SEH onderzoek bij onderbeenfractuur
Uitgangsvraag
Welk lichamelijk onderzoek dient plaats te vinden op de SEH voor de beoordeling en classificatie van een open onderbeenfractuur?
Aanbeveling
Maak lichtfoto’s van de letsels zodat de tijdelijke bedekking niet steeds open gemaakt hoeft te worden (met aandacht voor privacy van de patiënt).
Beoordeel de wond, vasculaire status en het zenuwletsel en classificeer het letsel volgens de classificatie van Gustilo en Andersen (zie figuur 1 en tabel 1).
Beoordeel en beschrijf de mate van contaminatie en uitgebreidheid van weke delen letsels.
Beoordeel bij herhaling de neurovasculaire status met daarbij aandacht voor ontwikkelen van een compartimentsyndroom of vasculair acuut bedreigd been.
Vermijd het afnemen van wondkweken op de spoedeisende hulp.
Verricht een röntgenopname in twee richtingen (AP en lateraal) inclusief proximaal en distaal gewricht.
Figuur 1. Grafische weergave de van Gustilo-Anderson classificatie (type I t/m III)
Tabel 1. Gustilo Anderson classificatie.
|
Type |
Beschrijving |
|
I |
Open fractuur door een wond kleiner dan één centimeter, zonder ernstige contaminatie; |
|
II |
Open fractuur door een wond groter dan één centimeter en kleiner dan 10 centimeter, zonder ernstige contaminatie; |
|
III |
IIIA uitgebreid weke delen letsel met nog adequate bedekking van de ossale structuren |
|
|
IIIB uitgebreid weke delen letsel zonder adequate bedekking van de ossale structuren/ periostale stripping of ernstige contaminatie van de wond. |
|
|
IIIC: open fractuur met arterieel letsel of bijna volledige traumatische amputatie welke behandeling behoeft. |
Overwegingen
In de anamnese dient er aandacht te zijn voor het traumamechanisme; wat en hoe is er precies wanneer gebeurd. Het zegt niet alleen iets over de mate van energie overdracht op het slachtoffer en het daarbij te verwachten letselpatroon, maar ook is het belangrijk ten aanzien van de te verwachten risico’s op complicaties, zoals een zich mogelijk ontwikkelend compartimentsyndroom of een acuut arterieel bedreigd been bij een traumatische transsectie van de arteria poplitea.
Ten aanzien van het lichamelijk onderzoek op de SEH bij open onderbeen fracturen worden de volgende onderdelen van het lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek als relevant gezien:
1. Lichtfoto’s:
Het strekt tot aanbeveling vooraf de letsels te fotograferen (lichtfoto voor statusvoering met camera/ telefoon van knie tot en met voet waarbij alle zijden van het onderbeen te zien zijn. Zorg voor goede belichting en focus) om informatieoverdracht te vergemakkelijken en zodat opnieuw openen na bedekking niet meer nodig is. Ook na de initiële behandeling op de eerste hulp is er regelmatig behoefte aan foto’s van de uitgangssituatie op het moment van binnenkomst. Zorg voor een methodiek waarbij de privacy van de patiëntgegevens geborgd is.
2. Wond:
- Is er sprake van contaminatie?
- Beoordeling van de huid en spier (aan- en/of afwezigheid, eventueel vitaliteit)
3. Vasculaire status:
- Kleur
- Temperatuur
- Aan-/ afwezig zijn van palpabele arteriële pulsaties ATP/ADP/AP/ AFC
- Het beschrijven van alleen de capillaire refill is onvoldoende aangezien deze daarvoor niet betrouwbaar genoeg is. Het kan een uiting zijn van veneuze pooling, welke na het leegknijpen van een teen vanuit het veneuze systeem gerekruteerd kan worden en zich zo kan uiten als aanwezige capillaire refill
4. Zenuwletsel:
- Motoriek: bewegen tenen/enkel (dorsaalflexie n.peroneus, plantairflexie n.tibialis)
- Ook bij langer bestaande ischaemie/acuut vaatletsel kan de motoriek gestoord zijn
- Sensibiliteit: gnostische en vitale sensibiliteit beoordelen van dorsum van de voet, de laterale zijde van de voet en de plantaire zijde van de voet. Tevens dient depropiocepsis van de extremiteit te worden beoordeeld. Zo nodig kan hiervoor een neuroloog worden geconsulteerd
5. Classificatie:
Classificeer het letsel volgens de classificatie van Gustilo en Anderson (tabel 1 en figuur 1). Alhoewel er meerdere andere classificatiesystemen beschikbaar zijn (o.a. de Mangled extremity severity score (MESS), de Nerve Injury, Ischemia, Soft tissue injury, Skeletal injury, Shock en Age (NISSSA) score, de predictive salvage index (PSI) en Limb Salvage Index (LSI)), is het gebruik hiervan té specialistisch voor een praktische, brede toepassing. Daarnaast zijn deze allen weinig sensitief óf specifiek voor de beoordeling van graad III open fracturen.
6. Compartimentsyndroom:
indien er sprake is van progressieve pijn ondanks pijnstilling, elevatie en immobilisatie, ontstaan van sensibiliteitsstoornissen en veel pijn bij passief en actief bewegen moet gedacht worden aan een compartimentsyndroom. Bij een comateuze patiënt moet drukmeting worden overwogen.
Tabel 1 Gustilo Anderson classificatie.
|
Type |
Beschrijving |
|
I |
- Open fractuur door een wond kleiner dan één centimeter, zonder ernstige contaminatie; |
|
II |
- Open fractuur door een wond groter dan één centimeter en kleiner dan 10 centimeter, zonder ernstige contaminatie; |
|
III |
- IIIA uitgebreid weke delen letsel met nog adequate bedekking van de ossale structuren |
|
|
- IIIB uitgebreid weke delen letsel zonder adequate bedekking van de ossale structuren/ periostale stripping of ernstige contaminatie van de wond. |
|
|
- IIIC: open fractuur met arterieel letsel of bijna volledige traumatische amputatie welke behandeling behoeft. |
Figuur 1 Grafische weergave de van Gustilo-Anderson classificatie (type I t/m III)
De beoordeling van de neurovasculaire status en ontstaan van een compartimentsyndroom dient systematisch herhaald te worden, zeker na elke vorm van manipulatie of transport waarbij de initiële situatie veranderd kan zijn.
Het afnemen van een wondkweek op de SEH vlak na het ongeval lijkt geen toegevoegde waarde te hebben (Lee, 1997; Valenziano, 2002). Uit literatuur blijkt dat bij een later ontstane infectie er slechts in 22% van de gevallen pathogenen geïsoleerd worden die voor debridement al aanwezig waren.
Ter voorbereiding van de operaties kunnen standaard röntgenfoto’s worden gemaakt in twee richtingen (AP en lateraal) inclusief proximaal en distaal gewricht.
Onderbouwing
Achtergrond
In essentie gelden dezelfde behandelprincipes op een spoedeisende hulp, als in de prehospitale situatie. De nadruk ligt op het vinden en behandelen van (potentieel) direct levensbedreigende verwondingen volgens de vaste hiërarchie van letaliteit; het principe van ‘treat first what kills first’. Pas wanneer ten tijde van de presentatie op spoedeisende hulp blijkt dat het een ABC normale of stabiele patiënt betreft, zal de focus van de diagnostiek en behandeling verschuiven van de hele patiënt naar één of meerdere specifieke letsels. Zoals bij elk ongevalsslachtoffer dient in ieder geval de primaire opvang volgens de Advanced Trauma Life Support principes (ATLS) plaats te vinden, waarbij er synchroon aandacht uitgaat naar de bescherming van de cervicale wervelkolom en het stelpen van massaal (uitwendig) bloedverlies.
Meer specifieke aandacht naar de diagnostiek en behandeling van open fracturen, ontstaat in de secondary survey, het moment waarop de haemodynamische situatie (voldoende) onder controle is. Echter, in het geval van hypovolemische shock echter, kan het zijn dat enige vorm van behandeling (zoals uitwendige compressie) al eerder ten tijde van de primary survey in gang is gezet.
Desalniettemin is het zo dat de definitieve behandeling van open fracturen een operatieve behandeling is, welke derhalve onuitvoerbaar is op de spoedeisende hulp. Dat maakt dat de verzorging op de spoedeisende hulp van dit letsel van tijdelijke aard is en zich beperkt tot een eerste diagnostische inventarisatie en enkele eenvoudige (be)handelingen. In onderstaand schrijven wordt meer nauwgezet ingegaan op de vraag welk lichamelijk onderzoek er op een eerste hulp dient te gebeuren om de patiënt zo goed mogelijk voor te bereiden op de verdere (chirurgische) behandelingen.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken en relevante artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie en is de input van de patiëntfocusgroep verwerkt. Er is ervoor gekozen om geen systematische literatuuranalyse te verrichten, maar in deze module de organisatie en inrichting van de spoedeisende hulpsituatie te beschrijven. Hier is bewust voor gekozen, omdat naar de mening van de werkgroepleden de in-hospital opvang en resuscitatie op de spoedeisende hulp een belangrijke bijdrage levert aan de behandeling, maar niet de definitieve is. Voor de behandelkeuzes, wordt zo veel als mogelijk verwezen naar bestaande richtlijnen of naar lokale protocollen.
Referenties
- American College of Surgeons Trauma Programs. Advanced Trauma Life Support. American College of Surgeones. Available at http://www.facs.org/trauma/atls/index.html. Accessed on 10 November 2015.
- Camuso M, Colto C. Principles of management of open fractures. Classification of open tibial fractures 2012. AO Foundation. Available through: https://www2.aofoundation.org/ Accessed on: 28-12-2014.
- British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons. Standards for the management of open fractures of the lower limb. 2009. Royal Society of Medicine Press.
- Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(4):453-8.
- Lee J. Efficacy of cultures in the management of open fractures. Clin Orthop Relat Res. 1997;(339):71-5.
- Valenziano CP, Chattar-Cora D, O'Neill A, et al. Efficacy of primary wound cultures in long bone open extremity fractures: are they of any value? Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122(5):259-61.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2017
Laatst geautoriseerd : 01-01-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVvH of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De werkgroep achtte het niet nodig om op modulair niveau aparte geldigheid te benoemen.
De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Erkenning en herkenning van de complexiteit van een onderbeenfractuur met significant weke delen letsel is van groot belang teneinde een juiste multidisciplinaire behandelstrategie op te stellen. De belanghebbende specialisten moeten doordrongen zijn van hun eigen (on-)mogelijkheden en op basis daarvan, vanaf de eerste presentatie van de patiënt, een samenwerkingsverband aangaan. Standaardisatie van therapeutische opties door middel van een behandelalgoritme is noodzakelijk. De ontwikkeling van een multidisciplinaire, evidence-based richtlijn draagt hieraan bij.
De behandeling van open onderbeenfracturen volgt op dit moment veelal niet wetenschappelijk onderbouwde en multidisciplinaire opvang, maar eerder de lokale tradities van het ziekenhuis waar de patiënt zich presenteert. Zo bestaat onder andere dikwijls onduidelijkheid over de meest aangewezen primaire fixatie, de mate van timing en agressiviteit van het debridement en de planning voor de definitieve weke delen bedekking.
Momenteel ontbreekt er in Nederland een gestandaardiseerde behandelwijze voor patiënten met een open onderbeenfractuur. Voor deze aandoening bestaat weliswaar een Engelse richtlijn (BAPRAS/BOA, 2009), maar deze is niet zonder meer toepasbaar op de Nederlandse situatie, onder andere vanwege een andere organisatie van de zorg. Een landelijke evidence-based richtlijn is dan ook van aanzienlijk belang om zorgprofessionals te ondersteunen in hun klinische besluitvorming en transparantie te bieden naar patiënten en derden. Het betreft vraagstukken op het gebied van onder andere de vroege en late behandeling van open onderbeenfracturen: timing en uitvoering van chirurgisch debridement, ossale stabilisatie, weke delen bedekking en revalidatie. Een belangrijk einddoel is het bewerkstelligen van primaire multidisciplinaire behandeltrajecten waarbij de patiënten met complexe open onderbeenfracturen snel en adequaat worden behandeld.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de medische zorg voor volwassenen of kinderen met een open onderbeenfractuur: spoedeisende hulp artsen, traumachirurgen, orthopedisch chirurg, plastisch chirurgen, revalidatieartsen en fysiotherapeuten en (wond)verpleegkundigen/wondconsulenten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een graad III open onderbeenfractuur (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar tot de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Drs. M.J. Elzinga, traumachirurg (NVvH), werkzaam in HagaZiekenhuis te Den Haag (voorzitter)
- Dr. J.M. Hoogendoorn, traumachirurg (NVvH), werkzaam in Medisch Centrum Haaglanden-Bronovo te Den Haag
- Dr. P. van der Zwaal, orthopedisch chirurg (NOV), werkzaam in Medisch Centrum Haaglanden-Bronovo te Den Haag
- Drs. D.J. Hofstee, orthopedisch chirurg (NOV), werkzaam in Noordwest Ziekenhuis groep
- Dhr. J.G. Klijnsma, fysiotherapeut (KNGF), werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht
- Drs. P. Plantinga, spoedeisende hulp arts (NVSHA), werkzaam in Rijnstateziekenhuis te Arnhem
- Dr. H.R. Holtslag, revalidatiearts (VRA), werkzaam in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam
- Dr. E.T. Walbeehm, plastisch chirurg (NVPC), werkzaam in het Radboudziekenhuis te Nijmegen
- Dr. H.A. Rakhorst, plastisch chirurg (NVPC), werkzaam in het Medisch Spectrum te Twente
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- Dr. C.W. Ang, medisch microbioloog, VU Medisch Centrum te Amsterdam
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:
|
Naam werkgroeplid |
Belangen, ja / nee |
Toelichting |
|
Drs. M.J. Elzinga |
Nee |
|
|
Dr. J.M. Hoogendoorn |
Nee |
|
|
Dr. P. van der Zwaal |
Ja |
Participeert in een maatschap Orthopedie & Traumatologie die financieel ondersteund wordt door Biomet ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek |
|
Drs. D.J. Hofstee |
Nee |
|
|
Dhr. J.G. Klijnsma |
Nee |
|
|
Drs. P. Plantinga |
Nee |
|
|
Dr. H.R. Holtslag |
Nee |
|
|
Dr. E.T. Walbeehm |
Nee |
|
|
Dr. H.A. Rakhorst |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Het ‘Verslag focusgroep richtlijn Open onderbeenfractuur’ is te vinden onder aanverwante items. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie NPCF.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Er werd aandacht besteed aan de implementatie van deze richtlijn. Het implementatieplan kunt u vinden onder aanverwante items.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.richtlijnendatabase.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org/agree-ii/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (http://www.zorginstituutnederland.nl/).
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Zorgverzekeraars Nederland werd gevraagd knelpunten aan te leveren voor de richtlijn.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Guidelines International Network, Trip en National guideline clearinghouse (USA), Europese en Amerikaanse beroepsorganisaties) en naar systematische reviews (Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische biomedische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geïncludeerde onderzoeken werden overzichtelijk weergegeven in Engelstalige evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat in een meta-analyse. Dit is gedaan met software van de Cochrane Collaboration; Review Manager.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventie- en diagnostische vragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventie en diagnostische vragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
Volgt later (na commentaarfase).
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.