en dagen dat naltrexon is ingenomen.

 

Dutra:

-   noemt effectsizes op basis van selfreport (0,04), urinesamples (dus over abstinentie) van 0,52.

Results

Kwaliteit van het bewijs wordt door NICE als gemiddeld (moderate) beoordeeld.

CM geeft een significante verbetering op alle uitkomstmaten. Er is echter geen informatie over effecten bij de follow-up.

Quality of evidence

A1

CM: contingentiemanagement

 

CM bij methadononderhoudsbehandeling

NICE. (2007b). Drug misuse: Psychosocial interventions (2).

Study aim

Psychosocial interventions over CM bij methadononderhoudsbehandeling.

Study design

Meta-analyses

Number of studies

NICE includeert 12 studies.

Studieduur: 8-52 weken.

Number of patients

1.436

Patient characteristics

Leeftijd, gemiddelden over de studies: 35-44.

Follow-up

Follow-upduur: 0-15 maanden.

Outcome

Primaire uitkomstmaat:

-   duur abstinentie;

-   point-abstinentie;

-   druggebruik: nooit abstinent van cocaïne of heroïne.

Results

CM resulteert in langere periodes van abstinentie tijdens behandeling, en hogere point-abstinentie bij 6 en 12 maanden follow-up. Dit gold voor onderzoeken die vouchers, prijzen of privileges gebruikten als bekrachtigers.

Quality of evidence

A1

CM: contingentiemanagement

 

Amato e.a. (2008). Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence (1).

Amato over CM bij methadononderhoudsbehandeling.

Study aim

‘To compare the effectiveness of the combination of psychosocial plus agonist maintenance interventions of any kind to any agonist maintenance treatments for opiate dependence, in retaining patients in treatment, reducing the use of substances'.

Study design

Review, meta-analyse (de gereviewde onderzoeken zijn RCT's).

Amato bespreekt 5 studies die ook in de NICE-richtlijn (NICE, 2007b: Drug misuse: Psychosocial interventions) worden besproken en 6 studies die daarin niet voorkomen.

NB Deze review brengt in meta-analyses de gegevens onder van onderzoeken naar CM bij zowel methadon- als bij buprenorfinebehandeling.

Number of studies

11

Number of patients

1245

Intervention(s)

Interventie: CM.

Controle: methadononderhoudsbehandeling.

Outcome

Primaire uitkomstmaten:

-   aantal patiënten dat nog in behandeling was aan het einde van het onderzoek;

-   primary substance: aantal patiënten met opeenvolgende positieve urine-uitslagen in minstens 3 weken;

-   resultaten bij follow-up: aantal patiënten dat nog in behandeling is, en aantal patiënten dat abstinent is bij de follow-up.

 

Secundaire uitkomstmaten:

-   compliance;

-   craving;

-   psychiatrische symptomen/ psychological distress;

-   quality of life (QOL);

-   ernst afhankelijkheid;

-   dood.

Results

Er zijn nauwelijks specifieke resultaten beschikbaar voor CM binnen deze review. De enige specifieke gegevens zijn dat CM in aanvulling op opiaatonderhoudsbehandeling een positief effect heeft (p.63, Comparison 2) op het in behandeling blijven.

Quality of evidence

A1

 

 

Dutra e.a. (2008). A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders (3).

Study aim

Contingentiemanagement bij methadononderhoudsbehandeling.

Study design

RCT

Dutra includeert 5 studies die we ook in de NICE-richtlijn zien; daarnaast nog 2 studies die daarin niet voorkomen:

-   Iguchi, M.Y., Belding, M.A., Morral, A.R., Lamb, R.I., Husband, S.D. (1997). Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 421-428.

-   Sigmon, S.C., Correia, C.J., Stitzer, M.L (2004). cocaine abstinence during methadone maintenance: effects of repeated brief exposure to voucher-based reinforcement. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 12, 269-275.

 

Studieduur:

-   Iguchi 12 weken;

-   Sigmon 24 weken.

Number of studies

5

Number of patients

Iguchi 62

Sigmon 30

Intervention(s)

NB Er wordt in deze review gekeken naar opiod maintenance treatment (OMT). In de publicatie is bij het trekken van conclusies geen onderscheid gemaakt tussen methadon en buprenorfine. Gezien de uitkomsten van CM bij buprenorfine (zie bewijstabellen NICE, Amato en Dutra) beïnvloedt dit mogelijk de uitkomsten.

Outcome

Primaire uitkomstmaten:

-   drop-out uit behandeling;

-   abstinentie.

Results

De resultaten worden gegeneraliseerd naar effectgroottes per:

(1)   soort middel, waarbij de resultaten voor opiaatverslaving klein tot gemiddeld zijn (voor de diverse behandelvormen die in deze review worden besproken); en:

(2)   soort behandelvorm, waarbij CM als beste scoort.

Er zijn geen specifieke gegevens beschikbaar over de effectiviteit van CM bij opiaatgebruikers anders dan al in de NICE-richtlijn zijn besproken.

Quality of evidence

A2

CM: contingentiemanagement; RCT: randomised controlled trial.

 

Castells e.a. (2009). Efficacy of opiate maintenance therapy and adjunctive interventions for opioid dependence with comorbid cocaine use disorders: A systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials (1).

Study aim

CM bij methadononderhoudsbehandeling.

Study design

Meta-analyse over opiaatverslaving met comorbide cocaïneverslaving.

Outcome

Primaire uitkomstmaten:

-   cocaïne- en heroïneabstinentie volgens urinecontroles van minimaal 3 weken;

-   cocaïne- en heroïnegebruik, gemeten naar het aantal cocaïne- en/of heroïnevrije dagen.

Results

Onderzoek naar alleen cocaïneabstinentie toont een positief effect van CM, ook op het aantal heroïnevrije dagen. Onderzoek naar abstinentie van zowel heroïne als cocaïne geven geen resultaten voor abstinentie voor beide drugs, en slechts een klein resultaat voor cocaïnegebruik.

Quality of evidence

A1

CM: contingentiemanagement

 

CM bij buprenorfineonderhoudsbehandeling

NICE (2007b) Drug misuse: Psychosocial interventions (3).

NICE Drug misuse: Psychosocial interventions over CM bij buprenorfineonderhoudsbehandeling.

Study aim

Effectiviteit van CM + buprenorfineonderhoudsbehandeling vergeleken met alleen buprenorfineonderhoudsbehandeling.

Study design

RCT

Number of studies

4

Number of patients

23

Outcome

Primaire uitkomstmaten:

- abstinentie;

- gebruik van middelen.

Results

Geen toegevoegde waarde van CM bij patiënten die buprenorfine als onderhoudsbehandeling ontvangen.

Quality of evidence

A1

 

Amato e.a. (2008). Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence (2).

Amato over CM bij buprenorfineonderhoudsbehandeling.

Study aim

‘To compare the effectiveness of the combination of psychosocial plus agonist maintenance interventions of any kind to any agonist maintenance treatments for opiate dependence, in retaining patients in treatment, reducing the use of substances'.

Study design

RCT

Amato bespreekt 5 studies die ook in de NICE-richtlijn worden besproken en 6 studies die daarin niet voorkomen.

NB (1): de onderzoeken worden ondergebracht in een meta-analyse, samen met andere psychosociale interventies.

NB (2): Deze review brengt in meta-analyses onder: de gegevens van onderzoeken naar CM bij zowel methadon- als buprenorfinebehandeling.

Number of studies

11

Number of patients

1245

Intervention(s)

Interventie: CM.

Controle: methadononderhoudsbehandeling.

Outcome

Primaire uitkomstmaten:

-   aantal patiënten dat nog in behandeling was aan het einde van het onderzoek;

-   primary substance: aantal patiënten met opeenvolgende positieve urine-uitslagen in minstens 3 weken;

-   resultaten bij follow-up: aantal patiënten dat nog in behandeling is, en aantal patiënten dat abstinent is bij de follow-up.

 

Secundaire uitkomstmaten:

-   compliance;

-   craving;

-   psychiatrische symptomen/ psychological distress;

-   quality of life (QOL);

-   ernst afhankelijkheid;

-   dood.

Results

Er zijn nauwelijks specifieke resultaten beschikbaar voor CM binnen deze review. De enige specifieke gegevens zijn dat CM in aanvulling op opiaatonderhoudsbehandeling een positief effect heeft (p. 63, Comparison 2) op het in behandeling blijven.

Quality of evidence

A1

CM: contingentiemanagement; QOL: quality of life; RCT: randomised controlled trial.

 

Dutra e.a. (2008). A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders (4).

Study aim

CM bij buprenorfineonderhoudsbehandeling.

Study design

RCT

Dutra includeert 5 studies die we ook in de NICE-richtlijn zien; daarnaast nog 2 studies die daarin niet voorkomen:

-   Iguchi, M.Y., Belding, M.A., Morral, A.R., Lamb, R.I., Husband, S.D. (1997). Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 421-428.

-   Sigmon, S.C., Correia, C.J., Stitzer, M.L (2004). cocaine abstinence during methadone maintenance: effects of repeated brief exposure to voucher-based reinforcement. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 12, 269-275.

 

Studieduur:

-   Iguchi 12 weken

-   Sigmon 24 weken.

Number of studies

5

Number of patients

Iguchi 62

Sigmon 30

Intervention(s)

NB Er wordt in deze review gekeken naar opiod maintenance treatment (OMT). In de publicatie is bij het trekken van conclusies geen onderscheid gemaakt tussen methadon en buprenorfine. Gezien de uitkomsten van CM bij buprenorfine (zie bewijstabellen NICE, Amato en Dutra) beïnvloedt dit mogelijk de uitkomsten.

Outcome

Primaire uitkomstmaten:

-   drop-out uit behandeling; abstinentie.

Results

De resultaten worden gegeneraliseerd naar effectgroottes per:

(1)   soort middel, waarbij de resultaten voor opiaatverslaving klein tot gemiddeld zijn (voor de diverse behandelvormen die in deze review worden besproken); en:

(2)   soort behandelvorm, waarbij CM als beste scoort.

Er zijn geen specifieke gegevens beschikbaar over de effectiviteit van CM bij opiaatgebruikers anders dan al in de NICE-richtlijn zijn besproken.

Quality of evidence

A2

CM: contingentiemanagement; RCT: randomised controlled trial.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2013

Geplande herbeoordeling  :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richt­lijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiter­lijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwik­kelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebrui­kers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht rele­vante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Financiering en opdrachtgevers: Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaving (CCBH), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de weten­schappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de overige overwegingen.

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van hulpverleners in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van patiënten met opiaatverslaving. Om de implementatie te bevorderen, biedt deze richtlijn aanknopingspunten voor protocollen op plaatselijk, instituuts- of regioniveau en voor transmurale afspraken.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen: psychiaters, psycho­logen, verslavingsgeneeskundigen, verpleegkundigen en verzorgenden in de verslavingszorg (zie ook ‘Samenstelling werkgroep’).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in december 2009 een multidis­ciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Neder­land (VVGN) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), onder voorzitterschap van professor doctor Wim van den Brink, hoogle­raar psychiatrie en verslaving aan de Universiteit van Amsterdam.

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen geman­dateerd voor deelname aan deze werkgroep; de totale samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen hadden zitting in de werkgroep.

  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP):

- Wim van den Brink (voorzitter);

- Hein de Haan;

- Pieter-Jan Carpentier.

  • Nederlands Instituut van Psychologen (NIP):

- Gerard Schippers (vice-voorzitter);

- Ellen Vedel.

  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (WGN):

- Hein Sigling.

  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN):

- Chris Loth.

Voor de ontwikkeling van uitgangsvragen, teksten en aanbevelingen is contact gezocht met de Nederlandse Internisten Vereniging om een verte­genwoordiger te leveren met deskundigheid in het onderwerp methadon en QT-verlenging. Daarop is door deze vereniging Gerard Rongen als werk- groeplid toegevoegd.

 

Klankbordgroep

Bij het vaststellen van de uitgangsvragen en het vaststellen van de concept­versie van de richtlijn is om input gevraagd van de klankbordgroep. Deze klankbordgroep bestond uit vertegenwoordigers van diverse beroeps­verenigingen en belanghebbende partijen. Binnen deze klankbordgroep werd een aparte focusgroep patiëntenparticipatie gevormd. De volgende personen hadden zitting in de klankbordgroep:

  • K.A.H. van der Horst, Tactus Verslavingszorg.
  • C. Keuch, Cliëntenraad Arkin Jellinek, Amsterdam.
  • R. van den Abeele, lsovd.
  • R. Ashruf, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
  • R. Asma, Cliëntenraad Mondriaan.
  • W. Barends, Brijder Verslavingszorg.
  • F. Bary, Centrale Cliëntenraad Centrum Maliebaan.
  • M. Boonstra, Jellinek.
  • J. van Essen, Tactus Verslavingszorg.
  • E. Gillet, Cliëntenraad Novadic-Kentron.
  • H. Gras, Altrecht.
  • M. de Haan, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
  • M. Hazenbroek, lsovd.
  • C. de Jong, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
  • M. Kat, Regiocliëntenraad Brijder Noord-Holland.
  • C. Koster, Cliëntenraad Tactus Verslavingszorg.
  • W. Los, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
  • T. Malesevic, ggz Arkin, cluster Verslaving en Psychiatrie.
  • M. Merkx, Nederlandse Vereniging van Psychologen.
  • G. van Santen, ggd.
  • V. dos Santos, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
  • E. Tolkamp, Cliëntenraad Mondriaan.
  • P. Vossenberg, Tactus Verslavingszorg.

 

Externe deskundigen

Voor vier onderwerpen is specifieke input gevraagd aan externe deskun­digen. Voor de wijze van dosering van naloxon bij een overdosering opiaten (module ‘Crisisinterventie bij overdosering’) is informatie gevraagd van de heer D. Kagenaar, anesthesist in het Flevoziekenhuis te Almere. Voor module ‘Crisisinterventie bij overdosering’ (Onderzoek somatische gezondheid) is inbreng gevraagd van de heer R. Jamin, tot 1 januari 2012 arts voor verslavingsziekten. Voor de modules over acupunctuur en ibogaïne  zijn teksten geleverd door mevrouw C. de Jong, anesthesioloog-verslavingsarts bij Stichting Miroya en onderzoeker via de afdeling Experimentele Anesthesiologie, amc, Amsterdam. Deze teksten zijn na de commentaarfase bewerkt door de werkgroep en door de heer P. Blanken, senior onderzoeker bij Parnassia Addiction Research Centre (parc), Brijder Verslavingszorg.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd reke­ning te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Deze richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubli­ceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijk verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Trimbos-instituut (www.trimbos.nl of www.ggzrichtlijnen.nl) en via de websites van de NVvP en ccbh. Naast de richtlijn zelf wordt ook een versie voor patiënten ontwikkeld, in samen­werking met leden van de focusgroep patiëntenarticipatie, uitgevoerd door Stichting Mainline.

Werkwijze

De multidisciplinaire werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het proces van diagnostiek, indicatiestelling en behande­ling van opiaatverslaving. Daartoe zijn uitgangsvragen opgesteld, waar­voor via de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro) antwoorden zijn geformuleerd in de vorm van aanbevelingen. De uitgangsvragen zijn besproken met de klankbordgroep en de focusgroep patiënten­participatie.

 

De werkgroep werkte gedurende 24 maanden (9 vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. De Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (WHO, 2009) werd als basis voor de antwoorden gekozen. Deze richtlijn werd daartoe met behulp van het AGREE-instrument als kwalitatief goed beoordeeld door het Trimbos-instituut.

Daarnaast werden twee richtlijnen gebruikt die door NICE (Engeland) zijn ontwikkeld: Drug misuse: Opioid detoxification (nice, 2007a) en Drug misuse: Psychosocial interventions (nice, 2007b). Omdat NICE-richtlijnen algemeen als gouden standaard voor richtlijnontwikkeling worden beschouwd, zijn deze richtlijnen door de werkgroep als kwalitatief goede richtlijnen geaccepteerd zonder een aanvullende AGREE-beoordeling.

De werkgroep heeft besloten dat van publicaties die worden gebruikt voor beantwoording van uitgangsvragen en die in de genoemde richtlijnen worden besproken, geen nieuwe bewijstabellen (evidencetabellen) zouden worden gemaakt. In de literatuurlijsten zal duidelijk worden aangegeven in welke richtlijn een publicatie is gebruikt en beoordeeld. De geïnteresseerde lezer wordt uitgenodigd om in die richtlijnen informatie over de betref­fende publicatie en de beoordeling daarvan te lezen.

Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is ook gezocht naar bronnen die zijn gepubliceerd nadat deze richtlijnen zijn gepubliceerd. En omdat de richtlijnen niet alle uitgangsvragen behandelen, zijn eigen zoek­acties uitgevoerd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database en Cinahl. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de conclu­sies, zijn van die publicaties zo veel mogelijk bewijstabellen gemaakt, waarin beoordeling van de publicaties en samenvatting van de resultaten is opgenomen.

De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, wetenschappelijke onderbouwing, conclu­sies op basis van wetenschappelijke onderbouwing, overige overwegingen en aanbevelingen). Deze teksten werden in de werkgroepbijeenkomsten besproken. Op onderdelen leverden de overige werkgroepleden tekstvoor­stellen.

 

Afrondingsfase

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn die in januari 2012 per e-mail in pdf aan alle betrokken beroepsverenigingen, aan de leden van de klankbordgroep, aan de lpggz en via internet aan het veld ter commentaar aangeboden. Dit commentaar is door de werkgroep verwerkt. Alle commentaar is van een reactie voorzien. Deze commentaartabel is voor het publiek in te zien op de website van de NVvP en via www. ggzrichtlijnen.nl. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn ter autorisatie aan de betrokken verenigingen en het Landelijk Platform GGz (lpggz) aangeboden.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, voor een deel samengevat in de eerder­genoemde richtlijnen van NICE en WHO. Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane Database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde bronnen.

Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in de wetenschappelijke onderbouwing van de conclusies. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan gewogen worden.

In de literatuurlijsten per module wordt duidelijk gemaakt welke publi­caties afkomstig zijn uit de genoemde richtlijnen, voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn, maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt.

De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek (evidence-based richtlijnontwikkeling). In de volgende tabellen zijn deze indelingen samengevat.

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van indivi­duele onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

 

 

 

 

 

 

 

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

 

 

 

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

 

 

 

 

 

 

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

 

Prospectief cohort-

onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek,

of patiënt- controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen. 

Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.
Volgende:
Opiaten Vermindering van gebruik