Opiaten Urineonderzoek

Beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

Welke rol speelt urineonderzoek bij diagnostiek en bij monitoring van behandeling?

Aanbeveling

Een kerncriterium om vast te stellen of er bij een patiënt sprake is van een opiaatverslaving, is het testen van een urinemonster op ten minste heroïne en methadon. Daarnaast dient altijd te worden getest op cocaïne, benzodiazepinen en amfetaminen. Op indicatie kan worden getest op middelen zoals 3,4-methyleendioxymethamfetamine (MDMA) en 4-hydroxybutaanzuur (GHB).

Urineonderzoek vindt, bij patiënten in behandeling gericht op abstinentie van illegale opiaten, periodiek plaats: minimaal eens per drie maanden. Daarnaast kunnen er uiteraard redenen zijn voor incidenteel onderzoek.

Urineonderzoek vindt altijd onder de verantwoordelijkheid van een op dit gebied deskundige arts plaats.

Het uitvoeren van urineonderzoek dient als professionele standaard te worden beschouwd. Dit betekent dat het ook als zodanig aan patiënten dient te worden gepresenteerd.

Urineonderzoek wordt in principe alleen ingezet voor gebruik in de planning van de behandeling en ten behoeve van het handhaven van een veilig therapeutisch milieu en niet voor repressieve doeleinden. Afspraken hierover dienen vooraf met patiënten besproken te worden en in een behandelplan te worden vastgelegd.

Urineonderzoek kan worden ingezet in monitoring van gebruik bij inzet van contingencymanagement.

Wanneer er aan de uitslag van urineonderzoek bijzondere gevolgen (buiten de directe planning van de behandeling) verbonden zijn, moeten vooraf heldere afspraken worden gemaakt over een eventuele confirmatietest of een contra-expertise.

Er dient nader onderzoek te worden gedaan naar de bruikbaarheid en financiële haalbaarheid van methoden die de privacy van de patiënt beter beschermen en tegelijkertijd zorgen voor betrouwbare uitslagen.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Achtergrond

Urineonderzoek is een van de weinige objectieve uitkomstmaten om aan te tonen of een patiënt psychoactieve stoffen heeft gebruikt. Er zijn verschillende mogelijkheden voor het uitvoeren van een urineonderzoek: de sneltests ter plaatse in het bijzijn van de patiënt, en de urinesamples die op termijn in een laboratorium geanalyseerd worden.

De redenen om te kiezen voor urineonderzoek kunnen per patiënt verschillen. Allereerst is er het eerste onderzoek in de diagnostiekfase van de behandeling, waarbij men in het algemeen streeft naar een brede screening op het gebruik van alcohol en drugs. Daarnaast is er het halfjaarlijkse urineonderzoek, voorafgaand aan de halfjaarlijkse afspraak bij de arts of de verpleegkundig specialist, waarbij de uitslag besproken kan worden in het kader van de lopende behandeling. In de opbouwfase van een heroïnevervangend medicatiebeleid kan er vaker urineonderzoek worden gedaan om te bepalen of de dosering moet worden bijgesteld. Maar ook kan een hulpverlener op indicatie extra urineonderzoek laten doen, bijvoorbeeld bij een gedragsverandering of stemmingswisseling bij de patiënt. Ook de patiënt kan verzoeken om urineonderzoek, bijvoorbeeld om zichzelf een doel te stellen, of de behandelaar te overtuigen van zijn geloofwaardigheid. Als laatste kan een verzoek van een externe instelling (bijvoorbeeld justitie), indien dit verzoek is doorgesproken met de patiënt, reden zijn voor het uitvoeren van urineonderzoek op aanwezigheid van drugs.

De werkgroep is van mening dat urineonderzoek in principe is bedoeld als ondersteuning van een behandeling en niet als een controlemiddel waarop sancties staan. Een urineonderzoek moet, zoals andere interventies, worden toegepast voor motivering tot verandering en moet gezien worden als ondersteuning bij het volhouden van een verandering. Indien tijdens de behandeling het gebruik van middelen ter sprake komt, is het belangrijk dat hierover open en op een niet veroordelende manier vragen gesteld worden, die tot doel hebben in kaart te brengen wat de redenen van het gebruik zijn geweest (zoals ontwenning, craving) en welke hoeveelheid van welk middel is gebruikt. Als uit het gesprek duidelijke en betrouwbare informatie komt, is een urineonderzoek niet altijd noodzakelijk. Urineonderzoek gebeurt altijd onder de verantwoordelijkheid van een op dit gebied deskundige arts. Om te kunnen vaststellen dat het gaat om onverdunde urine, wordt ook de creatinineconcentratie van het monster bepaald. Voor onderzoek is een minimale hoeveelheid van 20 ml noodzakelijk. Tussen lozing en meting kan de urine tot maximaal 1 etmaal worden bewaard in een koelkast. De periode waarin een stof aantoonbaar is na gebruik, varieert: zie tabel 3.2.

Tabel 3.2 Duur aantoonbaarheid stoffen

Stof	Aantoonbaar gedurende
Heroïne en andere opioïden	3-5 dagen
Methadon	3-5 dagen
Cocaïne	2-4 dagen
Amfetamine en XTC	1-2 dagen
Benzodiazepinen	0,5-7 dagen (sterk afhankelijk van het middel)
Cannabinoïden	1-10 dagen bij incidenteel gebruik 2-3 weken bij intensief chronisch gebruik

Samenvatting literatuur

Urineonderzoek in de behandeling

Een urineonderzoek kan alleen worden uitgevoerd als van tevoren met de patiënt is doorgesproken waarom dit onderzoek van belang wordt geacht. Het urineonderzoek staat als onderdeel van een behandeling altijd beschreven in het behandelingsplan van iedere individuele patiënt. Op individueel patiëntniveau dient te worden uitgewerkt waarom onderzoek is geïndiceerd, wanneer een onderzoek wordt uitgevoerd, op welke aanwezige stoffen zal worden gecontroleerd, en hoe een positieve (bij gebruik van middelen) uitslag in het kader van de behandeling geïnterpreteerd dient te worden. De laboratoriumuitslagen worden in het dossier vastgelegd en indien afwijkend met de patiënt doorgesproken.

De uitslagen kunnen op drie manieren worden gebruikt. Allereerst als ondersteuning van de patiënt. Daarin heeft de patiënt bandbreedte in de beslissing hoe met de uitslag om te gaan. Ten tweede kan urineonderzoek ook als grenzen stellende interventie worden ingezet. Daarin heeft de patiënt geen ruimte tot interpretatie van de uitslag in het vervolg van de behandeling. Immers, van tevoren is vastgesteld welke maatregelen zullen volgen. Bij klinische behandeling kan dit bijvoorbeeld leiden tot (eventueel tijdelijk) terugverwijzen naar de ambulante behandelaar. De reden hiervan is het handhaven van een veilig middelenvrij therapeutisch milieu en niet in het bestraffen van individuele terugval. Ten derde kan urineonderzoek ook bij contingentiemanagement worden ingezet, voor monitoring van het gebruik. Zie hiervoor module ‘Behandeling gericht op abstinentie’, ‘Onderhoudsbehandelingen’ en ‘Behandeling gericht op vermindering van gebruik’ .

Uitvoering van een urineonderzoek

Voor het afnemen van de urine wordt sterk aanbevolen dat een instelling zorg draagt voor een apart en schoon toilet met een onewayscreen en eventueel spiegels op de wanden en met in de zeer directe omgeving mogelijkheden tot het wassen van de handen. Voor een goede klinische praktijk is het belangrijk dat er duidelijke afspraken zijn welke hulpverleners de urineonderzoeken doen en op welke dagen van de week en de daarbij behorende tijdstippen.

Privacy

In situaties waarin er niet zonder meer van kan worden uitgegaan dat het verzamelen van urine op een reguliere manier zal worden uitgevoerd, dient de urine in aanwezigheid van een hulpverlener, of onder toezicht op afstand te worden geproduceerd. Verzamelen dient verder te geschieden in een schoon potje of een schone laboratoriumbuis. Aanwezigheid of toezicht zal meestal bij het eerste contact het geval zijn, maar ook wanneer de patiënt in het verleden heeft getoond het opvangen van de urine niet regulier uit te voeren, of wanneer er sancties op positieve en beloningen op negatieve urines volgen of kunnen volgen. Wanneer een patiënt stabiel is, er een goede behadelrelatie bestaat en urineonderzoek bijna uitsluitend geschiedt om de behandeling te evalueren, zijn toezicht of aanwezigheid niet nodig.

Omdat deze manier van urineverzameling de privacy van de patiënt kan schaden, dient het toezicht op een menselijke wijze te geschieden en in ieder geval in een ruimte zonder andere hulpverleners en patiënten. De werkgroep is van mening dat de huidige situatie verre van ideaal is en dat nader moet worden onderzocht of betrouwbaar urineonderzoek met technische hulpmiddelen zonder persoonlijk toezicht op de verzameling van de urine mogelijk, uitvoerbaar en financieel haalbaar is. Omdat de uitslagen van het onderzoek vallen onder medisch onderzoek, is het noodzakelijk dat de patiënt een toestemmingsverklaring ondertekent om de uitslagen aan derden te kunnen doorgeven.

Bezwaar maken tegen de uitslag

De patiënt kan de interpretatie van de urine-uitslag niet in twijfel trekken mits dit volgens de geformuleerde regels is gebeurd. Hij of zij kan wel tegen de urine-uitslag als zodanig in beroep gaan volgens de in de instelling gangbare weg. Deze procedure is van tevoren doorgesproken met de patiënt. In bijzondere gevallen (bijvoorbeeld bij een behandeling waarbij er sprake is van beloning of straf voor een negatieve of positieve urine-uitslag bij contingentiemanagement) kunnen vooraf afspraken worden gemaakt over confirmatietesten of contra-expertises. Deze situaties moeten vooraf nauwkeurig worden beschreven en in een schriftelijke overeenstemming worden geregeld.

Over urineonderzoek merkt de werkgroep op dat urineonderzoek in de praktijk lastig goed uit te voeren is en vanwege de privacy door zowel de patiënt als de zorgverlener als onplezierig en patiënt-onvriendelijk kan worden ervaren. Als gevolg hiervan wordt urineonderzoek op veel plaatsen niet uitgevoerd zoals voorgeschreven. Dit heeft invloed op de relatie tussen patiënt en zorgverlener en op de kwaliteit en betrouwbaarheid van het onderzoek. De werkgroep acht hierom twee zaken van groot belang.

Het uitvoeren van urineonderzoek dient als professionele standaard te worden beschouwd. Dit betekent dat het ook als zodanig aan patiënten dient te worden gepresenteerd.
Nieuwe technieken om urineonderzoek te verbeteren (bijvoorbeeld door te werken met kleurmarkers), dan wel andere vormen van laboratoriumonderzoek (speeksel, zweet, haar) die nu nog experimenteel en/of te duur zijn, dienen nauwlettend door de praktijk te worden gevolgd.

Dit is des te meer van belang indien de kosten van correct uit te voeren urine-onderzoek (met de juiste faciliteiten zoals een onewayscreen) worden afgewogen tegen de kosten van nieuwe technieken.

Bij aanvang van de behandeling wordt een urinemonster getest op heroïne, cocaïne, benzodiazepinen en methadon, maar ook op amfetamine, en op indicatie op modernere middelen zoals MDMA en GHB. De aanwezigheid van heroïne en/of methadon in de urine is een essentieel (maar niet afdoende) criterium om de diagnose opiaatafhankelijkheid te kunnen stellen. Onder de volgende omstandigheden en voorwaarden kan incidenteel onderzoek plaatsvinden:

op verzoek van de patiënt en/of het netwerk van de patiënt, mits dit is vastgelegd in het behandelplan van de patiënt;
op indicatie van de arts en/of verpleegkundige wanneer het gedrag van de patiënt hiertoe aanleiding geeft;
op verzoek van een externe instelling, mits dit verzoek is doorgesproken met de patiënt en is opgenomen in het behandelplan.

Bijzonderheden over specifieke middelen

Het eten van maanzaad, maar ook gebruik van codeïne kan, bij toepassing van immunoassay als analysetechniek, leiden tot een positieve uitslag voor opiaten. Ook een analysemethode gekoppeld aan massaspectrometrie (meestal GC-MS: gas chromatography mass spectrometry) kan weliswaar in dit geval een positieve uitslag op heroïne laten zien, maar deze testmethode kan wel differentiëren tussen codeïne en heroïne. Er dienen dus afspraken te worden gemaakt over het gebruik van maanzaad en codeïne.

Voor methadon geldt dat de spiegel zowel verlaagd als verhoogd kan worden door interactie met andere geneesmiddelen. Als voorbeelden zijn te noemen tuberculostatica, anti-hiv-middelen, antimycotica, bepaalde antipsychotica, bepaalde antidepressiva en enkele anti-epileptica die kunnen leiden tot een daling van de spiegel en dus tot onttrekkingsverschijnselen en/of craving.

Referenties

Berman, A.H., Bergman, H., Palmstierna, T., & Schlyter, F. (2005). Evaluation of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) in criminal justice and detoxification settings and in a Swedish population sample. European Addiction Research, 11, 22-31.
Berman, A.H., Palmstierna, T., Kallmen, H., & Bergman, H. (2007). The self- report Drug Use Disorders Identification Test: Extended (DUDIT-E): reliability, validity, and motivational index. Journal of Substance Abuse Treatment, 32, 357-369.
Broekman, T.G., & Schippers, G.M. (2003). Specifications for the measuring of patient characteristics in substance abuse treatment: Eindrapport ZON project. Amsterdam/Nijmegen:AIAR/Beta.
Brown, R.L., & Rounds, L.A. (1995). Conjoint screening questionnaires for alcohol and other drug abuse: criterion validity in a primary care practice. Wisconsin Medical Journal, 94, 135-140.
Cheatle, M.D. & O'Brien, C.P. (2011). Opioid therapy in patients with chronic noncancer pain: Diagnostic and clinical challenges. Advances in Psychosomatic Medicine, 30, 61-91.
Dijkstra, B.A., Krabbe, P.F., Riezebos, T.G., Staak, C.P. van der, & Jong, C.A. de. (2007). Psychometric evaluation of the Dutch version of the Subjective Opiate Withdrawal Scale (SOWS). European Addiction Research, 13, 81-88.
Franken, I.H., Hendriks, V.M., & Brink, W. van den. (2002). Initial validation of two opiate craving questionnaires the obsessive compulsive drug use scale and the desires for drug questionnaire. Addictive Behaviors, 27, 675-685.
Gossop, M., Darke, S., Griffiths, P., Hando, J., Powis, B., Hall, W., e.a. (1995). The Severity of Dependence Scale (SDS): Psychometric properties of the SDS in English and Australian samples of heroin, cocaine and amphetamine users. Addiction, 90, 607-614.
Handelsman, L., Cochrane, K.J., Aronson, M.J., Ness, R., Rubinstein, K.J., & Kanof, P.D. (1987). Two new rating scales for opiate withdrawal. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 13, 293-308.
Hasin, D.S., Trautman, K.D., Miele, G.M., Samet, S., Smith, M., & Endicott, J. (1996). Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRIMS): Reliability for substance abusers. American Journal of Psychiatry, 153, 1195-1201.
Hendriks, V. (2009). Hoofdstuk 15: Meten en meetinstrumenten. In I. Franken, & W. van den Brink (Red.), Handboek verslaving (pp. 245-274). De Tijdstroom.
Jong, C.A.J. de, Hoek, A.F.M. van, & Jongerhuis, M. (redactie). (2004). Richtlijn Detox: Verantwoord ontgiften door ambulante of intramurale detoxificatie. Amersfoort: GGZ Nederland. Raadpleegbaar via: http://www.ggznederland. nl/scrivo/asset.php?id=306065.
Loth, C., Wits, E., Jong, C. de, & Mheen, D. van de. (2012). RIOB: Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling, Herziene versie. Amersfoort: Resultaten Scoren.
Makela, K. (2004). Studies of the reliability and validity of the Addiction Severity Index. Addiction, 99, 398-410; discussion 411-8.
Marissen, M.A., Franken, I.H., Blanken, P, Brink, W. van den, & Hendriks, V.M. (2007). Cue exposure therapy for the treatment of opiate addiction: Results of a randomized controlled clinical trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 76, 97-105.
Marissen, M.A., Franken, I.H., Waters, A.J., Blanken, P, Brink, W. van den, & Hendriks, V.M. (2006). Attentional bias predicts heroin relapse following treatment. Addiction, 101, 1306-1312.
McLellan, A.T., Luborsky, L., Woody, G.E., & O'Brien, C.P (1980). An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients. The Addiction Severity Index. Journal of Nervous and Mental Disease, 168, 26-33.
Monsma, M., Roosenschoon, B.J. Wamel, A. van, & Rooijen, S. van. (2010). Lukt modelgetrouwe implementatie van Integrated Dual Disorder Treatment (IDDT)? Resultaten van het Doorbraakproject Dubbele Diagnose. Tijdschrift voor Rehabilitatie en Herstel, 2, 2010.
NICE. (2007). Drugmisuse: Opioid detoxification. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
Posthuma, T., Vos, R., Kerkmeer, M., Blanken, P., Klerk, C. de. (2003). Dubbele diagnose, dubbele hulp: Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. Den Haag: Parnassia.
Schippers, G.M., Broekman, T.G., Buchholz, A., Koeter, M.W., & Brink, W. van den (2010). Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation (MATE): An instrument based on the World Health Organization family of international classifications. Addiction, 105, 862-871.
Skinner, H.A. (1982). The drug abuse screening test. Addictive Behaviors, 7, 363-371.
Trimbos-instituut. (2010). Nationale Drug Monitor: Jaarbericht. Utrecht: Trimbos-instituut.
Weijers, J. (2009). Hoofdstuk 16 Laboratoriumonderzoek. In I. Franken, & W. van den Brink (Red.), Handboek verslaving (pp. 275-295). De Tijdstroom.
Zijlstra, F., Booij, J., Brink, W. van den, & Franken, I.H. (2008). Striatal dopamine D2 receptor binding and dopamine release during cue-elicited craving in recently abstinent opiate-dependent males. European Neuropsychopharmacology, 18, 262-270.
Zijlstra, F., Veltman, D.J., Booij, J., Brink, W. van den, & Franken, I.H. (2009). Neurobiological substrates of cue-elicited craving and anhedonia in recently abstinent opioid-dependent males. Drug And alcohol Dependence, 99, 183-192.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Geplande herbeoordeling :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Financiering en opdrachtgevers: Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaving (CCBH), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de overige overwegingen.

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van hulpverleners in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van patiënten met opiaatverslaving. Om de implementatie te bevorderen, biedt deze richtlijn aanknopingspunten voor protocollen op plaatselijk, instituuts- of regioniveau en voor transmurale afspraken.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen: psychiaters, psychologen, verslavingsgeneeskundigen, verpleegkundigen en verzorgenden in de verslavingszorg (zie ook ‘Samenstelling werkgroep’).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in december 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), onder voorzitterschap van professor doctor Wim van den Brink, hoogleraar psychiatrie en verslaving aan de Universiteit van Amsterdam.

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep; de totale samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen hadden zitting in de werkgroep.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP):

- Wim van den Brink (voorzitter);

- Hein de Haan;

- Pieter-Jan Carpentier.

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP):

- Gerard Schippers (vice-voorzitter);

- Ellen Vedel.

Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (WGN):

- Hein Sigling.

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN):

- Chris Loth.

Voor de ontwikkeling van uitgangsvragen, teksten en aanbevelingen is contact gezocht met de Nederlandse Internisten Vereniging om een vertegenwoordiger te leveren met deskundigheid in het onderwerp methadon en QT-verlenging. Daarop is door deze vereniging Gerard Rongen als werk- groeplid toegevoegd.

Klankbordgroep

Bij het vaststellen van de uitgangsvragen en het vaststellen van de conceptversie van de richtlijn is om input gevraagd van de klankbordgroep. Deze klankbordgroep bestond uit vertegenwoordigers van diverse beroepsverenigingen en belanghebbende partijen. Binnen deze klankbordgroep werd een aparte focusgroep patiëntenparticipatie gevormd. De volgende personen hadden zitting in de klankbordgroep:

K.A.H. van der Horst, Tactus Verslavingszorg.
C. Keuch, Cliëntenraad Arkin Jellinek, Amsterdam.
R. van den Abeele, lsovd.
R. Ashruf, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
R. Asma, Cliëntenraad Mondriaan.
W. Barends, Brijder Verslavingszorg.
F. Bary, Centrale Cliëntenraad Centrum Maliebaan.
M. Boonstra, Jellinek.
J. van Essen, Tactus Verslavingszorg.
E. Gillet, Cliëntenraad Novadic-Kentron.
H. Gras, Altrecht.
M. de Haan, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
M. Hazenbroek, lsovd.
C. de Jong, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
M. Kat, Regiocliëntenraad Brijder Noord-Holland.
C. Koster, Cliëntenraad Tactus Verslavingszorg.
W. Los, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
T. Malesevic, ggz Arkin, cluster Verslaving en Psychiatrie.
M. Merkx, Nederlandse Vereniging van Psychologen.
G. van Santen, ggd.
V. dos Santos, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
E. Tolkamp, Cliëntenraad Mondriaan.
P. Vossenberg, Tactus Verslavingszorg.

Externe deskundigen

Voor vier onderwerpen is specifieke input gevraagd aan externe deskundigen. Voor de wijze van dosering van naloxon bij een overdosering opiaten (module ‘Crisisinterventie bij overdosering’) is informatie gevraagd van de heer D. Kagenaar, anesthesist in het Flevoziekenhuis te Almere. Voor module ‘Crisisinterventie bij overdosering’ (Onderzoek somatische gezondheid) is inbreng gevraagd van de heer R. Jamin, tot 1 januari 2012 arts voor verslavingsziekten. Voor de modules over acupunctuur en ibogaïne zijn teksten geleverd door mevrouw C. de Jong, anesthesioloog-verslavingsarts bij Stichting Miroya en onderzoeker via de afdeling Experimentele Anesthesiologie, amc, Amsterdam. Deze teksten zijn na de commentaarfase bewerkt door de werkgroep en door de heer P. Blanken, senior onderzoeker bij Parnassia Addiction Research Centre (parc), Brijder Verslavingszorg.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Deze richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijk verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Trimbos-instituut (www.trimbos.nl of www.ggzrichtlijnen.nl) en via de websites van de NVvP en ccbh. Naast de richtlijn zelf wordt ook een versie voor patiënten ontwikkeld, in samenwerking met leden van de focusgroep patiëntenarticipatie, uitgevoerd door Stichting Mainline.

Werkwijze

De multidisciplinaire werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het proces van diagnostiek, indicatiestelling en behandeling van opiaatverslaving. Daartoe zijn uitgangsvragen opgesteld, waarvoor via de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro) antwoorden zijn geformuleerd in de vorm van aanbevelingen. De uitgangsvragen zijn besproken met de klankbordgroep en de focusgroep patiëntenparticipatie.

De werkgroep werkte gedurende 24 maanden (9 vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. De Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (WHO, 2009) werd als basis voor de antwoorden gekozen. Deze richtlijn werd daartoe met behulp van het AGREE-instrument als kwalitatief goed beoordeeld door het Trimbos-instituut.

Daarnaast werden twee richtlijnen gebruikt die door NICE (Engeland) zijn ontwikkeld: Drug misuse: Opioid detoxification (nice, 2007a) en Drug misuse: Psychosocial interventions (nice, 2007b). Omdat NICE-richtlijnen algemeen als gouden standaard voor richtlijnontwikkeling worden beschouwd, zijn deze richtlijnen door de werkgroep als kwalitatief goede richtlijnen geaccepteerd zonder een aanvullende AGREE-beoordeling.

De werkgroep heeft besloten dat van publicaties die worden gebruikt voor beantwoording van uitgangsvragen en die in de genoemde richtlijnen worden besproken, geen nieuwe bewijstabellen (evidencetabellen) zouden worden gemaakt. In de literatuurlijsten zal duidelijk worden aangegeven in welke richtlijn een publicatie is gebruikt en beoordeeld. De geïnteresseerde lezer wordt uitgenodigd om in die richtlijnen informatie over de betreffende publicatie en de beoordeling daarvan te lezen.

Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is ook gezocht naar bronnen die zijn gepubliceerd nadat deze richtlijnen zijn gepubliceerd. En omdat de richtlijnen niet alle uitgangsvragen behandelen, zijn eigen zoekacties uitgevoerd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database en Cinahl. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de conclusies, zijn van die publicaties zo veel mogelijk bewijstabellen gemaakt, waarin beoordeling van de publicaties en samenvatting van de resultaten is opgenomen.

De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, wetenschappelijke onderbouwing, conclusies op basis van wetenschappelijke onderbouwing, overige overwegingen en aanbevelingen). Deze teksten werden in de werkgroepbijeenkomsten besproken. Op onderdelen leverden de overige werkgroepleden tekstvoorstellen.

Afrondingsfase

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn die in januari 2012 per e-mail in pdf aan alle betrokken beroepsverenigingen, aan de leden van de klankbordgroep, aan de lpggz en via internet aan het veld ter commentaar aangeboden. Dit commentaar is door de werkgroep verwerkt. Alle commentaar is van een reactie voorzien. Deze commentaartabel is voor het publiek in te zien op de website van de NVvP en via www. ggzrichtlijnen.nl. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn ter autorisatie aan de betrokken verenigingen en het Landelijk Platform GGz (lpggz) aangeboden.

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, voor een deel samengevat in de eerdergenoemde richtlijnen van NICE en WHO. Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane Database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde bronnen.

Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in de wetenschappelijke onderbouwing van de conclusies. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan gewogen worden.

In de literatuurlijsten per module wordt duidelijk gemaakt welke publicaties afkomstig zijn uit de genoemde richtlijnen, voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn, maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt.

De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek (evidence-based richtlijnontwikkeling). In de volgende tabellen zijn deze indelingen samengevat.

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken

Classificatie	Interventie	Diagnostisch accuratesseonderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohort- onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt- controleonderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek.
D	Mening van deskundigen.

Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie

Niveau	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
2	Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
3	Eén onderzoek van niveau B of C.
4	Mening van deskundigen.

Richtlijnendatabase

Opiaatverslaving