Opiaten Medicatie bij overdosering
Uitgangsvraag
Welke medicamenteuze interventies zijn beschikbaar bij een opiaatoverdosering en wat is de evidentie voor de effectiviteit daarvan?
Aanbeveling
Bij patiënten met een opiaatintoxicatie dient zo snel mogelijk te worden begonnen met beademen, en zo mogelijk met toedienen van zuurstof.
Wanneer niet zeker is dat het om een massale overdosering gaat, kan naloxon in kleinere giften van 0,1-0,2 mg per 3 a 4 minuten worden gegeven, met monitoren van ademhaling en bewustzijn. Dit kan vanuit de standaardampul van 0,4 mg/1 ml, of met vooraf verdunde vloeistof.
Wanneer vaststaat dat de patiënt kort werkende opiaten heeft gebruikt en de interventie met naloxon succesvol is, dient de patiënt in elk geval tot twee uur na de laatste toediening van naloxon beschikbaar te blijven.
Wanneer er geen effect optreedt bij doseringen hoger dan 2 mg naloxon, moet de diagnose heroverwogen worden en moet eventueel ook een gelijktijdige overdosis benzodiazepinen bestreden worden met behulp van flumazenil.
Wanneer ook dat geen of onvoldoende effect heeft, moet nadere diagnostiek toegepast worden.
Observatie gedurende ten minste 24 uur is aangewezen bij patiënten met een overdosering met lang werkende opiaten of een overdosering met een onbekend opiaat of een combinatie van opiaten. Er dient bij patiënten op gewezen te worden dat de kans op overlijden aanzienlijk is bij het voortijdig afbreken van de behandeling.
Alle patiënten aan wie naloxon is toegediend voor de behandeling van een opiaatoverdosering en waarvan zeker is dat er uitsluitend kort werkende opiaten en geen andere middelen zijn gebruikt, dienen in elk geval tot twee uur na de laatste toediening van de naloxon voor observatie beschikbaar te blijven.
Bij een overdosering moet de hulpverlener altijd nagaan of er mogelijk sprake was van een suïcidepoging. Hij moet dienovereenkomstig handelen en zo nodig psychiatrische expertise inschakelen.
Overwegingen
Er zijn wetenschappelijk geen verschillen gevonden tussen de verschillende toedieningsvormen van naloxon in de snelheid en de effectiviteit waarmee het effect optreedt. Toch geeft men er in het algemeen de voorkeur aan om naloxon intraveneus toe te dienen. Alleen in gevallen waarbij dat niet mogelijk is, gaat men over op intramusculaire of subcutane toediening. Bovendien wordt in bepaalde landen gepleit voor het gebruik van intranasaal toegediende naloxon door leken en/of medeverslaafden.
De ideale dosering van naloxon is die waarbij de normale ademhaling weer op gang komt zonder dat onthoudingsverschijnselen worden opgewekt.
Te hoge doseringen naloxon (i.v. > 2 mg) kunnen heftige onthoudingsverschijnselen veroorzaken, inclusief braken en aspiratie. Zeer hoge doseringen (i.v. > 10 mg) kunnen, bij toediening ineens, zelfs levensbedreigend zijn. Een overdosis naloxon of een te snelle toediening van naloxon kan namelijk catecholaminen vrijmaken die kunnen leiden tot longoedeem en hartritmestoornissen (Van Dorp e.a., 2007). Overigens dient men zich bij het gebruik van dergelijk hoge doseringen af te vragen of de diagnose wel juist is, of dat er wellicht sprake is van een overdosering met buprenorfine.
Bij een buprenorfine of een gecombineerde buprenorfine-benzodiazepine-intoxicatie zijn mogelijk hogere dan de standaarddoseringen naloxon nodig, vaak variërend van 1 tot 2 mg of zelfs meer (Van Dorp e.a., 2007); de literatuur is daar echter niet eenduidig over (standaarddosering: Boyd e.a., 2003; Nielsen e.a., 2008) (hogere dosering: Van Dorp, 2007; Gal, 1989; Megarbane e.a., 2010). Bovendien moet bij een buprenorfine-overdosering ook altijd gedacht worden aan een gelijktijdige benzodiazepine-overdosering en dient een gelijktijdige behandeling van een dubbele overdosering overwogen te worden (Megarbane e.a., 2010).
Voor patiënten met een overdosis van het relatief kort werkende heroïne is de behandeling relatief eenvoudig: een eenmalige toediening van naloxon is meestal voldoende om de intoxicatie te couperen. Herstel van de ademhaling treedt in deze gevallen meestal binnen enkele minuten op, maar dikwijls al na ongeveer 30 seconden. Patiënten die bijkomen, kunnen zeer onrustig tot agressief zijn, vanwege onthoudingsverschijnselen, het onderbreken van de roes, of om andere redenen. Het is zaak hierop te anticiperen door de omstandigheden zo veilig mogelijk te maken.
De werkgroep heeft getracht meer informatie te verkrijgen over de praktijk van de behandeling van opiaatintoxicaties door een aantal specifieke vragen te stellen aan een anesthesist van een algemeen ziekenhuis. De anesthesist heeft deze vragen vervolgens voorgelegd aan ambulancever- pleegkundigen en eerstehulpartsen en verpleegkundigen. In het algemeen geven ambulanceverpleegkundigen liever geen naloxon. De ervaring leert dat een drugsverslaafde met een overdosis snel bijkomt en dan onrustig wordt en direct weg wil en niet tegengehouden mag worden. Indien deze man of vrouw snel weer opiaten gebruikt, is het gevaar van een overdosis met dodelijke afloop aanwezig. Het beleid in de praktijk is dat men intubeert en de persoon naar de eerste hulp vervoert en daar pas naloxon toedient, omdat de patiënt in het ziekenhuis niet zo gauw weg kan lopen. Over het algemeen geeft men niet in een keer de hele dosis, maar wordt de naloxon getitreerd waarbij de naloxon verdund in injectie of infuus wordt gegeven in doses van 0,1 mg per keer. Op het moment dat de ademhalingsdepressie minder wordt, staakt men de toediening van naloxon. Op deze manier worden de ergste afkickverschijnselen vermeden. De frequentie van toediening van de verdunde naloxon is niet protocollair vastgelegd. Deze vindt plaats op geleide van de observaties. Daarbij wordt naast de ademhalingsfrequentie ook gelet op terugkerende reflexen en op eventuele aspiratie. Als herstel van de ademdepressie wordt een minimale ademhalingsfrequentie van tien per minuut aangehouden. Als een tweede dosis nodig is, dient direct een infuus overwogen te worden, zodat een ‘onderhoudsdosering' gestart kan worden. Dat laatste heeft ook te maken met de meestal bestaande onbekendheid van de gebruikte comedicatie, vooral de gebruikte benzodiazepinen zijn daarin problematisch.
Ook bij een opiaatoverdosering binnen een verslavingszorginstelling kan men gebruikmaken van een naloxoninfuus. Men dient daarbij natuurlijk wel de steriliteit in acht te nemen en te zorgen voor de beschikbaarheid van naloxon die steriel is en waarvan de houdbaarheid regelmatig gecontroleerd wordt. Het is aan te raden voor de uitvoering van een dergelijke overdosisbehandeling een protocol op te stellen.
De vraag naar het onderscheid tussen een overdosering heroïne-methadon en een overdosering buprenorfine speelt in de praktijk geen zeer grote rol. Er wordt gestart met standaarddosering naloxon en bij twijfel stapt men, op basis van de monitoring, over op een combinatie van naloxon met de benzodiazepineantagonist flumazenil (Anexate®) in een dosering van 0,2-1,0 mg (Mégarbane e.a., 2010). Aansluitend aan behandeling met flumazenil dient klinische observatie te volgen. Men dient er rekening mee te houden dat toediening van flumazenil kan leiden tot het onstaan van insulten.
Bij patiënten met een overdosis van een lang werkend opiaat (zoals methadon, fentanyl, codeïne, propoxyfeen, buprenorfine) is de behandeling moeilijker. Eenmalige toediening van naloxon is hier vrijwel nooit toereikend. Naloxon moet (veel) langer beschikbaar zijn en dient daarom herhaaldelijk te worden geïnjecteerd of via een druppelinfuus te worden toegediend. De ademhaling moet voortdurend in de gaten gehouden worden en indien nodig moet beademd worden. Op het moment dat de ademhaling is hersteld en de patiënt weer bij kennis is, bestaat het risico dat de patiënt zich aan de behandeling onttrekt. De kans bestaat dat, ten gevolge van deze situatie, de patiënt alsnog overlijdt aan de gevolgen van de overdosering. Omdat meestal niet op voorhand duidelijk is door welk opiaat of door welke combinatie van opiaten de crisissituatie is ontstaan, is het aan te bevelen om patiënten na een succesvolle interventie met naloxon ten minste 24 uur (klinisch) te observeren.
Een overdosering kan een suïcidepoging zijn. Inschakeling van psychiatrische expertise voor het omgaan met suïcidaal gedrag is dan aangewezen.
Onderbouwing
Achtergrond
Kenmerkend (zie ook module ‘Overdosering’) voor een opiaatoverdosering is het trager worden of zelfs stil vallen van de ademhaling met als gevolg een ernstig zuurstoftekort. Ondersteuning van de ademhaling is dus cruciaal. Vanwege het levensbedreigende karakter van een opiaatoverdosis en de grote en positieve klinische ervaring met het gebruik van naloxon is het niet verwonderlijk dat er geen vergelijkend onderzoek is naar deze interventie. Die situatie staat immers het verdelen van patiënten over een onderzoeks- en een controlegroep niet toe: er moet gehandeld worden. In de praktijk gebeurt dat al jaren, met succes, met naloxon. Naloxon is een niet-selectieve, kort werkende opiaatreceptorantagonist die intraveneus, of als dat niet mogelijk is intramusculair of subcutaan moet worden toegediend. Naloxonhydrochloride heeft een korte halfwaardetijd (in plasma ongeveer 1-1,5 uur na parenterale toediening; bijsluiter naloxon). Het gunstige effect treedt bij intraveneuze toediening in het algemeen binnen 2 minuten na injectie op en werkt dan meestal 1-4 uur, afhankelijk van de dosis (Farmacotherapeutisch Kompas: zoekwoord naloxon, geraadpleegd 21 augustus 2013).
Conclusies
|
Niveau 3 |
Naloxon is effectief in het behandelen van opiaatoverdoseringen.
|
|
C: apa, 2006; WHO, 2009. D: Opvatting werkgroep |
Samenvatting literatuur
Voor zover bekend zijn er geen vergelijkende onderzoeken die de effectiviteit van naloxon onderzoeken. De WHO-richtlijn baseert zich dan ook op klinische ervaring met de toepassing van dit middel. De richtlijn van de apa (American Psychiatric Association) beveelt het gebruik van naloxon aan om bij overdosering met opiaten de ademhaling te herstellen. De werkgroep neemt deze conclusies over, ook op basis van eigen praktijkervaringen.
Uit onderzoek komt naar voren dat er geen significante verschillen lijken te zijn tussen de verschillende toedieningsvormen in de kans op effect en de duur tot het optreden van het effect, hoewel het bij intranasale toediening mogelijk wel wat langer duurt voordat het effect optreedt (zie bijvoorbeeld Kelly e.a., 2005; Kerr e.a., 2009; Merlin e.a., 2010; Robertson e.a., 2009; Wanger e.a., 1998; Wasiak & Clavisi, 2002).
Referenties
- APA. (2006). Practiceguideline for the treatment of patients with substance use disorders (2nd edition). Washington, DC: American Psychiatrie Association.
- Brink, W. van den, Malesevic, T., & Laere, I. van. (2006) Verslaving. In Achilles e.a. (Red.), Handboek spoedeisende psychiatrie. Amsterdam: Benecke.
- Dorp, E.L. van, Yassen, A., & Dahan, A. (2007). Naloxone treatment in opioid addiction: The risks and benefits. Expert Opinion on Drug Safety, 6, 125-132.
- Gal, T.J. (1989). Naloxone reversal of buprenorphine-induced respiratory depression. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 45, 66-71.
- Kelly, A.M., Kerr, D., Dietze, P, Patrick, I., Walker, T., & Koutsogiannis, Z. (2005). Randomised trial of intranasal versus intramuscular naloxone in prehospital treatment for suspected opioid overdose. The Medical Journal of Australia, 182, 24-27.
- Kerr, D., Kelly, A.M., Dietze, P, Jolley, D., & Barger, B. (2009). Randomized controlled trial comparing the effectiveness and safety of intranasal and intramuscular naloxone for the treatment of suspected heroin overdose. Addiction, 104, 2067-2074.
- Malesevic, T., & Koster, J. (2009). Hoofdstuk 17: Spoedeisende situaties. In I. Franken, & W. van den Brink (Red.), Handboek verslaving (pp. 297-317). Utrecht: De Tijdstroom.
- Mégarbane, B., Buisine, A., Jacobs, F., Résière, D., Chevillard, L., Vicaut, E., e.a. (2010). Prospective comparative assessment of buprenorphine overdose with heroin and methadone: Clinical characteristics and response to antidotal treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 38, 403-407.
- Merlin, M.A., Saybolt, M., Kapitanyan, R., Alter, S.M., Jeges, J., Liu, J., e.a. (2010). Intranasal naloxone delivery is an alternative to intravenous naloxone for opioid overdoses. American Journal of Emergency Medicine, 28, 296-303.
- Robertson, T.M., Hendey, G.W., Stroh, G., & Shalit, M. (2009). Intranasal naloxone is a viable alternative to intravenous naloxone for prehospital narcotic overdose. Prehospital Emergency Care, 13, 512-515.
- Wanger, K., Brough, L., Macmillan, I., Goulding, J., MacPhail, I., & Christenson, J.M. (1998). Intravenous vs subcutaneous naloxone for out-of-hospital management of presumed opioid overdose. Academic Emergency Medicine, 5, 293-299.
- Wasiak, J., & Clavisi, O. (2002). Is subcutaneous or intramuscular naloxone as effective as intravenous naloxone in the treatment of life-threatening heroin overdose? The Medical Journal of Australia, 176, 495.
- WHO. (2009). Guidelines for thepsychosocially assistedpharmacological treatment of opioid dependence. Geneva: WHO.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
Financiering en opdrachtgevers: Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaving (CCBH), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de overige overwegingen.
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van hulpverleners in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van patiënten met opiaatverslaving. Om de implementatie te bevorderen, biedt deze richtlijn aanknopingspunten voor protocollen op plaatselijk, instituuts- of regioniveau en voor transmurale afspraken.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen: psychiaters, psychologen, verslavingsgeneeskundigen, verpleegkundigen en verzorgenden in de verslavingszorg (zie ook ‘Samenstelling werkgroep’).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in december 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), onder voorzitterschap van professor doctor Wim van den Brink, hoogleraar psychiatrie en verslaving aan de Universiteit van Amsterdam.
De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep; de totale samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen hadden zitting in de werkgroep.
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP):
- Wim van den Brink (voorzitter);
- Hein de Haan;
- Pieter-Jan Carpentier.
- Nederlands Instituut van Psychologen (NIP):
- Gerard Schippers (vice-voorzitter);
- Ellen Vedel.
- Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (WGN):
- Hein Sigling.
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN):
- Chris Loth.
Voor de ontwikkeling van uitgangsvragen, teksten en aanbevelingen is contact gezocht met de Nederlandse Internisten Vereniging om een vertegenwoordiger te leveren met deskundigheid in het onderwerp methadon en QT-verlenging. Daarop is door deze vereniging Gerard Rongen als werk- groeplid toegevoegd.
Klankbordgroep
Bij het vaststellen van de uitgangsvragen en het vaststellen van de conceptversie van de richtlijn is om input gevraagd van de klankbordgroep. Deze klankbordgroep bestond uit vertegenwoordigers van diverse beroepsverenigingen en belanghebbende partijen. Binnen deze klankbordgroep werd een aparte focusgroep patiëntenparticipatie gevormd. De volgende personen hadden zitting in de klankbordgroep:
- K.A.H. van der Horst, Tactus Verslavingszorg.
- C. Keuch, Cliëntenraad Arkin Jellinek, Amsterdam.
- R. van den Abeele, lsovd.
- R. Ashruf, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
- R. Asma, Cliëntenraad Mondriaan.
- W. Barends, Brijder Verslavingszorg.
- F. Bary, Centrale Cliëntenraad Centrum Maliebaan.
- M. Boonstra, Jellinek.
- J. van Essen, Tactus Verslavingszorg.
- E. Gillet, Cliëntenraad Novadic-Kentron.
- H. Gras, Altrecht.
- M. de Haan, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
- M. Hazenbroek, lsovd.
- C. de Jong, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
- M. Kat, Regiocliëntenraad Brijder Noord-Holland.
- C. Koster, Cliëntenraad Tactus Verslavingszorg.
- W. Los, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
- T. Malesevic, ggz Arkin, cluster Verslaving en Psychiatrie.
- M. Merkx, Nederlandse Vereniging van Psychologen.
- G. van Santen, ggd.
- V. dos Santos, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
- E. Tolkamp, Cliëntenraad Mondriaan.
- P. Vossenberg, Tactus Verslavingszorg.
Externe deskundigen
Voor vier onderwerpen is specifieke input gevraagd aan externe deskundigen. Voor de wijze van dosering van naloxon bij een overdosering opiaten (module ‘Crisisinterventie bij overdosering’) is informatie gevraagd van de heer D. Kagenaar, anesthesist in het Flevoziekenhuis te Almere. Voor module ‘Crisisinterventie bij overdosering’ (Onderzoek somatische gezondheid) is inbreng gevraagd van de heer R. Jamin, tot 1 januari 2012 arts voor verslavingsziekten. Voor de modules over acupunctuur en ibogaïne zijn teksten geleverd door mevrouw C. de Jong, anesthesioloog-verslavingsarts bij Stichting Miroya en onderzoeker via de afdeling Experimentele Anesthesiologie, amc, Amsterdam. Deze teksten zijn na de commentaarfase bewerkt door de werkgroep en door de heer P. Blanken, senior onderzoeker bij Parnassia Addiction Research Centre (parc), Brijder Verslavingszorg.
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Deze richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijk verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Trimbos-instituut (www.trimbos.nl of www.ggzrichtlijnen.nl) en via de websites van de NVvP en ccbh. Naast de richtlijn zelf wordt ook een versie voor patiënten ontwikkeld, in samenwerking met leden van de focusgroep patiëntenarticipatie, uitgevoerd door Stichting Mainline.
Werkwijze
De multidisciplinaire werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het proces van diagnostiek, indicatiestelling en behandeling van opiaatverslaving. Daartoe zijn uitgangsvragen opgesteld, waarvoor via de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro) antwoorden zijn geformuleerd in de vorm van aanbevelingen. De uitgangsvragen zijn besproken met de klankbordgroep en de focusgroep patiëntenparticipatie.
De werkgroep werkte gedurende 24 maanden (9 vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. De Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (WHO, 2009) werd als basis voor de antwoorden gekozen. Deze richtlijn werd daartoe met behulp van het AGREE-instrument als kwalitatief goed beoordeeld door het Trimbos-instituut.
Daarnaast werden twee richtlijnen gebruikt die door NICE (Engeland) zijn ontwikkeld: Drug misuse: Opioid detoxification (nice, 2007a) en Drug misuse: Psychosocial interventions (nice, 2007b). Omdat NICE-richtlijnen algemeen als gouden standaard voor richtlijnontwikkeling worden beschouwd, zijn deze richtlijnen door de werkgroep als kwalitatief goede richtlijnen geaccepteerd zonder een aanvullende AGREE-beoordeling.
De werkgroep heeft besloten dat van publicaties die worden gebruikt voor beantwoording van uitgangsvragen en die in de genoemde richtlijnen worden besproken, geen nieuwe bewijstabellen (evidencetabellen) zouden worden gemaakt. In de literatuurlijsten zal duidelijk worden aangegeven in welke richtlijn een publicatie is gebruikt en beoordeeld. De geïnteresseerde lezer wordt uitgenodigd om in die richtlijnen informatie over de betreffende publicatie en de beoordeling daarvan te lezen.
Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is ook gezocht naar bronnen die zijn gepubliceerd nadat deze richtlijnen zijn gepubliceerd. En omdat de richtlijnen niet alle uitgangsvragen behandelen, zijn eigen zoekacties uitgevoerd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database en Cinahl. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de conclusies, zijn van die publicaties zo veel mogelijk bewijstabellen gemaakt, waarin beoordeling van de publicaties en samenvatting van de resultaten is opgenomen.
De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, wetenschappelijke onderbouwing, conclusies op basis van wetenschappelijke onderbouwing, overige overwegingen en aanbevelingen). Deze teksten werden in de werkgroepbijeenkomsten besproken. Op onderdelen leverden de overige werkgroepleden tekstvoorstellen.
Afrondingsfase
De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn die in januari 2012 per e-mail in pdf aan alle betrokken beroepsverenigingen, aan de leden van de klankbordgroep, aan de lpggz en via internet aan het veld ter commentaar aangeboden. Dit commentaar is door de werkgroep verwerkt. Alle commentaar is van een reactie voorzien. Deze commentaartabel is voor het publiek in te zien op de website van de NVvP en via www. ggzrichtlijnen.nl. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn ter autorisatie aan de betrokken verenigingen en het Landelijk Platform GGz (lpggz) aangeboden.
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, voor een deel samengevat in de eerdergenoemde richtlijnen van NICE en WHO. Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane Database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde bronnen.
Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in de wetenschappelijke onderbouwing van de conclusies. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan gewogen worden.
In de literatuurlijsten per module wordt duidelijk gemaakt welke publicaties afkomstig zijn uit de genoemde richtlijnen, voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn, maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt.
De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek (evidence-based richtlijnontwikkeling). In de volgende tabellen zijn deze indelingen samengevat.
Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken
|
Classificatie |
Interventie |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
|
A2
|
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.
|
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B
|
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.
|
Prospectief cohort- onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt- controleonderzoek. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
||
|
D |
Mening van deskundigen. |
||
Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C. |
|
4 |
Mening van deskundigen. |