Terug naar zoekresultaten

Opiaatverslaving

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 58
Bijlagen
Download richtlijn

Opiaten Zorgtoewijzing monitoring evaluatie

Beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

Welke instrumenten zijn geschikt voor diagnostiek, zorgtoewijzing, monitoring en evaluatie van opiaatverslaving?

Aanbeveling

Aanbevolen wordt de patiëntkenmerken bij aanvang van de behandeling met gestructureerde instrumenten vast te stellen.


Voor meer uitgebreide diagnostiek van verslaving beveelt de werkgroep toepassing aan van de mate (Measurement of Addiction for Triage and Evaluation) of de European Addiction Severity Index (Europ-ASI). De voorkeur gaat daarbij uit naar de mate.


Aanbevolen wordt om bij aanvang van de behandeling een psychiatrisch onderzoek uit te voeren dat specifiek gericht is op comorbiditeit: voor de DSM-IV-As I-stoornissen is de aanbeveling dit op een systematische wijze uit te voeren, door het gebruik van een gestructureerd onder­zoeksinstrument.


Omdat de behandeling van een eventuele persoonlijkheidsstoornis in de meeste gevallen niet onder de directe hulpvraag van de patiënt valt, kan de diagnostiek zich bij aanvang van de behandeling beperken tot een taxatie van de aard en de ernst van eventuele persoonlijkheidsproblematiek, bijvoorbeeld met behulp van de screener van de Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders, zelfbeoordelingsvariant (SCID-M), of de Structured Interview for DSM-IV Personality (SIDP-IV). De uitslag van deze taxatie kan dan worden vertaald naar adviezen voor de behandeling en de bejegening van de individuele patiënt.

Overwegingen

Zowel de Europ-ASI als de mate hebben methodologische beperkingen. Maar het is bij de complexiteit die opiaatverslaving vrijwel altijd met zich meebrengt, van groot belang om de problematiek van de patiënt breed en gestructureerd in kaart te brengen. Het is belangrijk dat op een zoda­nige wijze te doen dat dit betrouwbaar is, binnen Nederland op dezelfde wijze gebeurt en bij voorkeur aansluit bij wat internationaal gebruikelijk is. De Europ-ASI heeft als voordeel dat er veel ervaring mee is opgedaan. De mate is meer recent ontwikkeld, bevat veel aangetoonde betrouwbare onderdelen zoals de CIDI en de map, maar ook nog niet geheel uitontwik­kelde functioneringsonderdelen zoals de MATE-icn (Measurement of Addiction for Triage and Evaluation, icf Core set and Need).

De mate is in 2007 geïntroduceerd (Schippers, e.a., 2007) en is bij uitstek geschikt voor toepassing van het indicatiestellingsalgoritme bij intake in de verslavingszorg, ontwikkeld door het kwaliteitsinstituut voor verslavings­zorg Resultaten Scoren (DeWildt e.a., 2002). Het programma Zichtbare Zorg en ROM Verslavingszorg van de Expertcommissie Verslavingszorg van ggz Nederland bevelen dit instrument ook aan voor routine outcome monitoring (rom).

De werkgroep stelt vast dat de mate beter geschikt is om diagnoses te stellen, omdat dit instrument onderdelen uit gevalideerde onderzoeksin­strumenten heeft opgenomen. Het merendeel van de Nederlandse verslavingszorginstellingen gebruiken indoor middel van de mate. De mate heeft als voordeel dat deze binnen Nederland is ontwikkeld, en met Neder­landse kennis en ervaring, verder ontwikkeld kan worden. De werkgroep merkt op dat enkele leden van de werkgroep als auteur staan vermeld op publicaties over de mate (o.a. Schippers e.a., 2010). De werkgroep heeft getracht zo objectief als mogelijk de beschikbare evidentie en de praktijk­kennis te wegen.

De aanwezigheid van comorbide psychiatrische stoornissen is meer regel dan uitzondering bij opiaatafhankelijke patiënten. Het betreft dan zowel DSM-IV-As I-stoornissen (zoals stemmingsstoornissen, angststoornissen en psychotische stoornissen) als DSM-IV-As II-persoonlijkheidsstoornissen (vooral cluster B-stoornissen, vooral de antisociale persoonlijkheidsstoornis). Omdat deze psychiatrische comorbiditeit invloed heeft op het behandelbeleid, zowel op korte als op lange termijn, verdient het aanbeve­ling deze psychiatrische stoornissen vanaf het begin van de behandeling goed in kaart te brengen en het behandelbeleid overeenkomstig aan te passen. Voor het onderzoek naar DSM-IV-As I-stoornissen kan (opnieuw) gebruikgemaakt worden van de SCID, de CIDI of de MINI(-plus), terwijl voor de diagnostiek van DSM-IV-As II-stoornissen de SCID-II, de SIDP-IV of de IPDE gebruikt kunnen worden: instrumenten die allemaal in het Neder­lands zijn vertaald en voor een belangrijk deel ook in de Nederlandse ggz en verslavingszorg zijn gevalideerd.

Gebruikmaken van gestructureerde methoden heeft daarbij dermate veel voordelen dat de werkgroep dit sterk aanbeveelt. De beschikbare litera­tuur geeft geen aanleiding voor het aanbevelen van een instrument (CIDI, SCID, MINI) boven een andere. Mogelijk is een argument dat de MINI-plus eenvoudig is in het gebruik en relatief weinig tijd kost.

Natuurlijk dient er bij de diagnostiek altijd rekening gehouden te worden met de aard van de situatie en met de aard van de beoogde interventie. Er zijn medische situaties die uitvoerige diagnostiek niet toestaan, maar bij patiënten in een dergelijke situatie zal op termijn altijd sprake dienen te zijn van een voldoende uitvoerige diagnostiek om een goed langetermijn­beleid op te zetten.

Onderbouwing

In Nederland worden verschillende instrumenten gebruikt: enerzijds voor diagnostiek van opiaatverslaving, anderzijds voor zorgtoewijzing, moni­toring en evaluatie. Voor diagnostiek van opiaatverslaving kan gebruik worden gemaakt van modules in instrumenten voor diagnostiek van psychiatrische stoornissen, zoals:

  • Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID);
  • Composite International Diagnostic Interview (CIDI);
  • Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI en MINI-plus).

De CIDI kent daarnaast een specifieke module voor verslaving, de CIDI-Substance Abuse Module (CIDI-SAM) die ook voor diagnostiek bij opiaat­verslaving gebruikt kan worden. Helaas maken deze instrumenten geen systematisch onderscheid tussen primaire stoornissen in het gebruik van middelen versus stoornissen ten gevolge van het gebruik van middelen, zoals dat in de Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (prism; Hasin e.a., 1996) wel het geval is. Helaas is dit instru­ment in Nederland nog niet vertaald en gevalideerd.

Voor indicatiestelling, monitoring en evaluatie zijn echter meer aspecten van belang dan alleen het gebruik van middelen en de diagnose stoornis in het gebruik van middelen (bijvoorbeeld opiaten) en dus is ook een instru­ment nodig dat een breder scala aan kenmerken meet. Het gaat dan om het algemeen functioneren van de patiënt, zijn behoefte aan zorg en begelei­ding daarbij, en verder om problemen op medisch, psychisch en justitiëel terrein. Er zijn in het Nederlandse taalgebied daarvoor twee instrumenten beschikbaar:

  • Europese versie van de Addiction Severity Index (Europ-ASI);
  • Measurement of Addiction for Triage and Evaluation (MATE).

De Europ-ASI is de Europese bewerking van de ASI (Addiction Severity Index), ontwikkeld in de Verenigde Staten door Thomas McLellan (1980). Het is een semigestructureerd interview dat de problemen van verslaafden in zeven levensgebieden inventariseert en van een ernstscore voorziet. In de Nederlandse versie is bovendien een sectie over gokken toegevoegd. De Europ-ASI meet de volgende acht levensgebieden:

  • lichamelijke gezondheid;
  • arbeid, opleiding en inkomen;
  • alcohol;
  • drugs;
  • justitie en politie;
  • familie en sociale relaties;
  • psychische en emotionele klachten;
  • gokken.

In ongeveer 60 minuten verzamelt de Europ-ASI met ongeveer 200 vragen informatie over recente (afgelopen 30 dagen) en eerdere problemen in de beschreven levensgebieden. Het interpreteren van de informatie en het scoren op een 10-puntsschaal vraagt ongeveer 5 minuten (er is ook een geautomatiseerde versie beschikbaar). De score per probleemgebied kan variëren tussen 0-1 (niet werkelijk een probleem: behandeling niet nodig) tot 8-9 (extreem ernstig probleem: behandeling dringend noodzakelijk). Om de Europ-ASI te kunnen gebruiken, is een training noodzakelijk. Het instrument is uitgebreid gevalideerd en wordt veel gebruikt, zowel bij wetenschappelijk onderzoek als in de klinische praktijk.

De mate is een deels op WHO-classificaties ICD en ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) gebaseerd, modulair samengesteld instrument, grotendeels bestaande uit goed onderzochte en breed verspreide deelinstrumenten. Het bevat een gebruiksinventarisatiematrix (grotendeels identiek aan de ASI), de alcohol-drugssectie van de CIDI voor diagnostiek, de MAP (Maudsley Addiction Profile) als casefinder van somatische klachten, de DASS (Depression Anxiety Stress Scale) en interviewvragen voor psychiatrische comorbiditeit, een persoonlijkheids-, een motivatie- en een cravinglijst. De nieuw ontwikkelde module MATE-icn (icn = icf Core set and Need) meet de beperkingen in het functio­neren op 19 domeinen van participatie en activiteiten, de daarbij verkregen ondersteuning, en de ervaren en ingeschatte zorgbehoeften. De afname- duur bedraagt 40-80 minuten en training is noodzakelijk. Zie tabel 3.1 voor een overzicht.

Niveau 4

De SCID, CIDI, CIDI-SAM en MINI-plus zijn geschikte instrumenten om diagnostiek van opiaatverslaving uit te voeren.

 

De SCID en CIDI (-SAM) hebben in internationaal onderzoek betere psychometrische eigenschappen dan de MINI-plus.

 

D: Opvatting werkgroep; zie wetenschappelijke onderbouwing module ‘Mate van craving’.

 

Niveau 2

Zowel de Europ-ASI als de mate kennen psychometrische tekort­ komingen, waardoor de relevantie van het toepassen van deze instrumenten moeilijk te beoordelen is. Het gebruik van deze semi-gestructureerde interviews blijft echter te prefereren boven niet-gestructureerde diagnostiek.

 

A1: NICE, 2007; Schippers, 2010.

De werkgroep heeft ervoor gekozen om voor deze module de beschikbare instrumenten voor diagnostiek niet volgens de EBRO-methodiek (evidence-based richtlijnontwikkeling) op hun psychometrische kwaliteiten te onder­zoeken. Het beschikbare budget stond een dergelijke exercitie niet toe. Vandaar dat in de conclusies slechts niveau 4 genoemd zal worden. Dit is echter geen weergave van de betrouwbaarheid en validiteit van de betref­fende instrumenten. De SCID en CIDI zijn heel goed onderzocht, ook in Nederland, en zijn zeker betrouwbare en valide instrumenten. De eigen­schappen van de MINI-plus zijn minder goed in Nederland onderzocht. Daar staat tegenover dat de MINI-plus eenvoudiger is in de toepassing (in tijd, en in niveau van deskundigheid en benodigde training voor de inter­viewer) en dus praktische voordelen kent.

 

Tabel 3.1

 

Voor de uitgebreide review van Makela (2004) voor de NICE-richtlijn Drug misuse: Opioid detoxification (NICE, 2007) zijn 37 onderzoeken naar de psychometrische eigenschappen van de ASI geanalyseerd. De conclusie was dat de resultaten te inconsequent zijn om gebruik van de ASI aan te bevelen.

De mate is voor een belangrijk deel samengesteld uit reeds bestaande (op WHO-classificaties gebaseerde) deelinstrumenten die zijn geselecteerd op bewezen betrouwbaarheid en validiteit. De interraterbetrouwbaarheid van de nieuw ontwikkelde MATE-icn blijkt redelijk, maar de interviewerbetrouwbaarheid is deels aan de lage kant, wat wijst op de noodzaak van een verbeterde versie. De vergelijkende validiteit met instrumenten als de WHO Disability Assessment Schedule II (WHODAS II) en de WHO Quality of Life was ruim voldoende (Schippers e.a., 2010).

  1. Berman, A.H., Bergman, H., Palmstierna, T., & Schlyter, F. (2005). Evaluation of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) in criminal justice and detoxification settings and in a Swedish population sample. European Addiction Research, 11, 22-31.
  2. Berman, A.H., Palmstierna, T., Kallmen, H., & Bergman, H. (2007). The self- report Drug Use Disorders Identification Test: Extended (DUDIT-E): reliability, validity, and motivational index. Journal of Substance Abuse Treatment, 32, 357-369.
  3. Broekman, T.G., & Schippers, G.M. (2003). Specifications for the measuring of patient characteristics in substance abuse treatment: Eindrapport ZON project. Amsterdam/Nijmegen:AIAR/Beta.
  4. Brown, R.L., & Rounds, L.A. (1995). Conjoint screening questionnaires for alcohol and other drug abuse: criterion validity in a primary care practice. Wisconsin Medical Journal, 94, 135-140.
  5. Cheatle, M.D. & O'Brien, C.P. (2011). Opioid therapy in patients with chronic noncancer pain: Diagnostic and clinical challenges. Advances in Psychosomatic Medicine, 30, 61-91.
  6. Dijkstra, B.A., Krabbe, P.F., Riezebos, T.G., Staak, C.P. van der, & Jong, C.A. de. (2007). Psychometric evaluation of the Dutch version of the Subjective Opiate Withdrawal Scale (SOWS). European Addiction Research, 13, 81-88.
  7. Franken, I.H., Hendriks, V.M., & Brink, W. van den. (2002). Initial validation of two opiate craving questionnaires the obsessive compulsive drug use scale and the desires for drug questionnaire. Addictive Behaviors, 27, 675-685.
  8. Gossop, M., Darke, S., Griffiths, P., Hando, J., Powis, B., Hall, W., e.a. (1995). The Severity of Dependence Scale (SDS): Psychometric properties of the SDS in English and Australian samples of heroin, cocaine and amphetamine users. Addiction, 90, 607-614.
  9. Handelsman, L., Cochrane, K.J., Aronson, M.J., Ness, R., Rubinstein, K.J., & Kanof, P.D. (1987). Two new rating scales for opiate withdrawal. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 13, 293-308.
  10. Hasin, D.S., Trautman, K.D., Miele, G.M., Samet, S., Smith, M., & Endicott, J. (1996). Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRIMS): Reliability for substance abusers. American Journal of Psychiatry, 153, 1195-1201.
  11. Hendriks, V. (2009). Hoofdstuk 15: Meten en meetinstrumenten. In I. Franken, & W. van den Brink (Red.), Handboek verslaving (pp. 245-274). De Tijdstroom.
  12. Jong, C.A.J. de, Hoek, A.F.M. van, & Jongerhuis, M. (redactie). (2004). Richtlijn Detox: Verantwoord ontgiften door ambulante of intramurale detoxificatie. Amersfoort: GGZ Nederland. Raadpleegbaar via: http://www.ggznederland. nl/scrivo/asset.php?id=306065.
  13. Loth, C., Wits, E., Jong, C. de, & Mheen, D. van de. (2012). RIOB: Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling, Herziene versie. Amersfoort: Resultaten Scoren.
  14. Makela, K. (2004). Studies of the reliability and validity of the Addiction Severity Index. Addiction, 99, 398-410; discussion 411-8.
  15. Marissen, M.A., Franken, I.H., Blanken, P, Brink, W. van den, & Hendriks, V.M. (2007). Cue exposure therapy for the treatment of opiate addiction: Results of a randomized controlled clinical trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 76, 97-105.
  16. Marissen, M.A., Franken, I.H., Waters, A.J., Blanken, P, Brink, W. van den, & Hendriks, V.M. (2006). Attentional bias predicts heroin relapse following treatment. Addiction, 101, 1306-1312.
  17. McLellan, A.T., Luborsky, L., Woody, G.E., & O'Brien, C.P (1980). An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients. The Addiction Severity Index. Journal of Nervous and Mental Disease, 168, 26-33.
  18. Monsma, M., Roosenschoon, B.J. Wamel, A. van, & Rooijen, S. van. (2010). Lukt modelgetrouwe implementatie van Integrated Dual Disorder Treatment (IDDT)? Resultaten van het Doorbraakproject Dubbele Diagnose. Tijdschrift voor Rehabilitatie en Herstel, 2, 2010.
  19. NICE. (2007). Drugmisuse: Opioid detoxification. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
  20. Posthuma, T., Vos, R., Kerkmeer, M., Blanken, P., Klerk, C. de. (2003). Dubbele diagnose, dubbele hulp: Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. Den Haag: Parnassia.
  21. Schippers, G.M., Broekman, T.G., Buchholz, A., Koeter, M.W., & Brink, W. van den (2010). Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation (MATE): An instrument based on the World Health Organization family of international classifications. Addiction, 105, 862-871.
  22. Skinner, H.A. (1982). The drug abuse screening test. Addictive Behaviors, 7, 363-371.
  23. Trimbos-instituut. (2010). Nationale Drug Monitor: Jaarbericht. Utrecht: Trimbos-instituut.
  24. Weijers, J. (2009). Hoofdstuk 16 Laboratoriumonderzoek. In I. Franken, & W. van den Brink (Red.), Handboek verslaving (pp. 275-295). De Tijdstroom.
  25. Zijlstra, F., Booij, J., Brink, W. van den, & Franken, I.H. (2008). Striatal dopamine D2 receptor binding and dopamine release during cue-elicited craving in recently abstinent opiate-dependent males. European Neuropsychopharmacology, 18, 262-270.
  26. Zijlstra, F., Veltman, D.J., Booij, J., Brink, W. van den, & Franken, I.H. (2009). Neurobiological substrates of cue-elicited craving and anhedonia in recently abstinent opioid-dependent males. Drug And alcohol Dependence, 99, 183-192.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2013

Geplande herbeoordeling  :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richt­lijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiter­lijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwik­kelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebrui­kers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht rele­vante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Financiering en opdrachtgevers: Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaving (CCBH), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de weten­schappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de overige overwegingen.

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van hulpverleners in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van patiënten met opiaatverslaving. Om de implementatie te bevorderen, biedt deze richtlijn aanknopingspunten voor protocollen op plaatselijk, instituuts- of regioniveau en voor transmurale afspraken.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen: psychiaters, psycho­logen, verslavingsgeneeskundigen, verpleegkundigen en verzorgenden in de verslavingszorg (zie ook ‘Samenstelling werkgroep’).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in december 2009 een multidis­ciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Neder­land (VVGN) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), onder voorzitterschap van professor doctor Wim van den Brink, hoogle­raar psychiatrie en verslaving aan de Universiteit van Amsterdam.

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen geman­dateerd voor deelname aan deze werkgroep; de totale samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen hadden zitting in de werkgroep.

  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP):

- Wim van den Brink (voorzitter);

- Hein de Haan;

- Pieter-Jan Carpentier.

  • Nederlands Instituut van Psychologen (NIP):

- Gerard Schippers (vice-voorzitter);

- Ellen Vedel.

  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (WGN):

- Hein Sigling.

  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN):

- Chris Loth.

Voor de ontwikkeling van uitgangsvragen, teksten en aanbevelingen is contact gezocht met de Nederlandse Internisten Vereniging om een verte­genwoordiger te leveren met deskundigheid in het onderwerp methadon en QT-verlenging. Daarop is door deze vereniging Gerard Rongen als werk- groeplid toegevoegd.

 

Klankbordgroep

Bij het vaststellen van de uitgangsvragen en het vaststellen van de concept­versie van de richtlijn is om input gevraagd van de klankbordgroep. Deze klankbordgroep bestond uit vertegenwoordigers van diverse beroeps­verenigingen en belanghebbende partijen. Binnen deze klankbordgroep werd een aparte focusgroep patiëntenparticipatie gevormd. De volgende personen hadden zitting in de klankbordgroep:

  • K.A.H. van der Horst, Tactus Verslavingszorg.
  • C. Keuch, Cliëntenraad Arkin Jellinek, Amsterdam.
  • R. van den Abeele, lsovd.
  • R. Ashruf, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
  • R. Asma, Cliëntenraad Mondriaan.
  • W. Barends, Brijder Verslavingszorg.
  • F. Bary, Centrale Cliëntenraad Centrum Maliebaan.
  • M. Boonstra, Jellinek.
  • J. van Essen, Tactus Verslavingszorg.
  • E. Gillet, Cliëntenraad Novadic-Kentron.
  • H. Gras, Altrecht.
  • M. de Haan, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
  • M. Hazenbroek, lsovd.
  • C. de Jong, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
  • M. Kat, Regiocliëntenraad Brijder Noord-Holland.
  • C. Koster, Cliëntenraad Tactus Verslavingszorg.
  • W. Los, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
  • T. Malesevic, ggz Arkin, cluster Verslaving en Psychiatrie.
  • M. Merkx, Nederlandse Vereniging van Psychologen.
  • G. van Santen, ggd.
  • V. dos Santos, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
  • E. Tolkamp, Cliëntenraad Mondriaan.
  • P. Vossenberg, Tactus Verslavingszorg.

 

Externe deskundigen

Voor vier onderwerpen is specifieke input gevraagd aan externe deskun­digen. Voor de wijze van dosering van naloxon bij een overdosering opiaten (module ‘Crisisinterventie bij overdosering’) is informatie gevraagd van de heer D. Kagenaar, anesthesist in het Flevoziekenhuis te Almere. Voor module ‘Crisisinterventie bij overdosering’ (Onderzoek somatische gezondheid) is inbreng gevraagd van de heer R. Jamin, tot 1 januari 2012 arts voor verslavingsziekten. Voor de modules over acupunctuur en ibogaïne  zijn teksten geleverd door mevrouw C. de Jong, anesthesioloog-verslavingsarts bij Stichting Miroya en onderzoeker via de afdeling Experimentele Anesthesiologie, amc, Amsterdam. Deze teksten zijn na de commentaarfase bewerkt door de werkgroep en door de heer P. Blanken, senior onderzoeker bij Parnassia Addiction Research Centre (parc), Brijder Verslavingszorg.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd reke­ning te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Deze richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubli­ceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijk verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Trimbos-instituut (www.trimbos.nl of www.ggzrichtlijnen.nl) en via de websites van de NVvP en ccbh. Naast de richtlijn zelf wordt ook een versie voor patiënten ontwikkeld, in samen­werking met leden van de focusgroep patiëntenarticipatie, uitgevoerd door Stichting Mainline.

Werkwijze

De multidisciplinaire werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het proces van diagnostiek, indicatiestelling en behande­ling van opiaatverslaving. Daartoe zijn uitgangsvragen opgesteld, waar­voor via de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro) antwoorden zijn geformuleerd in de vorm van aanbevelingen. De uitgangsvragen zijn besproken met de klankbordgroep en de focusgroep patiënten­participatie.

 

De werkgroep werkte gedurende 24 maanden (9 vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. De Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (WHO, 2009) werd als basis voor de antwoorden gekozen. Deze richtlijn werd daartoe met behulp van het AGREE-instrument als kwalitatief goed beoordeeld door het Trimbos-instituut.

Daarnaast werden twee richtlijnen gebruikt die door NICE (Engeland) zijn ontwikkeld: Drug misuse: Opioid detoxification (nice, 2007a) en Drug misuse: Psychosocial interventions (nice, 2007b). Omdat NICE-richtlijnen algemeen als gouden standaard voor richtlijnontwikkeling worden beschouwd, zijn deze richtlijnen door de werkgroep als kwalitatief goede richtlijnen geaccepteerd zonder een aanvullende AGREE-beoordeling.

De werkgroep heeft besloten dat van publicaties die worden gebruikt voor beantwoording van uitgangsvragen en die in de genoemde richtlijnen worden besproken, geen nieuwe bewijstabellen (evidencetabellen) zouden worden gemaakt. In de literatuurlijsten zal duidelijk worden aangegeven in welke richtlijn een publicatie is gebruikt en beoordeeld. De geïnteresseerde lezer wordt uitgenodigd om in die richtlijnen informatie over de betref­fende publicatie en de beoordeling daarvan te lezen.

Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is ook gezocht naar bronnen die zijn gepubliceerd nadat deze richtlijnen zijn gepubliceerd. En omdat de richtlijnen niet alle uitgangsvragen behandelen, zijn eigen zoek­acties uitgevoerd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database en Cinahl. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de conclu­sies, zijn van die publicaties zo veel mogelijk bewijstabellen gemaakt, waarin beoordeling van de publicaties en samenvatting van de resultaten is opgenomen.

De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, wetenschappelijke onderbouwing, conclu­sies op basis van wetenschappelijke onderbouwing, overige overwegingen en aanbevelingen). Deze teksten werden in de werkgroepbijeenkomsten besproken. Op onderdelen leverden de overige werkgroepleden tekstvoor­stellen.

 

Afrondingsfase

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn die in januari 2012 per e-mail in pdf aan alle betrokken beroepsverenigingen, aan de leden van de klankbordgroep, aan de lpggz en via internet aan het veld ter commentaar aangeboden. Dit commentaar is door de werkgroep verwerkt. Alle commentaar is van een reactie voorzien. Deze commentaartabel is voor het publiek in te zien op de website van de NVvP en via www. ggzrichtlijnen.nl. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn ter autorisatie aan de betrokken verenigingen en het Landelijk Platform GGz (lpggz) aangeboden.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, voor een deel samengevat in de eerder­genoemde richtlijnen van NICE en WHO. Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane Database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde bronnen.

Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in de wetenschappelijke onderbouwing van de conclusies. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan gewogen worden.

In de literatuurlijsten per module wordt duidelijk gemaakt welke publi­caties afkomstig zijn uit de genoemde richtlijnen, voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn, maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt.

De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek (evidence-based richtlijnontwikkeling). In de volgende tabellen zijn deze indelingen samengevat.

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van indivi­duele onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

 

 

 

 

 

 

 

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

 

 

 

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

 

 

 

 

 

 

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

 

Prospectief cohort-

onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek,

of patiënt- controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen. 

Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.
Volgende:
Opiaten Crisisinterventie bij overdosering