Postoperatief antibiotica onderbeenfractuur
Uitgangsvraag
Wat is het postoperatieve antibioticabeleid na reconstructie van een open onderbeenfractuur?
Aanbeveling
Gebruik bij behandeling van graad III open fracturen een antibioticum dat dekking geeft tegen Staphylococcus aureus, zoals cefazolin.
De behandelduur voor antibiotica duurt bij graad III open fracturen tot het sluiten van de weke delen bij voorkeur met maximum van 72 uur.
Overleg met een microbioloog over het te voeren antibioticabeleid bij bijzondere contaminaties (marine, stal of mest). Overweeg bij graad III fracturen om een extra middel toe te voegen (bijv. een aminoglycoside zoals tobramycine of gentamicine, of ciprofloxacin) of om een derde generatie cefalosporine te gebruiken (met als potentieel nadeel dat deze middelen een minder sterke werking hebben tegen S. aureus).
Overleg met een microbioloog over het te voeren antibioticabeleid bij bijzondere contaminaties (marine, stal of mest).
Overwegingen
Het gebruik van antibiotica bij graad III open fracturen vertoont een grote verscheidenheid. Door het ontbreken van methodologisch correct opgezette onderzoeken zijn er geen door literatuur gesteunde aanbevelingen te geven met betrekking tot keuze van middelen en duur van behandeling (Barton, 2015; Halawi, 2015). Er is geen indicatie voor het afnemen van kweken bij binnenkomst (uitzonderlijke contaminatie daargelaten). In het meerendeeel van de gevallen, worden infecties bij open fracturen veroorzaakt worden door bacterieën die het ziekenhuis worden gevonden (Staphylococcus aureus, Pseudomonas) en zelden door de bacterieën daarbuiten (Lingaraj, 2015).
Bij het maken van een keuze voor een antibioticum moet rekening worden gehouden met de meest waarschijnlijke verwekkers van postoperatieve infecties. Staphylococcus aureus is het enige pathogeen waarbij onomstotelijk vaststaat dat behandeling leidt tot minder infecties. Voor Gram-negatieve staven (bijvoorbeeld E. coli, Enterobacter spp, Pseudomonas) zijn er geen studies die overtuigend aantonen dat toediening van antibiotica met een Gram–negatief spectrum, de incidentie van postoperatieve wondinfecties door deze bacteriën vermindert. De aanbevelingen omtrent Gram-negatieve dekking zijn grotendeels gebaseerd op de studies van Patzakis, waarbij de gepresenteerde data niet ondersteunend zijn voor Gram–negatieve dekking. Het gebruik echter, komt voort uit de publicaties van Gustillo, die in zijn initiële studies naar graad III open fracturen een hoog percentage wondinfecties rapporteerde, veroorzaakt door gramnegatieve organismen (Gustillo, 1984, Hauser 2006).
De behandeling van infecties met Clostridium perfringens wordt aangeraden in diverse richtlijnen, waarbij soms een stratificatie plaatsvindt op basis van de mate en aard van contaminatie. Er is desalnietemin geen indicatie dat het aantal Clostridium perfringens infecties toeneemt bij afwezigheid van Clostridium dekking in het behandelregime. In bijzondere situaties zoals bijvoorbeeld bij bootschroefletsels en stalverwondingen zijn andere, bredere antibiotische regimes van toepassing. Deze situaties zijn geen onderdeel van deze richtlijn. In een aantal gevallen zal een behandeling op geleide van een wondkweek worden bijgesteld. Geadviseerd wordt om in deze gevallen in overleg te treden met een medisch microbioloog en de behandeling af te stemmen. Het beleid omtrent deze antibioticumswitch (middel, behandelduur), valt niet binnen deze richtlijn.
Met betrekking tot het antibiotische spectrum zijn er de volgende overwegingen. Voor graad I/II fracturen is bewezen dat een regime waarbij alleen grampositieve verwekkers (Staphylococcus aureus, streptokokken) worden gedekt voldoende is (Hauser, 2006). Een verbreding van het antibiotische spectrum waarbij ook gramnegatieve verwekkers worden gedekt in de behandeling van graad III open fracturen is een veel voorkomende praktijkvoering, ondanks het ontbreken van goed bewijs hiervoor (Wilkins, 1991; Hauser, 2006). Dit gebruik komt echter uit de publicaties van Gustillo, die in zijn initiële studies naar graad III open fracturen een hoog percentage wondinfecties rapporteerde, veroorzaakt door gramnegatieve organismen (Gustillo, 1984; Hauser 2006). Ondanks de kolonisatie van wonden met gram-negatieve ziekenhuisflora (bijv. E coli, Enterobacter spp, Pseudomonas spp.) is de rol van deze gram-negatieve bacteriën in de pathogenese van infecties onduidelijk (Hauser, 2006). Tevens is er geen bewijs dat de toevoeging van antibiotica met een gramnegatieve werking de incidentie van wondinfecties in graad III fracturen vermindert (Hauser, 2006).
De commissie stelt dan ook voor om bij alle fracturen tenminste een middel te kiezen met grampositieve dekking en bij graad III fracturen, ondanks het gebrek aan bewijs, te overwegen om een extra middel toe te voegen (bijv. een aminoglycoside zoals tobramycine of gentamicine, of ciprofloxacin) of om een derde generatie cefalosporine te gebruiken (met als potentieel nadeel dat deze middelen een minder sterke werking hebben tegen S. aureus).
Onderbouwing
Achtergrond
Graad III open onderbeenfracturen zijn zelden ‘schone wonden’ en zijn meestal gecontamineerd door vuil van de straat of landbouw (Weber, 2015). Het toedienen van antibiotica dient dan ook zo snel mogelijk na het trauma te gebeuren om (ernstige) infecties te voorkomen. Echter, bij reconstructie dient de wond schoongemaakt te worden en daarna gesloten. De vraag is of postoperatieve toediening van antibiotica leidt tot betere uitkomsten en wanneer dit zo is, hoe lang dit dient te worden verstrekt. In deze module wordt uitgezocht wat de toegevoegde waarde is van langdurige antibiotica na reconstructie van de fractuur.
Conclusies
|
Geen GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat behandeling met antibiotica (kort of lang) de kans op infecties vermindert. De meest effectieve duur van de behandeling is niet duidelijk uit de literatuur.
Bronnen (Isaac, 2015) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
De review beschreef resultaten van acht publicaties van vier studies met daarin verschillende cohorten. Eén studie (twee publicaties) had een RCT-design. Het merendeel van de studies was niet recent uitgevoerd (zeven publicaties tussen 1976 en 1991, en één in 2013). Dit is een mogelijke verklaring waarom de resultaten zeer summier zijn beschreven in de review en originele studies.
Gustillio, (1976) onderzocht 1025 patiënten met verschillende fracturen. Antibiotica (welk type antibiotica is niet beschreven) werd voor drie of zeven tot tien dagen toegediend. De studie bestond uit verschillende samengevoegde cohorten. In één cohort vielen 155 van de 352 patiënten uit (rede niet beschreven).
Patzakis, (1983, 1983b en 1989) en Wilkins, (1991) onderzochten een cohort van 1104 patiënten met verschillende open fracturen (graad I-III). Er werden verschillende antibioticaprotocollen uitgeprobeerd: 1) geen antibiotica, 2) intraveneus (iv.) penicilline (benzathinebenzylpenicilline) en streptomycine voor vijf dagen (niet in farmacotherapeutisch kompas); Streptomycine is een oud antibioticum, uit dezelfde klasse als gentamicine en tobramycine. Breedspectrum w.o. S aureus en ook Gram-negatieven), 3) cefalotine (iv.) voor vijf dagen gevolgd door vijf dagen oraal toegediende cefalexine, 4) cefalotine (iv.) voor vijf dagen en intramusculair (im.) aminoglycosiden voor drie tot vijf dagen. De operatieve behandeling was niet in een protocol vastgelegd. Variatie in operatie heeft mogelijk de uitkomst op infecties beïnvloed.
Dellinger, (1987 en 1988) voerde een gerandomiseerd onderzoek uit. Patiënten kregen vijf dagen cefalotine, vijf dagen cefamandol ten opzichte van één dag cefalotine.
Dunkel, (2013) onderzocht een cohort van 1492 patiënten waaronder 310 patienten met een graad III open fractuur. In de studie werd een vergelijking gemaakt tussen de toediening van antibiotica gedurende één, twee tot drie, vier tot vijf of meer dan vijf dagen. De operaties werden volgens een vast protocol uitgevoerd.
Resultaten
Gustilio vond aanwijzingen dat patiënten die drie dagen antibiotica kregen minder infecties hadden dan patiënten die dat voor zeven tot tien dagen kregen (statistisch significant verschillend). Echter, dit moet gezien worden in het perspectief dat de keuze om door te behandelen met antibiotica mogelijk gerelateerd is aan de uitgebreidheid, contaminatiegraad en complexiteit van de open fractuur. Er is in de analyse niet gecorrigeerd voor deze factoren.
Patzakis constateerde dat het aantal infecties onder patiënten zonder antibiotica twee tot vijf keer hoger was dan bij patiënten met een antibioticabehandeling. Groep 1 had 24% infecties, groep 2 had 10,8%, groep 3 had 13% en groep 4 had 4,5% infecties. Zij concludeerde dat voor graad III fracturen acht dagen antibiotica de aanbevolen behandeling kan zijn, met een verlenging van drie dag in geval van weke dele transplantatie van weke delen en bot.
Dunkel rapporteerde over een mogelijke correlatie tussen het aantal infecties en de duur van de antbioticatoediening. Hierbij was een behandelduur van één dag genomen als referentiewaarde. Uit de resultaten bleek dat er geen significante relatie bestond tussen het aantal infecties en antbioticatoediening langer dan één dag. De odds ratio van 0,6 (95% BI 0,2 tot 2,0) voor een behandelduur van twee tot drie dagen tot 1,4 (95% BI 0,4 tot 4,4) bij meer dan vijf dagen.
Er werden geen resultaten beschreven over wondgenezing of bijwerkingen.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht van de uitkomst infecties in niet gewaardeerd met GRADE omdat er te veel beperkingen zitten in de studieopzet, de heterogene studieprotocollen en beschrijving van uitkomsten. Deze beperkingen leiden ertoe dat de resultaten zeer voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden totdat de vraagstelling van deze module in een RCT wordt met valide opzet wordt onderzocht.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van lange versus korte postoperatieve antibiotica na de behandeling van een open onderbeenfractuur?
P: Patiënten met een gereconstrueerde open onderbeenfractuur graad III;
I: Antibiotica voor meer dan drie dagen vanaf reconstructie;
C: Antibiotica voor minder dan drie dagen vanaf reconstructie;
O: Infecties, bijwerkingen, heroperaties.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. De werkgroep definieerde een verandering van 5% als een klinisch relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), en Embase is op 19 november 2015 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, (gerandomiseerd) gecontroleerd onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 127 treffers op en één studie die niet geïndexeerd was ten tijde van de zoekactie. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: voldoen aan de PICO, met een experimenteel of observationeel design. Er werden ook studies geïncludeerd waarin een gedeelte van de patiënten een graad III open onderbeenfractuur hebben. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en één studies definitief geselecteerd.
(Resultaten)
Eén studie, een systematische review, is opgenomen in de literatuuranalyse. De evidence tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in onder het tabblad Onderbouwing vinden.
Referenties
- Barton CA, McMillian WD, Crookes BA, Osler T, Bartlett CS 3rd. Compliance with the Eastern Association for the Surgery of Trauma guidelines for prophylactic antibiotics after open extremity fracture. Int J Crit Illn Inj Sci. 2012May;2(2):57-62. doi: 10.4103/2229-5151.97268. PubMed PMID: 22837892; PubMed Central PMCID: PMC3401818.
- Halawi MJ, Morwood MP. Acute Management of Open Fractures: An Evidence-Based Review. Orthopedics. 2015 Nov;38(11):e1025-33. doi: 10.3928/01477447-20151020-12. Review. PubMed PMID: 26558667.
- Hauser CJ, Adams CA Jr, Eachempati SR; Council of the Surgical Infection Society.. Surgical Infection Society guideline: prophylactic antibiotic use in open fractures: an evidence-based guideline. Surg Infect (Larchmt). 2006 Aug;7(4):379-405. Review. PubMed PMID: 16978082.
- Isaac SM, Woods A, Danial IN, et al. Antibiotic Prophylaxis in Adults With Open Tibial Fractures: What Is the Evidence for Duration of Administration? A Systematic Review. J Foot Ankle Surg. 2015
- Lingaraj R, Santoshi JA, Devi S, Najimudeen S, Gnanadoss JJ, Kanagasabai R, Kanungo R. Predebridement wound culture in open fractures does not predict postoperative wound infection: A pilot study. J Nat Sci Biol Med. 2015 Aug;6(Suppl 1):S63-8. doi: 10.4103/0976-9668.166088. PubMed PMID: 26604622; PubMed Central PMCID: PMC4630766.
- Weber D, Dulai SK, Bergman J, Buckley R, Beaupre LA. Time to initial operative treatment following open fracture does not impact development of deep infection: a prospective cohort study of 736 subjects. J Orthop Trauma. 2014 Nov;28(11):613-9. doi: 10.1097/BOT.0000000000000197. PubMed PMID: 25050748.
- Wilkins J, Patzakis M. Choice and duration of antibiotics in open fractures. Orthop Clin North Am. 1991 Jul;22(3):433-7. Review. PubMed PMID: 1852421.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Isaac, 2015
|
SR and meta-analysis of observational studies and RCTs
Literature search upwas not reported and update by the Knowledge institute on 19 November 2015
A: Gustillio 1976 B: Patzakis, 1983 C: Patzakis, 1983 D: Patzakis, 1989 E: Wilkins, 1991 F: Dellinger, 1987 G: Dellinger, 1988 (RCT) H: Dunkel, 2013
Study design: Observational study data and RCTs
Country: Not reported
Source of funding: Not reported |
Inclusion criteria SR: adults with open tibia fractures, receiving operative management and short or long-term antibiotics
Exclusion: Studies reported in other languages than English, or sample size <20.
8 studies included
N A: 1025 B: 109 C: 363 (including patients form study B) D: 1104 E: - F: 240 G: 248 H: 1492
Type of fracture A: Gustillio I to III B: open fractures C: not reported D: not reported E: Gustillio I to III F: open fractures G: open fractures H: Gustili I = 663, Gustilio II = 370, Gustilio III = 310 (149 not classified)
Groups comparable at baseline? No, studies were not randomized and used different operation options |
A: 7 to 10 days postoperative antibiotics B: 3 days (5 days in patients with positive cultures) C1: Intravenous penicillin and streptomycin for 10 days C2: Intravenous cephalothin for 5 days follow by oral cephalexin for 5 days C1: Intravenous cephalosporin and intramuscular aminoglycoside for 3 to 5 days D: 3 tot 10 days with antibiotics E: analysis on study B, C, D F1: 5 days of cefonicid F2: 5 days of cefamandole G: 5 days of cefonicid G2: 5 days of cefamandole H: 2 to 3, 4 to 5, or >5 days antibiotics
|
A: 3 days postoperative antibiotics B: - C: no antibiotics D: no antibiotics E: analysis on study B, C, D F: - G: 1 day of cefonicid H: 1 days of antibiotics
|
End-point of follow-up:
A: 155 out of 352 (not reported for cohort of 673 patients) B: - C: - D: - E: - F: - G: - H: 1
|
Infection rate: A: range between 5.24% to 11.85% (long term) 2.4% (short term) Statistically significantly different B: 4.5% C1: 10.8% vs. 24% C2: 13% vs. 24% C3: 4.5% vs. 24% D: - E: - F: - G: 12% vs. 13 G2: 13% vs. 13% H: compared to 1 day 2 to 3 days: OR=0.6 [0.2 to 2.0] 4 to 5 days: OR=1.2 [0.3 to 4.92] > 5days: OR=1.4 [0.4 to 4.4]
Non-union: A: only reported for short term antibiotic (13.6%) B: 4.5% C: not reported D: - E: - F: - G: - H: -
|
A: High loss to follow up, different operative management strategies B: Different operative management strategies C: patients were also reported in study b D: correlation found between the type of used antibiotics instead of duration. Increased infection rate for patients who received antibiotic >3 hours E: concluded to give patients with grade I or II fractures a 3 day courses of antibiotics, grade III an extension of 5 days and in case of soft tissue transfer or bone grafting additional 72 hours (3 days) F: patient inclusion has overlap with study G G: RCT H: -
|
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Isaac, 2015 |
Yes, pico stated |
Unclear, but update with a search by the Knowledge institute to correct this |
Yes, clearly reported criteria |
Few characteristics were described resulting amongst other reasons also from the lack of info in the primary studies |
No |
Narratively |
Yes, did not perform a meta-analysis |
Yes |
Not reported |
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Craig 2014 |
Vergelijkt systemische met lokale toediening van antibiotica |
|
Moehring 2000 |
Analyse van lokaal toegediende antibiotica |
|
Zych 1995 |
Narratieve review |
|
Paiement 1994 |
Open enkel fractuur |
|
Torbert 2015 |
Antibiotica resistentie |
|
Lack 2015 |
Onderzoekt tijd tot eerste toediening na het ongeluk |
|
Gustilio 1976 |
Opgenomen in review |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2017
Laatst geautoriseerd : 01-01-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVvH of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De werkgroep achtte het niet nodig om op modulair niveau aparte geldigheid te benoemen.
De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Erkenning en herkenning van de complexiteit van een onderbeenfractuur met significant weke delen letsel is van groot belang teneinde een juiste multidisciplinaire behandelstrategie op te stellen. De belanghebbende specialisten moeten doordrongen zijn van hun eigen (on-)mogelijkheden en op basis daarvan, vanaf de eerste presentatie van de patiënt, een samenwerkingsverband aangaan. Standaardisatie van therapeutische opties door middel van een behandelalgoritme is noodzakelijk. De ontwikkeling van een multidisciplinaire, evidence-based richtlijn draagt hieraan bij.
De behandeling van open onderbeenfracturen volgt op dit moment veelal niet wetenschappelijk onderbouwde en multidisciplinaire opvang, maar eerder de lokale tradities van het ziekenhuis waar de patiënt zich presenteert. Zo bestaat onder andere dikwijls onduidelijkheid over de meest aangewezen primaire fixatie, de mate van timing en agressiviteit van het debridement en de planning voor de definitieve weke delen bedekking.
Momenteel ontbreekt er in Nederland een gestandaardiseerde behandelwijze voor patiënten met een open onderbeenfractuur. Voor deze aandoening bestaat weliswaar een Engelse richtlijn (BAPRAS/BOA, 2009), maar deze is niet zonder meer toepasbaar op de Nederlandse situatie, onder andere vanwege een andere organisatie van de zorg. Een landelijke evidence-based richtlijn is dan ook van aanzienlijk belang om zorgprofessionals te ondersteunen in hun klinische besluitvorming en transparantie te bieden naar patiënten en derden. Het betreft vraagstukken op het gebied van onder andere de vroege en late behandeling van open onderbeenfracturen: timing en uitvoering van chirurgisch debridement, ossale stabilisatie, weke delen bedekking en revalidatie. Een belangrijk einddoel is het bewerkstelligen van primaire multidisciplinaire behandeltrajecten waarbij de patiënten met complexe open onderbeenfracturen snel en adequaat worden behandeld.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de medische zorg voor volwassenen of kinderen met een open onderbeenfractuur: spoedeisende hulp artsen, traumachirurgen, orthopedisch chirurg, plastisch chirurgen, revalidatieartsen en fysiotherapeuten en (wond)verpleegkundigen/wondconsulenten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een graad III open onderbeenfractuur (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar tot de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Drs. M.J. Elzinga, traumachirurg (NVvH), werkzaam in HagaZiekenhuis te Den Haag (voorzitter)
- Dr. J.M. Hoogendoorn, traumachirurg (NVvH), werkzaam in Medisch Centrum Haaglanden-Bronovo te Den Haag
- Dr. P. van der Zwaal, orthopedisch chirurg (NOV), werkzaam in Medisch Centrum Haaglanden-Bronovo te Den Haag
- Drs. D.J. Hofstee, orthopedisch chirurg (NOV), werkzaam in Noordwest Ziekenhuis groep
- Dhr. J.G. Klijnsma, fysiotherapeut (KNGF), werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht
- Drs. P. Plantinga, spoedeisende hulp arts (NVSHA), werkzaam in Rijnstateziekenhuis te Arnhem
- Dr. H.R. Holtslag, revalidatiearts (VRA), werkzaam in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam
- Dr. E.T. Walbeehm, plastisch chirurg (NVPC), werkzaam in het Radboudziekenhuis te Nijmegen
- Dr. H.A. Rakhorst, plastisch chirurg (NVPC), werkzaam in het Medisch Spectrum te Twente
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- Dr. C.W. Ang, medisch microbioloog, VU Medisch Centrum te Amsterdam
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:
|
Naam werkgroeplid |
Belangen, ja / nee |
Toelichting |
|
Drs. M.J. Elzinga |
Nee |
|
|
Dr. J.M. Hoogendoorn |
Nee |
|
|
Dr. P. van der Zwaal |
Ja |
Participeert in een maatschap Orthopedie & Traumatologie die financieel ondersteund wordt door Biomet ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek |
|
Drs. D.J. Hofstee |
Nee |
|
|
Dhr. J.G. Klijnsma |
Nee |
|
|
Drs. P. Plantinga |
Nee |
|
|
Dr. H.R. Holtslag |
Nee |
|
|
Dr. E.T. Walbeehm |
Nee |
|
|
Dr. H.A. Rakhorst |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Het ‘Verslag focusgroep richtlijn Open onderbeenfractuur’ is te vinden onder aanverwante items. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie NPCF.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Er werd aandacht besteed aan de implementatie van deze richtlijn. Het implementatieplan kunt u vinden onder aanverwante items.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.richtlijnendatabase.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org/agree-ii/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (http://www.zorginstituutnederland.nl/).
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Zorgverzekeraars Nederland werd gevraagd knelpunten aan te leveren voor de richtlijn.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Guidelines International Network, Trip en National guideline clearinghouse (USA), Europese en Amerikaanse beroepsorganisaties) en naar systematische reviews (Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische biomedische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geïncludeerde onderzoeken werden overzichtelijk weergegeven in Engelstalige evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat in een meta-analyse. Dit is gedaan met software van de Cochrane Collaboration; Review Manager.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventie- en diagnostische vragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventie en diagnostische vragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
Volgt later (na commentaarfase).
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.