Opiaten Buprenorfine-onderhoudsbehandeling

Beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van een gecombineerde buprenorfineonderhoudsbehandeling met contingentiemanagement versus uitsluitend buprenorfineopiaatonderhoudsbehandeling?

Aanbeveling

In tegenstelling tot bij methadononderhoudsbehandeling lijkt contingentiemanagement (CM) vooralsnog geen waardevolle toevoeging te zijn bij een buprenorfineonderhoudsbehandeling. Nieuwe onderzoeken zijn nodig om te bezien of CM met hogere beloningen gekoppeld aan verminderd druggebruik wellicht wel nuttig is.

Overwegingen

Het is opvallend dat CM wel toegevoegde waarde heeft als aanvulling op een methadon- maar niet op een buprenorfineonderhoudsbehandeling.

In de NICE-richtlijn (NICE, 2007b) worden als mogelijke verklaringen nog genoemd het feit dat de CM-studies als aanvulling op buprenorfineonderhoudsbehandeling zich veelal richtten op meerdere middelen tegelijkertijd en dat het niveau van de beloningen in het algemeen wat lager was. De bevindingen laten vooralsnog geen andere conclusie toe dan dat CM als aanvulling op een buprenorfineonderhoudsbehandeling niet effectief is.

Onderbouwing

Achtergrond

Contingentiemanagement wordt in combinatie met een buprenorfineonderhoudsbehandeling ingezet op de wijze zoals beschreven in module ‘Contingentiemanagment’.

Conclusies

Niveau

Het is aangetoond dat contingentiemanagement geen toegevoegde waarde heeft als aanvulling op een buprenorfineonderhoudsbehandeling.

A1: NICE, 2007b

Samenvatting literatuur

De NICE-richtlijn (NICE, 2007b, p. 156) beschrijft vier onderzoeken met in totaal 243 patiënten: Downey, 2003; Gross, 2007; Kosten, 2003; Schottenfeld, 2005. Op basis van de resultaten werd geconcludeerd dat contingentiemanagement geen toegevoegde waarde heeft: het leidde niet tot meer abstinentie of minder bijgebruik van middelen. Al deze onderzoeken gaan over opiaatafhankelijken die ook cocaïne gebruiken. De uitkomsten hebben steeds betrekking op verandering in gebruik van zowel heroïne als cocaïne. Over sociaal functioneren en kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd. De recente Cochranereview van Amato e.a. (2008) gaat in op alle psychosociale interventies. Voor contingentiemanagement zijn de onderzoeken met buprenorfine en methadon samengevoegd. Daarmee zijn op basis van deze Cochranereview voor deze uitgangsvraag geen conclusies te trekken.

Referenties

Anchersen, K., Clausen,T., Gossop, M., Hansteen, V., & Waal, H. (2009). Prevalence and clinical relevance of corrected QT-interval prolongation during methadone and buprenorphine treatment: A mortality assessment study. Addiction, 104, 993-999,
Andrews, C.M., Krantz, M.J., Wedam, E.F., Marcuson, M.J., Capacchione, J.F., & Haigney, M.C. (2009). Methadone-induced mortality in the treatment of chronic pain: Role of QT prolongation. Cardiology Journal, 16, 210-217.
Ansermot, N. Albayrak, O., Schlapfer, J., Crettol, S., Croquette-Krokar, M., Bourquin, M., e.a. (2010). Substitution of (R,S)-methadone by (R)-methadone: Impact on QTc interval. Archives of Internal Medicine [JAMA Internal Medicine vanaf 2013], 170, 529-536.
Athanasos, P., Farquharson, A.L., Compton, P., Psaltis, P., & Hay, J. (2008). Electrocardiogram characteristics of methadone and buprenorphine maintained subjects. Journal of Addictive Diseases, 27, 31-35.
Cruciani, R.A. (2008). Methadone: to ECG or not to ECG... That is still the question. Journal of pain and symptom management, 36, 545-552.
Eap, C.B., Crettol, S., Rougier, J.S., Schlapfer, J., Sintra Grilo, L., Déglon, J.J., e.a. (2007). Stereoselective block of hERG channel by (S)-methadone and QT-interval prolongation in CYP2B6 slow metabolizers. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 81, 719-728.
Ehret, G.B., Voide, C., Gex-Fabry, M., Chabert, J., Shah, D., Broers, B., e.a. (2006). Drug-induced long QT syndrome in injection drug users receiving methadone: High frequency in hospitalized patiënts and risk factors. Archives of Internal Medicine, 166, 1280-1287.
Hanon, S., Seewald, R.M., Yang, F., Schweitzer, P., & Rosman, J. (2010). Ventricular arrhythmias in patients treated with methadone for opioid dependence. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology, 28, 19-22.
Krantz, M.J., Martin, J., Stimmel, B., Mehta, D., & Haigney, MC. (2008). QTc interval screening in methadone treatment: The CSAT Consensus Guideline. Annals of Internal Medicine, 150, 387-395.
Krantz, M.J., Martin, J., Stimmel, B., Mehta, D., & Haigney, M.C. (2009). QTc interval screening in methadone treatment. Annals ofInternal Medicine, 150, 387-395.
Maremmani, I., Pacini, M., Cesaroni, C., Lovrecic, M., Perugi, G., & Tagliamonte, A. (2005). QTc interval prolongation in patients on long-term methadone maintenance therapy. European Addiction Research, 11, 44-49.
Martell, B.A., Arnsten, J.H., Krantz, M.J., & Gourevitch, M.N. (2005). Impact of methadone treatment on cardiac repolarization and conduction in opioid users. American Journal of Cardiology, 95, 915-918.
Martin, J.A., Campbell, A., Killip, T., Kotz, M., Krantz, M.J., Kreek, M.J., e.a.; Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2011). QT interval screening in methadone maintenance treatment: Report of a SAMHSA expert panel. Journal of Addictive Diseases, 30, 283-306.
Pearson, E.C., & Woosley, R.L. (2005). QT prolongation and torsades de pointes among methadone users: Reports to the FDA spontaneous reporting system. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 14, 747-753.
Peles, E., Bodner, G., Kreek, M.J., Rados, V., & Adelson, M. (2007). Corrected- QT-intervals as related to methadone dose and serum level in methadone maintenance treatment (MMT) patients: A cross-sectional study. Addiction, 102, 289-300.
Skjervold, B., Bathen, J., & Spigset, O. (2006). Methadone and the QT-interval: Relations to the serum concentrations of methadone and its enantiomers (R)-methadone and (S)-methadone. Journal of Clinical Psychopharmacology, 26, 687-689.
Wedam, E.F., Bigelow, G.E., Johnson, R.E., Nuzzo, P.A., & Haigney, M.C. (2007). QT-interval effects of methadone, levomethadyl, and buprenorphine in a randomized trial. Archives of Internal Medicine, 167, 2469-2475.
Buster, M.C., Brussel, G.H. van, & Brink. W. van den. (2002). An increase in overdose mortality during the first 2 weeks after entering or re-entering methadone treatment in Amsterdam. Addiction, 97, 993-1001.
Caplehorn, J.R. & Drummer, O.H. (1999). Mortality associated with New South Wales methadone programs in 1994: Lives lost and saved. The Medical Journal of Australia, 170, 104-109.
Coviello, D.M., Zanis, D.A., Wesnoski, S.A., & Alterman, A.I. (2006). The effectiveness of outreach case management in re-enrolling discharged methadone patients. Drug and Alcohol Dependence, 85, 56-65.
Downey, K.K., Helmus, T.C., & Schuster, C.R. (2000; updated in 2003 without new findings). Treatment of heroin-dependent poly-drug abusers with contingency management and buprenorphine maintenance. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 8, 176-184.
Epstein, D.H., Hawkins, W.E., Covi, L., Umbricht, A., & Preston, K.L. (2003). Cognitive-behavioral therapy plus contingency management for cocaine use: findings during treatment and across 12-month follow-up. Psychology of Addictive Behaviors, 17, 73-82.
Faggiano, F., Vigna-Taglianti, F., Versino, E., & Lemma, P. (2003 [updated in 2008 without new findings]). Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003(3), Article CD002208. The Cochrane Library Database.
Gross, A., Marsch, L.A., Badger, G.J., & Bickel, W.K. (2006). A comparison between low-magnitude voucher and buprenorphine medication contingencies in promoting abstinence from opioids and cocaine. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 14, 148-156.
Kosten, T., Poling, J., & Oliveto, A. (2003). Effects of reducing contingency management values on heroin and cocaine use for buprenorphine- and desipramine-treated patients. Addiction, 98, 665-671.
Mattick, R.P., Kimber, J., Breen, C., & Davoli, M. (2008). Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008(2), Article CD002207. The Cochrane Library Database.
Mattick, R.P., Breen, C., Kimber, J., & Davoli, M. (2009). Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009(3), Article CD002209. The Cochrane Library Database.
Mejta, C.L., Bokos, P.J., Mickenberg, J., Maslar, M.E., & Senay, E. (1997). Improving substance abuse treatment access and retention using a case management approach. Journal of Drug Issues, 27, 329-340.
Rawson, R.A., Huber, A., McCann, M., Shoptaw, S., Farabee, D., Reiber, C., e.a. (2002). A comparison of contingency management and cognitive-behavioral approaches during methadone maintenance treatment for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 59, 817-824.
Schottenfeld, R.S., Chawarski, M.C., Pakes, J.R., Pantalon, M.V., Carroll, K.M., & Kosten, T.R. (2005). Methadone versus buprenorphine with contingency management or performance feedback for cocaine and opioid dependence. American Journal of Psychiatry, 162, 340-349.
Sorensen, J.L., Masson, C.L., Delucchi, K., Sporer, K., Barnett, P.G., Mitsuishi, F., e.a. (2005). Randomized trial of drug abuse treatment-linkage strategies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 1026-1035.
Woody, G.E., Luborsky, L., McLellan, A.T., O'Brien, C.P., Beck, A.T., Blaine, J., e.a. (1983). Psychotherapy for opiate addicts. Does it help? Archives of General Psychiatry, 40, 639-645.
Abbott, P.J. (2009). A review of the community reinforcement approach in the treatment of opioid dependence. Journal of Psychoactive Drugs, 41, 379-385.
Amato, L., Minozzi, S., Davoli, M., Vecchi, S., Ferri, M.M., & Mayet, S. (2008). Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008(4), Article CD004147. The Cochrane Library Database.
Castells, X., Kosten, T. R., Capella, D., Vidal, X., Colom, J., & Casas, M. (2009). Efficacy of opiate maintenance therapy and adjunctive interventions for opioid dependence with comorbid cocaine use disorders: A systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 35, 339-349.
Dutra, L., Stathopoulou, G., Basden, S.L., Leyro, T.M., Powers, M. B., & Otto, M.W. (2008). A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. American journal of psychiatry, 165, 179-187.
NICE. (2007a). Drugmisuse: Opioid detoxification. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
NICE. (2007b). Drug misuse: Psychosocial interventions. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
Abbott, P.J., Weller, S.B., Delaney, H.D., & Moore, B.A. (1998). Community reinforcement approach in the treatment of opiate addicts. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 24, 17-30.
Bao, Y.P., Liu, Z.M., Epstein, D.H., Du, C., Shi, J., & Lu, L. (2009). A meta-analysis of retention in methadone maintenance by dose and dosing strategy. American journal of drug and alcohol abuse, 35, 28-33.
Bargagli A., Davoli M., Minozzi S., Vecchi S., & Perucci C. (2007). A systematic review of observational studies on treatment of opioid dependence. Geneva, Switzerland, background document prepared for 3rd meeting of Technical Development Group (TDG) for the WHO Guidelines for Psychosocially Assisted Pharmacotherapy of Opioid Dependence, 17-21 September.
Barnett, P.G. (2009). Comparison of costs and utilization among buprenorphine and methadone patients. Addiction, 104, 982-992.
Clausen, T., Anchersen, K., & Waal, H. (2008). Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT): A national prospective cross- registry study. Drug and Alcohol Dependence, 94, 151-157.
Cornish, R., Macleod, J., Strang, J., Vickerman, P., & Hickman, M. (2010). Risk of death during and after opiate substitution treatment in primary care: prospective observational study in UK General Practice Research Database. BMJ, 341, c5475.
Davoli, M., Bargagli, A.M., Perucci, C.A., Schifano, P., Belleudi, V., Hickman, M., e.a. (2007). Risk of fatal overdose during and after specialist drug treatment: The VEdeTTE study, a national multi-site prospective cohort study. Addiction, 102, 1954-1959.
Degenhardt, L., Randall, D., Hall, W., Law, M., Butler, T., & Burns, L. (2009). Mortality among clients of a state-wide opioid pharmacotherapy program over 20 years: Risk factors and lives saved. Drug and Alcohol Dependence, 105, 9-15.
Faggiano, F., Vigna-Taglianti, F., Versino, E., & Lemma, P. (2008). Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003(3), Article CD002208. The Cochrane Library Database.
Gibson, A., Degenhardt, L., Mattick, R.P., Ali, R., White, J., & O'Brien, S. (2008). Exposure to opioid maintenance treatment reduces long-term mortality. Addiction, 103, 462-468.
Hesse, M., Vanderplasschen, W., Rapp, R. C., Broekaert, E., & Fridell, M. (2007). Case management for persons with substance use disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007(4), Article CD006265. The Cochrane Library Database.
Martinez-Raga, J., Gonzalez, S.F., Pascual, C., Casado, M.A., & Sabater Torres, F. J. (2010). Suboxone (buprenorphine/naloxone) as an agonist opioid treatment in Spain: A budgetary impact analysis. European Addiction Research, 16, 31-42.
Stallwitz, A. & Stover, H. (2007). The impact of substitution treatment in prisons: A literature review. International Journal on DrugPolicy, 18, 464-474.
Sullivan, L.E., Metzger, D.S., Fudala, P.J., & Fiellin, D.A, (2005). Decreasing international HIV transmission: The role of expanding access to opioid agonist therapies for injection drug users. Addiction, 100, 150-158;
UKCBTMM Project Group. (2004). The effectiveness and cost effectiveness of cognitive behaviour therapy for opiate misusers in methadone maintenance treatment: A multicentre, randomised, controlled trial. Final report to the funding organisation: R & D Directorate of the Department of Health as Part of the Drug Misuse Research Initiative. Heslington, United Kingdom: University of York, Health Sciences.
Andrews, C.M., Krantz, M.J., Wedam, E.F., Marcuson, M.J., Capacchione, J.F., & Haigney, M.C. (2009). Methadone-induced mortality in the treatment of chronic pain: Role of QT prolongation. Cardiology Journal, 16, 210-217.
CBO/Trimbos-instituut. (2009). Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol: Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol. Utrecht: Trimbos¬instituut.
Cruciani, R.A. (2008). Methadone: to ECG or not to ECG...That is still the question. Journal of Pain and Symptom Management, 36, 545-552.
Eap, C.B., Buclin, T., & Baumann, P. (2002). Interindividual variability of the clinical pharmacokinetics of methadone: Implications for the treatment of opioid dependence. Clinical pharmacokinetics, 41, 1153-1193.
GGZ Nederland. (2006). Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling: RIOB. Amersfoort: Resultaten Scoren. [NB update in 2012: Loth e.a., 2012.]
Leavitt, S.B., Shinderman, M., Maxwell, S., Eap, C.B., & Paris, P. (2000). When 'enough' is not enough: New perspectives on optimal methadone maintenance dose. The Mount Sinai Journal of Medicine, 67, 404-11.
Ling, W., Casadonte, P., Bigelow, G., Kampman, K.M., Patkar, A., Bailey, G.L., e.a. (2010). Buprenorphine implants for treatment of opioid dependence: a randomized controlled trial. JAMA, 304, 1576-83.
Loth, C., Risselada, A., Wits, E., Jong, C. de, & Mheen D. van de. (2011). RIOB Landelijke implementatie Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling: Eindrapport van de tweede fase van de ondersteuning bij het implementatieproces. Amersfoort: Resultaten Scoren.
Loth, C., Wits, E., Jong, C. de, & Mheen, D. van de. (2012). RIOB: Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling, Herziene versie. Amersfoort: Resultaten Scoren.
Sande, Y. van der, & Neijmeijer, L. (2011). Modelbeschrijving (F)ACT Verslavingspsychiatrie. Utrecht: Trimbos-instituut.
Stel, J. van der. (2010). Heroïne op medisch voorschrift: De geschiedenis van een geneesmiddel in Nederland. Utrecht: CCBH.
Wolf, J., Mensink, C., Lubbe, P. van der, & Planije, M. (2002). Casemanagement voor langdurig verslaafden met meervoudige problemen: Een systematisch overzicht van interventie en effect. Amersfoort: Resultaten Scoren.
Blanken, P., Hendriks, V.M., Ree, J.M. van, & Brink, W. van den. (2010b). Outcome of long-term heroin-assisted treatment offered to chronic, treatment-resistant heroin addicts in the Netherlands. Addiction, 105, 300-308.
Ferri, M., Davoli, M., & Perucci, C.A. (2010). Heroin maintenance for chronic heroin-dependent individuals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010(8), Article CD003410. The Cochrane Library Database.
Haasen, C., Verthein, U., Degkwitz, P., Berger, J., Krausz, M., & Naber, D. (2007). Heroin-assisted treatment for opioid dependence: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 191, 55-62.
Haasen, C., Eiroa-Orosa, F.J., Verthein, U., Soyka, M., Dilg, C., Schafer, I., & Reimer, J. (2009). Effects of heroin-assisted treatment on alcohol consumption: Findings of the German randomized controlled trial. Alcohol, 43, 259-264.
Oviedo-Joekes, E., Brissette, S., Marsh, D.C., Lauzon, P, Guh, D., Anis, A., e.a. (2009). Diacetylmorphine versus methadone for the treatment of opioid addiction. New England Journal of Medicine, 361, 777-786.
Perneger, T.V., Giner, F., del Rio, M., & Mino, A. (1998). Randomised trial of heroin maintenance programme for addicts who fail in conventional drug treatments. BMJ, 317, 13-18.
Rehm, J., Gschwend, P, Steffen, T., Gutzwiller, F., Dobler-Mikola, A., & Uchtenhagen, A. (2001). Feasibility, safety, and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid addicts: A follow-up study. Lancet, 358, 1417-1423.
Strang J., Metrebian N., Lintzeris N., Potts L., Carnwath T., Mayet S., e.a. (2010). Supervised injectable heroin or injectable methadone versus optimised oral methadone as treatment for chronic heroin addicts in England after persistent failure in orthodox treatment (RIOTT): A randomised trial. Lancet, 375, 1885-1895.
Brink, W. van den, Hendriks, V.M., Blanken, P, Koeter, M.W., Zwieten, B.J. van, & Ree, J.M. van. (2003). Medical prescription of heroin to treatment resistant heroin addicts: Two randomised controlled trials. BMJ, 327, 310.
Blanken, P., Hendriks, V.M., Koeter, M.W., Ree, J.M. van, & Brink, W. van den. (2005). Matching of treatment-resistant heroin-dependent patients to medical prescription of heroin or oral methadone treatment: Results from two randomized controlled trials. Addiction, 100, 89-95.
Blanken, P., Brink, W. van den, Hendriks, V.M., Huijsman, I.A., Klous, M.G., Rook, E.J., e.a. (2010a). Heroin-assisted treatment in the Netherlands: History, findings, and international context. European Neuropsychopharmacology, 20, S105-S158.
CCBH/Kendle. (2000). Manual onderzoek heroïne op medisch voorschrift (Versie 2000 02 25). Utrecht: Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden.
Ferri, M., Davoli, M., & Perucci, C.A. (2006). Heroin maintenance treatment for chronic heroin-dependent individuals: a Cochrane systematic review of effectiveness. Journal of Substance Abuse Treatment, 30, 63-72.
Guttinger, F., Gschwend, P, Schulte, B., Rehm, J., & Uchtenhagen, A. (2003). Evaluating long-term effects of heroin-assisted treatment: The results of a 6-year follow-up. European Addiction Research, 9, 73-79.
Haasen, C., Verthein, U., Eiroa-Orosa, F.J., Schafer, I., & Reimer, J. (2010). Is heroin-assisted treatment effective for patients with no previous maintenance treatment? Results from a German randomised controlled trial. European Addiction Research, 16, 124-130.
Lobmann, R. & Verthein, U. (2009). Explaining the effectiveness of heroin- assisted treatment on crime reductions. Law and Human Behavior, 33, 83-95.
Oviedo-Joekes, E., March, J. C., Romero, M., & Perea-Milla, E. (2010). The Andalusian trial on heroin-assisted treatment: a 2 year follow-up. Drug and Alcohol Review, 29, 75-80.
Schafer, I., Eiroa-Orosa, F. J., Verthein, U., Dilg, C., Haasen, C., & Reimer, J. (2010). Effects of psychiatric comorbidity on treatment outcome in patients undergoing diamorphine or methadone maintenance treatment. Psychopathology, 43, 88-95.
Verthein, U., Bonorden-Kleij, K., Degkwitz, P, Dilg, C., Kohler, W.K., Passie, T., e.a. (2008). Long-term effects of heroin-assisted treatment in Germany. Addiction, 103, 960-966.
Dijkgraaf, M.G., Zanden, B.P. van der, Borgie, C.A. de, Blanken, P., Ree, J.M. van, & Brink, W. van den. (2005). Cost utility analysis of co-prescribed heroin compared with methadone maintenance treatment in heroin addicts in two randomised trials. BMJ, 330, 1297.
Frei, A. (2001). Ökonomische Evaluation des Schweizer Projekts zur arztlich kontrollierten Heroinverschreibung. [Economic evaluation of the Swiss project on medically prescribed heroin substitution treatment] [Article in German]. Psychiatrische Praxis, 28, S41-4.
Graf von der Schulenburg, J.-M., & Claes, C. (2006). Gesundheitsökonomische Begleitforschung: Spezialstudie im Rahmen des bundesdeutschen Modellprojekts zur kontrollierten Heroinvergabe an Schwerstabhangige. Hannover: Leibniz Universitat. http://www.heroinstudie.de/ Gesundheitsoekonomie_Kurzf_abg.pdf.
Rehm, J., Frick, U., Hartwig, C., Gutzwiller, F., Gschwend, P, & Uchtenhagen, A. (2005). Mortality in heroin-assisted treatment in Switzerland 1994-2000. Drug and Alcohol Dependence, 79, 137-143.

Evidence tabellen

Abbott (2009). A review of the community reinforcement approach in the treatment of opioid dependence.
Study aim	To review all published research to date that examined the use of the community reinforcement approach (CRA) in the treatment of opioid dependence.
Study design	Systematic review
Number of studies	4
Number of patients	- Abbott e.a., 1998: N = 181; - Bickel, W.K., Amass, L., Higgins, S.T., Badger, G.H., Esch, R.A., (1997). Effects of adding behavioral treatment to opiod detoxification with buprenorphine. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 803-810. - Roozen, H.G., Kerkhof, A.J.F.M., & van den Brink, W. (2003). Experience with an outpatient relapse program (Community Reinforcement Approach) combined with naltrexone in the treatment of opiod-dependence: Effect on addictive behaviors and the predictive value of psychiatric comorbidity. European Addiction Research, 9, 53-58 - Bickel, W.K., Marsch, L.A. (2002). Computer provided treatment for heroin dependence: A controlled study. In: W.L. Dewey & L. Harris (Eds.) Problems of Drug Dependence, 2002: Proceedings of the 64th Annual Scientific Meeting, The College on Problems of Drug Dependence, Inc. NIDA Research Monograph #183. Rockville, ND: NIDA.
Patient characteristics	Overall criteria: - opioid dependence; - age 18 or older; - eligible for methadone maintenance according to the Food and Drug Administration (FDA) requirements; - (free of psychosis, dementia or major medical disorders and were not pregnant).
Intervention(s)	Intervention: - CRA group; - CRA with naltrexone; - CRA with vouchers for opioid- and cocaine-free urines delivered by a therapist; - CRA with vouchers delivered by the computer. Control: - standard; - CRA plus relapse prevention; - voucher incentive program; - methadone maintance program
Follow-up	12 weeks till 6 months
Outcome	- Reduction of opioid use and other drugs of abuse - Improved legal status - Less psychiatric symptoms - Improved vocational - Social functioning
Results	CRA and methadone maintenance have shown improvement in a number of critical areas. These include the reduction of opioid use as well as other drugs of abuse, and in one study, improved legal status, less psychiatric symptoms, and improved vocational and social functioning. CRA coupled with vouchers can assist in the difficult task of retaining patients in treatment long enough to improve opioid detoxification rates from buprenorphine [Remarks] CRA may have utility for opioid-dependent individuals not yet in treatment. More recent data has demonstrated that CRA strategies are not only effective for patients in treatment, but also useful in encouraging individuals to access treatment. Much of this work has been done with families concemed about their loved ones who are in need of treatment, but need motivation and encouragement to access treatment services.
Quality assessment	Question:+ Search: - Quality assessment: - Data extraction: - Description of original studies:+ Handling heterogeneity: - Statistical pooling: -
Quality of evidence	B No description of search strategy, data extraction, no pool, no outcome measures, et cetera.

CRA: community reinforcement approach

Castells e.a. (2009). Efficacy of opiate maintenance therapy and adjunctive interventions for opioid dependence with comorbid cocaine use disorders: A systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials. (2) Castells over psychosociale interventies.
Study aim	To determine the efficacy of opiate maintenance therapy (OMT) and adjunctive interventions for dual heroin and cocaine dependence.
Study design	Meta-analysis Blinding: none of the studies had a double-blind design. Analysis: ITT or per protocol. Location: all studies were conducted in the United States and were funded by national institutions, commonly National Institute on Drug and Alcohol Abuse (NIDA).
Number of studies	N = 37 articles
Number of patients	N = 3,029 patients
Patient characteristics	Age: range of mean age 32.0-42.6 Sex: 63% men
Inclusion	Inclusion: - studies had to be randomized controlled clinical trials with parallel groups, which assessed the efficacy of an OMT strategy or adjunctive interventions for opiate dependent patients with a comorbid cocaine use disorder; - studies available before September 2007. Exclusion: - laboratory studies as well as those published as abstracts were excluded. Baseline characteristics: - all patients were heroin dependent and most (93%) had a comorbid cocaine dependence, and 7% were cocaine abusers; - psychiatric diagnoses were performed using the DSM-III and DSM-IV.
Intervention(s)	Intervention: - opioid maintenance treatment (OMT). Control: - placebo; - other OMT intervention. Follow-up time: - (there's a table online with information).
Outcome	Primary: proportion of patients achieving sustained heroin abstinence and the proportion achieving sustained cocaine abstinence. Secondary: secondary outcomes were heroin and cocaine use, defined as the number of drug free urinanalysis (UA) over the course of the intervention period, and study retention, defined as the proportion of randomized patients that completed the intervention protocol.
Results	High doses of OMT were more efficacious than lower ones in the achievement of sustained heroin abstinence (RR = 2.24) but had no effect on cocaine abstinence. Higher doses were associated with increased heroin-free UA (SMD = .40) but no effect was found for cocaine-free UA. In addition, higher OMT doses were associated with higher retention (RR = 1.23). At equivalent doses, methadone was more efficacious than buprenorphine on cocaine abstinence (RR =1.63) and also appeared to be superior on heroin abstinence (RR = 1.39).
Quality assessment	Question:+ Search: + Quality assessment: ? Data extraction: + Description of original studies:? Handling heterogeneity: + Statistical pooling: + Funding/conflicts of interest: authors have contact/relations with Cephalon, Forrest, Reckitt Benkizer, Novartis, Celtic, Alkermes, Synosia, Catalyst, Lannacher, Gerson Lerman, stock in Pfizer and Johnson and Johnson, Janssen-Cilag and Laboratorios Rubi'o.
Quality of evidence	A2 In conclusion, the meta-analysis shows that OMT is efficacious for dual heroin-cocaine dependence, although higher OMT doses are preferable to lower ones and methadone to buprenorphine. Indirect dopamine (DA) agonists and contingency management (CM), particularly when reinforcing only cocaine abstinence, can improve cocaine outcomes in cocaine abusers on OMT.

ITT: intention to treat; OMT: opioid maintenance treatment; RR: risk ratio [relatieve risico]; SMD: standard mean difference.

Dutra e.a. (2008). A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. (5) Dutra over psychosociale interventies.
Study aim	To provide effect sizes for various types of psychosocial treatments, as well as abstinence and treatment-retention rates for cannabis, cocaine, opiate, and polysubstance abuse and dependence treatment trials.
Study design	34 well-controlled treatment conditions: 5 for cannabis, 9 for cocaine, 7 for opiate, and 13 for poly substance users representing the treatment of 2,340 patients. Psychosocial treatments evaluated included: - contingency management; - relapse prevention; - general cognitive behavioral therapy; - treatments combining cognitive behavioral therapy and contingency management. Blinding:- Location: from the Department of Psychology, Boston University, Boston.
Number of studies	N = 34 studies
Number of patients	2340 patients
Patient characteristics	Age: mean age 34,9 Sex: 62% male Ethnicity: 61% caucasian 10.1 years substance use.
Inclusion	Inclusion: - investigations of the efficacy of any individual psychosocial treatments for substance abuse/dependence, with the exception of alcohol abuse/dependence and nicotine abuse/dependence; - randomized, controlled trials including a comparison group that could consist of inactive (e.g., waitlisted) or active (e.g., treatment as usual) treatments; - studies including adult (18 years and older) participants only; - studies including one or more of our posttreatment outcome measures (described below) to allow for comparable outcome data across studies; - investigations of the efficacy of nonintensive outpatient treatments, which we defined as consisting of no more than three 2-hour treatment sessions per week. Exclusion: - Controlled trials comparing the efficacy of various treatment intensities (e.g., once per week versus twice per week individual therapy of the same therapy type) were excluded if a clear control group (e.g., one receiving inactive treatment or treatment as usual) was unavailable (seven studies). Baseline characteristics: - randomized, controlled clinical trials: - PsycINFO: articles published between 1840 and march 2005; - MEDLINE: 1966-march 2005; - Cochrane register; - search terms are described.
Intervention(s)	Intervention (psychosocial treatment): - CM = contingency management; - CBT = other cognitive behavior therapy; - RP = relapse prevention; - DBT = dialectical behavior therapy; - GDC = group drug counseling. Control: - TAU = treatment as usual; - ME = motivational enhancement interviewing; - TSF = 12-step facilitation; - NCM = non contingency management; - STN = standard care; - GDC = group drug counseling; - WL = wait listing.
Follow-up	Average 21 weeks (range 4-52, SD=14).
Outcome	Primary: effect sizes (for various types of psychosocial treatments, as well as abstinence and treatment-retention rates for cannabis, cocaine, opiate, and poly substance abuse and dependence treatment trials).
Results	- The aggregate effect size across all conditions and all substances was in the moderate range (d = 0.45), with a 95% confidence interval (CI) of 0.27 to 0.63. - Independent-sample t tests revealed that psychosocial treatments had their lowest efficacy for polysubstance use, with a significant difference between outcomes for polysubstance use (d = 0.24, 95% CI 0.03-0.44) and cannabis use (d = 0.81, 95% CI 0.25-1.36) disorders (t = 2.42, df = 17, p < 0.03). - Treatments targeting cocaine use yielded medium-large effect sizes (d = 0.62, 95% CI 0.16-1.08), and treatments targeting opiate use yielded small-medium effect sizes (d = 0.39, 95% CI 0.18-0.60). - There were no other significant differences between the substance use disorders treated. The results indicate that treatments incorporating both cognitive behavior therapy and contingency management had the highest effect sizes (d = 1.02); however, this result must be interpreted cautiously as there were few studies in this category (N = 2; 95% CI -0.05-2.09). Treatments using contingency management alone produced moderate-high effect sizes (d = 0.58, 95% CI 0.25-0.90). Cognitive behavior therapy alone and relapse prevention evidenced low moderate effect sizes: d = 0.28 (95% CI 0.06-0.51) and d = 0.32 (95% CI 0.06-0.56), respectively.
Quality assessment	Question: + Search: + Quality assessment: + Data extraction: ? Description of original studies:+ Handling heterogeneity: + Statistical pooling: +
Quality of evidence	A1 Controlled trial data suggest that psychosocial treatments provide benefits reflecting a moderate effect size according to Cohen's standards. These interventions were most efficacious for cannabis use and least efficacious for poly substance use. The strongest effect was found for contingency management interventions. Approximately one-third of participants across all psychosocial treatments dropped out before treatment completion compared to 44.6% for the control conditions.

CI: confidence interval [betrouwbaarheidsinterval]; SD: Standard deviation.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Geplande herbeoordeling :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Financiering en opdrachtgevers: Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaving (CCBH), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de overige overwegingen.

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van hulpverleners in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van patiënten met opiaatverslaving. Om de implementatie te bevorderen, biedt deze richtlijn aanknopingspunten voor protocollen op plaatselijk, instituuts- of regioniveau en voor transmurale afspraken.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen: psychiaters, psychologen, verslavingsgeneeskundigen, verpleegkundigen en verzorgenden in de verslavingszorg (zie ook ‘Samenstelling werkgroep’).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in december 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), onder voorzitterschap van professor doctor Wim van den Brink, hoogleraar psychiatrie en verslaving aan de Universiteit van Amsterdam.

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep; de totale samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen hadden zitting in de werkgroep.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP):

- Wim van den Brink (voorzitter);

- Hein de Haan;

- Pieter-Jan Carpentier.

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP):

- Gerard Schippers (vice-voorzitter);

- Ellen Vedel.

Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (WGN):

- Hein Sigling.

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN):

- Chris Loth.

Voor de ontwikkeling van uitgangsvragen, teksten en aanbevelingen is contact gezocht met de Nederlandse Internisten Vereniging om een vertegenwoordiger te leveren met deskundigheid in het onderwerp methadon en QT-verlenging. Daarop is door deze vereniging Gerard Rongen als werk- groeplid toegevoegd.

Klankbordgroep

Bij het vaststellen van de uitgangsvragen en het vaststellen van de conceptversie van de richtlijn is om input gevraagd van de klankbordgroep. Deze klankbordgroep bestond uit vertegenwoordigers van diverse beroepsverenigingen en belanghebbende partijen. Binnen deze klankbordgroep werd een aparte focusgroep patiëntenparticipatie gevormd. De volgende personen hadden zitting in de klankbordgroep:

K.A.H. van der Horst, Tactus Verslavingszorg.
C. Keuch, Cliëntenraad Arkin Jellinek, Amsterdam.
R. van den Abeele, lsovd.
R. Ashruf, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
R. Asma, Cliëntenraad Mondriaan.
W. Barends, Brijder Verslavingszorg.
F. Bary, Centrale Cliëntenraad Centrum Maliebaan.
M. Boonstra, Jellinek.
J. van Essen, Tactus Verslavingszorg.
E. Gillet, Cliëntenraad Novadic-Kentron.
H. Gras, Altrecht.
M. de Haan, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
M. Hazenbroek, lsovd.
C. de Jong, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
M. Kat, Regiocliëntenraad Brijder Noord-Holland.
C. Koster, Cliëntenraad Tactus Verslavingszorg.
W. Los, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
T. Malesevic, ggz Arkin, cluster Verslaving en Psychiatrie.
M. Merkx, Nederlandse Vereniging van Psychologen.
G. van Santen, ggd.
V. dos Santos, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
E. Tolkamp, Cliëntenraad Mondriaan.
P. Vossenberg, Tactus Verslavingszorg.

Externe deskundigen

Voor vier onderwerpen is specifieke input gevraagd aan externe deskundigen. Voor de wijze van dosering van naloxon bij een overdosering opiaten (module ‘Crisisinterventie bij overdosering’) is informatie gevraagd van de heer D. Kagenaar, anesthesist in het Flevoziekenhuis te Almere. Voor module ‘Crisisinterventie bij overdosering’ (Onderzoek somatische gezondheid) is inbreng gevraagd van de heer R. Jamin, tot 1 januari 2012 arts voor verslavingsziekten. Voor de modules over acupunctuur en ibogaïne zijn teksten geleverd door mevrouw C. de Jong, anesthesioloog-verslavingsarts bij Stichting Miroya en onderzoeker via de afdeling Experimentele Anesthesiologie, amc, Amsterdam. Deze teksten zijn na de commentaarfase bewerkt door de werkgroep en door de heer P. Blanken, senior onderzoeker bij Parnassia Addiction Research Centre (parc), Brijder Verslavingszorg.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Deze richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijk verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Trimbos-instituut (www.trimbos.nl of www.ggzrichtlijnen.nl) en via de websites van de NVvP en ccbh. Naast de richtlijn zelf wordt ook een versie voor patiënten ontwikkeld, in samenwerking met leden van de focusgroep patiëntenarticipatie, uitgevoerd door Stichting Mainline.

Werkwijze

De multidisciplinaire werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het proces van diagnostiek, indicatiestelling en behandeling van opiaatverslaving. Daartoe zijn uitgangsvragen opgesteld, waarvoor via de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro) antwoorden zijn geformuleerd in de vorm van aanbevelingen. De uitgangsvragen zijn besproken met de klankbordgroep en de focusgroep patiëntenparticipatie.

De werkgroep werkte gedurende 24 maanden (9 vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. De Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (WHO, 2009) werd als basis voor de antwoorden gekozen. Deze richtlijn werd daartoe met behulp van het AGREE-instrument als kwalitatief goed beoordeeld door het Trimbos-instituut.

Daarnaast werden twee richtlijnen gebruikt die door NICE (Engeland) zijn ontwikkeld: Drug misuse: Opioid detoxification (nice, 2007a) en Drug misuse: Psychosocial interventions (nice, 2007b). Omdat NICE-richtlijnen algemeen als gouden standaard voor richtlijnontwikkeling worden beschouwd, zijn deze richtlijnen door de werkgroep als kwalitatief goede richtlijnen geaccepteerd zonder een aanvullende AGREE-beoordeling.

De werkgroep heeft besloten dat van publicaties die worden gebruikt voor beantwoording van uitgangsvragen en die in de genoemde richtlijnen worden besproken, geen nieuwe bewijstabellen (evidencetabellen) zouden worden gemaakt. In de literatuurlijsten zal duidelijk worden aangegeven in welke richtlijn een publicatie is gebruikt en beoordeeld. De geïnteresseerde lezer wordt uitgenodigd om in die richtlijnen informatie over de betreffende publicatie en de beoordeling daarvan te lezen.

Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is ook gezocht naar bronnen die zijn gepubliceerd nadat deze richtlijnen zijn gepubliceerd. En omdat de richtlijnen niet alle uitgangsvragen behandelen, zijn eigen zoekacties uitgevoerd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database en Cinahl. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de conclusies, zijn van die publicaties zo veel mogelijk bewijstabellen gemaakt, waarin beoordeling van de publicaties en samenvatting van de resultaten is opgenomen.

De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, wetenschappelijke onderbouwing, conclusies op basis van wetenschappelijke onderbouwing, overige overwegingen en aanbevelingen). Deze teksten werden in de werkgroepbijeenkomsten besproken. Op onderdelen leverden de overige werkgroepleden tekstvoorstellen.

Afrondingsfase

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn die in januari 2012 per e-mail in pdf aan alle betrokken beroepsverenigingen, aan de leden van de klankbordgroep, aan de lpggz en via internet aan het veld ter commentaar aangeboden. Dit commentaar is door de werkgroep verwerkt. Alle commentaar is van een reactie voorzien. Deze commentaartabel is voor het publiek in te zien op de website van de NVvP en via www. ggzrichtlijnen.nl. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn ter autorisatie aan de betrokken verenigingen en het Landelijk Platform GGz (lpggz) aangeboden.

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, voor een deel samengevat in de eerdergenoemde richtlijnen van NICE en WHO. Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane Database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde bronnen.

Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in de wetenschappelijke onderbouwing van de conclusies. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan gewogen worden.

In de literatuurlijsten per module wordt duidelijk gemaakt welke publicaties afkomstig zijn uit de genoemde richtlijnen, voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn, maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt.

De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek (evidence-based richtlijnontwikkeling). In de volgende tabellen zijn deze indelingen samengevat.

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken

Classificatie	Interventie	Diagnostisch accuratesseonderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohort- onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt- controleonderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek.
D	Mening van deskundigen.

Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie

Niveau	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
2	Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
3	Eén onderzoek van niveau B of C.
4	Mening van deskundigen.

Richtlijnendatabase

Opiaatverslaving