Patiënten met coarctatio aortae en/of bicuspide aortaklep

Laatst beoordeeld: 27-10-2020

Uitgangsvraag

Is er een indicatie voor screening op aneurysmata bij patiënten met coarctatio aortae en/of bicuspide aortaklep?

Aanbeveling

Overweeg bij patiënten met coarctatio aortae en/of bicuspide aorta klep screening op intracraniële aneurysmata, zeker als er sprake is van hypertensie.

Overwegingen

De prevalentie van aneurysma’s lijkt verhoogd bij patiënten met coarctatio aortae en bij patiënten met bicuspide aortaklep. Helaas is hier maar weinig onderzoek naar gedaan. Daarmee lijkt de prevalentie vergelijkbaar aan die van de andere patiëntengroepen die besproken worden in deze module waarbij screening overwogen kan worden. Echter, hypertensie speelt vermoedelijk een belangrijke rol bij het ontstaan van deze aneurysmata (Vondermuhll, 2016). In de twee beschreven studies kwam bij Egbe hypertensie voor bij 54% van de IA patiënten versus bij 38% van de niet IA patiënten (p=0,01). In de studie van Schievink gaat het om 6 patiënten met IA van wie 5 hypertensie hebben. Ook bij patiënten zonder IA was er een hoge prevalentie van hypertensie van 80%. Er wordt in de studies wel naar gevraagd, maar details over ernst, duur, behandeling hypertensie ontbreken.

 

Kosten (middelenbeslag)

Screenen zal gepaard gaan met hogere kosten, maar indien een aneurysma tijdig wordt opgespoord kan dit later in het proces kosten besparen, zeker wanneer een ruptuur voorkomen kan worden.

Inleiding

Een coarctatio aortae is een vernauwing van de aorta ter hoogte van de ductus arteriosus. Het is een aangeboren hartafwijking (Hanneman, 2017). Bij een bicuspide aortaklep bestaat de klep uit twee in plaats van drie klepblaadjes. Het is de meest voorkomende aangeboren hartafwijking (prevalentie van ruim 1%) en gaat vaak gepaard met een coarctatio aortae (Verma, 2014). Bij beide aandoeningen is een verhoogde prevalentie van intracraniële aneurysmata beschreven.

Conclusies

Laag

GRADE

Bij patiënten met coarctatio aortae was de prevalentie van aneurysma’s 10% (95% CI, 7% tot 14%) in een meta-analyse van 260 patiënten en bij patiënten met bicuspide aortaklep was de prevalentie 8% (95% CI, 6% tot 10%) in een meta-analyse van 739 patiënten.

 

Bronnen: (Yu, 2020)

Samenvatting literatuur

Er werd één artikel geselecteerd (Xinju Yu 2020).

 

Het artikel betreft een systematische review en meta-analyse gericht op het bepalen van de prevalentie van intracraniële aneurysmata bij patiënten met een aortopathie, inclusief patiënten met coarctatio aortae en bicuspide aortaklep. In deze meta-analyse werden in totaal 13 studies geïncludeerd: drie daarvan beschreven patiënten met coarctatio aortae (Conolly, 2003; Cook, 2013; Curtis, 2012) en twee patiënten met bicuspide aortaklep (Egbe 2017; Schievink 2010), passend bij de PICO.

 

Bij patiënten met coarctatio aortae was de prevalentie van intracraniële aneurysma’s 10% (95% CI, 7% tot 14%) in een meta-analyse van 260 patiënten en bij patiënten met bicuspide aortaklep was dit 8% (95% CI, 6% tot 10%) in een meta-analyse van 739 patiënten.

 

Bewijskracht van de literatuur

Patiënten met coarctatio aortae en/of bicuspide aortaklep

De bewijskracht voor de uitkomstmaat prevalentie van aneurysmata bij patiënten met bicuspide aortaklep of coarctatio aortae werd als laag gegradeerd, het aantal beschikbare studies was beperkt (imprecisie) en de gegevens waren deels retrospectief verzameld (beperkingen in de studieopzet).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

 

P: patiënten met Marfan syndroom, Loeys Dietz syndroom, Vasculair Ehlers Danlos syndroom, Fibromusculaire Dysplasie, Polycysteuze nierziekte (ADPKD), patiënten met coarctatio aortae en/of bicuspide aortaklep en patiënten met neurofibromatose type 1;

I: cerebrale screening;

C: -;

O: aneurysma incidentie, bloedingsrisico, dissectie ruptuur.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de prevalentie van aneurysmata en bloedingsrisico voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en de Cochrane Library (via Wiley)] is in november 2018 met relevante zoektermen gezocht naar richtlijnen en systematische reviews over Marfan syndroom, Loeys-Dietz syndroom, vasculair Ehlers-Danlos, FMD of ADPKD. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording (Search 1). De literatuurzoekactie leverde 67 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: bevattende informatie over screening op aneursymata bij een van de genetische aandoeningen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 10 studies voorgeselecteerd. Aangezien dit slechts weinig interessante en bruikbare hits opleverde werd verder gezocht via websites van verenigingen en naar overige literatuur.

 

Daarna werd een tweede systematische search verricht in de databases Medline (via OVID) en Embase in maart 2019. Hierbij werd gezocht naar epidemiologische studies, case control studies, cohort studies en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording (search 2). De literatuurzoekactie leverde 319 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: bevattende informatie over screening op aneursymata bij een van de genetische aandoeningen. Aanvullend werden relevante publicaties, (inter)nationale richtlijnen en expert opinions gebruikt.

 

In de commentaarronde werd aangegeven dat patiënten met coarctatio aortae en/of bicuspide aortaklep en patiënten met neurofibromatose type 1 nog werden gemist. Daarom werd voor deze twee patiëntengroepen een derde systematische search verricht in de databases Medline (via OVID) en Embase in februari 2020. Hierbij werd gezocht naar epidemiologische studies, case control studies, cohort studies en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording (search 3). De literatuurzoekactie leverde 1092 treffers op, daarvan 99 mogelijke systematische reviews en 993 observationele studies. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: bevattende informatie over screening op aneursymata bij een van de genoemde aandoeningen. In eerste instantie werden zeven artikelen fulltekst opgevraagd, daarvan werden er twee geselecteerd.

Referenties

  1. Connolly HM, Huston J 3rd, Brown RD Jr, Warnes CA, Ammash NM, Tajik AJ. Intracranial aneurysms in patients with coarctation of the aorta: a prospective magnetic resonance angiographic study of 100 patients. Mayo Clin Proc. 2003;78(12):1491–1499.
  2. Curtis SL, Bradley M, Wilde P, et al. Results of screening for intracranial aneurysms in patients with coarctation of the aorta. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(6):1182–1186.
  3. Egbe AC, Padang R, Brown RD, et al. Prevalence and predictors of intracranial aneurysms in patients with bicuspid aortic valve. Heart. 2017;103(19):1508–1514.
  4. Hanneman K, Newman B, Chan F. Congenital Variants and Anomalies of the Aortic Arch. Radiographics. 2017 Jan-Feb;37(1):32-51.
  5. Sinning C, Zengin E, Kozlik-Feldmann R, Blankenberg S, Rickers C, Kodolitsch Y.v., Girdauskas E. Bicuspid aortic valve and aortic coarctation in congenital heart disease—important aspects for treatment with focus on aortic vasculopathy. Cardiovasc Diagn Ther. 2018 Dec; 8(6): 780–788.
  6. Verma, S; Siu, SC (May 2014). "Aortic dilatation in patients with bicuspid aortic valve". New England Journal of Medicine (Review). 370 (20): 1920–9.
  7. Vonder Muhll IF, Sehgal T, Paterson DI. The Adult With Repaired Coarctation: Need for Lifelong Surveillance. Can J Cardiol. 2016;32(8):1038.e11‐1038.e1.038E15.
  8. Yu X, Xia L, Jiang Q, Wei Y, Wei X, Cao S. Prevalence of Intracranial Aneurysm in Patients with Aortopathy: A Systematic Review with Meta-Analyses. J Stroke. 2020;22(1):76–86. doi:10.5853/jos.2019.01312.

Evidence tabellen

Study

Country

Study design

Population

Event

Diagnostic criteria for the population

Diagnostic method for the event

No. of participants

No. of patient with the event (%)

Conolly 2003

USA

Cross-sectional

Patients with a history of CoA

IAs

NA

MRA

100

10 (10%)

Cook 2013

USA

Cross-sectional

Patients >18 yearswith CoA

IAs

NA

CTA

43

5 (11.6%)

Curtis 2012

UK

Cross-sectional

Patients >16 with CoA undergoing MRA of intracranial arteries

IAs

NA

MRA

117

12 (10.3%)

Egbe 2017

USA

Cross-sectional

Patients >18 with BAV who underwent intracranial MRA

IAs

Echocardiography

MRA

678

52 (7.7%)

Schievink 2010

USA

Cross-sectional

Patients with BAV

IAs

Echocardiography, MRI or open surgery

MRA or CT

61

6 (9.8%)

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question:

Study reference

 

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Conolly, 2003

unclear (retrospective)

Unlikely (very long)

unlikely

unlikely

Cook, 2013

Unlikely

Unlikely

unlikely

unlikely

Curtis, 2012

Unlikely

Unclear

 unlikely

unlikely

 Egbe, 2017

unclear (retrospective)

Unlikely

unlikely

unlikely

Schievink, 2010

Unlikely

Unlikely

unlikely

unlikely

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Zhang, 2018

1 casus en algemeen overzicht literatuur, geen systematische search

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 27-10-2020

Laatst geautoriseerd : 27-10-2020

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is regiehouder van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is een richtlijn voor de behandeling van patiënten met een ongeruptureerd intracranieel aneurysma. Hiermee wordt bedoeld een ongeruptureerd asymptomatisch intracranieel intraduraal sacculair aneurysma, in de rest van de richtlijn ongeruptureerd intracranieel aneurysma genoemd. De behandeling van een ongeruptureerd intracranieel aneurysma geschiedt multidisciplinair. Risico’s van behandeling moeten afgewogen worden tegen risico’s op het ontstaan van een bloeding. Met name op het gebied van de endovasculaire behandeling zijn er de laatste jaren ontwikkelingen, wat de waarde is van deze nieuwe technieken is niet geheeld duidelijk. Er is behoefte aan een systematisch gewogen advies ook vanuit de optiek van de patiënt.

 

Tevens is er noodzaak om kwaliteitseisen ten aanzien van het behandelteam vast te stellen voor deze hoog complexe laag frequente zorg. Voor de behandeling van geruptureerde aneurysma’s wordt verwezen naar de SAB richtlijn.

 

Doelgroep

Ongeveer drie op de honderd mensen hebben een intracranieel aneurysma. Met de toenemende niet invasieve diagnostiek worden meer patiënten gediagnosticeerd. Niet elk ongeruptureerd intracranieel aneurysma hoeft behandeld te worden. Follow-up controle beeldvorming bij patiënten moet met het juiste interval gebeuren afhankelijk van de individuele situatie. Het wel of niet behandelen van een ongeruptureerd aneurysma hangt af van het ruptuurrisico, het behandelrisico, comorbiditeit, levensverwachting en de wens van de patiënt.

 

Het systematisch inzichtelijk maken van deze verschillende aspecten stelt de behandelaar in staat een patiënt een gepast advies te geven waarbij het risico op een bloeding zo aanvaardbaar mogelijk laag gehouden wordt.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Dr. H.D. Boogaarts (voorzitter), neurochirurg, werkzaam in het Radboudumc Nijmegen, NVvN
  • Prof.dr. A. van der Zwan, neurochirurg, werkzaam in het UMC Utrecht, NVvN
  • Drs. B. van der Pol, neurochirurg, werkzaam in het Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis Tilburg, NVvN
  • Dr. M.D.I. Vergouwen, neuroloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVN
  • Dr. B. Roozenbeek, neuroloog, werkzaam in het Erasmus MC Rotterdam, NVN
  • Dr. Y.M. Ruigrok, neuroloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVN
  • Dr. R. van den Berg, interventie neuroradioloog, werkzaam in het AMC Amsterdam, NVvR
  • Prof.dr. W.H. van Zwam, interventie radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC, NVvR
  • H. Petersen-Baltussen, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Radboud UMC, V&VN
  • Dr. M.J.E. Kempers, klinisch geneticus, werkzaam in het Radboud UMC, VKGN

 

Samenstelling klankbordgroep

  • Dhr. R. van Kuyk, Hersenaneurysma Patiënten Platform
  • Carola Deurwaarder

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Boogaarts

Neurochirurg en voorzitter werkgroep

Geen

Studie naar flowdiverter treatment of brain aneurysms, Innovatiefonds zorgverzekeraars

 

Patiënten geworven voor studies die vallen onder Consortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by

- Nl Hartstichting

- Nl Hersenstichting

- ZonMW

- Stryker

- Medtronic

- Cerenovus

- Penumbra

Geen actie

Flowdiverters zijn geen onderdeel van de richtlijn.

Van den Berg

Radioloog

Consulent lnterventie neuroradioloog UMC Groningen

Consultancy agreement in verband met ontwikkeling / verbetering neuro coils Cerenovus (Johnson &Johnson neurovascular tot 2017, op dit moment niet meer actief).

Geen actie

Neuro coils zijn een klein onderdeel van een uitgangsvraag, besluitvorming hierover zal met de hele werkgroep plaatsvinden.

Kempers

Klinisch geneticus

Secretaris cie kwaliteit VKGN

Geen

Niet van toepassing

Petersen

Verpleegkundig specialist neurovasculaire aandoeninge

geen

Van belang kan zijn dat de afdeling een contract heeft met Stryker

Geen acties

Van der Pol

Neurochirurg

nee

geen

Geen acties

Roozenbeek

Neuroloog

nee

Lokale onderzoeker PROTECT-U studie, niet-commerciële financiering dr. Rolf M. Schwiete Foundation (Mannheim), bloeddrukmeters van Omron Healthcare Europe BV (Hoofddorp)

 

COnsortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by

- Nl Hartstichting

- Nl Hersenstichting

- ZonMW

- Stryker

- Medtronic

- Cerenovus

- Penumbra

Geen acties

Vergouwen

Neuroloog

nee

Hoofdonderzoeker PROTECT-U studie, niet-commerciële financiering dr. Rolf M. Schwiete Foundation (Mannheim), bloeddrukmeters van Omron Healthcare Europe BV (Hoofddorp)

 

Vergoeding aan UMC Utrecht voor Ceronovus presentatie

Geen acties

Van Zwam

Neuro-interventie radioloog

nee

COnsortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by

- Nl Hartstichting

- Nl Hersenstichting

- ZonMW

- Stryker

- Medtronic

- Cerenovus

- Penumbra

 

Vergoeding voor consultancy/presentaties van Stryker en Cerenovus

geen acties, aangezien in deze richtlijn de keuze al dan niet opereren centraal staat; bovendien is CONTRAST gericht op stroke patiënten en deze richtlijn betreft patiënten met een intracranieel aneurysma dat per toeval gevonden is.

Van der Zwan

Neurochirurg

nee

Geen

Geen acties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het ontwikkelen van Thuisarts informatie en bespreken met Hersenaneurysma Patiëntenplatform. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Hersenaneurysma Patiëntenplatform, Hersenletsel.nl en Harteraad.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Vereniging voor Klinische Genetica Nederland en Vereniging van Revalidatieartsen, Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden en het Hersenaneurysma Patiënten Platform via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.