Opiaatverslaving

Initiatief: NVvP Aantal modules: 58

Opiaten (HAT) Effectiviteit

Uitgangsvraag

Is heroïne op medisch voorschrift effectief in de behandeling van opiaatverslaafden?

Aanbeveling

Heroïne op medisch voorschrift moet, in zijn geprotocolleerde vorm, beschikbaar zijn als behandelmethode voor elke daartoe geïndiceerde patiënt, dat wil zeggen patiënten die onvoldoende baat hebben bij andere goed uitgevoerde behandelingen die op dit moment beschikbaar zijn.

Bij de uitvoering van hat moet aandacht besteed worden aan het voorkomen van ernstige bijwerkingen zoals overdoseringen en epileptische insulten.

Overwegingen

Heroïne op medisch voorschrift was in Nederland in eerste instantie alleen beschikbaar in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Vervolgens is, op grond van de gunstige resultaten van HAT, onder verantwoordelijk­heid van de Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH), de registratie van heroïne als regulier medicijn voor de behandeling van behandelresistente heroïneverslaafden gerealiseerd en is ook de Opiumwet gewijzigd, waardoor heroïne thans in 15 steden in 17 behandelunits in Nederland routinematig kan worden voorgeschreven aan maximaal 1.000 patiënten. De ervaringen tot nu toe zijn vastgelegd in een gedetailleerd behandelprotocol. Indoor middel van is voldoende ervaring opgedaan met de te volgen werkwijze.

Onderbouwing

Heroïne op medisch voorschrift (HAT: heroin assisted treatment) is nog nergens opgenomen in een richtlijn voor de behandeling van opiaatverslaving. Ook de NICE- (NICE, 2007a) en WHO-richtlijn (2009) gaan voorbij aan deze behandelvorm. Twee onlangs verschenen documenten gaan uitvoerig in op de historie en internationale context van het Nederlands onderzoek naar heroïne op medisch voorschrift: Van der Stel (2010) en Blanken e.a. (2010a).

De voor deze richtlijn uitgevoerde literatuursearch leverde publicaties op van onderzoek dat was uitgevoerd in Zwitserland, Nederland, Spanje, Duitsland, Canada en Engeland. In deze module gaan we na wat er bekend is over de effectiviteit en de mogelijke schadelijkheid van deze behandelvorm, aan welke eisen deze behandelvorm moet voldoen, en voor welke populatie deze geschikt is.

 

Bij weinig ander medisch wetenschappelijk onderzoek is de vraag wat precies bedoeld wordt met ‘effectiviteit' controversiëler en moeilijker te beantwoorden dan bij de behandeling van heroïneverslaafden met heroïne op medisch voorschrift. Immers, de stof die oorzaak is van de stoornis, wordt ingezet als behandeling. Moeten we ‘effect' dan meten in termen van het verdwijnen van de symptomen van de stoornis, of zijn hier andere uitkomstmaten van belang? In de wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp is deze controverse voelbaar. De werkgroep hecht eraan duide­lijk te maken wat de uitgangspunten van de werkgroep zijn bij de beoorde­ling van deze nieuwe behandeloptie, alvorens de resultaten van het weten­schappelijk onderzoek, de conclusies, overwegingen en aanbevelingen vast te stellen. De uitgangspunten waren als volgt.

  • Heroïne op medisch voorschrift is geen behandeling van eerste keus. Slechts een beperkte doelgroep komt voor deze behandeling in aanmerking, namelijk patiënten die op alle andere thans beschikbare goed uitgevoerde behandelingen niet of onvoldoende hebben gereageerd.
  • Het verdwijnen of verminderen van de symptomen van afhankelijkheid zijn slechts in zeer beperkte mate zinvol bij het bepalen van effectiviteit van de behandeling omdat patiënten dagelijks heroïne blijven gebruiken terwijl daarvoor geen traditioneel geaccepteerde klinische noodzaak (bijvoorbeeld chronische pijn) aanwezig is.
  • Verbetering van kwaliteit van leven (met aantoonbare verbeteringen in lichamelijk, psychische en sociaal maatschappelijk functioneren) en vermindering van criminele activiteiten, zijn van groot belang (en behoren overigens ook tot de criteria voor de diagnose heroïneafhankelijkheid).
  • Het gaat hier om een groep chronische, therapieresistente patiënten, waarbij het niet voor de hand ligt om zeer grote effecten te vinden.

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat bij patiënten in HAT het illegale druggebruik (straatheroïne) afneemt.

 

A1:  Ferri e.a., 2010.

B:    Perneger e.a., 1998; Blanken e.a., 2010b; Oviedo-Joekes e.a., 2009; Rehm e.a., 2001; Schafer, 2010; Oviedo-Joekes, 2010.

C:    Verthein e.a., 2008.

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat bij patiënten in HAT het gebruik van cocaïne aanvankelijk slechts in beperkte mate afneemt, terwijl bij een lang­durige behandeling met heroïne op medisch voorschrift aanzienlijk dalingen in het gebruik van cocaïne worden gezien.

 

B:   Blanken e.a., 2010b; Van den Brink e.a., 2003.

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat bij patiënten in HAT de betrokkenheid bij ille­gale activiteiten afneemt evenals de kans op detentie.

 

A1:   Ferri, 2010.

B:    Van den Brink, 2003; Lobman, 2009; Oviedo-Joekes

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat patiënten in HAT minder hiv-risicovol gedrag vertonen.

 

B:   Oviedo-Joekes e.a., 2010

 

Niveau 1

Verbetering van kwaliteit van leven is een belangrijke uitkomstmaat, maar die wordt in de afzonderlijke onderzoeken verschillend geope­rationaliseerd. In deze conclusie wordt daarom gekozen voor een containerbegrip. Het is aangetoond dat patiënten in HAT een beter (mentale) gezondheid en een betere kwaliteit van leven ontwikkelen.

 

B:   Blanken e.a., 2010b; Haasen e.a., 2007; Oviedo-Joekes e.a., 2010; Perneger e.a., 1998; Rehm e.a., 2001; Schafer e.a., 2010.

C:   Verthein, 2008.

In het eerste Cochranereview over heroïne op medisch recept werd nog gesteld dat er geen definitieve uitspraak kon worden gedaan over het effect en over de relatie effectiviteit-schadelijkheid (Ferri e.a., 2006). Zeer recentelijk is de Cochranereview over HAT herzien (Ferri e.a., 2010). De conclusie is nu dat er waarschijnlijk een in omvang beperkt effect is op enkele door hen geselecteerde uitkomstmaten, zoals betere behandelretentie, vermindering van gebruik van illegale heroïne, vermindering van gebruik van andere illegale drugs, vermindering van het aantal dagen met criminele activiteiten, en afname van de kans op detentie. De kans op bijwerkingen was in HAT echter wel wat groter dan in een methadononderhoudsbehandeling, maar er waren geen fatale incidenten die konden worden toegeschreven aan de behandeling met heroïne op medisch recept. Ondertussen is duidelijk dat de Cochranereviewers een aantal fouten hebben gemaakt in hun systematische review en dat ze ook niet alle beschikbare data hebben meegenomen (persoonlijke mededeling Wim van den Brink, 2011). Bovendien werd onvoldoende rekening gehouden met het feit dat alle effectonderzoeken hun eigen ontwikkeling en achtergrond hebben en dat zij mede als gevolg daarvan niet allemaal dezelfde primaire uitkomstvariabele hebben gekozen. Om aan deze problemen tegemoet te komen, wordt er op dit moment een nieuwe versie van het Cochranereview voorbereid waarin de resultaten van HAT aanzienlijk gunstiger zullen blijken te zijn dan weergegeven in de eerdere Cochranereviews (persoon­lijke mededeling Wim van den Brink, 2011). Naast de genoemde Cochra­nereviews (Ferri e.a., 2006; 2010) is daarom voor deze richtlijn ook gekeken naar de diverse onderzoeken over dit onderwerp. Uit tabel 6.2 (pagina 192-193, Blanken e.a., 2010a) wordt duidelijk welke uitkomsten er werden gemeten en de effecten die daarbij werden bereikt.

Uit deze overzichten komt naar voren dat in de 6 thans beschikbare RCT's (HAT n = 1.043; orale methadon n = 945; injecteerbare methadon n = 42; injecteerbare hydromorfoon n = 25) gebruikgemaakt werd van verschil­lende primaire uitkomstmaten, maar dat in vrijwel alle RCT's een signifi­cant positief effect op de primaire uitkomst werd gezien voor HAT versus methadone maintenance treatment (MMT). De enige uitzondering was de Spaanse studie waar het positieve effect op de multidomeinuitkomst door de kleine steekproef (n = 2 x 31) net niet significant was. Bij de patiënten in HAT was er sprake van een sterke vermindering van het gebruik van illegale heroïne en een duidelijke verbetering van de gezondheidstoestand, terwijl er tevens sprake was van een duidelijke daling van de criminaliteit en de kans op detentie.

 

Tabel 6.2 Overzicht HAT-trials

 

Switzerland

Netherlands

Spain

 

Germany

Canada

United Kinqdom

 

 

 

Andaluda

Cataluna

 

 

 

Population (N)

7,771,000

16,558,000

8,286,000

7,364,000

82,060,000

33,896,000

61,113,000

Heroin addicts (N)

30,000

26,000

 

 

115,000

75,000

210,000

% HAs in MMT/BMT

>60%

±50%

>50%

>50%

>50%

25-30%

>50%

HAT studies

Design

(a) 1 ECT

(a) 2 ECTs

1 RCT

1 RCT

1 RCT

1 RCT

1 RCT

 

(b) 1 Cohort study

(b) 1 Cohort study

 

 

 

 

 

Experimental Tx

(a) inj HAT

(al) inj HAT + oral MMT

inj HAT +

oral HAT and

inj HAT

inj HAT and

inj HAT (oral MMT)

 

(b) inj HAT

(a2) inh HAT + oral MMT

oral MMT

oral morphine

 

inj hydromorphone

inj MMT (oral MMT)

 

(c) oralHAT

(b) HAT + oral MMT

 

 

 

 

 

 

12+ months

12+ months

9+ months

10 days

12+ months

12 months

6 months

Target population

(a) MMT failures

(a) MMT failures

MMT failures

MMT failures

MMT failures

MMT failures

MMT failures

 

(a) MMT failures

(b) MMT failures

 

No current MMT

No current Tx

 

 

Sample size, total (experimental/control)

(a) 51 (27/24)

(al) 174 (76/98)

62(31/31)

45 (15 + 15/15)

1015 (515/500)

251 (115+25/111)

127 (43 + 42/42)

 

(b) 1969 (247)

(a2) 375 (256/119)

 

 

 

 

 

(b) 345

Retentien (experimental versus control)

6 months

(b) 93% vs.?

-

-

NA

-

-

88% and 81% vs. 69%

9 months

-

-

74% vs. 68%

NA

-

-

-

12 months

(a) 70%

(al) n vs. 85% NA

 

NA

67% vs. 40%

89% vs. 54%

-

 

Response

% responders overall

-

(al) 56% vs. 31%

70% vs. 35%

NA

-

-

-

(a2) 50% vs. 27%

(b) 55%

% responders health

-

-

-

NA

80% vs. 74%

-

-

% responders ill heroin

(a) >80%

-

 

 

69% vs. 55%

67% vs. 48%

72% and 39% vs. 7%

use

 

 

 

 

 

 

 

(b) 78% vs. 33%

Sign improvement*

mental health

(a) +

(a)?

0

NA

?

+

?

 

(b) +

(b) +

 

 

 

 

 

physical health

(a)0

(a)?

+

NA

?

0

?

 

(b) +

(b) +

 

 

 

 

 

illegal activities

(a) +

(a)?

+

NA

?

0

?

 

(b) +

(b) +

 

 

 

 

 

cocaine use

(a) +

(a)?

?

NA

 

0

?

 

(b) +

(b) +

 

 

 

 

 

Serious Adverse Events

Implementation (96 of total substitution Tx)

1300 in routine

700 in routine

50 in compass.

NA

300 in routine

no patients

no patients

 

HAT (8%)

HAT (5%)

HAT (<0.1%)

 

HAT (0.3%)

in HAT

routine HAT

Planned studies

 

HAT vs. HAT + Cont

oral Hat vs. oral

 

 

inj/oral HAT vs. inj/

 

 

 

Managem

MMT

 

 

oral hydromorphone

 

Additional information

www.bag.admin.ch

www.ccbh.nl

www.easp.es/

pepsa

-

www.heroin

studie.de

www.naomi

study.can

www.iop.klc.ac.uk

HAT = Heroin-assisted treatment; inj HAT = injectable HAT; inh HAT = inhalable HAT; MMT = methadone maintenance treatment;

RCT = randomized controlled trials; Has = heroin addicts; Tx = Treatment; Cont Managem = contingency management.

* + = sign positive effect of HAT; 0 = no sign effect of HAT; - = sign negative effect of HAT; ? = no information available

Overzicht van epidemiologie, onderzoeksontwerp en resultaten van HAT-trials, en huidige behandelsituatie, in landen die onderzoek doen naar werkzaamheid en/of effectiviteit van HAT Bron: Blanken, 2010a

 

Tegelijkertijd moet gezegd worden dat het percentage patiënten met een ernstige bijwerking (serious adverse event: SAE) in de HAT-conditie iets hoger was dan in de controlecondities. Het ging daarbij vooral om zeld­zame (1 per 6.000-12.000 toedieningen) en niet-fatale overdoseringen en insulten. Er moet daarbij nog worden opgemerkt dat de mortaliteit in de HAT-conditie wat lager was dan in de controlecondities en dat geen van de sterfgevallen in de onderzoeken was geassocieerd met de verstrekking van heroïne door de behandelaars.

Uit onderzoeken in Zwitserland (Frei, 2001), Nederland (Dijkgraaf e.a., 2003) en Duitsland (Graaf von der Schulenberg & Claes, 2007) werd ten slotte duidelijk dat een overgang van orale methadon naar hat in behandelresistente patiënten kosteneffectiever is dan het voortzetten van de (niet effectieve, maar goedkope) behandeling met orale methadon. Uit 2 niet-gerandomiseerde naturalistische studies in Zwitserland (Rehm e.a., 2001) en Nederland (Blanken e.a., 2010b) kwam verder naar voren dat HAT ook effectief lijkt te zijn buiten de laboratoriumachtige setting van de RCT en waarschijnlijk dus ook als routinebehandeling buiten de context van (restrictief) wetenschappelijk onderzoek. Ten slotte blijkt HAT ook op lange termijn te leiden tot positieve uitkomsten. In 4 langdurige follow-up-onderzoeken in Zwitserland (Güttinger e.a., 2003), Nederland (Blanken e.a., 2010b), Duitsland (Verthein e.a., 2008) en Spanje (Oviedo-Joekes e.a., 2010) bleek dat na 4 jaar nog steeds ongeveer 50% van de patiënten heroïne op medisch recept voorgeschreven kreeg en dat het in vrijwel al deze mensen nog steeds heel goed ging. In een 7 jaar durend follow-up-onderzoek in Zwitserland werd daarbij ook nog aangetoond dat de mortaliteit gedurende de behandeling met HAT met een factor 3 verminderd was (Rehm e.a., 2005).

  1. Anchersen, K., Clausen,T., Gossop, M., Hansteen, V., & Waal, H. (2009). Prevalence and clinical relevance of corrected QT-interval prolongation during methadone and buprenorphine treatment: A mortality assessment study. Addiction, 104, 993-999,
  2. Andrews, C.M., Krantz, M.J., Wedam, E.F., Marcuson, M.J., Capacchione, J.F., & Haigney, M.C. (2009). Methadone-induced mortality in the treatment of chronic pain: Role of QT prolongation. Cardiology Journal, 16, 210-217.
  3. Ansermot, N. Albayrak, O., Schlapfer, J., Crettol, S., Croquette-Krokar, M., Bourquin, M., e.a. (2010). Substitution of (R,S)-methadone by (R)-methadone: Impact on QTc interval. Archives of Internal Medicine [JAMA Internal Medicine vanaf 2013], 170, 529-536.
  4. Athanasos, P., Farquharson, A.L., Compton, P., Psaltis, P., & Hay, J. (2008). Electrocardiogram characteristics of methadone and buprenorphine maintained subjects. Journal of Addictive Diseases, 27, 31-35.
  5. Cruciani, R.A. (2008). Methadone: to ECG or not to ECG... That is still the question. Journal of pain and symptom management, 36, 545-552.
  6. Eap, C.B., Crettol, S., Rougier, J.S., Schlapfer, J., Sintra Grilo, L., Déglon, J.J., e.a. (2007). Stereoselective block of hERG channel by (S)-methadone and QT-interval prolongation in CYP2B6 slow metabolizers. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 81, 719-728.
  7. Ehret, G.B., Voide, C., Gex-Fabry, M., Chabert, J., Shah, D., Broers, B., e.a. (2006). Drug-induced long QT syndrome in injection drug users receiving methadone: High frequency in hospitalized patiënts and risk factors. Archives of Internal Medicine, 166, 1280-1287.
  8. Hanon, S., Seewald, R.M., Yang, F., Schweitzer, P., & Rosman, J. (2010). Ventricular arrhythmias in patients treated with methadone for opioid dependence. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology, 28, 19-22.
  9. Krantz, M.J., Martin, J., Stimmel, B., Mehta, D., & Haigney, MC. (2008). QTc interval screening in methadone treatment: The CSAT Consensus Guideline. Annals of Internal Medicine, 150, 387-395.
  10. Krantz, M.J., Martin, J., Stimmel, B., Mehta, D., & Haigney, M.C. (2009). QTc interval screening in methadone treatment. Annals ofInternal Medicine, 150, 387-395.
  11. Maremmani, I., Pacini, M., Cesaroni, C., Lovrecic, M., Perugi, G., & Tagliamonte, A. (2005). QTc interval prolongation in patients on long-term methadone maintenance therapy. European Addiction Research, 11, 44-49.
  12. Martell, B.A., Arnsten, J.H., Krantz, M.J., & Gourevitch, M.N. (2005). Impact of methadone treatment on cardiac repolarization and conduction in opioid users. American Journal of Cardiology, 95, 915-918.
  13. Martin, J.A., Campbell, A., Killip, T., Kotz, M., Krantz, M.J., Kreek, M.J., e.a.; Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2011). QT interval screening in methadone maintenance treatment: Report of a SAMHSA expert panel. Journal of Addictive Diseases, 30, 283-306.
  14. Pearson, E.C., & Woosley, R.L. (2005). QT prolongation and torsades de pointes among methadone users: Reports to the FDA spontaneous reporting system. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 14, 747-753.
  15. Peles, E., Bodner, G., Kreek, M.J., Rados, V., & Adelson, M. (2007). Corrected- QT-intervals as related to methadone dose and serum level in methadone maintenance treatment (MMT) patients: A cross-sectional study. Addiction, 102, 289-300.
  16. Skjervold, B., Bathen, J., & Spigset, O. (2006). Methadone and the QT-interval: Relations to the serum concentrations of methadone and its enantiomers (R)-methadone and (S)-methadone. Journal of Clinical Psychopharmacology, 26, 687-689.
  17. Wedam, E.F., Bigelow, G.E., Johnson, R.E., Nuzzo, P.A., & Haigney, M.C. (2007). QT-interval effects of methadone, levomethadyl, and buprenorphine in a randomized trial. Archives of Internal Medicine, 167, 2469-2475.
  18. Buster, M.C., Brussel, G.H. van, & Brink. W. van den. (2002). An increase in overdose mortality during the first 2 weeks after entering or re-entering methadone treatment in Amsterdam. Addiction, 97, 993-1001.
  19. Caplehorn, J.R. & Drummer, O.H. (1999). Mortality associated with New South Wales methadone programs in 1994: Lives lost and saved. The Medical Journal of Australia, 170, 104-109.
  20. Coviello, D.M., Zanis, D.A., Wesnoski, S.A., & Alterman, A.I. (2006). The effectiveness of outreach case management in re-enrolling discharged methadone patients. Drug and Alcohol Dependence, 85, 56-65.
  21. Downey, K.K., Helmus, T.C., & Schuster, C.R. (2000; updated in 2003 without new findings). Treatment of heroin-dependent poly-drug abusers with contingency management and buprenorphine maintenance. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 8, 176-184.
  22. Epstein, D.H., Hawkins, W.E., Covi, L., Umbricht, A., & Preston, K.L. (2003). Cognitive-behavioral therapy plus contingency management for cocaine use: findings during treatment and across 12-month follow-up. Psychology of Addictive Behaviors, 17, 73-82.
  23. Faggiano, F., Vigna-Taglianti, F., Versino, E., & Lemma, P. (2003 [updated in 2008 without new findings]). Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003(3), Article CD002208. The Cochrane Library Database.
  24. Gross, A., Marsch, L.A., Badger, G.J., & Bickel, W.K. (2006). A comparison between low-magnitude voucher and buprenorphine medication contingencies in promoting abstinence from opioids and cocaine. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 14, 148-156.
  25. Kosten, T., Poling, J., & Oliveto, A. (2003). Effects of reducing contingency management values on heroin and cocaine use for buprenorphine- and desipramine-treated patients. Addiction, 98, 665-671.
  26. Mattick, R.P., Kimber, J., Breen, C., & Davoli, M. (2008). Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008(2), Article CD002207. The Cochrane Library Database.
  27. Mattick, R.P., Breen, C., Kimber, J., & Davoli, M. (2009). Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009(3), Article CD002209. The Cochrane Library Database.
  28. Mejta, C.L., Bokos, P.J., Mickenberg, J., Maslar, M.E., & Senay, E. (1997). Improving substance abuse treatment access and retention using a case management approach. Journal of Drug Issues, 27, 329-340.
  29. Rawson, R.A., Huber, A., McCann, M., Shoptaw, S., Farabee, D., Reiber, C., e.a. (2002). A comparison of contingency management and cognitive-behavioral approaches during methadone maintenance treatment for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 59, 817-824.
  30. Schottenfeld, R.S., Chawarski, M.C., Pakes, J.R., Pantalon, M.V., Carroll, K.M., & Kosten, T.R. (2005). Methadone versus buprenorphine with contingency management or performance feedback for cocaine and opioid dependence. American Journal of Psychiatry, 162, 340-349.
  31. Sorensen, J.L., Masson, C.L., Delucchi, K., Sporer, K., Barnett, P.G., Mitsuishi, F., e.a. (2005). Randomized trial of drug abuse treatment-linkage strategies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 1026-1035.
  32. Woody, G.E., Luborsky, L., McLellan, A.T., O'Brien, C.P., Beck, A.T., Blaine, J., e.a. (1983). Psychotherapy for opiate addicts. Does it help? Archives of General Psychiatry, 40, 639-645.
  33. Abbott, P.J. (2009). A review of the community reinforcement approach in the treatment of opioid dependence. Journal of Psychoactive Drugs, 41, 379-385.
  34. Amato, L., Minozzi, S., Davoli, M., Vecchi, S., Ferri, M.M., & Mayet, S. (2008). Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008(4), Article CD004147. The Cochrane Library Database.
  35. Castells, X., Kosten, T. R., Capella, D., Vidal, X., Colom, J., & Casas, M. (2009). Efficacy of opiate maintenance therapy and adjunctive interventions for opioid dependence with comorbid cocaine use disorders: A systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 35, 339-349.
  36. Dutra, L., Stathopoulou, G., Basden, S.L., Leyro, T.M., Powers, M. B., & Otto, M.W. (2008). A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. American journal of psychiatry, 165, 179-187.
  37. NICE. (2007a). Drugmisuse: Opioid detoxification. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
  38. NICE. (2007b). Drug misuse: Psychosocial interventions. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
  39. Abbott, P.J., Weller, S.B., Delaney, H.D., & Moore, B.A. (1998). Community reinforcement approach in the treatment of opiate addicts. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 24, 17-30.
  40. Bao, Y.P., Liu, Z.M., Epstein, D.H., Du, C., Shi, J., & Lu, L. (2009). A meta-analysis of retention in methadone maintenance by dose and dosing strategy. American journal of drug and alcohol abuse, 35, 28-33.
  41. Bargagli A., Davoli M., Minozzi S., Vecchi S., & Perucci C. (2007). A systematic review of observational studies on treatment of opioid dependence. Geneva, Switzerland, background document prepared for 3rd meeting of Technical Development Group (TDG) for the WHO Guidelines for Psychosocially Assisted Pharmacotherapy of Opioid Dependence, 17-21 September.
  42. Barnett, P.G. (2009). Comparison of costs and utilization among buprenorphine and methadone patients. Addiction, 104, 982-992.
  43. Clausen, T., Anchersen, K., & Waal, H. (2008). Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT): A national prospective cross- registry study. Drug and Alcohol Dependence, 94, 151-157.
  44. Cornish, R., Macleod, J., Strang, J., Vickerman, P., & Hickman, M. (2010). Risk of death during and after opiate substitution treatment in primary care: prospective observational study in UK General Practice Research Database. BMJ, 341, c5475.
  45. Davoli, M., Bargagli, A.M., Perucci, C.A., Schifano, P., Belleudi, V., Hickman, M., e.a. (2007). Risk of fatal overdose during and after specialist drug treatment: The VEdeTTE study, a national multi-site prospective cohort study. Addiction, 102, 1954-1959.
  46. Degenhardt, L., Randall, D., Hall, W., Law, M., Butler, T., & Burns, L. (2009). Mortality among clients of a state-wide opioid pharmacotherapy program over 20 years: Risk factors and lives saved. Drug and Alcohol Dependence, 105, 9-15.
  47. Faggiano, F., Vigna-Taglianti, F., Versino, E., & Lemma, P. (2008). Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003(3), Article CD002208. The Cochrane Library Database.
  48. Gibson, A., Degenhardt, L., Mattick, R.P., Ali, R., White, J., & O'Brien, S. (2008). Exposure to opioid maintenance treatment reduces long-term mortality. Addiction, 103, 462-468.
  49. Hesse, M., Vanderplasschen, W., Rapp, R. C., Broekaert, E., & Fridell, M. (2007). Case management for persons with substance use disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007(4), Article CD006265. The Cochrane Library Database.
  50. Martinez-Raga, J., Gonzalez, S.F., Pascual, C., Casado, M.A., & Sabater Torres, F. J. (2010). Suboxone (buprenorphine/naloxone) as an agonist opioid treatment in Spain: A budgetary impact analysis. European Addiction Research, 16, 31-42.
  51. Stallwitz, A. & Stover, H. (2007). The impact of substitution treatment in prisons: A literature review. International Journal on DrugPolicy, 18, 464-474.
  52. Sullivan, L.E., Metzger, D.S., Fudala, P.J., & Fiellin, D.A, (2005). Decreasing international HIV transmission: The role of expanding access to opioid agonist therapies for injection drug users. Addiction, 100, 150-158;
  53. UKCBTMM Project Group. (2004). The effectiveness and cost effectiveness of cognitive behaviour therapy for opiate misusers in methadone maintenance treatment: A multicentre, randomised, controlled trial. Final report to the funding organisation: R & D Directorate of the Department of Health as Part of the Drug Misuse Research Initiative. Heslington, United Kingdom: University of York, Health Sciences.
  54. Andrews, C.M., Krantz, M.J., Wedam, E.F., Marcuson, M.J., Capacchione, J.F., & Haigney, M.C. (2009). Methadone-induced mortality in the treatment of chronic pain: Role of QT prolongation. Cardiology Journal, 16, 210-217.
  55. CBO/Trimbos-instituut. (2009). Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol: Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol. Utrecht: Trimbos¬instituut.
  56. Cruciani, R.A. (2008). Methadone: to ECG or not to ECG...That is still the question. Journal of Pain and Symptom Management, 36, 545-552.
  57. Eap, C.B., Buclin, T., & Baumann, P. (2002). Interindividual variability of the clinical pharmacokinetics of methadone: Implications for the treatment of opioid dependence. Clinical pharmacokinetics, 41, 1153-1193.
  58. GGZ Nederland. (2006). Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling: RIOB. Amersfoort: Resultaten Scoren. [NB update in 2012: Loth e.a., 2012.]
  59. Leavitt, S.B., Shinderman, M., Maxwell, S., Eap, C.B., & Paris, P. (2000). When 'enough' is not enough: New perspectives on optimal methadone maintenance dose. The Mount Sinai Journal of Medicine, 67, 404-11.
  60. Ling, W., Casadonte, P., Bigelow, G., Kampman, K.M., Patkar, A., Bailey, G.L., e.a. (2010). Buprenorphine implants for treatment of opioid dependence: a randomized controlled trial. JAMA, 304, 1576-83.
  61. Loth, C., Risselada, A., Wits, E., Jong, C. de, & Mheen D. van de. (2011). RIOB Landelijke implementatie Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling: Eindrapport van de tweede fase van de ondersteuning bij het implementatieproces. Amersfoort: Resultaten Scoren.
  62. Loth, C., Wits, E., Jong, C. de, & Mheen, D. van de. (2012). RIOB: Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling, Herziene versie. Amersfoort: Resultaten Scoren.
  63. Sande, Y. van der, & Neijmeijer, L. (2011). Modelbeschrijving (F)ACT Verslavingspsychiatrie. Utrecht: Trimbos-instituut.
  64. Stel, J. van der. (2010). Heroïne op medisch voorschrift: De geschiedenis van een geneesmiddel in Nederland. Utrecht: CCBH.
  65. Wolf, J., Mensink, C., Lubbe, P. van der, & Planije, M. (2002). Casemanagement voor langdurig verslaafden met meervoudige problemen: Een systematisch overzicht van interventie en effect. Amersfoort: Resultaten Scoren.
  66. Blanken, P., Hendriks, V.M., Ree, J.M. van, & Brink, W. van den. (2010b). Outcome of long-term heroin-assisted treatment offered to chronic, treatment-resistant heroin addicts in the Netherlands. Addiction, 105, 300-308.
  67. Ferri, M., Davoli, M., & Perucci, C.A. (2010). Heroin maintenance for chronic heroin-dependent individuals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010(8), Article CD003410. The Cochrane Library Database.
  68. Haasen, C., Verthein, U., Degkwitz, P., Berger, J., Krausz, M., & Naber, D. (2007). Heroin-assisted treatment for opioid dependence: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 191, 55-62.
  69. Haasen, C., Eiroa-Orosa, F.J., Verthein, U., Soyka, M., Dilg, C., Schafer, I., & Reimer, J. (2009). Effects of heroin-assisted treatment on alcohol consumption: Findings of the German randomized controlled trial. Alcohol, 43, 259-264.
  70. Oviedo-Joekes, E., Brissette, S., Marsh, D.C., Lauzon, P, Guh, D., Anis, A., e.a. (2009). Diacetylmorphine versus methadone for the treatment of opioid addiction. New England Journal of Medicine, 361, 777-786.
  71. Perneger, T.V., Giner, F., del Rio, M., & Mino, A. (1998). Randomised trial of heroin maintenance programme for addicts who fail in conventional drug treatments. BMJ, 317, 13-18.
  72. Rehm, J., Gschwend, P, Steffen, T., Gutzwiller, F., Dobler-Mikola, A., & Uchtenhagen, A. (2001). Feasibility, safety, and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid addicts: A follow-up study. Lancet, 358, 1417-1423.
  73. Strang J., Metrebian N., Lintzeris N., Potts L., Carnwath T., Mayet S., e.a. (2010). Supervised injectable heroin or injectable methadone versus optimised oral methadone as treatment for chronic heroin addicts in England after persistent failure in orthodox treatment (RIOTT): A randomised trial. Lancet, 375, 1885-1895.
  74. Brink, W. van den, Hendriks, V.M., Blanken, P, Koeter, M.W., Zwieten, B.J. van, & Ree, J.M. van. (2003). Medical prescription of heroin to treatment resistant heroin addicts: Two randomised controlled trials. BMJ, 327, 310.
  75. Blanken, P., Hendriks, V.M., Koeter, M.W., Ree, J.M. van, & Brink, W. van den. (2005). Matching of treatment-resistant heroin-dependent patients to medical prescription of heroin or oral methadone treatment: Results from two randomized controlled trials. Addiction, 100, 89-95.
  76. Blanken, P., Brink, W. van den, Hendriks, V.M., Huijsman, I.A., Klous, M.G., Rook, E.J., e.a. (2010a). Heroin-assisted treatment in the Netherlands: History, findings, and international context. European Neuropsychopharmacology, 20, S105-S158.
  77. CCBH/Kendle. (2000). Manual onderzoek heroïne op medisch voorschrift (Versie 2000 02 25). Utrecht: Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden.
  78. Ferri, M., Davoli, M., & Perucci, C.A. (2006). Heroin maintenance treatment for chronic heroin-dependent individuals: a Cochrane systematic review of effectiveness. Journal of Substance Abuse Treatment, 30, 63-72.
  79. Guttinger, F., Gschwend, P, Schulte, B., Rehm, J., & Uchtenhagen, A. (2003). Evaluating long-term effects of heroin-assisted treatment: The results of a 6-year follow-up. European Addiction Research, 9, 73-79.
  80. Haasen, C., Verthein, U., Eiroa-Orosa, F.J., Schafer, I., & Reimer, J. (2010). Is heroin-assisted treatment effective for patients with no previous maintenance treatment? Results from a German randomised controlled trial. European Addiction Research, 16, 124-130.
  81. Lobmann, R. & Verthein, U. (2009). Explaining the effectiveness of heroin- assisted treatment on crime reductions. Law and Human Behavior, 33, 83-95.
  82. Oviedo-Joekes, E., March, J. C., Romero, M., & Perea-Milla, E. (2010). The Andalusian trial on heroin-assisted treatment: a 2 year follow-up. Drug and Alcohol Review, 29, 75-80.
  83. Schafer, I., Eiroa-Orosa, F. J., Verthein, U., Dilg, C., Haasen, C., & Reimer, J. (2010). Effects of psychiatric comorbidity on treatment outcome in patients undergoing diamorphine or methadone maintenance treatment. Psychopathology, 43, 88-95.
  84. Verthein, U., Bonorden-Kleij, K., Degkwitz, P, Dilg, C., Kohler, W.K., Passie, T., e.a. (2008). Long-term effects of heroin-assisted treatment in Germany. Addiction, 103, 960-966.
  85. Dijkgraaf, M.G., Zanden, B.P. van der, Borgie, C.A. de, Blanken, P., Ree, J.M. van, & Brink, W. van den. (2005). Cost utility analysis of co-prescribed heroin compared with methadone maintenance treatment in heroin addicts in two randomised trials. BMJ, 330, 1297.
  86. Frei, A. (2001). Ökonomische Evaluation des Schweizer Projekts zur arztlich kontrollierten Heroinverschreibung. [Economic evaluation of the Swiss project on medically prescribed heroin substitution treatment] [Article in German]. Psychiatrische Praxis, 28, S41-4.
  87. Graf von der Schulenburg, J.-M., & Claes, C. (2006). Gesundheitsökonomische Begleitforschung: Spezialstudie im Rahmen des bundesdeutschen Modellprojekts zur kontrollierten Heroinvergabe an Schwerstabhangige. Hannover: Leibniz Universitat. http://www.heroinstudie.de/ Gesundheitsoekonomie_Kurzf_abg.pdf.
  88. Rehm, J., Frick, U., Hartwig, C., Gutzwiller, F., Gschwend, P, & Uchtenhagen, A. (2005). Mortality in heroin-assisted treatment in Switzerland 1994-2000. Drug and Alcohol Dependence, 79, 137-143.

Cohortonderzoek HAT

Blanken, P., Hendriks, V.M., van Ree, J.M., van den Brink, W.(2010). Outcome of long-term heroin-assisted treatment offered to chronic, treatment-resistant heroin addicts in the Netherlands. Addiction, 105, 300-308.

Study design

Observational cohort study

Setting: out-patients treatment in specialized treatment centres Location: The Netherlands

Number of patients

149

Patient characteristics

Age: average 39.2 years old

Sex: 83% males

Ethnicity: 89,9% were Dutch or Western European

Inclusion

Heroin dependent patients who had responded positively to the HAT in two randomized controlled trials were eligible for long-term heroin-assisted treatment

Intervention(s)

-   Methadone plus injectable or inhalable heroin offered 7 days per week, three times a day.

-   The average doses of heroin prescribed was 268 mg per visit an 502 mg per day.

-   Patients were supplemented with individual psychosocial and medical support.

Follow-up

After 4 years

Outcome

Prognostic factor: injectable methadone treatment or inhaling heroin, three times a day, 7 days a week. Long-term response (4 years) to heroin-assisted treatment (HAT) in chronic therapy resistant heroin- dependent patients.

Response was defined as:

-   improvement (compared to baseline) of at least 40% at the 4-year follow-up in at least one of the domains of inclusion at baseline assessment, i.e. physical, mental or social health;

-   no serious deterioration (>40%) in any of the other outcome domains, compared to baseline;

-   no substantial increase (>6 days/month) of cocaine or amphetamine use compared to baseline.

Outcome measure: improvement of the physical, mental and social health and reduction of illicit drug use and alcohol consumption

Results

-   56% of clients (83), completed the 4 years HAT treatment.

-  Response was significantly better for patients continuing 4 years of HAT compared to patients who discontinued treatment: 90.4% versus 21.2% (difference 69.2%; odds ratio (OR) = 48.4; 95% CI: 17.6¬159.1).

-   Following the HAT treatment was associated with an increasing % healthy patient who stopped illegal drugs and excessive alcohol consumption, 12% after the first year to 25% after 4 years HAT.

Quality assessment

There is no feedback from all clients who are not working, this may have influenced the results.

Quality of evidence

[Additional comments]

Follow-up:

-   nearly half the patients who discontinued long-term HAT were not reached or refused to cooperate in the 4-year follow-up assessment. The outcome status of these patients could not be determined. But even in the unlikely ‘worst-case' scenario, where all non-reached patients who discontinued HAT were considered to be responders, 4-year outcome status of patients who continued long-term HAT was still significantly better;

-   HAT 4 years is associated with a stable, physical, mental and social health;

-   prevent illicit heroin use and provides a significant reduction in cocaine use;

-     HAT should be continued as long as there is no compelling reason to stop treatment.

HAT: heroin assisted treatment

 

Systematische reviews en trials HAT

Ferri e.a. (2010). Heroin maintenance for chronic heroin-dependent individuals.

Study aim

To assess what treatment (heroin maintenance versus. Methadone or other replacement therapy) is effective for heroin users, so the health and social functioning improve.

Study design

Systematic review of RCTs

Analysis: the studies could not be analysed cumulatively because of heterogeneity of interventions and outcomes.

Number of studies

4 RCT’s

Number of patients

N = 577

Patient characteristics

Study 1:

-   N = 174;

-   gender = male 82.2%;

-   age = 38.5 years (5.7 SD). Study 2:

-   N = 256.

-   gender: 79.7% male.

-   age: 39.6 (5.7 DS).

Study 3:

-   N = 96;

-   age = 18-35 years; mean 23.9;

-   sex = 75% male; 25% female. Study 4:

-   N = 51;

-   age > 20.

Inclusion

Inclusion:

-   chronic heroin users;

-   18 years and older.

 

Exclusion:

-  design of study not in the inclusion criteria of this review;

-  study outcomes or participants differing from inclusion criteria;

-   seven studies are ongoing

Intervention(s)

Intervention:

-  heroin (single or combined with heroin, methadone) maintenance treatment regardless of dosage, preparation, route of administration, establishment and duration of treatment.

 

Control:

-   no intervention;

-   methadone treatment;

-   waiting list for conventional treatment;

-   other pharmacological treatment for heroin dependence

Outcome

Outcome measures:

-   retention in treatment;

-   relapse to street heroin use;

-   use of other substances;

-   death;

-   medical adverse events

Results

-   One study showed a statistically significant higher retention in treatment for heroin treatment in clients due methadone, while one of the most recent large studies was statistically significantly higher retention in methadone patients.

-   Relapse to heroin was analyzed in two studies.

-   One of the two studies analyze results showing heroin treatment helps to keep people away from illegal activities.

Quality assessment

Study question:+

Search: +

Selection: +

Quality assessment: +

Data extraction: +

Description of original studies: +

Handling heterogeneity: +

Statistical pooling: +

Funding/conflicts of interest: no conflicts

Quality of evidence

A2

SD: Standard Deviation; RCT: randomised controlled trial

 

Haasen e.a. (2007). Heroin-assisted treatment for opioid dependence: Randomised controlled trial.

Study aim

To study heroin-assisted treatment in people on methadone who continue intravenous heroin and in those who are heroin dependent but currently not in treatment.

Study design

Open-label RCT injectable heroin or oral methadone Analysis: intention to treat Location: Germany

Number of patients

Injectable heroin: N = 515 Oral methadone N = 500

Patient characteristics

Age: mean age 36 years Sex: 80% male

Inclusion

Inclusion:

-   minimum 23 years;

-   ICD-10 diagnosis of opioid dependence for at least 5 years;

-   poor physical and / or mental health, with a minimum of 13 symptoms of the Opiate Treatment Index;

-   for methadone treatment:

-  they did not succeed in treating intravenous use of street heroin.

 

Exclusion:

-   people a prison sentence hangs over;

-   those who were abstinent for more than 2 months;

-   serious physical illness (no/failure);

-   pregnant women and lactating women.

 

Baseline characteristics:

-   participants came from two groups:

-  people with heroin dependence with an inadequate response to treatment with continuous intravenous heroin use (n = 492);

-   people with a heroin addiction that were not handled during the previous 6 months (n = 540)

Intervention(s)

Intervention:

-   injectable heroin, max. 3 times a day, 7 days a week;

-   max. single dose: 400 mg;

-   max. daily dose of 1000 mg. Could be given up to 60 mg of methadone for the night.

 

Control:

-   oral methadone, minimum dose of 60 mg. per day. Participants from both groups were randomized to receive one of two treatments:

-   psycho-education and individual guidance;

-   case management and motivational interviews

Follow-up

12 months

Outcome

Primary: improve the physical and/or mental health secondary: a decline in illicit drug use.

Secondary: a decline in illicit drug use.

Results

-   Treatment retention was higher in the heroin (67.2%) than in the methadone group (40.0%).

-   The heroin group showed a significantly greater response to both outcomes.

-   Effects during ITT: Improving health:

-   heroin: 80%;

-   methadone: 74%.

-   Reducing illicit drug use:

-   heroin: 69.1%;

-   methadone: 55.2%.

-   More serious side effects were found in the heroin group and were mainly associated with intravenous use.

-   Limitations displayed properly.

-   Other findings indicated

Quality assessment

Randomization: +

Allocation concealed: +

Clinician blinded:?

-   Double blinding was not possible because of medication method.

Patient blinded:?

-   Patient knows what treatment he gets: you can't ignore it. Impact assessor blinded: ?

Intervention and control groups were similar: +

Adequate follow-up: +

Intention-to-treat analysis: +

Funding: Working Group of the German Ministry of Health and the seven participating cities.

Quality of evidence

B

ITT: intention to treat; RCT: randomised controlled trial

 

Haasen e.a. (2009). Effects of heroin-assisted treatment on alcohol consumption: Findings of the German randomized controlled trial.

Study aim

In-depth analysis of the German HAT trail to determine if alcohol effect in patients who undergo the HAT and MMT.

Study design

RCT

Blinding: not possible Analysis:

-   self-reported data with alcohol consumption units (CU = consumption or alcohol units used);

-   Addiction Severity Index composite scores (ASI CSS);

-   carbohydrate-deficient transferrin (CDT) measures. Duration: 12 months

Setting: clinics (7)

Location: Germany

Number of patients

1015

Patient characteristics

Age: average age about 36 years Sex: about 80% male participants came from two groups:

-   people with heroin dependence with an inadequate response to treatment with continuous intravenous heroin use (n = 492);

-   people with a heroin addiction that were not handled during the previous 6 months (n = 540).

Data collected from 902 patients about alcohol use in 12 months and 955 months in August. Information from two months in 850 patients known.

Intervention(s)

Intervention, HAT group (N = 515):

-   maximum 3 times a day, 7 days a week;

-   max. Single dose: 400 mg;

-   max. daily dose of 1000mg. Could be given up to 60mg of methadone for the night.

 

Control, MMT group (N = 500):

-   minimal-dose of 60 mg. per day;

-   average dose was 99mg/dag.

Alcohol Test 0 was required for people receiving methadone or diamordine.

 

Participants from both groups were randomized to receive one of two treatments:

-   psycho-education and individual guidance;

-   case management and motivational interviews

Outcome

Primary: effect of HAT compared with MMT in the possible reduction of alcohol consumption.

Calculated: with CU, CDT and ASI-CS.

Results

-   Significant reduction of CU and CDT in both groups, but larger effects in the HAT group.

-   ASI CS shows a significant reduction in the HAT group, but not in the MMT group. Overall reduction in ASI alcohol CS is related to the reduction of CS for ASI drug use and legal problems.

-   Biggest advantage to back rings of alcohol in the HAT treatment may be due to the increased frequency of daily heroin.

Quality assessment

Randomization: +

Allocation concealed: +

Clinician blinded:?

Double blinding was not possible because of medication method.

Patient blinded:- Assessor blinded:?

Intervention and control groups were similar: +

Adequate follow-up: +

Intention-to-treat analysis: +

Funding: Working Group of the German Ministry of Health and the seven participating cities

Quality of evidence

B

ASI-CS: Addiction Severity Index, composite scores; CDT: carbohydrate-deficient transferrin; CU: consumption or alcohol units used; HAT: heroin assisted treatment; MMT: methadone maintenance treatment; RCT: randomised controlled trial.

 

Oviedo-Joekes e.a. (2009). Diacetylmorphine versus methadone for the treatment of opioid addiction.

Study aim

Compared injectable diacetylmorphine with oral methadone maintenance therapy in patients with opioid dependence that was refractory to treatment.

Study design

RCT

Analysis: Intention to treat

Location: Canada: Montreal, Quebec, and Vancouver, British Columbia

Number of patients

N = 251 clients

Patient characteristics

Age: average 39.7 years

Sex: 61% are men

Inclusion

Inclusion:

-   opioid dependence (3 or more criteria from the criteria list, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition;

-   25 years or older;

-   minimum 5 years opioid users;

-   use daily injections;

-   no change of city or residence last year;

-   at least 2 prior opioid dependence regimens including at least have a methadone maintenance program where they received 60mg daily minutes, for at least 30 days.

 

Exclusion:

-   methadone maintenance treatment undergone past six years;

-   serious medical or psychiatric disorders that a contradiction for diacetylmorphine;

-   pregnancy;

-   involvement in a criminal case that could result in imprisonment during the study period.

Intervention(s)

Intervention (not blind):

-   115 received injectable diacetylmorphine (45.8%);

-   average 2x per day;

-   the average daily dose was 365.5 mg.

 

Control (double blind):

-   111 clients received oral methadone (44.2%), average daily dose 96 mg;

-   25 clients received injectable hydromorphone (10.0%). Follow-up:

-   evaluations were performed at baseline and 3, 6, 9, and 12 months.

Outcome

Primary: retention in addiction treatment at 12 months Secondary: reduction in illegal drug use or other illegal activities (improvement at least 20% of the European Addiction Severity Index.

Results

Results (primary outcomes were determined in 95.2% of the

participants):

-   retention in addiction treatment after 12 months: diacetylmorphine 87.8%; methadone: 54.1%;

-   reduction of illegal drugs or other illegal activities: diacetylmorphine 67% methadone: 47.7%;

-   the use of street heroin in the diacetylmorphine clients decreased more than the methadone group;

-   cocaine use was virtually unchanged

Quality assessment

Randomization: +

Allocation concealed: +

Therapist blinded: +

Patient blinded: +

Intervention and control groups were similar: +

Follow-up adequate:+

Intention-to-treat analysis: +

Funding: Supported by grants from the Canadian Institute for Health Research.

Good quality article, almost all patients were included for follow-up

Quality of evidence

B

RCT randomised controlled trial

 

Perneger e.a.(1998). Randomised trial of heroin maintenance programme for addicts who fail in conventional drug treatments.

Study aim

Experimental evaluation of heroin-maintenance program.

Study design

Randomized trail Blindness: allocation blinded. Analysis: ITT Follow-up: 6 months Setting: outpatient Location: Geneva, Switzerland.

Number of patients

N = 51:

-   intervention N = 27;

-   control subjects N = 24

Patient characteristics

Age:

-   intervention group: 31.1 years;

-   control group: 32.8 years.

Sex:

-   intervention group: 67% male;

-   control group: 83% male

Inclusion

-   Stayed in the canton of Geneva since 1994

-   At least 20 years old

-   Minimum 2 years addicted to intravenous heroin

-   Daily use of opiates

-   Social anxiety and/or poor health

-   Failed in at least two previous treatments with medication.

Intervention(s)

Intervention: patients (N = 27) received intravenous heroin and other health and psychosocial support.

Daily average 480 mg.

Control: clients (N = 24) received another conventional drug treatment (usually methadone).

Outcome

Outcome measures:

-   all outcomes were self reported by the patients with the SF-36 health survey.

 

Outcome variables:

-   drug use;

-   use of street heroin in past month;

-   daily use past month;

-   health status (for example: numbers of days ill in past month, use of health services, workstatus, quality of social relationships, criminal behaviour)

Results

Street-heroin use:

-   1 person in intervention group and 10 (48%) in control group.

-   everyone stopped bezodiazepines street and took enormous overdose rate down.

 

Health, experimental group:

-   treatments for psychological problems has increased (from 15% to 65%);

-   the number of days with health declined (11.8% to 9.9%);

-   severe anxiety decreased (82% to 44%).

-   difficulties in controlling violent behavior decreased (30% to 18%);

-   number of suicide attempts (22% to 4%).

 

Control group:

-   minimal changes to the above are not present or even worse

Quality assessment

Randomization: +

-   sealed envelopes placed patients in one of the two groups Allocation concealed: +

Clinician blinded: -

-   self reported questionnaires Patient blinded:-

Assessor blinded:-

Intervention and control groups were similar: +

Adequate follow-up: +

Intention-to-treat analysis: +

Funding: Swiss Federal Office of Public Health

Quality of evidence

B

Study limitations:

-   small study;

-   self-reported outcomes may be biased;

-   this study assessed global programme effects it cannot differentiate between specific effects of heroin administration and those of other medical and social services, such as mental health care and benzodiazepine substitution.

ITT: intention to treat; SF-36: Short Form (36) Health Survey

 

Rehm e.a. (2001). Feasibility, safety, and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid addicts: a follow-up study.

Study aim

To assess the feasibility, safety and efficacy of the treatment.

Study design

Follow-up study/cohort.

Number of patients

1969

Patient characteristics

Age: mean age: 32

Sex: 77% male

Intervention(s)

HAT treatment, psychosocial support, access to medical care. When patients needed it, they got methadone instead of heroin. Average daily intravenous heroin was 474 mg (SD 206.1) and an average of 2.6 intakes per day.

No control group.

Follow-up

Follow-up: after 7 years N = 237

Survival curves on Kaplan-Meier estimates, and residual analysis done on categorical variables.

Outcome

Primary: assessment of the somatic, mental health, social inclusion, and treatment outcomes (through questionnaires, interviews and medical examinations).

Results

The treatment is relatively high in participation in HAT: 1693 (86%) of patients followed the program at least three months, 1,378 (70%) at least one year, 985 (50%) at least 2.5 years, and 669 (34%) 5 years and longer.

Reasons for failure are described.

 

Socio-economic status is evaluated:

(N=37). Below you will find the measurements between brackets.

The first percentage reflects the measurement at baseline, the second percentage reflects the measurement at 18 months follow-up.

-   unstable housing situation (43%, 21%);

-   nomadic life (18%, 1%);

-   unemployment (73%, 45%);

-   receiving a benefit (63%, 54%);

-   being in debt (74%, 67%);

-   income from illegal activities (69%, 11%);

-   visiting illegal drug events (84%, 41%).

Disability allowance and increased (22%, 27%).

Quality of evidence

C

Conclusion: the treatment showed positive effects concerning the health and social impacts. A long stay in treatment was associated with a higher risk of initiating abstinence-oriented therapy than a short stay. HAT would be an effective treatment option for chronically addicted clients where other treatments have failed.

HAT: heroin assisted treatment

 

Strang e.a. (2010). Supervised injectable heroin or injectable methadone versus optimised oral methadone as treatment for chronic heroin addicts in England after persistent failure in orthodox treatment (RIOTT): A randomised trial.

Study aim

To compare the effectiveness of supervised injectable treatment with medicinal heroin (diamorphine or diacetylmorphine) or supervised injectable methadone versus optimised oral methadone for chronic heroin addiction.

Study design

RCT

Blindness: blind (open label study)

Analysis: intention to treat Setting: 3 supervised injecting clinics.

Location: England. Patients were enrolled from the local catchment areas of supervised injecting clinics in south London, Darlington, and Brighton.

Number of patients

N = 127

Patient characteristics

Age: 37.2

Sex: 73% men

Ethnicity: 96% white

Inclusion

Inclusion:

-   chronic heroin addicts;

-   receiving conventional oral maintenance treatment (> 6 months).

 

Baseline characteristics:

-   95% unemployed;

-   73% had spent time in prison;

-   patients had used opiates for a mean of 16.6 years and received treatment for mean of 9.8 years;

-   all were daily using street heroin;

-   43% also reported regular use of cocaine or crack cocaine;

-   all patients were receiving methadone treatment at enrolment (continuously for > 6 months), and 39% were receiving optimized methadone treatment

Intervention(s)

Intervention:

-   supervised injectable heroin, N = 43;

-   or injectable methadone, N = 42.

 

Control:

-   optimized oral methadone, N = 42

Follow-up

26 weeks

Outcome

Primary: 50% or more of negative specimens for street heroin on weekly urinalysis during weeks 14-26.

Secondary: examined more stringent tests of reduction of regular use of street heroin.

Outcome measures: percentages were calculated with Rubin's rules and were then used to estimate numbers of patients in the multiple imputed samples.

Results

Results:

-   self-reported: abstinence from street heroin at weeks 23-26 was recorded in a significantly higher proportion of patients on injectable heroin (51% [n = 22]) than in those on injectable methadone (29% [n = 12] or oral methadone (17% [n = 7]);

-   urine sample: injectable heroin was associated with the greatest proportion of participants with urine samples negative for street heroin within the first 6 weeks of treatment and thereafter. The injectable heroin group was associated with the largest increase in abstinence by the end of 6 weeks.

 

Other results:

-   for injectable heroin versus injectable methadone, a significant difference was recorded (4.26, 1.63, 11.14, p = 0.003), but the study was not powered for this comparison.

Quality assessment

Randomization: +

Allocation concealed: +

Clinician blinded: -

Patient blinded: -

Assessor blinded: -/+ -/+

-   urinalysis was done by laboratory personnel who were masked to treatment allocation;

-   statistician analysing primary outcome data was masked to injectable group but not to oral versus injectable treatment for the entirety of the primary analysis.

Intervention and control groups were similar: +

Adequate follow-up: +

Intention-to-treat analysis: +

 

Funding:

-   Community Fund (Big Lottery) Research section, through Action on Addiction.

Quality of evidence

A2

Conclusion:

Good quality article. The study was open-label, which meant that patients' awareness of their treatment allocation could have affected expectancy and behavior.

 

Van den Brink e.a.(2003). Medical prescription of heroin to treatment resistant heroin addicts: two randomised controlled trials.

Number of patients

N = 549

Patient characteristics

Age: mean age 39

Sex: 80% male

Inclusion

Inclusion:

-   last 6 months attending a methadone treatment program;

-   at least 25 years old;

-   minimum 5 years diagnostic criteria for heroin dependence;

-   use at least 50 mg (inhaling trial) or 60 mg (injecting trial) methadone per day for a uninterrupted period of at least four weeks in the last 5 years;

-   use (almost) daily illicit heroin;

-   poor physical or mental health or poor social functioning;

-   last year voluntarily waived heroin for more than two months. Exclusion:

-   pregnant or breastfeeding women

Intervention(s)

Intervention:

Two separate open label randomized controlled groups:

-   Inhaling heroin (n = 375) with methadone. Within the group; there were 3 treatment groups:

-   group A: control group (N = 139); only methadone (up to 150mg per day);

-   group B:experimental group (N = 117) methadone and heroin;

-   group C Comparison group (N = 119). Six months of methadone alone followed by 6 months of methadone and heroin.

-   Injectable heroin (n = 174) with methadone. Within the group; there were 2 treatment groups:

-   group A: Control group (N = 98); only methadone (up to 150mg per day);

-   group B:experimental group (N = 76) methadone and heroin. Doses:

-   heroin: max 1000mg per day;

-   methadone up to 150mg per day.

Clients were 2.1x average daily heroin use and get an average of 260 mg per visit.

Period of 12 months.

All patients also received psychotherapy.

Outcome

Primary: dichotomous, multidomain response index, including validated indicators of physical health, mental status, and social functioning.

Results

Results:

-   treatment with heroin plus methadone was significantly more effective than treatment with methadone alone in the trial of inhalable heroin and in the trial of injectable heroin treatment. Inhalable heroin: (response rate 49.7% vs. 26.9%; 95% confidence interval 11% to 34.6%, NNT: 4.4, 2.9 to 9.1);

-   injectable heroin (response rate 55.5% vs. 31.2%; 9.6% to 39.0%, NNT: 4.1 2.6 to 10.4).

Further decline after 12 months of illegal activities and daily cocaine use. Patients also made more personal contact;

-   cessation of heroin prescription led to a rapid deterioration of 82% (94/115);

-   heroin should be prescribed long before the positive results remain stable.

 

Conclusion article:

-   monitoring prescribing heroin is feasible, effective, and probably as safe as methadone alone in reducing the many physical, mental and social problems of treatment resistant heroin addicts.

Quality assessment

Randomization: +

Allocation concealed: ?

Clinician blinded: ?

Patient blinded - Assessor blinded:+

Intervention and control groups were similar: +

Adequate follow-up: +

Intention-to-treat analysis: +

Funding: the study was commissioned by the Ministry of Health, Welfare and Sport and also financed by them.

Quality of evidence

B (?)

Conclusion:

-   the study is clear and the quality seems good;

-   it wasn't a double-blind study;

-   and only self reported data were used (collected by researchers).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2013

Geplande herbeoordeling  :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richt­lijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiter­lijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwik­kelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebrui­kers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht rele­vante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Financiering en opdrachtgevers: Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaving (CCBH), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de weten­schappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de overige overwegingen.

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van hulpverleners in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van patiënten met opiaatverslaving. Om de implementatie te bevorderen, biedt deze richtlijn aanknopingspunten voor protocollen op plaatselijk, instituuts- of regioniveau en voor transmurale afspraken.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen: psychiaters, psycho­logen, verslavingsgeneeskundigen, verpleegkundigen en verzorgenden in de verslavingszorg (zie ook ‘Samenstelling werkgroep’).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in december 2009 een multidis­ciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Neder­land (VVGN) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), onder voorzitterschap van professor doctor Wim van den Brink, hoogle­raar psychiatrie en verslaving aan de Universiteit van Amsterdam.

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen geman­dateerd voor deelname aan deze werkgroep; de totale samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen hadden zitting in de werkgroep.

  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP):

- Wim van den Brink (voorzitter);

- Hein de Haan;

- Pieter-Jan Carpentier.

  • Nederlands Instituut van Psychologen (NIP):

- Gerard Schippers (vice-voorzitter);

- Ellen Vedel.

  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (WGN):

- Hein Sigling.

  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN):

- Chris Loth.

Voor de ontwikkeling van uitgangsvragen, teksten en aanbevelingen is contact gezocht met de Nederlandse Internisten Vereniging om een verte­genwoordiger te leveren met deskundigheid in het onderwerp methadon en QT-verlenging. Daarop is door deze vereniging Gerard Rongen als werk- groeplid toegevoegd.

 

Klankbordgroep

Bij het vaststellen van de uitgangsvragen en het vaststellen van de concept­versie van de richtlijn is om input gevraagd van de klankbordgroep. Deze klankbordgroep bestond uit vertegenwoordigers van diverse beroeps­verenigingen en belanghebbende partijen. Binnen deze klankbordgroep werd een aparte focusgroep patiëntenparticipatie gevormd. De volgende personen hadden zitting in de klankbordgroep:

  • K.A.H. van der Horst, Tactus Verslavingszorg.
  • C. Keuch, Cliëntenraad Arkin Jellinek, Amsterdam.
  • R. van den Abeele, lsovd.
  • R. Ashruf, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
  • R. Asma, Cliëntenraad Mondriaan.
  • W. Barends, Brijder Verslavingszorg.
  • F. Bary, Centrale Cliëntenraad Centrum Maliebaan.
  • M. Boonstra, Jellinek.
  • J. van Essen, Tactus Verslavingszorg.
  • E. Gillet, Cliëntenraad Novadic-Kentron.
  • H. Gras, Altrecht.
  • M. de Haan, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
  • M. Hazenbroek, lsovd.
  • C. de Jong, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
  • M. Kat, Regiocliëntenraad Brijder Noord-Holland.
  • C. Koster, Cliëntenraad Tactus Verslavingszorg.
  • W. Los, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
  • T. Malesevic, ggz Arkin, cluster Verslaving en Psychiatrie.
  • M. Merkx, Nederlandse Vereniging van Psychologen.
  • G. van Santen, ggd.
  • V. dos Santos, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
  • E. Tolkamp, Cliëntenraad Mondriaan.
  • P. Vossenberg, Tactus Verslavingszorg.

 

Externe deskundigen

Voor vier onderwerpen is specifieke input gevraagd aan externe deskun­digen. Voor de wijze van dosering van naloxon bij een overdosering opiaten (module ‘Crisisinterventie bij overdosering’) is informatie gevraagd van de heer D. Kagenaar, anesthesist in het Flevoziekenhuis te Almere. Voor module ‘Crisisinterventie bij overdosering’ (Onderzoek somatische gezondheid) is inbreng gevraagd van de heer R. Jamin, tot 1 januari 2012 arts voor verslavingsziekten. Voor de modules over acupunctuur en ibogaïne  zijn teksten geleverd door mevrouw C. de Jong, anesthesioloog-verslavingsarts bij Stichting Miroya en onderzoeker via de afdeling Experimentele Anesthesiologie, amc, Amsterdam. Deze teksten zijn na de commentaarfase bewerkt door de werkgroep en door de heer P. Blanken, senior onderzoeker bij Parnassia Addiction Research Centre (parc), Brijder Verslavingszorg.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd reke­ning te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Deze richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubli­ceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijk verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Trimbos-instituut (www.trimbos.nl of www.ggzrichtlijnen.nl) en via de websites van de NVvP en ccbh. Naast de richtlijn zelf wordt ook een versie voor patiënten ontwikkeld, in samen­werking met leden van de focusgroep patiëntenarticipatie, uitgevoerd door Stichting Mainline.

Werkwijze

De multidisciplinaire werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het proces van diagnostiek, indicatiestelling en behande­ling van opiaatverslaving. Daartoe zijn uitgangsvragen opgesteld, waar­voor via de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro) antwoorden zijn geformuleerd in de vorm van aanbevelingen. De uitgangsvragen zijn besproken met de klankbordgroep en de focusgroep patiënten­participatie.

 

De werkgroep werkte gedurende 24 maanden (9 vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. De Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (WHO, 2009) werd als basis voor de antwoorden gekozen. Deze richtlijn werd daartoe met behulp van het AGREE-instrument als kwalitatief goed beoordeeld door het Trimbos-instituut.

Daarnaast werden twee richtlijnen gebruikt die door NICE (Engeland) zijn ontwikkeld: Drug misuse: Opioid detoxification (nice, 2007a) en Drug misuse: Psychosocial interventions (nice, 2007b). Omdat NICE-richtlijnen algemeen als gouden standaard voor richtlijnontwikkeling worden beschouwd, zijn deze richtlijnen door de werkgroep als kwalitatief goede richtlijnen geaccepteerd zonder een aanvullende AGREE-beoordeling.

De werkgroep heeft besloten dat van publicaties die worden gebruikt voor beantwoording van uitgangsvragen en die in de genoemde richtlijnen worden besproken, geen nieuwe bewijstabellen (evidencetabellen) zouden worden gemaakt. In de literatuurlijsten zal duidelijk worden aangegeven in welke richtlijn een publicatie is gebruikt en beoordeeld. De geïnteresseerde lezer wordt uitgenodigd om in die richtlijnen informatie over de betref­fende publicatie en de beoordeling daarvan te lezen.

Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is ook gezocht naar bronnen die zijn gepubliceerd nadat deze richtlijnen zijn gepubliceerd. En omdat de richtlijnen niet alle uitgangsvragen behandelen, zijn eigen zoek­acties uitgevoerd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database en Cinahl. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de conclu­sies, zijn van die publicaties zo veel mogelijk bewijstabellen gemaakt, waarin beoordeling van de publicaties en samenvatting van de resultaten is opgenomen.

De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, wetenschappelijke onderbouwing, conclu­sies op basis van wetenschappelijke onderbouwing, overige overwegingen en aanbevelingen). Deze teksten werden in de werkgroepbijeenkomsten besproken. Op onderdelen leverden de overige werkgroepleden tekstvoor­stellen.

 

Afrondingsfase

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn die in januari 2012 per e-mail in pdf aan alle betrokken beroepsverenigingen, aan de leden van de klankbordgroep, aan de lpggz en via internet aan het veld ter commentaar aangeboden. Dit commentaar is door de werkgroep verwerkt. Alle commentaar is van een reactie voorzien. Deze commentaartabel is voor het publiek in te zien op de website van de NVvP en via www. ggzrichtlijnen.nl. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn ter autorisatie aan de betrokken verenigingen en het Landelijk Platform GGz (lpggz) aangeboden.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, voor een deel samengevat in de eerder­genoemde richtlijnen van NICE en WHO. Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane Database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde bronnen.

Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in de wetenschappelijke onderbouwing van de conclusies. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan gewogen worden.

In de literatuurlijsten per module wordt duidelijk gemaakt welke publi­caties afkomstig zijn uit de genoemde richtlijnen, voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn, maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt.

De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek (evidence-based richtlijnontwikkeling). In de volgende tabellen zijn deze indelingen samengevat.

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van indivi­duele onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

 

 

 

 

 

 

 

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

 

 

 

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

 

 

 

 

 

 

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

 

Prospectief cohort-

onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek,

of patiënt- controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen. 

Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Volgende:
Opiaten Vermindering van gebruik