Terug naar zoekresultaten

Opiaatverslaving

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 58
Bijlagen
Download richtlijn

Opiaten Screening en casefinding

Beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

  • Welke instrumenten kunnen worden gebruikt voor screening of casefinding?

  • In welke settings dan wel situaties is casefinding voor opiaatverslaving aangewezen?

Aanbeveling

Het gebruik van screeningsinstrumenten voor casefinding van opiaat- verslaving dient te worden beperkt tot specifieke settings: ggz, forensische psychiatrie, eerste hulp. Hiertoe kan het best gebruik­gemaakt worden van de Drug Use Disorders Identification Test (dudit) of de cage Questionnaire Adapted to Include Drugs (cage-aid).

 

Het gebruik van screeningsinstrumenten voor het opsporen van opiaatverslaafden in andere settings dan de ggz, forensische psychiatrie en eerste hulp is gezien de lage prevalentie niet aan te bevelen.

 

Gezien het belang van casefinding in deze groep moet er bij alle patiënten in de tweedelijns ggz bij aanmelding gevraagd worden naar het gebruik van middelen (alcohol, tabak en illegale drugs, inclusief opiaten). Natuurlijk moet er bij twijfel of bij vermoeden van opiaatverslaving - in overleg met de patiënt - ook urineonderzoek worden gedaan. Het voordeel van deze techniek boven het gebruik van de dudit en de cage-aid is de objectiviteit van een dergelijk bepaling. Het nadeel is het (relatief) invasieve karakter ervan.

 

Het uitvoeren van urineonderzoek dient vooralsnog als professionele standaard, naast het inzetten van vragenlijsten, voor casefinding en screening te worden beschouwd. Dit betekent dat het ook als zodanig aan patiënten dient te worden gepresenteerd.

 

Nieuwe technieken om urineonderzoek te verbeteren (bijvoorbeeld door te werken met kleurmarkers), dan wel andere vormen van laboratorium­onderzoek (speeksel, zweet, haar) die nu nog experimenteel en/of te duur zijn, dienen nauwlettend door de praktijk te worden gevolgd.

Overwegingen

In de Nederlandse ggz is de opsporing en diagnostiek van middelen­gebruik, -misbruik en -verslaving nog onvoldoende ontwikkeld, waar­schijnlijk ook bij mensen met een verstandelijke beperking. De praktijk leert dat deze problematiek daardoor onvoldoende plaats krijgt in het behandelingsplan. Uit diverse praktijkonderzoeken blijkt dat bij intake en indicatiestelling verslaving en de aanpak daarvan nog niet de plaats krijgen die zij verdienen (Monsma e.a., 2010; Posthuma e.a., 2003) Als gevolg daarvan zorgt het middelengebruik van de patiënt in de dagelijkse zorg en begeleiding voor overlast voor de patiënt zelf, en voor andere patiënten, maar ook voor de begeleiders op de werkvloer. De omvang van comorbide stoornissen in het gebruik van middelen op dergelijke afdelingen is 75-85%. Over de rol van opiaatverslaving bij comorbide stoornissen is maar weinig met zekerheid bekend, maar het gaat waarschijnlijk om een kleine minder­heid, waarvan een groot deel al bekend is bij de hulpverlener doordat een groot deel van deze groep al in behandeling is voor deze bijkomende stoornis (Trimbos-instituut, 2010).

Over de rol van urineonderzoek als instrument voor casefinding is in de literatuur niet veel bekend. In het Handboek verslaving (Weijers, 2009) wordt een apart hoofdstuk besteed aan urine- en bloedonderzoek. Dit betreft echter vooral onderzoek voor diagnostiek en monitoring bij intake en behandeling in de verslavingszorg. Gezien de huidige stand van zaken in de diverse vormen van laboratoriumonderzoek (bloed, zweet, haar, urine) acht de werkgroep onderzoek van urine op dit moment de aangewezen methode voor casefinding van opiaatafhankelijkeid (en andere vormen van middelenafhankelijkheid) in specifieke groepen in de ggz. De werkgroep draagt hiervoor de volgende argumenten aan.

  • Urineonderzoek is eenvoudig, goedkoop en betrouwbaar. Het geeft een vrijwel volledig overzicht van de in de periode voor afname gebruikte middelen: opiaten, cocaïne, methadon, amfetamineachtigen (inclusief xtc), benzodiazepinen en cannabis. Urineonderzoek geeft daarom een goed overzicht van het huidige gebruik van drugs door de patiënt.

Men dient zich daarbij te realiseren dat druggebruik misschien wel samenhangt met drugsafhankelijkheid, maar daar zeker niet mee samenvalt.

  • Urineonderzoek is - met inachtneming van de detectiegrenzen - objectief, maar men dient zich daarbij wel te realiseren dat onder bepaalde omstandigheden (sancties bij een positieve uitslag) de patiënt pogingen kan ondernemen om de betrouwbaarheid van de uitslag te beïnvloeden.

  • De grote mate van comorbide opiaatgebruik en ander druggebruik en de grote kans op andere vormen van drugsafhankelijkheid onder specifieke doelgroepen binnen de ggz.

  • Bij dit alles dient men zich wel te realiseren dat het verzamelen van urine in principe onder toezicht dient plaats te vinden om fraude te voorkomen en dat deze omstandigheid belastend is voor zowel patiënten als behandelaars. Nieuwe technische ontwikkelingen die een dergelijke persoonlijke supervisie overbodig zouden kunnen maken, verdienen daarom nader onderzocht te worden op hun bruikbaarheid, validiteit en kosteneffectiviteit.

Over urineonderzoek merkt de werkgroep op dat urineonderzoek in de praktijk lastig goed uit te voeren is en dat vanwege de privacy zowel de patiënt als de zorgverlener dit als onplezierig en patiëntonvriendelijk kunnen ervaren. Als gevolg hiervan wordt urineonderzoek op veel plaatsen niet uitgevoerd zoals voorgeschreven. Dit heeft invloed op de relatie tussen de patiënt en de zorgverlener en op de kwaliteit en betrouwbaarheid van het onderzoek. De werkgroep acht hierom de volgende twee zaken van groot belang.

  • Het uitvoeren van urineonderzoek dient vooralsnog, naast het inzetten van vragenlijsten, als professionele standaard voor casefinding en screening te worden beschouwd. Dit betekent dat het ook als zodanig aan patiënten dient te worden gepresenteerd. Voor een protocollaire beschrijving van urineonderzoek verwijzen wij naar de riob: Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (Loth e.a., 2012).

  • Nieuwe technieken om urineonderzoek te verbeteren (bijvoorbeeld door te werken met kleurmarkers), dan wel andere vormen van laboratorium­onderzoek (speeksel, zweet, haar) die nu nog experimenteel en/of te duur zijn, dienen nauwlettend door de praktijk te worden gevolgd.

Onderbouwing

Screening in de gezondheidszorg wordt beschouwd als een manier om mogelijke patiënten op te sporen binnen een grote populatie waarin de prevalentie laag is. Bij casefinding daarentegen spoor je die mogelijke patiënten op in een beperktere populatie waarin de prevalentie naar verwachting relatief hoog is. Men is op zoek naar gevallen die er wel in voldoende mate zijn, maar zich kennelijk nog niet als zodanig hebben gemanifesteerd.

Opiaatafhankelijkheid is een aandoening die in de algemene bevolking, in de meeste huisartsenpraktijken en in de meeste algemeen ziekenhuizen niet veel voorkomt (Trimbos-instituut, 2009). Wel komt het gebruik van voorgeschreven opiaten als pijnstiller steeds vaker voor; ook in Nederland (Stichting Farmaceutische Kengetallen (sfk): www.sfk.nl, 2008). Het komt echter slechts zelden voor dat het (kortdurende) gebruik van dergelijke pijnstillers op medisch voorschrift leidt tot afhankelijkheid: overmatig of ongecontroleerd gebruik leidend tot lichamelijke, psychische of sociale schade (Cheatle & O'Brien, 2011). Het ligt daarom niet voor de hand om breed te screenen op het gebruik van opiaten of op afhankelijkheid van deze middelen in de algemene bevolking: de kans dat een verslaafde op deze manier wordt opgespoord is klein, terwijl de kans aanzienlijk is dat mensen ten onrechte worden aangewezen als opiaatverslaafde.

Casefinding - in specifieke populaties - is echter wel zinvol, omdat vroege opsporing kan leiden tot tijdige behandeling en waarschijnlijk tot een gunstiger beloop van de aandoening. In de literatuur wordt geen onder­scheid gemaakt tussen instrumenten voor screening dan wel casefinding. Deze paragraaf behandelt de in Nederland beschikbare instrumenten voor screening en gaat in op de vraag in welke settings en in welke situaties casefinding voor opiaatverslaving is aangewezen.

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat sensitiviteit en specificiteit van de cage-aid voor het opsporen van drugsverslaving in de eerstelijnszorg redelijk zijn.

 

B: Brown & Rounds, 1995; Hendriks, 2009.

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de cage-aid en dudit, indien toegepast in specifieke settings (zoals crisisafdeling voor psychiatrie; paaz), een redelijke sensitiviteit en specificiteit hebben.

 

B:   Berman e.a., 2005; 2007; Hendriks, 2009.

Voor zover bekend zijn er geen instrumenten beschikbaar specifiek voor screening of voor casefinding van opiaatverslaving. Voor het screenen op drugsproblemen in het algemeen zijn onder andere de volgende instru­menten beschikbaar:

  • Drug Abuse Screening Test (dast) (Skinner, 1982);

  • Cage-aid (Cut down ['Have you ever felt you should cut down on your drinking?'], Annoyed, Guilty, Eye-opener, adapted to include drugs) (Brown & Rounds, 1995);

  • Severity of Dependence Scale (sds) (Gossop e.a., 1995).

Met uitzondering van de cage-aid zijn deze screeners vrijwel uitsluitend gebruikt in specialistische settings, zoals psychiatrische (poli)klinieken, forensisch-psychiatrische instellingen en de verslavingszorg. Vanwege het frequente voorkomen van drugsverslaving (en ook van verslaving aan opiaten) in dergelijke settings kan casefinding hier wel degelijk geïndiceerd zijn.

Voor een overzicht van de psychometrisch kenmerken van deze screeningsinstrumenten, zie het hoofdstuk over meetinstrumenten in het Nederlandse Handboek verslaving (Hendriks, 2009). Uit dat overzicht blijkt verder dat de cage-aid het enige instrument is dat is getest in de eerste-lijnszorg: de cage-aid heeft een sensitiviteit van 70-79% en een specifici­teit van 77-85%. Van de validiteit en betrouwbaarheid in algemene zieken­huizen zijn voor de dast, cage-aid en SDS geen resultaten bekend.

Naast de cage-aid gebruikt men in Nederland ook de dudit (Drug Use Disorders Identification Test). Dit is een afgeleide van de voor alcohol-screening gebruikte audit (Alcohol Use Disorders Identification Test). Berman e.a. (2005; 2007) rapporteerden in twee afzonderlijke onderzoeken dat de dudit goede psychometrische eigenschappen bezit voor toepassing in forensische en in klinische ontgiftingscentra (sensitiviteit 90%; specifici­teit 78-88%).

  1. Berman, A.H., Bergman, H., Palmstierna, T., & Schlyter, F. (2005). Evaluation of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) in criminal justice and detoxification settings and in a Swedish population sample. European Addiction Research, 11, 22-31.
  2. Berman, A.H., Palmstierna, T., Kallmen, H., & Bergman, H. (2007). The self- report Drug Use Disorders Identification Test: Extended (DUDIT-E): reliability, validity, and motivational index. Journal of Substance Abuse Treatment, 32, 357-369.
  3. Broekman, T.G., & Schippers, G.M. (2003). Specifications for the measuring of patient characteristics in substance abuse treatment: Eindrapport ZON project. Amsterdam/Nijmegen:AIAR/Beta.
  4. Brown, R.L., & Rounds, L.A. (1995). Conjoint screening questionnaires for alcohol and other drug abuse: criterion validity in a primary care practice. Wisconsin Medical Journal, 94, 135-140.
  5. Cheatle, M.D. & O'Brien, C.P. (2011). Opioid therapy in patients with chronic noncancer pain: Diagnostic and clinical challenges. Advances in Psychosomatic Medicine, 30, 61-91.
  6. Dijkstra, B.A., Krabbe, P.F., Riezebos, T.G., Staak, C.P. van der, & Jong, C.A. de. (2007). Psychometric evaluation of the Dutch version of the Subjective Opiate Withdrawal Scale (SOWS). European Addiction Research, 13, 81-88.
  7. Franken, I.H., Hendriks, V.M., & Brink, W. van den. (2002). Initial validation of two opiate craving questionnaires the obsessive compulsive drug use scale and the desires for drug questionnaire. Addictive Behaviors, 27, 675-685.
  8. Gossop, M., Darke, S., Griffiths, P., Hando, J., Powis, B., Hall, W., e.a. (1995). The Severity of Dependence Scale (SDS): Psychometric properties of the SDS in English and Australian samples of heroin, cocaine and amphetamine users. Addiction, 90, 607-614.
  9. Handelsman, L., Cochrane, K.J., Aronson, M.J., Ness, R., Rubinstein, K.J., & Kanof, P.D. (1987). Two new rating scales for opiate withdrawal. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 13, 293-308.
  10. Hasin, D.S., Trautman, K.D., Miele, G.M., Samet, S., Smith, M., & Endicott, J. (1996). Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRIMS): Reliability for substance abusers. American Journal of Psychiatry, 153, 1195-1201.
  11. Hendriks, V. (2009). Hoofdstuk 15: Meten en meetinstrumenten. In I. Franken, & W. van den Brink (Red.), Handboek verslaving (pp. 245-274). De Tijdstroom.
  12. Jong, C.A.J. de, Hoek, A.F.M. van, & Jongerhuis, M. (redactie). (2004). Richtlijn Detox: Verantwoord ontgiften door ambulante of intramurale detoxificatie. Amersfoort: GGZ Nederland. Raadpleegbaar via: http://www.ggznederland. nl/scrivo/asset.php?id=306065.
  13. Loth, C., Wits, E., Jong, C. de, & Mheen, D. van de. (2012). RIOB: Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling, Herziene versie. Amersfoort: Resultaten Scoren.
  14. Makela, K. (2004). Studies of the reliability and validity of the Addiction Severity Index. Addiction, 99, 398-410; discussion 411-8.
  15. Marissen, M.A., Franken, I.H., Blanken, P, Brink, W. van den, & Hendriks, V.M. (2007). Cue exposure therapy for the treatment of opiate addiction: Results of a randomized controlled clinical trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 76, 97-105.
  16. Marissen, M.A., Franken, I.H., Waters, A.J., Blanken, P, Brink, W. van den, & Hendriks, V.M. (2006). Attentional bias predicts heroin relapse following treatment. Addiction, 101, 1306-1312.
  17. McLellan, A.T., Luborsky, L., Woody, G.E., & O'Brien, C.P (1980). An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients. The Addiction Severity Index. Journal of Nervous and Mental Disease, 168, 26-33.
  18. Monsma, M., Roosenschoon, B.J. Wamel, A. van, & Rooijen, S. van. (2010). Lukt modelgetrouwe implementatie van Integrated Dual Disorder Treatment (IDDT)? Resultaten van het Doorbraakproject Dubbele Diagnose. Tijdschrift voor Rehabilitatie en Herstel, 2, 2010.
  19. NICE. (2007). Drugmisuse: Opioid detoxification. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
  20. Posthuma, T., Vos, R., Kerkmeer, M., Blanken, P., Klerk, C. de. (2003). Dubbele diagnose, dubbele hulp: Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. Den Haag: Parnassia.
  21. Schippers, G.M., Broekman, T.G., Buchholz, A., Koeter, M.W., & Brink, W. van den (2010). Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation (MATE): An instrument based on the World Health Organization family of international classifications. Addiction, 105, 862-871.
  22. Skinner, H.A. (1982). The drug abuse screening test. Addictive Behaviors, 7, 363-371.
  23. Trimbos-instituut. (2010). Nationale Drug Monitor: Jaarbericht. Utrecht: Trimbos-instituut.
  24. Weijers, J. (2009). Hoofdstuk 16 Laboratoriumonderzoek. In I. Franken, & W. van den Brink (Red.), Handboek verslaving (pp. 275-295). De Tijdstroom.
  25. Zijlstra, F., Booij, J., Brink, W. van den, & Franken, I.H. (2008). Striatal dopamine D2 receptor binding and dopamine release during cue-elicited craving in recently abstinent opiate-dependent males. European Neuropsychopharmacology, 18, 262-270.
  26. Zijlstra, F., Veltman, D.J., Booij, J., Brink, W. van den, & Franken, I.H. (2009). Neurobiological substrates of cue-elicited craving and anhedonia in recently abstinent opioid-dependent males. Drug And alcohol Dependence, 99, 183-192.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2013

Geplande herbeoordeling  :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richt­lijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiter­lijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwik­kelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebrui­kers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht rele­vante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Financiering en opdrachtgevers: Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaving (CCBH), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de weten­schappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de overige overwegingen.

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van hulpverleners in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van patiënten met opiaatverslaving. Om de implementatie te bevorderen, biedt deze richtlijn aanknopingspunten voor protocollen op plaatselijk, instituuts- of regioniveau en voor transmurale afspraken.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen: psychiaters, psycho­logen, verslavingsgeneeskundigen, verpleegkundigen en verzorgenden in de verslavingszorg (zie ook ‘Samenstelling werkgroep’).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in december 2009 een multidis­ciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Neder­land (VVGN) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), onder voorzitterschap van professor doctor Wim van den Brink, hoogle­raar psychiatrie en verslaving aan de Universiteit van Amsterdam.

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen geman­dateerd voor deelname aan deze werkgroep; de totale samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen hadden zitting in de werkgroep.

  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP):

- Wim van den Brink (voorzitter);

- Hein de Haan;

- Pieter-Jan Carpentier.

  • Nederlands Instituut van Psychologen (NIP):

- Gerard Schippers (vice-voorzitter);

- Ellen Vedel.

  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (WGN):

- Hein Sigling.

  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN):

- Chris Loth.

Voor de ontwikkeling van uitgangsvragen, teksten en aanbevelingen is contact gezocht met de Nederlandse Internisten Vereniging om een verte­genwoordiger te leveren met deskundigheid in het onderwerp methadon en QT-verlenging. Daarop is door deze vereniging Gerard Rongen als werk- groeplid toegevoegd.

 

Klankbordgroep

Bij het vaststellen van de uitgangsvragen en het vaststellen van de concept­versie van de richtlijn is om input gevraagd van de klankbordgroep. Deze klankbordgroep bestond uit vertegenwoordigers van diverse beroeps­verenigingen en belanghebbende partijen. Binnen deze klankbordgroep werd een aparte focusgroep patiëntenparticipatie gevormd. De volgende personen hadden zitting in de klankbordgroep:

  • K.A.H. van der Horst, Tactus Verslavingszorg.
  • C. Keuch, Cliëntenraad Arkin Jellinek, Amsterdam.
  • R. van den Abeele, lsovd.
  • R. Ashruf, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
  • R. Asma, Cliëntenraad Mondriaan.
  • W. Barends, Brijder Verslavingszorg.
  • F. Bary, Centrale Cliëntenraad Centrum Maliebaan.
  • M. Boonstra, Jellinek.
  • J. van Essen, Tactus Verslavingszorg.
  • E. Gillet, Cliëntenraad Novadic-Kentron.
  • H. Gras, Altrecht.
  • M. de Haan, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
  • M. Hazenbroek, lsovd.
  • C. de Jong, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
  • M. Kat, Regiocliëntenraad Brijder Noord-Holland.
  • C. Koster, Cliëntenraad Tactus Verslavingszorg.
  • W. Los, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
  • T. Malesevic, ggz Arkin, cluster Verslaving en Psychiatrie.
  • M. Merkx, Nederlandse Vereniging van Psychologen.
  • G. van Santen, ggd.
  • V. dos Santos, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
  • E. Tolkamp, Cliëntenraad Mondriaan.
  • P. Vossenberg, Tactus Verslavingszorg.

 

Externe deskundigen

Voor vier onderwerpen is specifieke input gevraagd aan externe deskun­digen. Voor de wijze van dosering van naloxon bij een overdosering opiaten (module ‘Crisisinterventie bij overdosering’) is informatie gevraagd van de heer D. Kagenaar, anesthesist in het Flevoziekenhuis te Almere. Voor module ‘Crisisinterventie bij overdosering’ (Onderzoek somatische gezondheid) is inbreng gevraagd van de heer R. Jamin, tot 1 januari 2012 arts voor verslavingsziekten. Voor de modules over acupunctuur en ibogaïne  zijn teksten geleverd door mevrouw C. de Jong, anesthesioloog-verslavingsarts bij Stichting Miroya en onderzoeker via de afdeling Experimentele Anesthesiologie, amc, Amsterdam. Deze teksten zijn na de commentaarfase bewerkt door de werkgroep en door de heer P. Blanken, senior onderzoeker bij Parnassia Addiction Research Centre (parc), Brijder Verslavingszorg.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd reke­ning te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Deze richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubli­ceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijk verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Trimbos-instituut (www.trimbos.nl of www.ggzrichtlijnen.nl) en via de websites van de NVvP en ccbh. Naast de richtlijn zelf wordt ook een versie voor patiënten ontwikkeld, in samen­werking met leden van de focusgroep patiëntenarticipatie, uitgevoerd door Stichting Mainline.

Werkwijze

De multidisciplinaire werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het proces van diagnostiek, indicatiestelling en behande­ling van opiaatverslaving. Daartoe zijn uitgangsvragen opgesteld, waar­voor via de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro) antwoorden zijn geformuleerd in de vorm van aanbevelingen. De uitgangsvragen zijn besproken met de klankbordgroep en de focusgroep patiënten­participatie.

 

De werkgroep werkte gedurende 24 maanden (9 vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. De Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (WHO, 2009) werd als basis voor de antwoorden gekozen. Deze richtlijn werd daartoe met behulp van het AGREE-instrument als kwalitatief goed beoordeeld door het Trimbos-instituut.

Daarnaast werden twee richtlijnen gebruikt die door NICE (Engeland) zijn ontwikkeld: Drug misuse: Opioid detoxification (nice, 2007a) en Drug misuse: Psychosocial interventions (nice, 2007b). Omdat NICE-richtlijnen algemeen als gouden standaard voor richtlijnontwikkeling worden beschouwd, zijn deze richtlijnen door de werkgroep als kwalitatief goede richtlijnen geaccepteerd zonder een aanvullende AGREE-beoordeling.

De werkgroep heeft besloten dat van publicaties die worden gebruikt voor beantwoording van uitgangsvragen en die in de genoemde richtlijnen worden besproken, geen nieuwe bewijstabellen (evidencetabellen) zouden worden gemaakt. In de literatuurlijsten zal duidelijk worden aangegeven in welke richtlijn een publicatie is gebruikt en beoordeeld. De geïnteresseerde lezer wordt uitgenodigd om in die richtlijnen informatie over de betref­fende publicatie en de beoordeling daarvan te lezen.

Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is ook gezocht naar bronnen die zijn gepubliceerd nadat deze richtlijnen zijn gepubliceerd. En omdat de richtlijnen niet alle uitgangsvragen behandelen, zijn eigen zoek­acties uitgevoerd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database en Cinahl. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de conclu­sies, zijn van die publicaties zo veel mogelijk bewijstabellen gemaakt, waarin beoordeling van de publicaties en samenvatting van de resultaten is opgenomen.

De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, wetenschappelijke onderbouwing, conclu­sies op basis van wetenschappelijke onderbouwing, overige overwegingen en aanbevelingen). Deze teksten werden in de werkgroepbijeenkomsten besproken. Op onderdelen leverden de overige werkgroepleden tekstvoor­stellen.

 

Afrondingsfase

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn die in januari 2012 per e-mail in pdf aan alle betrokken beroepsverenigingen, aan de leden van de klankbordgroep, aan de lpggz en via internet aan het veld ter commentaar aangeboden. Dit commentaar is door de werkgroep verwerkt. Alle commentaar is van een reactie voorzien. Deze commentaartabel is voor het publiek in te zien op de website van de NVvP en via www. ggzrichtlijnen.nl. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn ter autorisatie aan de betrokken verenigingen en het Landelijk Platform GGz (lpggz) aangeboden.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, voor een deel samengevat in de eerder­genoemde richtlijnen van NICE en WHO. Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane Database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde bronnen.

Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in de wetenschappelijke onderbouwing van de conclusies. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan gewogen worden.

In de literatuurlijsten per module wordt duidelijk gemaakt welke publi­caties afkomstig zijn uit de genoemde richtlijnen, voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn, maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt.

De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek (evidence-based richtlijnontwikkeling). In de volgende tabellen zijn deze indelingen samengevat.

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van indivi­duele onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

 

 

 

 

 

 

 

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

 

 

 

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

 

 

 

 

 

 

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

 

Prospectief cohort-

onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek,

of patiënt- controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen. 

Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.
Volgende:
Opiaten Crisisinterventie bij overdosering