CT-angiografie bij onderbeenfractuur
Uitgangsvraag
Wanneer dient er op de spoedeisende hulp een aanvullende CT-angiografie verricht te worden?
Aanbeveling
Verricht in het geval van intacte perifere pulsaties alleen diagnostiek middels CT-angiografie op indicatie (klinische verdenking of preoperatieve work-up).
Verricht een chirurgische exploratie en shunting in geval van een traumatisch acuut bedreigd been, ten einde de acute ischaemie tijd tot een minimum te beperken. De locatie van de vasculaire schade kan aan de hand van conventionele röntgendiagnostiek en het niveau van het traumagebied vrij nauwkeurig worden bepaald.
Overwegingen
Over de beoordeling van de vasculaire status was in beperkte mate literatuur met een zeer lage bewijskracht voor handen. De werkgroep is daarom uitgegaan van andersoortige literatuur zoals richtlijnen en leerboeken. Hieruit is de volgende consensus naar voren gekomen.
Traumatisch arterieel vaatletsel leidt in tegenstelling tot chronisch obstructief perifeer vaatlijden meestal tot een acuut bedreigde extremiteit. Het is dan zaak om de circulatie binnen drie à vier uur na het trauma de circulatie te herstellen, teneinde irreversibele schade van met name zenuw- en spierweefsel te beperken. Een ischaemietijd van zes uur of langer is geassocieerd met een slechte prognose (Lange 1989). Bij diegenen, waarbij de circulatie na acht uur of later kan worden hersteld, is de amputatieincidentie meer dan 50% (Howard, 1990).
Eenvoudig onderzoek voor capillaire refill zoals beschreven in de ABCDE-methodiek kan misleidend zijn. Het poolen van bloed in de aangedane extremiteit kan zich uiten als hervulling van de bloedvaten, wanneer eenmaal compressie wordt opgeheven. Palpatie van de arteria tibialis posterior en dorsalis pedis is daarom geadviseerd en daar waar dit niet goed mogelijk is vanwege zwelling, kan eventueel een dopplerapparaat worden gebruikt.
In het geval van een traumatisch vasculair bedreigd been is het aanvullend vervaardigen van een CT-angiografie een verlies van waardevolle tijd. Het niveau van de vasculaire schade kan worden afgeleid uit het traumamechanisme en de gevonden letsels. Het ligt in die gevallen niet voor de hand dat de vasculaire verstoring veroorzaakt wordt door een intimale scheur, thrombus, spasme of compartimentsyndroom, als wel door een traumatische transsectie. Faris et al. onderzochten 122 arteriële letsels van het onderbeen en vonden dat twee daarvan een intimale scheur en spasme hadden. Alle patiënten in deze serie dienden behandeld te worden met een veneuze bypass. Directe chirurgische exploratie van de vermoedelijke plaats van vasculaire schade is derhalve aan te bevelen. Reperfusie kan dan plaatsvinden door het plaatsen van tijdelijke shunts (bijvoorbeeld carotis shunts), waarna reconstrueerbaarheid kan worden beoordeeld en een tijdelijke stabilisatie kan worden aangelegd middels een fixateur externe.
In het geval van intacte perifere pulsaties bij lichamelijk onderzoek, kan nadere diagnostiek middels (CT-)angiografie op indicatie worden verricht op basis van een hoge klinische verdenking (traumatische knieluxatie of femurschachtfractuur met vlinderfragment), of in het kader van een preoperatieve work-up voor een vrije lap.
Onderbouwing
Achtergrond
Als gevolg van trauma ontstaat in het geval van een graad III open onderbeenfractuur nog wel eens schade aan het arteriële vasculaire systeem. Meestal leidt deze schade niet tot beperkingen in de doorbloeding van het onderbeen of tot kritieke ischaemie van de aangedane extremiteit. Soms kan het echter voorkomen dat een extremiteit, waarbij aanvankelijk distaal palpabele pulsaties worden gevoeld over alle drie de onderbeensvaten, op een later tijdstip ischaemisch. Bijvoorbeeld als gevolg van intimale arteriële schade en opeenvolgende thrombosering van het aangedane bloedvat of intimale flap. Gezien deze wisselende vasculaire kliniek wordt de vraag gesteld in welke situaties er volstaan kan worden met lichamelijk onderzoek om de vasculaire status te beoordelen en wanneer er aanvullend een CT-angiographie dient te worden verricht.
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er is één studie geïncludeerd met daarin totaal 40 patiënten (Lutz, 1998). Dit was een prospectieve cohortstudie waarin de noodzakelijkheid van een routine angiografie (geen CT-A) is onderzocht in patiënten met een traumatisch vasculair bedreigd been. De interventiegroep (n=34) onderging preoperatieve bilaterale onderbeen angiografie en de controlegroep (n=6) onderging geen preoperatieve angiografie. In het onderzoek vond geen randomisatie plaats, de controlegroep werd bepaald doordat de benodigde faciliteiten voor een angiografie niet aanwezig waren.
Resultaten
In de methodesectie van de geïncludeerde studie worden geen vooraf bepaalde uitkomstmaten beschreven. Aangegeven wordt dat de bevindingen tijdens de operatie overeenkwamen met de preoperatieve waarneming van de angiografieen. Over de patiënten in de controlegroep wordt beschreven dat zij een succesvolle end-to-end anastomose ondergingen. Er worden geen kwantitatieve data in het artikel gerapporteerd. De studie concludeert dat preoperatieve angiografie van een traumatisch vasculair bedreigd been voorafgaand aan een vrije lap transplantatie geen relevante informatie toevoegt.
Bewijskracht van de literatuur
Er werd geen GRADE uitgevoerd voor de studie van Lutz, omdat geen uitkomstmaten (perioperatieve complicaties) in de studie werden gedefinieerd en/of gerapporteerd.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:
Wat is het effect van het preoperatief inventariseren van de neurovasculaire status op de verdere behandeluitkomsten?
P: Patiënten met een graad III open onderbeenfractuur
I: Preoperatieve inventarisatie van de vasculaire status door middel van een CT-angio
C: Geen aanvullende preoperatieve inventarisatie/ inventarisatie op OK
O: Vasculaire complicaties, ischaemie, amputaties
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. De werkgroep definieerde 5% als een klinisch relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID) en Embase is op 28 oktober 2015 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en (gerandomiseerde) gecontroleerde studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 149 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studiepopulatie bestond uit patiënten met een open onderbeenfractuur graad III waarbij de neurovasculaire status preoperatief werd geïnventariseerd door middel van een CT-angio. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vier studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens drie studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en is één studie definitief geselecteerd.
(Resultaten)
Eén observationeel onderzoek (Lutz 1998) is opgenomen in de literatuuranalyse over beoordeling van neurovasculaire status. De evidence tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in onder het tabblad Onderbouwing vinden.
Referenties
- Faris IB, Raptis S, Fitridge R. Arterial injury in the lower limb from blunt trauma. Aust N Z J Surg. 1997;67(1):25-30.
- Howard PW, Makin GS. Lower limb fractures with associated vascular injury. J Bone Joint Surg Br. 1990;72(1):116-20.
- Lange RH. Limb reconstruction versus amputation decision making in massive lower extremity trauma. Clin Orthop Relat Res. 1989;(243):92-9.
- Lee J. Efficacy of cultures in the management of open fractures. Clin Orthop Relat Res. 1997;(339):71-5.
- Lutz BS, Ng SH, Cabailo R, et al. Value of routine angiography before traumatic lower-limb reconstruction with microvascular free tissue transplantation. J Trauma. 1998;44(4):682-6.
- Valenziano CP, Chattar-Cora D, et al. Efficacy of primary wound cultures in long bone open extremity fractures: are they of any value? Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122(5):259-61.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Lutz, 1998 |
Type of study: Prospective cohort
Setting: trauma patients
Country: Taiwan
Source of funding: unknown |
Inclusion criteria: - Bone defects after Gustillo type II b open fractures or osteomyelitits
Exclusion criteria: - Emergency angiography
N total at baseline: Intervention: 34 Control: 6
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 40.2 C: 38.0
Sex: I: 74% M C: 83% M
Groups comparable at baseline? No, patients were not randomized |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
underwent preoperative bilateral lower-limb angiography, the results of which were not read by the senior author before surgery.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
underwent no preoperative angiography because facilities were not available.
|
Length of follow-up: unknown
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not applicable
|
Preoperative angiography of the injured lower limbs did not provide relevant additional information. End-to-end anastomosis successful performed in control group.
No quantitative data reported. |
Control group based on unavailability of needed facilities for angiography: no randomization performed. |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Lutz, 1998 |
No randomization |
Likely (no randomization) |
Likely (not possible, angiography cannot be blinded) |
Unclear (results of angiographic were not read by surgeon before surgery, but unknown if surgeon knew if angiographic was made) |
Likely |
Likely (no outcome measures predefined) |
Unlikely (no loss to follow up) |
Likely (no randomization performed) |
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Le Bus, 2008 |
Slechts zeven patiënten met een open graad II of III fractuur, waarvoor de resultaten niet apart zijn uitgewerkt. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2017
Laatst geautoriseerd : 01-01-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVvH of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De werkgroep achtte het niet nodig om op modulair niveau aparte geldigheid te benoemen.
De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Erkenning en herkenning van de complexiteit van een onderbeenfractuur met significant weke delen letsel is van groot belang teneinde een juiste multidisciplinaire behandelstrategie op te stellen. De belanghebbende specialisten moeten doordrongen zijn van hun eigen (on-)mogelijkheden en op basis daarvan, vanaf de eerste presentatie van de patiënt, een samenwerkingsverband aangaan. Standaardisatie van therapeutische opties door middel van een behandelalgoritme is noodzakelijk. De ontwikkeling van een multidisciplinaire, evidence-based richtlijn draagt hieraan bij.
De behandeling van open onderbeenfracturen volgt op dit moment veelal niet wetenschappelijk onderbouwde en multidisciplinaire opvang, maar eerder de lokale tradities van het ziekenhuis waar de patiënt zich presenteert. Zo bestaat onder andere dikwijls onduidelijkheid over de meest aangewezen primaire fixatie, de mate van timing en agressiviteit van het debridement en de planning voor de definitieve weke delen bedekking.
Momenteel ontbreekt er in Nederland een gestandaardiseerde behandelwijze voor patiënten met een open onderbeenfractuur. Voor deze aandoening bestaat weliswaar een Engelse richtlijn (BAPRAS/BOA, 2009), maar deze is niet zonder meer toepasbaar op de Nederlandse situatie, onder andere vanwege een andere organisatie van de zorg. Een landelijke evidence-based richtlijn is dan ook van aanzienlijk belang om zorgprofessionals te ondersteunen in hun klinische besluitvorming en transparantie te bieden naar patiënten en derden. Het betreft vraagstukken op het gebied van onder andere de vroege en late behandeling van open onderbeenfracturen: timing en uitvoering van chirurgisch debridement, ossale stabilisatie, weke delen bedekking en revalidatie. Een belangrijk einddoel is het bewerkstelligen van primaire multidisciplinaire behandeltrajecten waarbij de patiënten met complexe open onderbeenfracturen snel en adequaat worden behandeld.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de medische zorg voor volwassenen of kinderen met een open onderbeenfractuur: spoedeisende hulp artsen, traumachirurgen, orthopedisch chirurg, plastisch chirurgen, revalidatieartsen en fysiotherapeuten en (wond)verpleegkundigen/wondconsulenten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een graad III open onderbeenfractuur (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar tot de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Drs. M.J. Elzinga, traumachirurg (NVvH), werkzaam in HagaZiekenhuis te Den Haag (voorzitter)
- Dr. J.M. Hoogendoorn, traumachirurg (NVvH), werkzaam in Medisch Centrum Haaglanden-Bronovo te Den Haag
- Dr. P. van der Zwaal, orthopedisch chirurg (NOV), werkzaam in Medisch Centrum Haaglanden-Bronovo te Den Haag
- Drs. D.J. Hofstee, orthopedisch chirurg (NOV), werkzaam in Noordwest Ziekenhuis groep
- Dhr. J.G. Klijnsma, fysiotherapeut (KNGF), werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht
- Drs. P. Plantinga, spoedeisende hulp arts (NVSHA), werkzaam in Rijnstateziekenhuis te Arnhem
- Dr. H.R. Holtslag, revalidatiearts (VRA), werkzaam in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam
- Dr. E.T. Walbeehm, plastisch chirurg (NVPC), werkzaam in het Radboudziekenhuis te Nijmegen
- Dr. H.A. Rakhorst, plastisch chirurg (NVPC), werkzaam in het Medisch Spectrum te Twente
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- Dr. C.W. Ang, medisch microbioloog, VU Medisch Centrum te Amsterdam
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:
|
Naam werkgroeplid |
Belangen, ja / nee |
Toelichting |
|
Drs. M.J. Elzinga |
Nee |
|
|
Dr. J.M. Hoogendoorn |
Nee |
|
|
Dr. P. van der Zwaal |
Ja |
Participeert in een maatschap Orthopedie & Traumatologie die financieel ondersteund wordt door Biomet ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek |
|
Drs. D.J. Hofstee |
Nee |
|
|
Dhr. J.G. Klijnsma |
Nee |
|
|
Drs. P. Plantinga |
Nee |
|
|
Dr. H.R. Holtslag |
Nee |
|
|
Dr. E.T. Walbeehm |
Nee |
|
|
Dr. H.A. Rakhorst |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Het ‘Verslag focusgroep richtlijn Open onderbeenfractuur’ is te vinden onder aanverwante items. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie NPCF.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Er werd aandacht besteed aan de implementatie van deze richtlijn. Het implementatieplan kunt u vinden onder aanverwante items.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.richtlijnendatabase.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org/agree-ii/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (http://www.zorginstituutnederland.nl/).
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Zorgverzekeraars Nederland werd gevraagd knelpunten aan te leveren voor de richtlijn.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Guidelines International Network, Trip en National guideline clearinghouse (USA), Europese en Amerikaanse beroepsorganisaties) en naar systematische reviews (Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische biomedische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geïncludeerde onderzoeken werden overzichtelijk weergegeven in Engelstalige evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat in een meta-analyse. Dit is gedaan met software van de Cochrane Collaboration; Review Manager.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventie- en diagnostische vragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventie en diagnostische vragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
Volgt later (na commentaarfase).
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.