Screening bij eerstegraads familieleden van patiënten met een aneurysmatische subarachnoïdale bloeding en/of ongeruptureerd intracranieel aneurysma

Laatst beoordeeld: 27-10-2020

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van screening van eerstegraads familieleden van patiënten met een aneurysmatische subarachnoïdale bloeding (SAB) en/of ongeruptureerd intracranieel aneurysma?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Is er een indicatie voor screening van eerstegraads familieleden in het geval van twee of meer eerstegraads familieleden met een doorgemaakte SAB?
  2. Is er een indicatie voor screening van eerstegraads familieleden in het geval van één eerstegraads familielid met een doorgemaakte SAB?
  3. Is er een indicatie voor screening van eerstegraads familieleden in het geval van één of meer patiënten met een vastgesteld ongeruptureerde intracraniële aneurysma?
  4. Hoe kan het counsellingsgesprek over screening worden gevoerd?

Aanbeveling

Bespreek de mogelijkheid van screening van een familie waarin twee of meer eerstegraads familieleden een SAB hebben gehad. Screening kan elke 5-7 jaar bij personen tussen de 20 en 75 jaar worden uitgevoerd.

 

Als leden van een familie waarin één eerstegraads familielid een SAB heeft gehad zelf om screening vragen kan deze mogelijkheid van screening met deze familieleden worden besproken. Overweeg dan deze screening rond het 40e en 55e levensjaar uit te voeren.

 

Raad de mogelijkheid van screening niet aan als binnen een familie één of meer eerstegraads familieleden een ongeruptureerd aneurysma heeft.

Overwegingen

Twee of meer aangedane familieleden met doorgemaakte SAB

In het geval er twee of meer aangedane familieleden zijn met een doorgemaakte SAB wordt bij ongeveer 10% van de eerstegraads familieleden een ongeruptureerd aneurysma tijdens de eerste screening ontdekt (Bor, 2014). Na een negatieve screening is de kans op het vinden van een ongeruptureerd aneurysma 5 jaar later ongeveer 5%, ook als al twee- of driemaal daarvoor de screening negatief was (Bor, 2014). De kans op het vinden van een aneurysma is onder de leeftijd van 30 jaar klein, en onder de leeftijd van 20 jaar verwaarloosbaar (Vlak, 2011; Rinkel, 1998). De effectiviteit van screening is alleen in twee modelmatige studies onderzocht. In deze analyses kunnen, onder andere, de winst in zogenaamde quality-adjusted life years (QALYs; dit komt overeen met het aantal levensjaren vermenigvuldigd door een correctiefactor voor de kwaliteit van die levensjaren) en kosten van screening tegen elkaar worden afgewogen (Brown, 2008; Bor, 2010). Deze modelmatige studies hebben aangetoond dat voor personen met twee of meer aangedane eerstegraads familieleden met een doorgemaakte SAB seriële screening kosteneffectief is, dat wil zeggen minder dan €20.000 per gewonnen QALY kost. Screening moet gedurende het leven herhaald worden omdat aneurysmata niet al bij de geboorte aanwezig zijn, maar pas in de loop van het leven ontstaan. Het optimale tijdsinterval tussen de verschillende screening momenten ligt tussen de twee en zeven jaar (Bor, 2010), waarbij de kosten toenemen met toenemende frequentie van screening, maar daarnaast ook het aantal SAB’s dat voorkomen kan worden toeneemt. De meest kosteneffectieve strategie is een strategie waarbij elke zeven jaar wordt gescreend vanaf het twintigste tot het tachtigste jaar, uiteraard alleen voor die personen met een normale levensverwachting. Bij deze screening strategie zijn de kosten per QALY ongeveer € 6400 en is de proportie in de onderzoekspopulatie die toch een SAB krijgt ondanks screening en eventuele daarop volgende endovasculaire of neurochirurgische behandeling is ongeveer 3,6%. Bij de in Nederland iets meer gebruikelijke strategie om elke vijf jaar te screenen tussen de leeftijd van 20 en 75 jaar zijn de kosten per QALY ongeveer € 7300 en is de proportie in de onderzoekspopulatie die toch een SAB krijgt ondanks screening en eventuele daarop volgende preventieve endovasculaire of neurochirurgische behandeling ongeveer 3,2%.

 

Het kan voorkomen dat er sprake is van een persoon met wens tot screening die één aangedaan eerstegraads familielid met een aSAB heeft. Daarnaast heeft deze persoon nog een ander aangedaan familielid dat in de eerstegraads verwant is aan het aangedane familielid, maar in de tweedegraad verwant is aan de persoon met wens tot screening. Dit kan bijvoorbeeld in het geval van een persoon bij wie moeder en oma – moeder van moeder- beide een aSAB hebben gehad. In een dergelijk geval wordt er geconcludeerd dat er bij de persoon die screening wenst wel sprake is van twee aangedane eerstegraads familieleden met doorgemaakte aSAB omdat iedereen in de stamboom in de eerstegraad aan elkaar verwant is. Daarmee komt deze persoon dus wel in aanmerking komt voor screening.

 

In het geval dat een persoon met wens tot screening alleen aangedane tweedegraads familieleden met SAB heeft, is het niet bekend of screening zinvol is en wordt screening in dat geval niet aangeraden.

 

Eén aangedaan eerstegraads familielid met doorgemaakte SAB

In een modelmatige studie uit begin 1990 is onderzocht of het ook kosteneffectief is om personen met slechts één aangedaan eerstegraads familielid met een doorgemaakte SAB te screenen op de aanwezigheid van aneurysmata (MARS, 1999). In dit onderzoek is de prevalentie van aneurysmata bij screening met MRA bepaald en deze bleek 4,0% (95% BI 2,6 tot 5,8%). Gezien de steeds betere kwaliteit van de MRA zou dit percentage tegenwoordig iets hoger kunnen liggen. Screening in deze populatie leek destijds niet effectief. Sinds de uitvoering van deze studie zijn er echter nieuwe data die laten zien dat personen met één aangedaan eerstegraads familielid met een SAB een hoger risico op een SAB hebben (Bor 2008) dan aangenomen in deze studie en ook een verhoogd risico op een SAB blijven houden na een eenmalige negatieve screening met MRA (Rasing, 2015). Bovendien zijn zowel de endovasculaire als neurochirurgische technieken verbeterd waarbij de kans op complicaties met ernstige gevolgen is afgenomen (Alsheklee, 2010). Om die redenen is de kosteneffectiviteit van screening op aneurysmata bij personen met slechts één aangedaan eerstegraads familielid met een doorgemaakte SAB opnieuw onderzocht in een modelmatige studie (Hopmans, 2016). Deze studie toonde aan dat uitgaande van de huidige kansen op een SAB en complicaties van preventieve aneurysma behandeling meerdere strategieën van screening (met wisselde screenings leeftijd en intervallen) in deze groep nu wel kosteneffectief leken waarbij de kosten per gewonnen QALY minder dan € 20.000 waren (Hopmans, 2016). Hierbij moet opgemerkt worden dat er wel onzekerheid ten aanzien van deze uitkomsten is omdat de ‘probability’ dat screening kosteneffectief is voor de meeste strategieën rond de 50% ligt en niet boven de 70% (wat nodig is om met zekerheid te kunnen zeggen dat het kosteneffectief is). Omdat de strategieën die kosteneffectief bleken onderling slechts weinig in kosten per QALY verschilden is ook aanvullend het netto-gezondheidsvoordeel (verschil in QALYs ten opzichte van strategie ‘niet screenen’ minus verschil in kosten ten opzichte van strategie ‘niet screenen’ gedeeld door de kosteneffectiviteit-threshold van €20.000 per QALY) bepaald. De strategie met het hoogste netto-gezondheidsvoordeel bleek tweemaal screening in het leven rond de leeftijd van 40 en 55 jaar. Gezien de onzekerheid ten aanzien van de uitkomsten van de modelmatige studie en het feit dat de kosteneffectiviteit van screening geringer is dan in de groep van 2 of meer aangedane eerstegraads familielid met een doorgemaakte SAB, is de werkgroep van mening dat er voor nu te weinig evidence is om leden van een familie waarin één eerstegraads familielid een SAB heeft gehad actief over de mogelijkheid van screening in te lichten. Alleen als deze familieleden zelf om screening vragen kan deze mogelijkheid van screening met ze worden besproken.

 

Eén aangedaan familielid met ongeruptureerd aneurysma

De kans op het vinden van een aneurysma bij screening of op een SAB in de loop van het leven voor familieleden van patiënten met een ongeruptureerde intracranieel aneurysma is onbekend. Daarnaast is niet goed bekend of de verhoogde kans op bloedingen uit aneurysmata binnen families met name verklaard wordt een door verhoogde kans op het ontstaan van aneurysmata, door een verhoogde kans op bloedingen uit aneurysmata, of door beide. Daarom is het niet bekend of screening op aneurysmata bij familieleden van patiënten met een ongeruptureerd intracranieel aneurysma zinvol is en daarom wordt screening niet aangeraden.

 

Hoe kan het counsellingsgesprek over screening worden gevoerd?

Het counselingsgesprek over screening

Als personen met één of meer aangedane eerstegraads familieleden met een doorgemaakte SAB de polikliniek bezoeken om de mogelijkheid van screening op aneurysmata te bespreken, dient een aantal zaken te worden besproken.

 

Comorbiditeit

Als eerste is het belangrijk dat screening alleen wordt uitgevoerd bij patiënten zonder ernstige comorbiditeit omdat door ernstige comorbiditeit de levensverwachting kan afnemen en het complicatie risico bij preventieve behandeling kan toenemen. Dit zou dan tot gevolg kunnen hebben dat de voordelen van screening onvoldoende opwegen tegen de nadelen.

 

Hoe screenen

Screenen gebeurt bij voorkeur met MRA omdat bij dit onderzoek geen contrast of röntgenstralen nodig zijn, waarmee het een veilig onderzoek is. Indien er contra-indicaties zijn, kan screening middels CTA worden verricht.

 

Te bespreken voor- en nadelen van screening

  1. de kans op het vinden van een aneurysma en de kans op een SAB uit dit aneurysma.
  2. het voordeel van screening, namelijk het voorkomen van een SAB in de toekomst.
  3. kans op complicaties in geval preventieve behandeling van een aneurysma.
  4. het risico op het vinden van klein aneurysma dat op dat moment nog te klein is om te behandelen en vervolgd moet worden op eventuele groei met follow-up imaging.
  5. het (kleine) risico op het vinden van een aneurysma dat niet behandeld kan worden (psychische belasting).
  6. de implicaties van een intracranieel aneurysma voor het hebben van een groot rijbewijs, vliegbrevet en levensverzekering (bijv. bij het afsluiten van een hypotheek).
  7. de kans op toevalsbevindingen.
  8. de opbrengst van screening.
  9. het feit dat screening een momentopname betreft. Aneurysmata kunnen ontstaan (en barsten) tussen twee screeningsmomenten in.
  10. het screeningsprotocol.

Aan het einde van het consult wordt de beslissing om zich wel of niet te laten screenen overgelaten aan de patiënt. Soms blijkt een vervolg consult nodig om een patiënt de gelegenheid te geven na te denken over de beslissing of voor verdere discussie en informatie voorziening. Tot slot moeten alle patiënten, ook degenen die besluiten zich niet te willen laten screenen, geadviseerd worden om te stoppen met roken en hun bloeddruk regelmatig te laten controleren omdat naast het familiaire risico ook roken en hypertensie belangrijke risicofactoren voor het ontstaan en barsten van aneurysmata zijn (Feigin, 2005; Vlak, 2013).

Inleiding

Eerstegraads familieleden (hiermee worden ouders, broers/zussen en kinderen bedoeld) van patiënten met een doorgemaakte SAB hebben in vergelijking met de algemene bevolking een verhoogde kans op een SAB (Gaist, 2000; Ronkainen, 1997; Braekeleer, 1996; Schievink, 1995; Bromberg, 1995) en rond de 10% van de patiënten met een SAB hebben eerste- of tweedegraads familieleden die ook een SAB hebben doorgemaakt. (Wang, 1995; Ronkainen, 1993; Norrgard, 1978). De odds ratio (OR) van SAB voor personen met één aangedaan eerstegraads familielid bleek in een population-based studie 2,15 (95% confidence interval (CI) 1,77 tot 2,59), (Ronkainen, 1997; MARS, 1999), terwijl voor personen met twee aangedane eerstegraads familieleden de OR toenam tot 51,0 (waarbij het 95% CI breed was namelijk van 8,56 tot 1117) (Bor, 2008). In het geval van twee aangedane familieleden kan de kans op een SAB in de loop van het leven voor de nog niet aangedane familieleden oplopen tot 26%. Op basis van deze gegevens komt de vraag op of er een indicatie is voor screening van eerstegraads familieleden van patiënten met aneurysmatische SAB en/of een ongeruptureerd intracranieel aneurysma.

Zoeken en selecteren

Voor de beantwoording van deze vraag werd geen systematische search gedaan, maar worden vooral de overwegingen die met de patiënt moeten worden besproken toegelicht. Ook ethische overwegingen komen aan bod.

Referenties

  1. Alshekhlee A, Mehta S, Edgell RC, et al. Hospital mortality and complications of electively clipped or coiled unruptured intracranial aneurysm. Stroke 2010;4:1471-1476.
  2. Braekeleer DM, Pérussee L, Cantin L, JM Bouchard JM, J Mathieu J. A study of inbreeding and kinship in intracranial aneurysms in the Saguenay Lac-Saint-Jean region (Quebec, Canada). Ann Hum Genet 1996;60:99-104.
  3. Brown RD, Jr., Huston J, Hornung R, et al. Screening for brain aneurysm in the Familial Intracranial Aneurysm study: frequency and predictors of lesion detection. J Neurosurg 2008;108:1132-1138.
  4. Bor AS, Rinkel GJ, Adami J, et al. Risk of subarachnoid haemorrhage according to number of affected relatives: a population based case-control study. Brain 2008;131:2662-2665.
  5. Bor AS, Koffijberg H, Wermer MJ, Rinkel GJ. Optimal screening strategy for familial intracranial aneurysms: a cost-effectiveness analysis. Neurology 2010;74:1671-1679.
  6. Bor AS, Rinkel GJ, van Norden J, Wermer MJ. Long-term, serial screening for intracranial aneurysms in individuals with a family history of aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a cohort study. Lancet Neurol 2014;13:385-392.
  7. Bromberg JEC, Rinkel GJE, Algra A, et al. Subarachnoid haemorrhage in first and second degree relatives of patients with subarachnoid haemorrhage. BMJ 1995;311:288-289.
  8. Feigin VL, Rinkel GJ, Lawes CM, et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies. Stroke 2005;36:2773-2780.
  9. Gaist D, Vaeth M, Tsiropulos I, et al. Risk of subarachnoid haemorrhage in first degree relatives of patients with subarachnoid haemorrhage: follow up study based on national registries in Denmark. BMJ 2000;320:141-145.
  10. Hopmans EMR, Y.M.; Bor, A.S.E.; Rinkel, G.J.E.; Koffijberg, H. A cost-effectiveness analysis of screening for intracranial aneurysms in persons with one first degree relative with subarachnoid haemorrhage. Eur Stroke J 2016;1:320-329.
  11. Magnetic Resonance Angiography in Relatives of Patients with Subarachnoid Hemorrhage (MARS) Study Group. Risks and benefits of screening for intracranial aneurysms in first-degree relatives of patients with sporadic subarachnoid hemorrhage. New Engl J Med 1999;341:1344-1350.
  12. Norrgard O, Angquist KA, Fodstad H, Forsell A, Lindberg M. Intracranial aneurysms and heredity. Neurosurgery 1987;20:236-239.
  13. Rasing I, Ruigrok YM, Greebe P, et al. Long-term risk of aneurysmal subarachnoid hemorrhage after a negative aneurysm screen. Neurology 2015;84:912-917.
  14. Rinkel GJ, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke 1998;29:251-256.
  15. Ronkainen A, Hernesniemi J, Puranen M, et al. Familial intracranial aneurysms. Lancet 1997;349:380-384.
  16. Ronkainen A, Hernesniemi J, Ryynanen M. Familial subarachnoid hemorrhage in east Finland, 1977–1990. Neurosurgery 1993;33:787-796.
  17. Schievink WI, Schaid DJ, Michels VV, Piepgras DG. Familial aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a community based study. J Neurosurg 1995;83:426-429.
  18. Vlak MH, Rinkel GJ, Greebe P, Algra A. Independent risk factors for intracranial aneurysms and their joint effect: a case-control study. Stroke 2013;44:984-987.
  19. Vlak MH, Algra A, Brandenburg R, Rinkel GJ. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2011;10:626-636.
  20. Wang PS, Longstreth Jr WT, Koepsell TD. Subarachnoid hemorrhage and family history: a population-based case-control study. Arch Neurol 1995;52:202-204.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 27-10-2020

Laatst geautoriseerd : 27-10-2020

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is regiehouder van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Screening familieleden

NVvN en NVvR en NVN

2020

2025

Eens in de vijf jaar

NVvN en NVvR en NVN

Wetenschappelijke ontwikkelingen


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is een richtlijn voor de behandeling van patiënten met een ongeruptureerd intracranieel aneurysma. Hiermee wordt bedoeld een ongeruptureerd asymptomatisch intracranieel intraduraal sacculair aneurysma, in de rest van de richtlijn ongeruptureerd intracranieel aneurysma genoemd. De behandeling van een ongeruptureerd intracranieel aneurysma geschiedt multidisciplinair. Risico’s van behandeling moeten afgewogen worden tegen risico’s op het ontstaan van een bloeding. Met name op het gebied van de endovasculaire behandeling zijn er de laatste jaren ontwikkelingen, wat de waarde is van deze nieuwe technieken is niet geheeld duidelijk. Er is behoefte aan een systematisch gewogen advies ook vanuit de optiek van de patiënt.

 

Tevens is er noodzaak om kwaliteitseisen ten aanzien van het behandelteam vast te stellen voor deze hoog complexe laag frequente zorg. Voor de behandeling van geruptureerde aneurysma’s wordt verwezen naar de SAB richtlijn.

 

Doelgroep

Ongeveer drie op de honderd mensen hebben een intracranieel aneurysma. Met de toenemende niet invasieve diagnostiek worden meer patiënten gediagnosticeerd. Niet elk ongeruptureerd intracranieel aneurysma hoeft behandeld te worden. Follow-up controle beeldvorming bij patiënten moet met het juiste interval gebeuren afhankelijk van de individuele situatie. Het wel of niet behandelen van een ongeruptureerd aneurysma hangt af van het ruptuurrisico, het behandelrisico, comorbiditeit, levensverwachting en de wens van de patiënt.

 

Het systematisch inzichtelijk maken van deze verschillende aspecten stelt de behandelaar in staat een patiënt een gepast advies te geven waarbij het risico op een bloeding zo aanvaardbaar mogelijk laag gehouden wordt.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Dr. H.D. Boogaarts (voorzitter), neurochirurg, werkzaam in het Radboudumc Nijmegen, NVvN
  • Prof.dr. A. van der Zwan, neurochirurg, werkzaam in het UMC Utrecht, NVvN
  • Drs. B. van der Pol, neurochirurg, werkzaam in het Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis Tilburg, NVvN
  • Dr. M.D.I. Vergouwen, neuroloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVN
  • Dr. B. Roozenbeek, neuroloog, werkzaam in het Erasmus MC Rotterdam, NVN
  • Dr. Y.M. Ruigrok, neuroloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVN
  • Dr. R. van den Berg, interventie neuroradioloog, werkzaam in het AMC Amsterdam, NVvR
  • Prof.dr. W.H. van Zwam, interventie radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC, NVvR
  • H. Petersen-Baltussen, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Radboud UMC, V&VN
  • Dr. M.J.E. Kempers, klinisch geneticus, werkzaam in het Radboud UMC, VKGN

 

Samenstelling klankbordgroep

  • Dhr. R. van Kuyk, Hersenaneurysma Patiënten Platform
  • Carola Deurwaarder

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Boogaarts

Neurochirurg en voorzitter werkgroep

Geen

Studie naar flowdiverter treatment of brain aneurysms, Innovatiefonds zorgverzekeraars

 

Patiënten geworven voor studies die vallen onder Consortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by

- Nl Hartstichting

- Nl Hersenstichting

- ZonMW

- Stryker

- Medtronic

- Cerenovus

- Penumbra

Geen actie

Flowdiverters zijn geen onderdeel van de richtlijn.

Van den Berg

Radioloog

Consulent lnterventie neuroradioloog UMC Groningen

Consultancy agreement in verband met ontwikkeling / verbetering neuro coils Cerenovus (Johnson &Johnson neurovascular tot 2017, op dit moment niet meer actief).

Geen actie

Neuro coils zijn een klein onderdeel van een uitgangsvraag, besluitvorming hierover zal met de hele werkgroep plaatsvinden.

Kempers

Klinisch geneticus

Secretaris cie kwaliteit VKGN

Geen

Niet van toepassing

Petersen

Verpleegkundig specialist neurovasculaire aandoeninge

geen

Van belang kan zijn dat de afdeling een contract heeft met Stryker

Geen acties

Van der Pol

Neurochirurg

nee

geen

Geen acties

Roozenbeek

Neuroloog

nee

Lokale onderzoeker PROTECT-U studie, niet-commerciële financiering dr. Rolf M. Schwiete Foundation (Mannheim), bloeddrukmeters van Omron Healthcare Europe BV (Hoofddorp)

 

COnsortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by

- Nl Hartstichting

- Nl Hersenstichting

- ZonMW

- Stryker

- Medtronic

- Cerenovus

- Penumbra

Geen acties

Vergouwen

Neuroloog

nee

Hoofdonderzoeker PROTECT-U studie, niet-commerciële financiering dr. Rolf M. Schwiete Foundation (Mannheim), bloeddrukmeters van Omron Healthcare Europe BV (Hoofddorp)

 

Vergoeding aan UMC Utrecht voor Ceronovus presentatie

Geen acties

Van Zwam

Neuro-interventie radioloog

nee

COnsortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by

- Nl Hartstichting

- Nl Hersenstichting

- ZonMW

- Stryker

- Medtronic

- Cerenovus

- Penumbra

 

Vergoeding voor consultancy/presentaties van Stryker en Cerenovus

geen acties, aangezien in deze richtlijn de keuze al dan niet opereren centraal staat; bovendien is CONTRAST gericht op stroke patiënten en deze richtlijn betreft patiënten met een intracranieel aneurysma dat per toeval gevonden is.

Van der Zwan

Neurochirurg

nee

Geen

Geen acties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het ontwikkelen van Thuisarts informatie en bespreken met Hersenaneurysma Patiëntenplatform. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Hersenaneurysma Patiëntenplatform, Hersenletsel.nl en Harteraad.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Vereniging voor Klinische Genetica Nederland en Vereniging van Revalidatieartsen, Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden en het Hersenaneurysma Patiënten Platform via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.