Terug naar zoekresultaten

Open onderbeenfractuur

Volgen
Initiatief: Cluster Letsel na ongeval Aantal modules: 16
Bijlagen
Download richtlijn

Timing weke delen behandeling bij open onderbeenfractuur

Beoordeeld: 02-10-2023

Uitgangsvraag

Op welk moment dient definitieve reconstructie van het weke delen letsel van patiënten met een open onderbeenfractuur plaats te vinden?

Aanbeveling

Verricht de definitieve reconstructie van de weke delen van een open onderbeenfractuur zo snel mogelijk, het liefst binnen drie dagen en uiterlijk binnen één week, indien de conditie van de patiënt dat toelaat.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar het effect van vroeg sluiten van de weke delen versus vertraagd sluit van de weke delen bij patiënten met open fracturen aan de onderste extremiteiten. Infecties werden gedefinieerd als cruciale uitkomstmaat. Complicaties (zoals non-union, amputaties en fractuur gerelateerde infecties) werden als belangrijke uitkomstmaten gedefinieerd.

 

Voor de cruciale uitkomstmaat infectie werd een klinisch relevant verschil gevonden in het aantal infecties na sluiten van de weke delen binnen drie dagen vergeleken met sluiten van de weke delen na drie dagen, binnen een week versus na een week en binnen twee weken versus na twee weken. Echter, voor alle drie de PICO’s werd de bewijskracht als zeer laag gegradeerd. Dit wil zeggen dat de literatuur erg onzeker is over de gevonden effecten. De zeer lage bewijskracht kan worden verklaard door een gebrek aan informatie met betrekking tot het corrigeren van confounders en het kleine aantal events in de geïncludeerde studies. Ditzelfde geldt voor de belangrijke uitkomstmaat. Voor de belangrijke uitkomstmaat complicaties, waaronder (secundaire) amputatie, non-union en fractuur gerelateerde infecties werden klinisch relevante verschillen gevonden voor amputatie bij sluiten van de weke delen binnen drie dagen ten opzichte van sluit van de weke delen na drie dagen en sluiten van de weke delen binnen een week versus sluiten van de weke delen na een week. De literatuur liet geen verschil zien in het aantal amputaties tussen sluiting binnen twee weken en sluiting na twee weken. De bewijskracht voor deze vergelijkingen werd echter ook op zeer laag gegradeerd. De uitkomst non-union werd in één geïncludeerde studie gerapporteerd, maar hier bleek geen verschil te bestaan tussen sluiten van de wond binnen een week versus sluiten van de wond na een week. De bewijskracht hiervoor was zeer laag.

 

De International Lower Limb Collaborative studie werd gepubliceerd na de literatuursearch voor de herziening van deze module en is derhalve niet in de literatuuranalyse opgenomen. Dit is een internationale retrospectieve studie met één jaar follow-up, waarin in totaal 2694 patiënten werden geïncludeerd. De resultaten laten zien dat een weke delen bedekking na 72 uur zorgt voor een significante toename van het aantal diepe infecties, non-unions en amputaties. Deze complicaties gaan gepaard met forse toename van persoonlijke en maatschappelijke kosten.

   

De publicatie van de richtlijn van de ‘British Orthopedic Association (BOA)’ en de ‘British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons (BAPRAS) (2017)’ streeft eenzelfde beleid na op dezelfde gronden.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het aanbieden van een letsel met een fractuur die al meer dan een week blootligt is niet meer van deze tijd. De patiënt wacht dan nodeloos, vaak zelfs op een overplaatsing, waarbij de risico’s op korte en lange termijn complicaties significant toenemen.

 

Kosten (middelenbeslag)

In de Lower Limb Collaborative studie komt naar voren dat behandeling van weke delen bedekking na 72 uur zorgt voor een significante toename van het aantal diepe infecties, non-unions en amputaties. Deze complicaties gaan gepaard met een frose toename van persoonlijke en maatschappelijke kosten.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Uiteindelijk maakt het type weke delen bedekking niet uit zolang deze maar adequaat is. Ook maakt het niet uit voor de bedekking of het een fasciocutane lap of een spierlap betreft. Voor de hoogenergetische letsels is de bedekking met een vrije lap toch vaak de beste keuze vanwege de bekende zone of injury. Dit is zeker zo voor de letsels in het distale derde deel van de tibia, de enkel en de voet. Echter, de organisatie van een vrije lap is gezien de operatieduur lastiger en de planning daarvan legt een belasting op de reconstructieve afdelingen.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Zowel de resultaten van de systematische literatuur search als de recent gepubliseerde INTELLECT trial laten zien dat er minder diepe infectie, non-unions en amputaties optreden indien de definitieve weke delen bedekking zo vroeg mogelijk wordt verricht.

Onderbouwing

In het geval van een open fractuur is het van groot belang dat de weke delen goed verzorgd worden. Het initieel debridement is hierin noodzakelijk en dient te worden uitgevoerd door een ervaren team, wat kan betekenen dat de patiënt moet worden overgeplaatst of dat het debridement in de dienst wordt uitgesteld tot de volgende ochtend, alleen bij een fors gecontamineerde dient dit direct te worden uitgevoerd.

 

Na het debridement moet besloten worden of de wond primair gesloten kan worden, een weke delen reconstructie nodig heeft of dat een amputatie de beste optie is. In deze besluitvorming dient de mening van de orthopedisch-traumachirurg, plastisch chirurg, revalidatiearts en patiënt gewogen te worden.

 

Als een weke delen reconstructie noodzakelijk wordt geacht en dit niet direct na het debridement gedaan kan worden is het noodzakelijk dit op korte termijn te plannen om diepe infecties en de hiermee gepaard gaande complicaties te voorkomen.

 

Hoe snel deze definitieve bedekking precies gedaan dient te worden is onduidelijk, echter is onnodig uitstellen omdat er geen plastisch chirurg beschikbaar obsoleet in deze tijd, een snelle verwijzing is dan noodzakelijk.

PICO 1: Soft tissue coverage within three days versus soft tissue coverage after three days

 

  1. Infections

Very low GRADE

Soft tissue coverage within three days may result in less infections when compared with soft tissue coverage after more than three days in patients with open fractures of the lower limbs. However, the evidence is very uncertain.

 

Sources: Godina (1986); Gopal (2000); Gopal (2004); Wood (2012).

 

  1. Complications
    1. Amputation

Very low GRADE

Soft tissue coverage within three days may result in less amputations when compared with soft tissue coverage after more than three days in patients with open fractures of the lower limbs. However, the evidence is very uncertain.

 

Sources: Gopal (2000); Wood (2012).

 

    1. Non-union

No GRADE

Because of a lack of data in the included studies of this guideline, it was not possible to draw any conclusions regarding the outcome non-union in patients with open fractures of the lower limbs undergoing soft tissue coverage within three days compared with patients who underwent soft tissue coverage after more than three days.

 

Sources: -

 

    1. Fracture related infection

No GRADE

Because of a lack of data in the included studies of this guideline, it was not possible to draw any conclusions regarding the outcome fracture related infection in patients with open fractures of the lower limbs undergoing soft tissue coverage within three days compared with patients who underwent soft tissue coverage after more than three days.

 

Sources: -

 

PICO 2: Soft tissue coverage within one week versus soft tissue coverage after one week

 

  1. Infections

Very low GRADE

Soft tissue coverage within one week may result in less infections when compared with soft tissue coverage after more than one week in patients with open fractures of the lower limbs. However, the evidence is very uncertain.

 

Sources: Cierny (1983); Wood (2012).

 

  1. Complications
    1. Amputation

Very low GRADE

Soft tissue coverage within one week may result in less amputations when compared with soft tissue coverage after more than one week in patients with open fractures of the lower limbs. However, the evidence is very uncertain.

 

Sources: Cierny (1983); Wood (2012).

 

    1. Non-union

Very low GRADE

Soft tissue coverage within one week may result in less non-unions when compared with soft tissue coverage after more than one week in patients with open fractures of the lower limbs. However, the evidence is very uncertain.

 

Sources: Cierny (1983); Wood (2012).

 

    1. Fracture related infection

No GRADE

Because of a lack of data in the included studies of this guideline, it was not possible to draw any conclusions regarding the outcome fracture related infection in patients with open fractures of the lower limbs undergoing soft tissue coverage within one week compared with patients who underwent soft tissue coverage after more than one week.

 

Sources: -

 

PICO 3: Soft tissue coverage within two weeks versus soft tissue coverage after two weeks

 

  1. Infections

Very low GRADE

Soft tissue coverage within two weeks may result in less infections when compared with soft tissue coverage after more than two weeks in patients with open fractures of the lower limbs. However, the evidence is very uncertain.

 

Sources: Fischer (1991); Wood (2012).

 

  1. Complications
    1. Amputation

Very low GRADE

Soft tissue coverage within two weeks may result in little to no difference in the number of amputations when compared with soft tissue coverage after more than two weeks in patients with open fractures of the lower limbs. However, the evidence is very uncertain.

 

Sources: Fischer (1991); Wood (2012).

 

    1. Non-union

No GRADE

Because of a lack of data in the included studies of this guideline, it was not possible to draw any conclusions regarding the outcome non-union in patients with open fractures of the lower limbs undergoing soft tissue coverage within two weeks compared with patients who underwent soft tissue coverage after more than two weeks.

 

Sources: -

 

    1. Fracture related infection

No GRADE

Because of a lack of data in the included studies of this guideline, it was not possible to draw any conclusions regarding the outcome fracture related infection in patients with open fractures of the lower limbs undergoing soft tissue coverage within two weeks compared with patients who underwent soft tissue coverage after more than two weeks.

 

Sources: -

Description of studies

The systematic review of Wood (2012) investigated the timing of flap coverage in open fractures. Wood (2012) searched the electronic databases of Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, CINAHL, and EMBASE between January 1950 and July 2010. The Orthopaedic Trauma Association (2003-2010) were also examined. Studies were eligible for inclusion if they met the following inclusion criteria: (I) studies that followed patients who had surgical repair of an open fracture requiring flap coverage; (II) review articles or comparative studies evaluating the timing of wound coverage for open fractures including randomized controlled trials and observational studies; (III) studies that used a clinical outcome marker to evaluate timing of wound coverage in management of open fractures, and (IV) unpublished data from studies fulfilling criteria I or II. Articles exclusively examining nonliving populations or animal studies, articles examining management using primary closure methods, articles which used non-surgical methods for fracture management, or articles that studied other variables outside of timing of flap coverage in open fracture injuries were excluded. In total, twenty observational studies were included in Wood (2012). Of these, six studies met the inclusion criteria of this guideline (Cierny, 1983; Fischer, 1991; Francel, 1992; Godina, 1986; Gopal, 2000; Gopal, 2004), involving 753 participants. Gopal (2000) and Gopal (2004) compared soft tissue coverage within three days with soft tissue coverage after three days (PICO 1). Cierny (1985) compared soft tissue coverage within zero to seven days with soft tissue coverage between seven and 30 days (PICO 1). Fischer (1991) compared soft tissue coverage within ten days with soft tissue coverage between ten days and six weeks or after six weeks and Francel (1992) compared soft tissue coverage within fifteen days with soft tissue coverage between fifteen and 30 days or after more than 31 days (both studies were included for PICO 3). The risk of bias was assessed with the Newcastle-Ottawa Scale for Cohort Studies. The reported outcomes in the study of Wood (2012) were infections and complications.

 

Results

 

PICO 1: Soft tissue coverage within three days versus soft tissue coverage after more than three days

 

  1. Infections

Infections were reported in three studies derived from the systematic review of Wood (2012) (Godina, 1986; Gopal, 2000; Gopal, 2004). The results were pooled in a meta-analysis. The pooled number of patients who experienced infections when soft tissue was covered within three days was 17/219 (7.8%), compared to 31/260 (11.9%) infections when soft tissue was covered after more than three days. This resulted in a pooled relative risk ratio of 0.29 (95% CI 0.18 to 0.50) and a number needed to treat (NNT) of 24.4, in favor of covering of soft tissue within three days (figure 1). This was considered as a clinically relevant difference.

 

Figure 1. Forest plot showing the comparison between soft tissue coverage within three days and soft tissue coverage after more than three days for infections. Pooled relative risk ratio, random effects model. Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2; SD: standard deviation; statistical heterogeneity; CI: confidence interval.

 

  1. Complications
    1. Amputation

Amputations were reported in one study, derived from the systematic review of Wood (2012) (Gopal, 2000). The number of amputations when soft tissue was covered within three days was 2/63 (3.1%), compared to 2/21 (9.5%) amputations when the soft tissue was covered after more than three days. This resulted in a pooled relative risk of 0.33 (95% CI 0.05 to 2.22) and a number needed to treat (NNT) of 15.6, in favor of covering soft tissue within three days. This was considered as a clinically relevant difference.

 

    1. Non-union

None of the included studies reported information regarding non-union for wound closure within three days compared with wound closure after more than three days in patients with open fractures of the lower limbs.

 

    1. Fracture related infection

None of the included studies reported information regarding fracture related infection for wound closure within three days compared with wound closure after more than three days in patients with open fractures of the lower limbs.

 

PICO 2: Soft tissue coverage within one week versus soft tissue coverage after one week

 

  1. Infections

Infections were reported in one study derived from the systematic review of Wood (2012) (Cierny, 1983). The number of patients who experienced infections when soft tissue was covered within one week was 3/24 (12.5%), compared to 8/12 (66.7%) infections when soft tissue was covered after more than one week. This resulted in a relative risk ratio of 0.19 (95% CI 0.06 to 0.58) and a number needed to treat (NNT) of 1.8, in favor of covering of soft tissue within one week. This was considered as a clinically relevant difference.

 

  1. Complications
    1. Amputation

Amputations were reported in one study derived from the systematic review of Wood (2012) (Cierny, 1983). The number of patients who experienced amputation when soft tissue was covered within one week was 1/24 (4.2%), compared to 4/12 (33.3%) amputations when soft tissue was covered after more than one week. This resulted in a relative risk ratio of 0.13 (95% CI 0.02 to 1.00) and a number needed to treat (NNT) of 3.4, in favor of covering of soft tissue within one week. This was considered as a clinically relevant difference.

 

    1. Non-union

Non-unions were reported in one study derived from the systematic review of Wood (2012) (Cierny, 1983). The number of patients who experienced non-union when soft tissue was covered within one week was 1/24 (4.2%), compared to 2/12 (16.7%) non-unions when soft tissue was covered after more than one week. This resulted in a relative risk ratio of 0.25 (95% CI 0.03 to 2.49) and a number needed to treat (NNT) of 8.0, in favor of covering soft tissue within one week. This was considered as a clinically relevant difference.

 

    1. Fracture related infection

None of the included studies reported information regarding fracture related infection for wound closure within one week compared with wound closure after one week in patients with open fractures of the lower limbs.

 

PICO 3: Soft tissue coverage within two weeks versus soft tissue coverage after two weeks

 

  1. Infections

Infections were reported in one study derived from the systematic review of Wood (2012) (Fischer, 1991). The number of patients who experienced infections when soft tissue was covered within two weeks was 3/11 (27.3%), compared to 13/13 (100%) infections when soft tissue was covered after more than two weeks. This resulted in a relative risk ratio of 0.30 (95% CI 0.12 to 0.73) and a number needed to treat (NNT) of 1.4, in favor of covering soft tissue within two weeks. This was considered as a clinically relevant difference.

 

  1. Complications
    1. Amputation

Amputations were reported in one study derived from the systematic review of Wood (2012) (Fischer, 1991). The number of patients who experienced amputation when soft tissue was covered within two weeks was 1/11 (9.1%), compared to 1/13 (7.7%) when soft tissue was covered after more than two weeks. This resulted in a relative risk ratio of 1.18 (95% CI 0.08 to 16.78) and a number needed to treat (NNT) of 71.4, in favor of covering of soft tissue after two weeks. This was not considered as a clinically relevant difference.

 

    1. Non-union

None of the included studies reported information regarding non-union infection for wound closure within two weeks compared with wound closure after two weeks in patients with open fractures of the lower limbs.

 

    1. Fracture related infection

None of the included studies reported information regarding fracture related infection for wound closure within two weeks compared with wound closure after two weeks in patients with open fractures of the lower limbs.

 

Level of evidence of the literature

 

PICO 1: Soft tissue coverage within three days versus soft tissue coverage after three days

 

  1. Infections

The level of evidence regarding the outcome infections was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of a lack of information regarding confounding (risk of bias, -1) and the small number of events (imprecision, -1). The level of evidence was considered as very low.

 

  1. Complications
    1. Amputation

The level of evidence regarding the outcome amputation was derived from an observational study and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of a lack of information regarding confounding (risk of bias, -1), the wide confidence interval crossing the lower and upper boundaries of clinical relevance, and the small number of events (both imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.

 

    1. Non-union

None of the included studies reported information regarding the predefined outcome non-union in patients with open fractures in the lower limbs who underwent soft tissue coverage within three days compared with patients who underwent soft tissue coverage after more than three days.

    1. Fracture related infection

None of the included studies reported information regarding the predefined outcome fracture related infection in patients with open fractures in the lower limbs who underwent soft tissue coverage within three days compared with patients who underwent soft tissue coverage after more than three days.

 

PICO 2: Soft tissue coverage within one week versus soft tissue coverage after one week

 

  1. Infections

The level of evidence regarding the outcome infections was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of a lack of information regarding confounding (risk of bias, -1) and the small number of events (imprecision, -1). The level of evidence was considered as very low.

 

  1. Complications
    1. Amputation

The level of evidence regarding the outcome amputation was derived from an observational study and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of a lack of information regarding confounding (risk of bias, -1), the wide confidence interval crossing the lower boundary of clinical relevance, and the small number of events (both imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.

 

    1. Non-union

The level of evidence regarding the outcome non-union was derived from an observational study and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of a lack of information regarding confounding (risk of bias, -1), the wide confidence interval crossing the lower and upper boundaries of clinical relevance, and the small number of events (both imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.

 

    1. Fracture related infection

None of the included studies reported information regarding the predefined outcome fracture related infection in patients with open fractures in the lower limbs who underwent soft tissue coverage within one week compared with patients who underwent soft tissue coverage after more than one week.

 

PICO 3: Soft tissue coverage within two weeks versus soft tissue coverage after two weeks

 

  1. Infections

The level of evidence regarding the outcome infections was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of a lack of information regarding confounding (risk of bias, -1) and the small number of events (imprecision, -1). The level of evidence was considered as very low.

 

  1. Complications
    1. Amputation

The level of evidence regarding the outcome amputation was derived from an observational study and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of a lack of information regarding confounding (risk of bias, -1), the wide confidence interval crossing the lower and upper boundaries of clinical relevance, and the small number of events (both imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.

 

    1. Non-union

None of the included studies reported information regarding the predefined outcome non-union in patients with open fractures in the lower limbs who underwent soft tissue coverage within two weeks compared with patients who underwent soft tissue coverage after more than two weeks.

 

    1. Fracture related infection

None of the included studies reported information regarding the predefined outcome fracture related infection in patients with open fractures in the lower limbs who underwent soft tissue coverage within two weeks compared with patients who underwent soft tissue coverage after more than two weeks.

PICO 1: Soft tissue coverage within three days versus soft tissue coverage after three days

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)beneficial effects of soft tissue coverage within three days versus after more than three days in patients with an open fracture of the lower limbs.

 

P: Patients with open fractures of the lower limbs

I: Soft tissue coverage within three days

C: Soft tissue coverage after three days

O: Chronic infection; infection; non-union; fracture related infection; (secondary) amputation

 

PICO 2: Soft tissue coverage within one week versus soft tissue coverage after one week

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)beneficial effects of soft tissue coverage within one week versus after more than one week in patients with an open fracture of the lower limbs.

 

P: Patients with open fractures of the lower limbs

I: Soft tissue coverage within one week

C: Soft tissue coverage after one week

O: Chronic infection; infection; non-union; fracture related infection; (secondary) amputation

 

PICO 3: Soft tissue coverage within two weeks versus soft tissue coverage after two weeks

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)beneficial effects of soft tissue coverage within two weeks versus after more than two weeks in patients with an open fracture of the lower limbs.

 

P: Patients with open fractures of the lower limbs

I: Soft tissue coverage within two weeks

C: Soft tissue coverage after two weeks

O: Chronic infection; infection; non-union; fracture related infection; (secondary) amputation

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered infections as a critical outcome for decision making; and non-union, (secondary) amputation, and fracture related infection as important outcomes for decision making.

 

The working group defined a threshold of 10% for continuous outcomes and a relative risk (RR) for dichotomous outcomes of <0.80 and >1.25 as a minimal clinically (patient) important difference.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2010 until the 26th of June 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 742 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCTs and observational studies on when definitive reconstruction of the soft tissue lesion in patients with an open lower leg fracture should take place. Four studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, one study met the inclusion criteria and was therefore included in the analysis of the literature.

 

Results

One study (a systematic review) was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Berner JE, Chan JKK, Gardiner MD, Navia A, Tejos R, Ortiz-Llorens M, Ortega-Briones A, Rakhorst HA, Nanchahal J, Jain A; INTELLECT Collaborative. International Lower Limb Collaborative (INTELLECT) study: a multicentre, international retrospective audit of lower extremity open fractures. Br J Surg. 2022 Aug 16;109(9):792-795. doi: 10.1093/bjs/znac105. PMID: 35470389.
  2. Cierny G 3rd, Byrd HS, Jones RE. Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures. A comparison of results. Clin Orthop Relat Res. 1983 Sep;(178):54-63. PMID: 6349899.
  3. Francel TJ, Vander Kolk CA, Hoopes JE, Manson PN, Yaremchuk MJ. Microvascular soft-tissue transplantation for reconstruction of acute open tibial fractures: timing of coverage and long-term functional results. Plast Reconstr Surg. 1992 Mar;89(3):478-87; discussion 488-9. PMID: 1741471.
  4. Fischer MD, Gustilo RB, Varecka TF. The timing of flap coverage, bone-grafting, and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial shaft with extensive soft-tissue injury. J Bone Joint Surg Am. 1991 Oct;73(9):1316-22. PMID: 1918113.
  5. Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg. 1986 Sep;78(3):285-92. doi: 10.1097/00006534-198609000-00001. PMID: 3737751.
  6. Gopal S, Majumder S, Batchelor AG, Knight SL, De Boer P, Smith RM. Fix and flap: the radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg Br. 2000 Sep;82(7):959-66. doi: 10.1302/0301-620x.82b7.10482. PMID: 11041582.
  7. Gopal S, Giannoudis PV, Murray A, Matthews SJ, Smith RM. The functional outcome of severe, open tibial fractures managed with early fixation and flap coverage. J Bone Joint Surg Br. 2004 Aug;86(6):861-7. doi: 10.1302/0301-620x.86b6.13400. PMID: 15330028.
  8. Wood T, Sameem M, Avram R, Bhandari M, Petrisor B. A systematic review of early versus delayed wound closure in patients with open fractures requiring flap coverage. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Apr;72(4):1078-85. doi: 10.1097/TA.0b013e31823fb06b. PMID: 22491630.

Evidence table for systematic reviews

 

Research question: Op welk moment dient definitieve reconstructie van het weke delen letsel van patiënten met een open onderbeenfractuur plaats te vinden?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Wood (2012)

SR and meta-analysis of cohort studies

 

Literature search between 1950 and July 2010.

 

A: Cierny (1983)

B: Francel (1992)

C: Fischer (1991)

D: Godina (1986)

E: Gopal (2000)

F: Gopal (2004)

 

Study design:

A: Prospective cohort study

B: Retrospective cohort study

C: Retrospective cohort study.

D: Prospective cohort study

E: Retrospective cohort study

F: Retrospective cohort study

 

Setting and Country:

A: Not reported.

B: Not reported.

C: Not reported.

D: Not reported.

E: Not reported.

F: Not reported.

 

Source of funding

Not stated.

 

Conflicts of interest:

The authors declare no conflicts of interest.

 

 

Inclusion criteria SR:

  • studies that followed patients who had surgical repair of an open fracture requiring flap coverage;
  • (II) review articles or comparative studies evaluating the timing of wound coverage for open fractures including randomized controlled trials and observational studies;
  • (III) studies that used a clinical outcome marker to evaluate timing of wound coverage in management of open fractures, and
  • (IV) unpublished data from studies fulfilling criteria I or II.

 

Exclusion criteria SR:

  • Articles exclusively examining nonliving populations or animal studies, articles examining management using primary closure methods;
  • Articles which used non-surgical methods for fracture management;
  • Articles that studied other variables outside of timing of flap coverage in open fracture injuries.

 

Two studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N

A: N=36

B: N=72

C: N=43

D: N=532 (of which N = 231 >6 weeks)

E: N=80

N=33

 

Type of fractures

A: Open tibial type III/IIIa fractures

B: Open tibial type IIIb fractures

C: Open tibial type IIIb fractures

D: Complex trauma of extremities

E: Open tibial type iiib/IIIc fractures

F: Open tibial type iiib/IIIc fractures

 

Groups comparable at baseline?

Yes.

Describe intervention:

 

A: Early flap coverage 0-7 days

 

B: <15 days

 

C: Early flap coverage 0-10 days

 

D: Coverage within 72 hours

 

E1: < 24h

E2: 24-72h

Both groups combined: <3 days.

 

F1: < 24h

F2: 24-72h

Both groups combined: <3 days.

 

Describe control:

 

A: Late flap coverage >7 days

 

B1: 15-30 days

B2: >30 days

Both groups combined: >2 weeks

 

C: Late flap coverage >6 weeks

 

D1: Coverage between >72 hours and 3 months. ( N = 301);

D2: coverage after 3 months (N = 231)

 

E: >72h (>3 days).

 

F: >72h (>3 days).

End-point of follow-up:

A: 7 weeks

 

B: 42 months

 

C: Mean 104 weeks

 

D: Not reported.

 

E: N/A

 

F: 46 months

 

 

 

< 3 days versus > 3 days

 

Outcome measure: infection, n/N (%)

D (Godina, 1986)

I: 2/134 (1.5%)

C: 14/231 (6%)

 

E (Gopal, 2000)

I: 10/63 (15.9%)

C: 13/21 (61.9%)

 

F (Gopal, 2004)

I: 5/22 (22.7%)

C: 4/8 (50%)

 

Outcome measure: amputations, n/N (%)

E (Gopal, 2000)

I: 2/63 (3.2%)

C: 2/21 (9.5%)

 

< 1 week versus > 1 week

 

Outcome measure: infection, n/N (%)

A (Cierny, 1983)

I: 3/24 (12.5%)

C: 8/12 (66.7%)

 

Outcome measure: amputation, n/N (%)

A (Cierny, 1983)

I: 1/24 (4.2%)

C: 4/12 (33.3%)

 

Outcome measure: Non-union, n/N (%)

A (Cierny, 1983)

I: 1/24 (4.2%)

C: 2/12 (16.7%)

 

< 2 weeks versus > 2 weeks

 

Outcome measure: major complications such as reexploration, loss of free flap, and chronic osteomyelitis, n/N (%)

 

B (Francel, 1982)

I: 1/28 (3.6%)

C: 14/44 (31.8%)

 

Outcome measure: minor complications such as superficial infections, partial los of skin graft, n/N (%)

B (Francel, 1982)

I: 10/28 (3.6%)

C: 7/44 (15.9%)

 

Outcome measure: total complications, n/N (%)

B (Francel, 1982)

I: 11/28 (39.3%)

C: 21/44 (47.7%)

 

Outcome measure: infection, n/N (%)

C (Fischer, 1991)

I: 3/11

C: 13/13

 

Outcome measure: amputation, n/N (%)

C (Fischer, 1991)

I: 1/11

C: 1/13

 

 

 

 

 

  

Quality assessment for single studies retrieved from the systematic review of Wood (2012)

 

Research question: Op welk moment dient definitieve reconstructie van het weke delen letsel van patiënten met een open onderbeenfractuur plaats te vinden?

Author, year

Selection of participants

 

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

 

Exposure

 

Can we be confident in the assessment of exposure?

 

 

Outcome of interest

 

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

 

 

Confounding-assessment

 

Can we be confident in the assessment of confounding factors? 

 

Confounding-analysis

 

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

 

Assessment of outcome

 

Can we be confident in the assessment of outcome?

 

 

Follow up

 

 

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

 

 

Co-interventions

 

Were co-interventions similar between groups?

 

 

Overall Risk of bias

 

 

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Low, Some concerns, High

Cierny (1983)

Probably yes

 

Reason: -

 

Definitely yes

 

Reason: -

 

Probably yes

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

Probably yes

 

Reason: -

 

Probably yes

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

Some concerns

Francel (1992)

Definitely yes

 

Reason: Eighty-three Gustilo grade IIIB tibial fractures required free-muscle-flap coverage of the Maryland Institute for Emergency Medical Services Systems between January of 1983 and June of 1988.

 

Probably yes

 

Reason: -

 

Probably yes

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

Probably yes

 

Reason: -

 

Definitely yes

 

Reason: -

 

 No information

 

Reason: -

 

Some concerns

Godina (1986)

Probably yes

 

Reason: Between 1976 and 1983, 532 patients underwent microsurgical reconstruction of posttraumatic defects of the extremities performed by the Microsurgery Service of the University Department for Plastic Surgery and Burns in Ljubljana. 

 

Probably yes

 

Reason: -

 

Probably yes

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

Probably yes

 

Reason: The bone-healing time was based on a clinical evaluation. In the lower extremity, the bone was considered to be healed when full weight-bearing commenced; in the upper extremity, when the patients was permitted unrestricted use without splints. With respect to hospitalization time, this included all time in the hospital following the injury.

 

No information

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

High

 

Gopal (2000)

Definitely yes

 

Reason: We retrospectively reviewed the records of 84 patients who had been seen primarily or referred to our department between 1990 and 1998 with an open fracture of the tibia graded OIIIb or OIIIc.

 

Probably yes

 

Reason: -

 

Probably yes

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

Probably yes

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

 

Some concerns

Gopal (2004)

Definitely yes

 

Reason:

 

 

Probably yes

 

Reason: -

 

Probably yes

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

Probably yes

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

No information

 

Reason: -

 

Some concerns

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

D’Alleyrand (2014)

Does not match PICO: Wrong outcomes.

Jenkinson (2014)

Does not match PICO: Wrong comparison.

Liu (2012)

Does not match PICO: Wrong outcomes.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 02-10-2023

Laatst geautoriseerd  : 02-10-2023

Geplande herbeoordeling  : 01-10-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Cluster Letsel na ongeval
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een letsel na een ongeval.

Deze module is herzien binnen het cluster letsel na ongeval. Het cluster letsel na ongeval bestaat uit twaalf richtlijnen. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. De samenstelling van de clusterstuur- en expertisegroep is als volgt:

 

Clusterstuurgroep

  • Dhr. dr. M.F. Termaat, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVvH (voorzitter)
  • Dhr. drs. H. Amghar, radioloog, Saxenburgh Medisch Centrum, Hardenberg; NVvR
  • Mevr. E.C. Cingir – Doganer, junior projectmanager, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht
  • Dhr. dr. G.J. van Geffen, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen; NVA
  • Dhr. drs. R.P.T.C.G. Groetelaers, chirurg, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven; NVvH   
  • Dhr. dr. T. de Jong, plastisch chirurg, Radboudumc, Nijmegen; NVPC
  • Dhr. dr. J. van Oldenrijk, orthopedisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NOV
  • Dhr. prof. dr. V.A. de Ridder, chirurg, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht; NVvH
  • Dhr. dr. J.P.H.J. Rutges, orthopedisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NOV
  • Mevr. A. Swinkels, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind & Ziekenhuis, Utrecht (vervanger van mevr. Doganer tijdens zwangerschapsverlof)
  • Mevr. drs. P.V. ter Wengel, neurochirurg, Haaglandenmc, Den Haag; NVvN
  • Dhr. drs. H.H. Wijnen, klinisch geriater, Rijnstate, Arnhem; NVKG
  • Mevr. dr. S. Woltz, chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; NVvH
  • Dhr. dr. G. Zemack, revalidatiearts, Libra Revalidatie & Audiologie, Eindhoven; VRA
  • Dhr. prof. dr. J.N. Doornberg, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NOV (tot november 2021) 
  • Mevr. R. Uitzinger, junior projectmanager, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht (tot juni 2022)
  • Mevr. dr. D. Vos, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda; NVvH (tot januari 2022)
  • Dhr. dr. B.P. Vierhout, chirurg, Wilhelmina Ziekenhuis Assen, Assen; NVvH (tot februari 2023)

Clusterexpertisegroep

  • Dhr. dr. J. Alexandridis, SEH-arts KNMG; NVSHA
  • Dhr. drs. B.F.M. Blok, uroloog, ErasmusMC, Rotterdam; NVU
  • Dhr. drs. G.P.G. Boots, bedrijfsarts; NVAB  
  • Dhr. H.J.G. van den Broek, voorzitter, Osteoporose Vereniging, Haarlem
  • Mevr. drs. N.N. Cheung, arts-microbioloog, HAGA ziekenhuis, Den Haag; NVMM
  • Dhr. dr. J. Deunk, chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvH
  • Mevr. dr. J.A.M.C. Dirks, arts-microbioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum; NVMM
  • Mevr. drs. M.H.G. Dremmen, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVvR
  • Dhr. dr. A.W.J.M. Glaudemans, nucleair geneeskundige, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NVNG
  • Mevr. drs. M. Hartog, AIOS Klinische Geriatrie, Eramsus MC, Rotterdam; NVKG
  • Mevr. K.D. den Hertog, gipsverbandmeester, Alrijne Ziekenhuis, Leiden; VGN  
  • Dhr. dr. D.J. Hofstee, orthopedisch chirurg, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar; NOV
  • Mevr. G. Hoitinga, verpleegkundige, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVSHV
  • Dhr. dr. H.R. Holtslag, revalidatiearts, Amsterdam UMC, Amsterdam; VRA
  • Dhr. dr. J. Hoogendoorn, chirurg, Haaglanden MC, den Haag; NVvH
  • Dhr. M.J.M. Hospers, ambulance verpleegkundige, V&VN, Utrecht 
  • Dhr. D.J.W. Hulsen, klinisch fysicus, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s Hertogenbosch; NVKF
  • Dhr. drs. D. van Iersel, radioloog, VieCuri Medisch Centrum, Venlo; NVvR
  • Dhr. T. Jonkergouw, adviseur patiëntenbelangen, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht
  • Mevr. V. Kleijn-Vis, physician assistant (trauma)chirurgie, Francisus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam; NAPA
  • Mevr. S.K. Koster †, handtherapeut, Alrijne Ziekenhuis, Leiden; NVHT
  • Dhr. dr. N.D. Kruyt, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVN
  • Dhr. dr. C. van der Leij, radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht; NVvR
  • Dhr. dr. M.P.A. van Meer, arts-microbioloog, Rijnstate, Arnhem; NVMM
  • Mevr. dr. B.L. van Meer, sportarts, St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; VSG
  • Dhr. dr. B. van Minnen, kaakchirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NVMKA
  • Dhr. dr. F.C. Öner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NOV
  • Dhr. F. Penninx, Dwarslaesie Organisatie Nederland, Nijkerk
  • Dhr. dr. M.C.G. van der Poll, chirurg-intensivist, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht; NVIC
  • Dhr. dr. H. Rakhorst, plastisch chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede; NVPC
  • Mevr. drs. M.J. Scheerder, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
  • Dhr. drs. H. Scheper, internist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NIV  
  • Dhr. drs. J. van Schuppen, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
  • Dhr. R.R. Smit Duijzentkunst, bestuurslid, Korter maar Krachtig, Enschede
  • Dhr. I. Spin, medior medewerker kwaliteit, KNGF, Amersfoort 
  • Dhr. drs. R.S. de Wijn, plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; NVPC
  • Dhr. drs. M.J. Elzinga, chirurg, Medisch Centrum Leeuwaarden, Leeuwarden; NVvH (tot november 2022)

 Met ondersteuning van

  • M. Griekspoor, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur en teamleider, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A.L.J. Kortlever – van der spek, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Clusterstuurgroep

 

Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep

Clusterlid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Termaat (voorzitter)
  • Traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum
  • AO Faculty member (vacatievergoeding)
  • NVvH Kwaliteitsvisitatie commissielid (vacatievergoeding)

 

Geen

 

Geen restricties

Amghar
  • Radioloog, Saxenburgh Medisch Centrum  

Geen

Geen

 

Geen restricties

Doganer
  • Junior project manager, Stichting Kind en Ziekenhuis

 

Geen

Geen

 

Geen restricties

van Geffen
  • Anesthesioloog, Radboud UMC

 

Geen

Geen

 

Geen restricties

Groetelaers
  • Traumachirurg, Máxima Medisch Centrum en St. Jans Gasthuis

 
  • ATLS-instructeur (onkostenvergoeding)
  • Lid NAZL (onbetaald)
  • Lid NAZB (onbetaald)
  • Opleider coassistenten snijdend Máxima Medisch centrum (onbetaald)
  • Stuurgroep visitatie NAZB (vacatiegelden)
  • Instructeur CASH-cursus (vergoeding)
  • Visitator NVT (vacatiegelden)

Geen

 

Geen restricties

de Jong
  • Plastisch chirurg, Radboud UMC
  • Richtlijncommissie NVPC; onbetaald

Geen

Geen restricties

van Oldenrijk
  • Orthopedisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum
  • Blok coördinator Klinische Technologie TU DELFT (onbetaald)
  • Bestuurslid Werkgroep Orthopedische Infecties (WOI) NOV (onbetaald)
  • Bestuurslid Zuid-West Nederland Overleg Traumatologie (ZWOT) (onbetaald)

Geen

 

Geen restricties

de Ridder
  • Prof. Dr. V.A. de Ridder MBA BA LLB FRCS
    Professor Emergency Care and Logistics, Trauma and Pediatric Trauma
    Acad Zh Utrecht UMCU

 
  • Artsen zonder Grenzen
  • Rode Kruis
  • Raad van Toezicht Medisch Contact
  • Editor Rockwood en Green Adult Fractures, later volgt Pediatric Fractures
  • Orthop trauma Association: International Committee, Humanitarian Committee, International Relations Committee, External Relations and Marketing Committee
  • International OTA Advisor board new nations
  • AO Trauma Pelvic Expert group, member
  • Congress Commissie, NVT
  • Assoc. Editor and Reviewer, European Journal of Trauma and Emergency Surgery
  • Reviewer, Injury Journal Orthopedic trauma, Orthopedic Trauma Assoc

(Alle genoemde nevenwerkzaamheden zijn onbetaald.)  

 

Geen

 

Geen restricties

Rutges
  • Orthopedisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum
  • Orthopedic officer of Dutch AO Spine council

 

 

Extern gefinancierd onderzoek:

  • Kwaliteit van leven bij patiënten met spinale metastasen (Financier: AO Spine; projectleidersrol)
  • Follow-up bij scoliose (Financier: ZonMw; geen projectleidersrol)

 

Organiseren van AO spine events in Nederland.

Geen restricties

Swinkels
  • Junior project manager/beleidsmedewerker

Geen

Geen

 

Geen restricties

Ter Wengel
  • Neurochirurg, Haaglanden Medisch Centrum en Spaarne Gasthuis
  • Voorzitter NVVN communicatie commissie – onbetaald
  • Lid NVVN perifere zenuw commissie – onbetaald
  • Voorzitter stichting medichange – onbetaald
  • Voorzitter NVVN wervelkolom gerelateerde protocollen - onbetaald

 
  • Knowledge forum spinal cord injury van AO spine
  • lid richtlijnwerkgroep timing chirurgie na dwarslaesie, onbetaald
  • Voorzitter Medichange (non profit; zetten zich in om gebruikte medische hulpmiddelen naar derde wereld te versturen), onbetaald 

 

Persoonlijke financiële belangen:

  • Promotieonderzoek timing chirurgie traumatische dwarslaesies
    Consortium D-SCIRET, prospectieve studie effect timing chirurgie op neurologische uitkomst in traumatische dwarslaesies

Persoonlijke relaties:

  • NVvN

Extern gefinancierd onderzoek:

  • Consortium D-SCIRET, financiering ontvangen van de EANS (European ass. Neurological surgeons) en CSRS (cervical spinal research society) en de Rapenburg race
  • Financiering ontvangen van ABN Amro, Anna fonds, Aspen Vista, Chipsoft, Dutch Spine Society, Inspine,
    Krijnen, Nuvasive netherlands BV, Silony en
    QMediq voor printen van proefschrift. Sponsors hebben geen invloed gehad op de inhoud.

Geen restricties; geen relatie tussen extern gefinancierd onderzoek en de te herziene modules

Wijnen
  • Klinisch geriater, Rijnstate

Geen

Overige belangen:

  • Rijnstate heeft via Hugo Wijnen een educational grant van Vifor ontvangen t.w.v. 4000 euro
  • Rijnstate heeft via Hugo Wijnen transformatiegelden (120.000 euro) ontvangen van de zorgverzekeraar wat door het ziekenhuis wordt ingezet voor de verbetering van de transmurale samenwerking en uitplaatsing van patiënten uit het ziekenhuis in de regio. Een deel van deze gelden worden gebruikt voor de uitbreiding van het arbeidscontract van Hugo Wijnen (0,1 fte gedurende 2 jaar). Deze tijd gebruikt hij om de transmurale samenwerking te optimaliseren (0,1 fte gedurende 2 jaar).

Geen restricties; er is geen relatie tussen het bedrijf en de te herziene modules. 

Woltz
  • Traumachirurg, Spaarne Gasthuis
  • AO-instructeur (betaald), OTC instructeur (betaald);
  • Lid calamiteitencommissie Spaarne Gasthuis (onbetaald).

Geen

 

Geen restricties

Zemack
  • Revalidatiearts, Libra Revalidatie & Audiologie

 
  • Lid van de Werkgroep Trauma Revalidatie (WTR) van de VRA (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen)

 

Geen

 

Geen restricties

Doornberg (per november 2021 gestopt)

 
  • Orthopedisch chirurg,
    UMC Groningen
  • Professor "Klinische Applicaties van Kunstmatige Intelligentie in de Orthopedische Trauma Chirurgie"
    Rijksuniversiteit Groningen (RUG)

 

Geen

Geen

 

Geen restricties

Uitzinger (per juni 2021 gestopt)
  • Junior project manager, Stichting Kind & Ziekenhuis

 

Geen

Geen

 

Geen restricties

Vierhout (per februari 2023 gestopt)
  • Trauma- en vaatchirurg, Wilhelmina Ziekenhuis

 
  • Nul-aanstelling UMCG voor postdoctoraal onderzoek en begeleiding PhD studenten (onbetaald)

 

Extern gefinancierd onderzoek:

  • Geparticipeerd in een gesponsord onderzoek (Gore & Associates). Geven van een presentatie en de vergoeding van een databasemanager. Er bestaat geen relatie met trauma chirurgie. 
  • Onderzoek naar gips bij patiënten met suikerziekte. Dit onderzoek wordt gesponsord door BSN Medical.

 

Geen restricties; geen relatie tussen extern gefinancierd onderzoek en de te herziene modules.

Vos (per januari 2022 gestopt)
  • Traumachirurg, Amphia Ziekenhuis
  • Lid klachtencommissie, Jeroen Bosch ziekenhuis Den Bosch, betaald
  • Lid kwaliteitsvisitatie commissie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, vacatiegelden
  • ATLS instructor, betaald
  • AO faculty, betaald

Geen

Geen restricties

                             

Richtlijn Open onderbeenfractuur:

  • Module ‘Debridement’
  • Module ‘Weke delenletsel bij open onderbeenfractuur’
  • Module ‘Timing weke delen behandeling bij open onderbeenfractuur’

(Vanuit de stuurgroep waren dhr. Vierhout en dhr. de Jong betrokken om het perspectief van de stuurgroep te vertegenwoordigen.)

 

Tabel 3. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep modules richtlijn Open onderbeenfractuur

Clusterlid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Alexandridis
  • SEH-arts KNMG, Cansius Wilhelmina Ziekenhuis
  • APLS instructeur
  • Voorzitter wetenschapscommissie NVSHA

Geen

Geen restricties

Hartog
  • AIOS klinische geriatrie, Erasmus Medisch Centrum
  • Lid commissie richtlijnen

Geen

Geen restricties

Hofstee
  • Orthopedisch chirurg, Noordwest Ziekenhuisgroep

Geen

Geen

Geen restricties

Holtslag
  • Revalidatiearts, Amsterdam UMC
  • Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (Purmerend), betaald
  • Adviseur NOC*NSF, Papendal, Arnhem, betaald

Geen

Geen restricties

Hoogendoorn
  • Chirurg, Haaglanden Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen restricties

van Meer
  • Arts-microbioloog, Rijnstate

 

 

Geen

Geen

Geen restricties

Rakhorst
  • Plastisch chirurg, Medisch Spectrum Twente
  • Lid van de commissie gecompliceerde cruris fracturen

Intellectuele belangen en reputatie:

  • Deelname aan de richtlijnen commissie straalt positief af op mij als professional en behandelaar van patiënten met de aandoening waar de richtlijn over gaat.

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de participatie van Stichting Kind en Ziekenhuis in de stuurgroep en diverse organisaties in de expertisegroep (zie samenstelling van de stuur- en expertisegroep). De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens te commentaar voorgelegd aan alle patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.  

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/ mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Tabel 4. Uitkomsten kwalitatieve raming

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module ‘Debridement’

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten). De aanbevelingen zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module ‘Weke delenletsel bij open onderbeenfractuur’

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten). De aanbevelingen zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module ‘Timing weke delen behandeling bij open onderbeenfractuur’

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten). De aanbevelingen zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen

Tijdens de need-for-update fase (april, 2021) inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd, zie onderstaande tabel.  

Tabel 5. Partijen need-for-update.

Partijen need-for-update

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie

Patiëntenvereniging Complex Regionaal Pijn Syndroom

 

Revalidatie Nederland

Ambulancezorg Nederland

 

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

 

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

 

Nederlands Vereniging van Rugpatiënten de ‘Wervelkolom’

 

Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra

 

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen

 

Zorginstituut Nederland

Zelfstandige Klinieken Nederland

Zorgverzekeraars Nederland

 

Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde

 

Ergotherapie Nederland

Nederlands Instituut van Psychologen

Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie

Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie

 

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers

Reumafonds

ReumaZorg Nederland

 

 

Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die uit de need-for-update naar voren kwamen zijn besproken en geprioriteerd door leden van de stuur- en expertisegroep.  

 

Voor de geprioriteerde modules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd zo nodig gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).

 

Tabel 6. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 7. Sterkte van de aanbevelingen

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd ter commentaar voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd voorgelegd ter autorisatie aan de partijen die beschreven staan onder het kopje geldigheid en onderhoud (zie verantwoording).

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Amputaties bij open onderbeenfractuur