Indicatie voor een handorthese bij HMSN
Uitgangsvraag
Wat is een goede indicatie voor een handorthese?
Aanbeveling
Overweeg een duimoppositieorthese bij mensen met HMSN met een verlies van de driepuntsgreep en pincetgreep door oppositiezwakte om de handvaardigheid en het functioneren van de arm te verbeteren.
Overweeg een duimoppositieorthese bij mensen met HMSN om het effect van een voorgenomen operatie ter verbetering van de oppositie van de duim te beoordelen.
Overwegingen
De literatuur geeft geen antwoord op de vraag wat een goede indicatie is om een handorthese voor te schrijven bij HMSN-patiënten. Een handorthese kan helpen bij de behandeling van disfunctioneren van de hand of pols. Een handorthese is een hulpmiddel dat de pols en/of hand ondersteunt, stabiliseert of corrigeert. Afhankelijk van de klachten kan de hand rusten of juist beter bewegen. Er is een heel scala aan mogelijke orthesen. Specifiek voor HMSN-patiënten is er een tweedeling in de keuzemogelijkheden:
- duim oppositieorthesen;
- orthesen voor het tegengaan van klauwstand (zoals bijvoorbeeld Knuckle bender-orthese) of voor de preventie/vermindering van flexiecontracturen van de PIP-gewrichten.
In sommige gevallen wordt een orthese gebruikt als een operatie aan de hand/pols wordt overwogen. Dan kan met een orthese worden bekeken en gevoeld hoe de stand van de hand zal zijn na de operatieve ingreep. Uiteraard kan de orthese/orthese alleen de veranderde positie nabootsen zoals een verbeterde oppositie van de duim, maar niet de toename in (pinch)kracht die als gevolg van een oppositieplastiek te verwachten is (Videler 2012). Vaak wordt ook een transpositie voor verbetering van de duimadductie toegevoegd, deze kan niet door een proeforthese worden beoordeeld.
Een ander belangrijk punt is dat er weinig bekend is over het chronisch gebruik van handorthesen. Ten eerste is er geen kennis over de compliance van het dragen van handorthesen en daarnaast ook niet over de langetermijneffecten van het dragen van handorthesen.
Onderbouwing
Achtergrond
Een handorthese kan voor meerdere indicaties worden voorgeschreven bij mensen met HMSN. Hierbij kan gedacht kan worden aan immobilisatie, mobilisatie (redressie door verschillende technieken) positionering van duim/vingers en stabilisatie (beperking van beweeglijkheid) enzovoort (Therapeutische handorthesen, 1999).
In het kader van deze richtlijn wordt bij deze patiëntengroep in relatie tot operatieve behandeling slechts op twee indicaties voor handorthesen ingegaan. Allereerst de functionele handorthese waarbij door toepassing van de orthese de handfunctie toeneemt onder andere door een betere positionering van de duim ten opzichte van de vingers waardoor een betere driepunts- en pincetgreep mogelijk wordt (Videler 2012). Ten tweede kan een dergelijke orthese ook worden toegepast in een preoperatief traject waarbij met behulp van de orthese het behandelteam en de patiënt met HMSN een beoordeling kunnen geven van het effect van een betere positionering en stabiliteit van de duim.
Uit onderzoek van Videler blijkt dat de kracht van de driepuntsgreep en de mogelijkheid tot oppositie van de duim de belangrijkste determinanten zijn van beperkte handvaardigheid bij HMSN-patiënten (Videler 2010). Deze resultaten vormen belangrijke uitgangspunten om binnen de functionele aanpak met behulp van orthesen de handvaardigheid te verbeteren zodat het dagelijks functioneren van HMSN-patiënten behouden blijft of kan worden verbeterd.
Conclusies
Wat is een goede indicatie voor een handorthese? |
|
Level 3 |
Voor duimoppositie kan een orthese effectief worden toegepast. Door een orthese kan het functioneren van de arm worden verbeterd bij HMSN-patiënten. Videler 2012 |
Samenvatting literatuur
Er is slechts één studie die systematisch het effect van een functionele orthese bij HMSN heeft onderzocht (Videler 2012). Bij gebruik van een oppositiespalk bleek er een significante verbetering van de handfunctie gemeten met de Sollermantest. Ook verbeterde de ervaren handfunctie (Michigan Hand Outcome Questionnaire) en de tevredenheid met de handfunctie (COPM). Deze studie laat echter nog vele vragen onbeantwoord omdat de orthese kortdurend werd gedragen (maximaal vijf weken). Er is geen langetermijnmeting waarbij de invloed van, noch de compliance met de spalk werd bepaald.
Zoeken en selecteren
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie tien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens negen studies definitief geëxcludeerd (zie exclusietabel) en slechts één studie geïncludeerd (Videler 2012).
Er is slechts één publicatie bij HMSN-patiënten waarbij het effect van een functionele orthese is geëvalueerd.
Referenties
- Videler A.J., Beelen A., van Schaik I.N., de Visser M., Nollet F. Limited upper limb functioning has impact on restrictions in participation and autonomy of patients with HMSN 1A. J Rehabil Med 2009; 41: 746750.
- Videler A.J., Beelen A., van Schaik I.N., Verhamme C., van den Berg L.H., de Visser M., Nollet F. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Tripod pinch strength and thumb opposition are the major determinants of manual dexterity in Charcot-Marie-Tooth disease type 1A.2010 Aug;81(8):828-33.
- Videler, A., Eijffinger, E., Nollet, F., & Beelen, A. (2012). A thumb opposition splint to improve manual dexterity and upper-limb functioning in Charcot-Marie-Tooth disease. Journal of Rehabilitation Medicine, 44(3), 249253. http://doi.org/10.2340/16501977-0932.
- Therapeutische handorthesen, P. van Lede en G. van Veldhoven, 1999, ISBN 90-8043338-3-7.
Evidence tabellen
Author |
Type of study |
Level of evidence |
Patients (hands) |
N (female:male) |
Age (years) (min-max) |
Follow-up (min-max) |
Procedures |
Outcome measure |
Results |
Videler (2012) |
Prospective intervention study |
C |
13 patients with HMSN type 1 |
6:7 |
55.6 years (range 40-73) |
na |
Patients were provided with a neoprene opposition splint for their dominant hand. |
Manual dexterity (Sollerman hand function test), perceived upper limb functioning (Michigan Hand Outcomes Quesitonnaire) and occupational performance (Canadian Occupational Performance Measure). |
Manual dexterity scores improved significantly with the use of the splint, from a mean SHT sum score of 47 to 52. COPM performance and satisfaction scores improved significantly. Twelve patients indicated that they were moderately satisfied with the splint. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2018
Laatst geautoriseerd : 01-03-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Uiterlijk in 2022 bepaalt Spierziekten Nederland in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Spierziekten Nederland en de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen zijn als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijken voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijken over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling is door Spierziekten Nederland ontwikkeld (projectleiding) en ondersteund door de afdeling Research van de Sint Maartenskliniek te Nijmegen.
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) binnen het programma Kwaliteit, Inzicht en Doelmatigheid in de medisch specialistische Zorg (KIDZ).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is het beschikbaar maken van ‘evidence based’ uitgangspunten voor de operatieve behandeling bij klachten aan de handen, voeten en heupen of beperkingen in het dagelijks leven als gevolg van voet-, hand- of heupafwijkingen bij mensen met HMSN. Door gebrek aan bewijs is een deel van de richtlijn ‘expert based’.
Belangrijke aandachtspunten in deze richtlijn zijn:
- het ontwikkelen van een algoritme dat op basis van de indicatie (vorm en functie van de voet) de meest geschikte behandeling (conservatief of chirurgisch) voorstelt en daarbij aangeeft wat het te verwachten resultaat is;
- het ontwikkelen van een algoritme dat op basis van de indicatie (functionele mogelijkheden van de handen) de meest geschikte behandeling (conservatief of chirurgisch) voorstelt en daarbij aangeeft wat het te verwachten resultaat is;
- het ontwikkelen van een algoritme voor de meest geschikte diagnostiek en behandeling van de heupproblematiek waarin wordt aangegeven wat het te verwachten resultaat is.
Afbakening van de richtlijn
Deze richtlijn is van toepassing op kinderen en volwassen patiënten met HMSN.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor de leden van onderstaande wetenschappelijke verenigingen die betrokken zijn bij de behandeling van volwassenen en kinderen met HMSN:
- Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)
- Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN).
Daarnaast zijn delen van de richtlijn bruikbaar voor leden van de beroepsverenigingen:
- Ergotherapie Nederland (EN)
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met HMSN, een medewerker van de patiëntenvereniging Spierziekten Nederland en ervaringsdeskundigen van de diagnosewerkgroep erfelijke polyneuropathieën (Spierziekten Nederland). De werkgroepleden met medisch specialistische achtergrond zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn en is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- dr. W.G.M. Janssen, voorzitter, revalidatiearts, Rijndam rve Erasmus MC, Rotterdam
- drs. I. Vos, projectleiding, medewerker Kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland, Baarn
- dr. N. Keijsers, methodoloog, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
- drs. C. Hofstad, methodoloog, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
- dr. V.C. Altmann, revalidatiearts, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
- drs. W. Wetzelaer, revalidatiearts, Adelante locatie Viecuri, Venlo
- dr. J. van Meeteren, revalidatiearts, Rijndam rve Erasmus MC, Rotterdam
- dr. A.H. Schuurman, plastisch chirurg, UMC Utrecht
- dr. J.W.K. Louwerens, orthopedisch chirurg, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
- L. Kleijn, ervaringsdeskundige, Spierziekten Nederland, Baarn
- M.J. van der Linden, ervaringsdeskundige, Spierziekten Nederland, Baarn
- M. Haneveer, gipsverbandmeester, Ziekenhuis Rivierenland (ZRT), Tiel
- drs. A.M. ten Ham, orthopedisch chirurg, Sint Maartenskliniek, Ubbergen
- dr. W.J. Theuvenet, plastisch chirurg, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn
- C. van Esch MSc, projectleiding, medewerker Kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland, Baarn
Adviseurs:
- dr. M.A. Brehm, senior onderzoeker, afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- dr. A. Videler, fysiotherapeut, Hand & Pols Centrum Amsterdam
- dr. A.M.C. Horemans, hoofd Kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland, Baarn
- L. Draaisma, ergotherapeut, Sint Maartenskliniek, Ubbergen
- dr. C. Verhamme, neuroloog, Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam
- K.D. Pelger, fysiotherapeut, revalidatiecentrum Tolbrug, ´s-Hertogenbosch
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Ook is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van Spierziekten Nederland. Een overzicht vindt u hieronder.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie -management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis-valorisatie |
Overige belangen |
Meeteren, J. van |
Revalidatiearts, Rijndam rve Erasmus MC |
Behoudens bestuurlijke functies binnen wetenschappelijke vereniging en lid van Medische Adviesraad van de ADCA vereniging geen nevenwerkzaamheden; alles onbetaald |
geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Wetzelaer, W. |
Revalidatiearts 0,8 fte, medisch manager 0,2 fte, Adelante locatie Viecuri |
Revalidatiearts, loondienst. Poliklinische patiëntenzorg vooral gericht op NMA en spasticiteit. Medisch Manager. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Hofstad, C. |
Methodoloog, Sint Maartenskliniek Nijmegen |
- |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Altmann, V. |
Revalidatiearts, Sint Maartenskliniek Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Janssen, W.G.M. |
Revalidatiearts, Rijndam rve Erasmus MC, medisch adviseur werkgroep erfelijke polyneuropathieën van Spierziekten Nederland |
UEMS PRM Delegate, National Manager en Treasurer, lid Concilium VRA, alles onbetaald. |
Geen |
Geen |
Medisch adviseur werkgroep erfelijke polyneuropathieën van Spierziekten Nederland |
Geen |
Geen |
Geen |
Kleijn, M. |
Secretaris werkgroep erfelijke polyneuropathieën |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Louwerens, J.W.K. |
Orthopedisch chirurg, Sint Maartenskliniek Nijmegen |
Consulent voor de firma DePuy Synthes van Johnson & Jonhson. Geen belangenverstrengeling. |
Geen |
Geen |
Medisch adviseur werkgroep erfelijke polyneuropathieën van Spierziekten Nederland |
Geen |
Geen |
Geen |
Theuvenet, W.J. |
Plastische, reconstructief en handchirurg, Gelre ziekenhuizen locatie Apeldoorn |
Leproloog. Consultant voor The Leprosy Mission International, Lepra Stichting. Onbetaald. Er zijn geen relaties en belangen die de inbreng kunnen beïnvloeden. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen andere belangen. |
Schuurman, A.H. |
Plastisch chirurg, UMC Utrecht |
Parttime handchirurg The Hand Clinic Amsterdam, betaald. Parttime medisch expertises handchirurgie, betaald. |
Geen |
Geen |
Lid adviesraad EDS-vereniging |
Geen |
Eigendom patent DRUJ prothese (patent inmiddels verlopen) |
geen |
Linden, M. van der |
Patiëntenvertegenwoordiger |
- |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Vos, I. |
Projectleider Spierziekten Nederland voor de richtlijn. Medewerker Spierziekten Nederland |
- |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Keijsers, N. |
Methodoloog (senior onderzoeker Sint Maartenskliniek) |
- |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Haneveer, M. |
Poliklinisch coördinator Gipskamers / Pijnbestrijding / Anesthesie |
Productspecialist BSN Lid Adviesraad BSN Lid Visitatiecommissie VGN. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
ten Ham, A.M. |
Orthopedisch chirurg, Sint Maartenskliniek Nijmegen |
Adviseur bij osteogenis imperfecta-vereniging, onbetaald. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Van Esch, C. |
Projectleider Spierziekten Nederland |
European Neuromuscular Centre (ENMC) workshopmedewerker. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Spierziekten Nederland kreeg steeds meer vragen van leden over de operatieve mogelijkheden bij voet-, hand- en heupproblemen. De werkgroep erfelijke polyneuropathieën hoorde van leden veel verschillen over het soort operatie en het moment van opereren en maakte zich hierover zorgen. Bij navraag in de werkgroep ´Neuromusculaire ziekten´ van de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA) bleek dat bij veel hulpverleners een gebrek aan kennis bestaat over de behandeling bij HMSN en met name de operatieve mogelijkheden. De VRA-werkgroep ´Neuromusculaire ziekten´ heeft de grote verschillen in de behandeling van heup-, voet- en handproblematiek bij HMSN globaal in kaart gebracht en knelpunten geformuleerd. Deze zijn voorgelegd aan de patiëntvertegenwoordigers uit de werkgroep erfelijke polyneuropathieën van Spierziekten Nederland. Dit heeft geleid tot de vaststelling van de vier belangrijkste onderwerpen die in aanmerking komen voor de ontwikkeling van richtlijnmodules.
Samenwerkingsverband KIDZ
Spierziekten Nederland is onderdeel van het samenwerkingsverband KIDZ (Kwaliteit, Inzicht en Doelmatigheid in de medisch-specialistische Zorg), een programma, gecoördineerd door de Patiëntenfederatie NPCF. In dit programma is de methodiek van richtlijnontwikkeling vanuit patiëntenperspectief een belangrijk onderdeel. Er is gezamenlijk een website ontwikkeld die patiëntvertegenwoordigers helpt bij het ontwikkelen van kwaliteitsstandaarden. In de loop van het traject is dan ook gebruikgemaakt van de door KIDZ ontwikkelde website toolkidz.patientenfederatie.nl.
Afgevaardigden patiëntenvereniging
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules zijn drie afgevaardigden van de patiëntenvereniging Spierziekten Nederland betrokken als lid van de werkgroep. Op belangrijke momenten gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is advies gevraagd aan de diagnosewerkgroep erfelijke polyneuropathieën van Spierziekten Nederland. De conceptrichtlijn is in een focusgroep bijeenkomst voorgelegd aan meerdere patiënten die geopereerd zijn of gaan worden aan de voeten, handen of heup.
Door deze ervaringsdeskundigen is een aantal voorstellen gedaan ter aanvulling van de concepttekst. Ook zijn er tips voorgelegd over hoe de patiëntenversie verder in te vullen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport ‘Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Voor het vaststellen van de belangrijkste onderwerpen voor de richtlijn waren de vragen en onduidelijkheden van de leden en de werkgroep erfelijke polyneuropathieën het startpunt. Twee leden van de werkgroep erfelijke polyneuropathieën hebben deze knelpunten besproken met de VRA-werkgroep ’Neuromusculaire ziekten’. Zij hebben samen de meest nijpende zorgvragen vastgesteld waarbij een grote behoefte is aan vakinhoudelijke ondersteuning en waarbij veel praktijkvariatie gezien wordt.
Deze onderwerpen zijn vervolgens voorgelegd aan orthopedisch chirurgen met expertise op het gebied van HMSN en daarna nogmaals aan de patiëntvertegenwoordigers van Spierziekten Nederland (werkgroep erfelijke polyneuropathieën). Dit heeft geleid tot de vaststelling van de vier belangrijkste onderwerpen die in aanmerking komen voor de ontwikkeling van richtlijn, over de conservatieve en operatieve behandelingen bij voet-, hand- of heupproblemen bij mensen met HMSN.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Allereerst is een uitgebreid onderzoek gedaan naar alle bestaande richtlijnen voor de chirurgische behandeling van HMSN-patiënten in internationale databanken. Er zijn geen bestaande richtlijnen of uitgebreide literatuuronderzoeken gevonden over operatieve behandelingen bij HMSN-patiënten.
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de volgende elektronische databases Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PEDro Physiotherapy Evidence Database, CINAHL EBSCO,MEDLINE (OVID). Ook werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de betreffende hoofdvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van vooraf opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo de kans op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen staan vermeld in iedere module bij de conclusietabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is zo veel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. In de databases Medline (OVID, 1946-2016), CENTRAL (1999-2016), PEDRO (1929-2016) en CINAHL (1976-2016) is tot en met februari 2016 met relevante zoektermen gezocht per module. Een uitdraai van de zoekacties is per module weergegeven.
De geselecteerde artikelen zijn vervolgens op titel en abstract door minimaal twee werkgroepleden afzonderlijk beoordeeld. De criteria van de selectieprocedure staan per module beschreven. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen in hun geheel opgevraagd en door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje Samenvatting literatuur. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat, inclusief de mate van bewijs, bij de conclusie vermeld. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.
Voor artikelen over interventie (preventie of therapie)
A1 |
systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau bevatten, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde ‘trials’) van voldoende omvang en consistentie;
|
B |
gerandomiseerde klinische ‘trials’ van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek);
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek; |
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
|
Voor artikelen over diagnostiek
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een van tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische testen;
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele diagnostische testen een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek;
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
Niveau van bewijs van de conclusies
1 |
één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2;
|
2 |
ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B;
|
3 |
één onderzoek van niveau A2 of B of één of meerdere onderzoeken van niveau C;
|
4 |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
Formuleren van de conclusies
De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (‘body of evidence’). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen. Omdat er voor HMSN geen literatuur is gevonden met een hoge mate van bewijs, is een deel van de overwegingen gebaseerd op meningen van de experts.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, [financiële] middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.