Organisatie van zorg bij open onderbeenfractuur

Beoordeeld: 02-10-2023

Uitgangsvraag

Hoe dient de zorg rondom patiënten met een open onderbeenfractuur te worden georganiseerd?

Aanbeveling

Vorm een multidisciplinair team, in ieder geval bestaande uit een traumachirurg/orthopedisch chirurg, een plastisch chirurg en een revalidatiearts.

Zie de patiënt voorafgaande aan de operatie met het multidisciplinaire team (de revalidatiearts op indicatie) en stel samen een behandelplan op.

Benoem een hoofdbehandelaar.

Maak lokale of regionale afspraken om de zorg rond patiënten met een graad III open onderbeenfractuur te organiseren en in een protocol vast te leggen.

Overwegingen

Centraal in de behandeling van fracturen in het algemeen staan de principes, zoals deze destijds door de AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) zijn ontwikkeld en gepresenteerd. Daarbij wordt gestreefd naar een vroege mobilisatie van patiënten door het creëren van oefenstabiele of belastingstabiele osteosyntheses. Dit wordt nagestreefd met zo min mogelijk complicaties. Vooral patente weke delen zijn bij deze behandeling essentieel om vooral de infectieuze complicaties te voorkomen. Deze infecties zijn met name hinderlijk, wanneer een acute infectie leidt tot een chronisch probleem. In een vergevorderd stadium is er dan sprake van een atrofische non-union bij een laag gradig infect, een geïnfecteerde non-union of in de meest livide vorm, een chronische osteïtis of - osteomyelitis. Herhaaldelijk operatief ingrijpen is in die gevallen dan niet zelden nodig om de chronische infectie het hoofd te kunnen bieden en alsnog consolidatie van de fractuur te kunnen bereiken.

In de behandeling van open fracturen, specifiek de graad III open fracturen, gelden eveneens deze behandelprincipes: het bereiken van een oefenstabiele osteosynthese, welke vroege mobilisatie mogelijk maakt, zonder daarbij de (infectieuze) complicaties te verkrijgen.

Om deze optimale uitkomst in open fracturen mogelijk te maken, waarbij er niet zelden sprake is van verlies van weke delen (huid en/of spier), dient dit alles bovendien binnen een beperkt tijdsbestek bereikt te worden. Want des te langer het tijdstip tot behandelen van dit uitgebreide letsel, des te hoger het risico op infectieuze complicaties. Vooral wanneer de grens van één week wordt overschreden, kan een stijging van infectie incidentie waargenomen worden.

Deze toename van infecties, welke vooral optreedt na de eerste posttraumatische week, vereist derhalve een toegewijde inspanning van alle betrokken specialisten om de situatie van een gesloten fractuur binnen een week te verkrijgen/ te herstellen.

Het vraagt om een adequaat débridement, gevolgd door een oefenstabiele osteosynthese in combinatie met een stabiele weke delen bedekking in dezelfde zitting binnen de daarvoor heersende tijdsnormeringen. Het heeft daarbij de voorkeur dat dit ook in overleg gaat met een revalidatiearts, die idealiter bekend is met posttraumatische revalidatie. Zeker in het geval dat er gekozen wordt voor amputatie in plaats van herstel, is een vroegtijdig contact met een revalidatiearts zinvol. Zo kan deze zijn wensen ten aanzien van het amputatieniveau en de daarmee samenhangende te revalideren extremiteit, in een vroeg stadium van de behandeling kenbaar maken.

Bij aanvang van de behandeling, worden patiënten met een gecompliceerde open onderbeenfractuur bij voorkeur gezamenlijk gezien door alle betrokken specialisten (traumachirurg/orthopedisch chirurg, een plastisch chirurg en een revalidatiearts). Dit zal in de praktijk bijna altijd op de spoedeisende hulp zijn, op het moment dat de patiënt daar voor het eerst wordt gepresenteerd. Op dat moment zal een zo concreet en gedetailleerd mogelijk behandelplan moeten worden opgesteld door allen (traumachirurg/ orthopedisch chirurg, een plastisch chirurg, een revalidatiearts en de patiënt). Hierbij dienen alle facetten van de behandeling aan de orde komen. Niet alleen zullen er op dat moment afspraken gemaakt moeten worden over wie verantwoordelijk is voor welk deel van de behandeling en wie aanspreekpunt is voor de patiënt, maar ook zullen de verschillende behandeldoelen inclusief de daaraan gekoppelde deadlines vastgelegd dienen te worden tussen alle betrokken partijen, dusdanig dat een volledige planning van de operatieve behandelingen die nodig zijn om tot een herstel van de gemangelde extremiteit te komen, in plaats is. Dit is essentieel verschillend van een zogeheten “seriële” behandeling, waarbij de verschillende specialisten separaat van elkaar een behandeling initiëren en vervolmaken. Het effect van de simultane en gecombineerde behandeling werkt synergistisch en beoogt een medisch en logistiek zo optimaal mogelijke inzet van voorzieningen en bronnen, ten koste van een zo minimaal mogelijke belasting voor de patiënt en een zo laag mogelijke complicatie incidentie, maar mét een maximaal herstel van functie. Dit vraagt van álle partijen een sterk besef voor noodzaak, een bereidheid tot samenwerking en betrokkenheid bij acute zorg, om tijdig alle gestelde behandeldoelen te behalen. Alle navenante logistiek dient hierop ook ingericht te zijn en dit te faciliteren.

In graad III open onderbeenfracturen kan er sprake zijn van een uitgebreid verlies van weefsel. Om in deze gevallen de bovenstaand gestelde behandeldoelen te bereiken, zal dit verlies op enigerlei wijze hersteld moeten worden. Dit stelt aan de behandelaars de eis dat zij in staat zijn dit verlies op een adequate en tijdige manier te niet te doen. Het heeft de voorkeur dat de plastisch chirurgen ervaring hebben met microchirurgie.

Daarnaast dienen de complicaties die met deze behandelingen gepaard gaan tijdig onderkend en behandeld te worden. Wat te doen bij complicaties van de osteosynthese, of infecties van het skelet? En wat bij het falen van een gesteelde- of vrije lapbedekking? Dit vraagt om specifieke kennis van en ervaring met de behandeling van dit letsel.

Vanuit logistiek oogpunt dienen er onderlinge afspraken te liggen tussen alle betrokken partijen (specialisten én ziekenhuizen). Niet alleen over ieders verantwoordelijkheden en bevoegdheden (bijvoorbeeld hoofdbehandelaarschap), maar ook over het gebruik en de aanwezigheid van voorzieningen (bijvoorbeeld de aanwezigheid van microscopen en specifieke implantaten) en andere bronnen (operatietijden, het gebruik van verpleegafdelingen en -bedden) moet duidelijke overeenstemming bereikt zijn. Idealiter zijn deze afspraken (lokaal en/of regionaal) gevat in heldere en laagdrempelig toegankelijke protocollen, zorgpaden en andere behandelplannen.

Ook dient er intensief contact te bestaan met een revalidatieteam (in ziekenhuis of revalidatiecentrum), dat ervaring heeft in de revalidatie van traumapatiënten. Tijdige (mede)behandeling door een revalidatiearts, die de patiënt regelmatig tijdens de klinische fase zelf ziet is essentieel om van tevoren een idee te krijgen over mogelijkheden en beperkingen die kunnen optreden tijdens de revalidatie. Op die manier kan daar al tijdens de klinische fase op geanticipeerd worden, zodat deze beperkingen later de (vroegtijdige) revalidatie niet in de weg staan.

Samenvattend kenschetst de optimale behandeling zich door een toegewijde gezamenlijke inspanning van alle betrokken specialisten (traumachirurg en/of – orthopedisch chirurg, plastisch chirurg én revalidatiearts). Met name in de vroege fase van de behandeling wordt er hierbij een groot beroep gedaan op de aanwezige kennis en expertise van allen. Om tot een zo goed mogelijke uitkomst voor de patiënt te komen dienen allen gezamenlijk op te trekken en de behandelingen, waar mogelijk gezamenlijk uit te voeren. Deze start vanaf de presentatie op de spoedeisende hulp en eindigt bij het ontslag van poliklinische controle. Tot die tijd blijft het een gezamenlijke inspanning en verantwoordelijkheid.

Onderbouwing

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 02-10-2023

Laatst geautoriseerd : 02-10-2023

Geplande herbeoordeling : 01-10-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Cluster Letsel na ongeval

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een letsel na een ongeval.

Deze module is herzien binnen het cluster letsel na ongeval. Het cluster letsel na ongeval bestaat uit twaalf richtlijnen. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. De samenstelling van de clusterstuur- en expertisegroep is als volgt:

Clusterstuurgroep

Dhr. dr. M.F. Termaat, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVvH (voorzitter)
Dhr. drs. H. Amghar, radioloog, Saxenburgh Medisch Centrum, Hardenberg; NVvR
Mevr. E.C. Cingir – Doganer, junior projectmanager, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht
Dhr. dr. G.J. van Geffen, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen; NVA
Dhr. drs. R.P.T.C.G. Groetelaers, chirurg, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven; NVvH
Dhr. dr. T. de Jong, plastisch chirurg, Radboudumc, Nijmegen; NVPC
Dhr. dr. J. van Oldenrijk, orthopedisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NOV
Dhr. prof. dr. V.A. de Ridder, chirurg, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht; NVvH
Dhr. dr. J.P.H.J. Rutges, orthopedisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NOV
Mevr. A. Swinkels, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind & Ziekenhuis, Utrecht (vervanger van mevr. Doganer tijdens zwangerschapsverlof)
Mevr. drs. P.V. ter Wengel, neurochirurg, Haaglandenmc, Den Haag; NVvN
Dhr. drs. H.H. Wijnen, klinisch geriater, Rijnstate, Arnhem; NVKG
Mevr. dr. S. Woltz, chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; NVvH
Dhr. dr. G. Zemack, revalidatiearts, Libra Revalidatie & Audiologie, Eindhoven; VRA
Dhr. prof. dr. J.N. Doornberg, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NOV (tot november 2021)
Mevr. R. Uitzinger, junior projectmanager, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht (tot juni 2022)
Mevr. dr. D. Vos, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda; NVvH (tot januari 2022)
Dhr. dr. B.P. Vierhout, chirurg, Wilhelmina Ziekenhuis Assen, Assen; NVvH (tot februari 2023)

Clusterexpertisegroep

Dhr. dr. J. Alexandridis, SEH-arts KNMG; NVSHA
Dhr. drs. B.F.M. Blok, uroloog, ErasmusMC, Rotterdam; NVU
Dhr. drs. G.P.G. Boots, bedrijfsarts; NVAB
Dhr. H.J.G. van den Broek, voorzitter, Osteoporose Vereniging, Haarlem
Mevr. drs. N.N. Cheung, arts-microbioloog, HAGA ziekenhuis, Den Haag; NVMM
Dhr. dr. J. Deunk, chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvH
Mevr. dr. J.A.M.C. Dirks, arts-microbioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum; NVMM
Mevr. drs. M.H.G. Dremmen, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVvR
Dhr. dr. A.W.J.M. Glaudemans, nucleair geneeskundige, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NVNG
Mevr. drs. M. Hartog, AIOS Klinische Geriatrie, Eramsus MC, Rotterdam; NVKG
Mevr. K.D. den Hertog, gipsverbandmeester, Alrijne Ziekenhuis, Leiden; VGN
Dhr. dr. D.J. Hofstee, orthopedisch chirurg, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar; NOV
Mevr. G. Hoitinga, verpleegkundige, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVSHV
Dhr. dr. H.R. Holtslag, revalidatiearts, Amsterdam UMC, Amsterdam; VRA
Dhr. dr. J. Hoogendoorn, chirurg, Haaglanden MC, den Haag; NVvH
Dhr. M.J.M. Hospers, ambulance verpleegkundige, V&VN, Utrecht
Dhr. D.J.W. Hulsen, klinisch fysicus, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s Hertogenbosch; NVKF
Dhr. drs. D. van Iersel, radioloog, VieCuri Medisch Centrum, Venlo; NVvR
Dhr. T. Jonkergouw, adviseur patiëntenbelangen, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht
Mevr. V. Kleijn-Vis, physician assistant (trauma)chirurgie, Francisus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam; NAPA
Mevr. S.K. Koster †, handtherapeut, Alrijne Ziekenhuis, Leiden; NVHT
Dhr. dr. N.D. Kruyt, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVN
Dhr. dr. C. van der Leij, radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht; NVvR
Dhr. dr. M.P.A. van Meer, arts-microbioloog, Rijnstate, Arnhem; NVMM
Mevr. dr. B.L. van Meer, sportarts, St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; VSG
Dhr. dr. B. van Minnen, kaakchirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NVMKA
Dhr. dr. F.C. Öner, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NOV
Dhr. F. Penninx, Dwarslaesie Organisatie Nederland, Nijkerk
Dhr. dr. M.C.G. van der Poll, chirurg-intensivist, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht; NVIC
Dhr. dr. H. Rakhorst, plastisch chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede; NVPC
Mevr. drs. M.J. Scheerder, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
Dhr. drs. H. Scheper, internist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NIV
Dhr. drs. J. van Schuppen, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
Dhr. R.R. Smit Duijzentkunst, bestuurslid, Korter maar Krachtig, Enschede
Dhr. I. Spin, medior medewerker kwaliteit, KNGF, Amersfoort
Dhr. drs. R.S. de Wijn, plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; NVPC
Dhr. drs. M.J. Elzinga, chirurg, Medisch Centrum Leeuwaarden, Leeuwarden; NVvH (tot november 2022)

Met ondersteuning van

M. Griekspoor, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur en teamleider, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
A.L.J. Kortlever – van der spek, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Clusterstuurgroep

Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep

Clusterlid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Termaat (voorzitter)	Traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum	AO Faculty member (vacatievergoeding) NVvH Kwaliteitsvisitatie commissielid (vacatievergoeding)	Geen	Geen restricties
Amghar	Radioloog, Saxenburgh Medisch Centrum	Geen	Geen	Geen restricties
Doganer	Junior project manager, Stichting Kind en Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen restricties
van Geffen	Anesthesioloog, Radboud UMC	Geen	Geen	Geen restricties
Groetelaers	Traumachirurg, Máxima Medisch Centrum en St. Jans Gasthuis	ATLS-instructeur (onkostenvergoeding) Lid NAZL (onbetaald) Lid NAZB (onbetaald) Opleider coassistenten snijdend Máxima Medisch centrum (onbetaald) Stuurgroep visitatie NAZB (vacatiegelden) Instructeur CASH-cursus (vergoeding) Visitator NVT (vacatiegelden)	Geen	Geen restricties
de Jong	Plastisch chirurg, Radboud UMC	Richtlijncommissie NVPC; onbetaald	Geen	Geen restricties
van Oldenrijk	Orthopedisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum	Blok coördinator Klinische Technologie TU DELFT (onbetaald) Bestuurslid Werkgroep Orthopedische Infecties (WOI) NOV (onbetaald) Bestuurslid Zuid-West Nederland Overleg Traumatologie (ZWOT) (onbetaald)	Geen	Geen restricties
de Ridder	Prof. Dr. V.A. de Ridder MBA BA LLB FRCS Professor Emergency Care and Logistics, Trauma and Pediatric Trauma Acad Zh Utrecht UMCU	Artsen zonder Grenzen Rode Kruis Raad van Toezicht Medisch Contact Editor Rockwood en Green Adult Fractures, later volgt Pediatric Fractures Orthop trauma Association: International Committee, Humanitarian Committee, International Relations Committee, External Relations and Marketing Committee International OTA Advisor board new nations AO Trauma Pelvic Expert group, member Congress Commissie, NVT Assoc. Editor and Reviewer, European Journal of Trauma and Emergency Surgery Reviewer, Injury Journal Orthopedic trauma, Orthopedic Trauma Assoc (Alle genoemde nevenwerkzaamheden zijn onbetaald.)	Geen	Geen restricties
Rutges	Orthopedisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum	Orthopedic officer of Dutch AO Spine council	Extern gefinancierd onderzoek: Kwaliteit van leven bij patiënten met spinale metastasen (Financier: AO Spine; projectleidersrol) Follow-up bij scoliose (Financier: ZonMw; geen projectleidersrol) Organiseren van AO spine events in Nederland.	Geen restricties
Swinkels	Junior project manager/beleidsmedewerker	Geen	Geen	Geen restricties
Ter Wengel	Neurochirurg, Haaglanden Medisch Centrum en Spaarne Gasthuis Voorzitter NVVN communicatie commissie – onbetaald Lid NVVN perifere zenuw commissie – onbetaald Voorzitter stichting medichange – onbetaald Voorzitter NVVN wervelkolom gerelateerde protocollen - onbetaald	Knowledge forum spinal cord injury van AO spine lid richtlijnwerkgroep timing chirurgie na dwarslaesie, onbetaald Voorzitter Medichange (non profit; zetten zich in om gebruikte medische hulpmiddelen naar derde wereld te versturen), onbetaald	Persoonlijke financiële belangen: Promotieonderzoek timing chirurgie traumatische dwarslaesies Consortium D-SCIRET, prospectieve studie effect timing chirurgie op neurologische uitkomst in traumatische dwarslaesies Persoonlijke relaties: NVvN Extern gefinancierd onderzoek: Consortium D-SCIRET, financiering ontvangen van de EANS (European ass. Neurological surgeons) en CSRS (cervical spinal research society) en de Rapenburg race Financiering ontvangen van ABN Amro, Anna fonds, Aspen Vista, Chipsoft, Dutch Spine Society, Inspine, Krijnen, Nuvasive netherlands BV, Silony en QMediq voor printen van proefschrift. Sponsors hebben geen invloed gehad op de inhoud.	Geen restricties; geen relatie tussen extern gefinancierd onderzoek en de te herziene modules
Wijnen	Klinisch geriater, Rijnstate	Geen	Overige belangen: Rijnstate heeft via Hugo Wijnen een educational grant van Vifor ontvangen t.w.v. 4000 euro Rijnstate heeft via Hugo Wijnen transformatiegelden (120.000 euro) ontvangen van de zorgverzekeraar wat door het ziekenhuis wordt ingezet voor de verbetering van de transmurale samenwerking en uitplaatsing van patiënten uit het ziekenhuis in de regio. Een deel van deze gelden worden gebruikt voor de uitbreiding van het arbeidscontract van Hugo Wijnen (0,1 fte gedurende 2 jaar). Deze tijd gebruikt hij om de transmurale samenwerking te optimaliseren (0,1 fte gedurende 2 jaar).	Geen restricties; er is geen relatie tussen het bedrijf en de te herziene modules.
Woltz	Traumachirurg, Spaarne Gasthuis	AO-instructeur (betaald), OTC instructeur (betaald); Lid calamiteitencommissie Spaarne Gasthuis (onbetaald).	Geen	Geen restricties
Zemack	Revalidatiearts, Libra Revalidatie & Audiologie	Lid van de Werkgroep Trauma Revalidatie (WTR) van de VRA (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen)	Geen	Geen restricties
Doornberg (per november 2021 gestopt)	Orthopedisch chirurg, UMC Groningen Professor "Klinische Applicaties van Kunstmatige Intelligentie in de Orthopedische Trauma Chirurgie" Rijksuniversiteit Groningen (RUG)	Geen	Geen	Geen restricties
Uitzinger (per juni 2021 gestopt)	Junior project manager, Stichting Kind & Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen restricties
Vierhout (per februari 2023 gestopt)	Trauma- en vaatchirurg, Wilhelmina Ziekenhuis	Nul-aanstelling UMCG voor postdoctoraal onderzoek en begeleiding PhD studenten (onbetaald)	Extern gefinancierd onderzoek: Geparticipeerd in een gesponsord onderzoek (Gore & Associates). Geven van een presentatie en de vergoeding van een databasemanager. Er bestaat geen relatie met trauma chirurgie. Onderzoek naar gips bij patiënten met suikerziekte. Dit onderzoek wordt gesponsord door BSN Medical.	Geen restricties; geen relatie tussen extern gefinancierd onderzoek en de te herziene modules.
Vos (per januari 2022 gestopt)	Traumachirurg, Amphia Ziekenhuis	Lid klachtencommissie, Jeroen Bosch ziekenhuis Den Bosch, betaald Lid kwaliteitsvisitatie commissie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, vacatiegelden ATLS instructor, betaald AO faculty, betaald	Geen	Geen restricties

Richtlijn Open onderbeenfractuur:

Module ‘Debridement’
Module ‘Weke delenletsel bij open onderbeenfractuur’
Module ‘Timing weke delen behandeling bij open onderbeenfractuur’

(Vanuit de stuurgroep waren dhr. Vierhout en dhr. de Jong betrokken om het perspectief van de stuurgroep te vertegenwoordigen.)

Tabel 3. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep modules richtlijn Open onderbeenfractuur

Clusterlid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Alexandridis	SEH-arts KNMG, Cansius Wilhelmina Ziekenhuis	APLS instructeur Voorzitter wetenschapscommissie NVSHA	Geen	Geen restricties
Hartog	AIOS klinische geriatrie, Erasmus Medisch Centrum	Lid commissie richtlijnen	Geen	Geen restricties
Hofstee	Orthopedisch chirurg, Noordwest Ziekenhuisgroep	Geen	Geen	Geen restricties
Holtslag	Revalidatiearts, Amsterdam UMC	Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (Purmerend), betaald Adviseur NOC*NSF, Papendal, Arnhem, betaald	Geen	Geen restricties
Hoogendoorn	Chirurg, Haaglanden Medisch Centrum	Geen	Geen	Geen restricties
van Meer	Arts-microbioloog, Rijnstate	Geen	Geen	Geen restricties
Rakhorst	Plastisch chirurg, Medisch Spectrum Twente	Lid van de commissie gecompliceerde cruris fracturen	Intellectuele belangen en reputatie: Deelname aan de richtlijnen commissie straalt positief af op mij als professional en behandelaar van patiënten met de aandoening waar de richtlijn over gaat.	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de participatie van Stichting Kind en Ziekenhuis in de stuurgroep en diverse organisaties in de expertisegroep (zie samenstelling van de stuur- en expertisegroep). De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens te commentaar voorgelegd aan alle patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/ mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Tabel 4. Uitkomsten kwalitatieve raming

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module ‘Debridement’	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten). De aanbevelingen zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module ‘Weke delenletsel bij open onderbeenfractuur’	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten). De aanbevelingen zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module ‘Timing weke delen behandeling bij open onderbeenfractuur’	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten). De aanbevelingen zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen

Tijdens de need-for-update fase (april, 2021) inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd, zie onderstaande tabel.

Tabel 5. Partijen need-for-update.

Partijen need-for-update
Nederlands Huisartsen Genootschap	Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie	Patiëntenvereniging Complex Regionaal Pijn Syndroom
Revalidatie Nederland	Ambulancezorg Nederland	Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde	Nederlands Vereniging van Rugpatiënten de ‘Wervelkolom’	Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen	Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen	Zorginstituut Nederland
Zelfstandige Klinieken Nederland	Zorgverzekeraars Nederland	Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Ergotherapie Nederland	Nederlands Instituut van Psychologen	Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten	Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie	Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers	Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose	Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
Reumafonds	ReumaZorg Nederland

Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die uit de need-for-update naar voren kwamen zijn besproken en geprioriteerd door leden van de stuur- en expertisegroep.

Voor de geprioriteerde modules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd zo nodig gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).

Tabel 6. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Tabel 7. Sterkte van de aanbevelingen

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd ter commentaar voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd voorgelegd ter autorisatie aan de partijen die beschreven staan onder het kopje geldigheid en onderhoud (zie verantwoording).

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Open onderbeenfractuur