Leefstijladviezen bij ongeruptureerd intracranieel aneurysma
Uitgangsvraag
Welke adviezen met betrekking tot leefstijl en medicatie moeten worden verstrekt aan patiënten met een ongeruptureerd, onbehandeld intracranieel aneurysma, en zijn er beperkingen voor het dagelijks leven?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Welke leefstijladviezen dienen gegeven te worden?
- Zijn er medicamenteuze behandelingsopties om het risico op ruptuur van een intracranieel aneurysma te verminderen?
- Zijn er beperkingen in het dagelijks leven?
Aanbeveling
Adviseer patiënten te stoppen met roken, eventueel onder begeleiding van een huisarts.
Ontraad cocaïnegebruik.
Behandel hypertensie conform de CVRM richtlijn.
Beperk de patiënt niet in de algemene dagelijkse activiteiten.
Wijs patiënten erop dat zij niet rijgeschikt zijn voor groep 2 rijbewijzen. Een uitzondering geldt voor toevallig ontdekte, ongeruptureerde, onbehandelde aneurysmata die kleiner zijn dan 10 mm. Een specialistisch rapport door een neuroloog is vereist en de maximale geschiktheidstermijn is drie jaar.
Overwegingen
Deelvraag 1: Welke leefstijladviezen dienen gegeven te worden?
Roken is een risicofactor voor ruptuur van een intracranieel aneurysma (Korja, 2014; Feigin, 2005). Hoewel er geen prospectieve studies zijn verricht die aantonen dat stoppen met roken het risico op aneurysmaruptuur vermindert, zijn er wel studies (Can, 2017; Korja, 2014) die indirect een dergelijk effect suggereren. De werkgroep vindt een causaal verband zeer waarschijnlijk, en is daarom van mening dat een patiënt met een ongeruptureerd, onbehandeld intracranieel aneurysma die rookt, geadviseerd dient te worden om het roken te staken. Dit traject kan begeleid worden door de huisarts.
De relatie tussen alcoholgebruik en aneurysmaruptuur is onduidelijk. In een prospectief onderzoek werd alleen een relatie gevonden in een univariabele analyse, maar niet in een multivariabele analyse (Juvela, 2013). Andere studies vonden geen relatie (Feigin, 2015) of wel een relatie maar dan in cross-sectioneel onderzoek (Can, 2018). Cocaïnegebruik wordt sterk ontraden, aangezien de snelle bloeddrukstijging kan leiden tot aneurysmaruptuur.
Deelvraag 2: Zijn er medicamenteuze behandelingsopties om het risico op ruptuur van een intracranieel aneurysma te verminderen?
Hypertensie is een risicofactor voor ruptuur van een intracranieel aneurysma (Greving, 2014). Hoewel er geen prospectieve studies zijn verricht die aantonen dat behandeling van hypertensie het risico op aneurysmaruptuur vermindert, zijn er wel studies die indirect een dergelijk effect suggereren (Etminan, 2019). De werkgroep vindt een causaal verband waarschijnlijk, en is daarom van mening dat bij een patiënt met een ongeruptureerd, onbehandeld intracranieel aneurysma en hypertensie, de bloeddruk behandeld dient te worden. Voor bloeddrukbehandeling kan patiënt worden terugverwezen naar de huisarts (bloeddrukbehandeling conform Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) richtlijn) met een streeftensie van < 140/90 mm Hg.
Het is onbekend of statines de kans op ruptuur van een intracranieel aneurysma verminderen. Gegevens uit de literatuur zijn tegenstrijdig (Yoshimura, 2014; Bekelis 2018; Can 2018).
Er zijn studies in de literatuur die suggereren dat acetylsalicylzuur het risico op een subarachnoidale bloeding vermindert (Cea Soriano, 2017; Garcia-Rodríguez, 2013; Hasan, 2011). Het effect hiervan is echter niet aangetoond in een gerandomiseerde klinische trial.
Deelvraag 3: Zijn er leefregels in het dagelijks leven?
Uitlokkende factoren
De werkgroep raadt het af om leefregels op te leggen voor algemene dagelijkse activiteiten. In de literatuur zijn wel uitlokkende factoren beschreven die het risico op een aneurysmatische subarachnoidale bloeding vergroten (Vlak, 2011), zoals bijvoorbeeld seksuele activiteit, persen op het toilet, boosheid, cola en koffie consumptie, en lichamelijke inspanning. Dit moet echter wel in perspectief geplaatst worden, zoals werd gedaan in een begeleidend commentaar (Macleod, 2011). Omdat de meeste uitlokkende factoren dagelijkse activiteiten betreffen en het risico op een subarachnoidale bloeding klein is, is het opleggen van leefregels in dagelijkse activiteiten ongewenst, zeker omdat dit ook de kwaliteit van leven zal beperken.
Patiënten stellen vaak vragen of ze met een ongeruptureerd intracranieel aneurysma bv. mogen vliegen, duiken, in de achtbaan, of naar de sauna. Voor zover bekend vergroten deze activiteiten niet het risico op een bloeding uit een aneurysma, en mogen deze activiteiten gewoon uitgevoerd worden. Er zijn daarnaast ook geen aanwijzingen dat het gebruik van Viagra het risico op ruptuur van het aneurysma vergroot.
Autorijden
Er zijn wettelijke eisen voor de geschiktheid van het besturen van motorvoertuigen. Conform de regeling eisen rijgeschiktheid van het CBR, zijn de criteria voor patiënten met een ongeruptureerd intracranieel aneurysma:
- groep 1 rijbewijs: Personen met een toevallig ontdekt aneurysma of andere vaatmisvorming van de hersenarteriën die niet heeft gebloed en niet is behandeld, kunnen geschikt worden geacht voor rijbewijzen van groep 1 zonder termijnbeperking.
- groep 2 rijbewijs: Personen met een aneurysma of een andere misvorming van de hersenarteriën die niet is behandeld om de kans op een recidiefbloeding te verkleinen, zijn niet geschikt voor rijbewijzen van groep 2. Een uitzondering geldt voor toevallig ontdekte, onbehandelde aneurysmata die kleiner zijn dan 10 mm. Een specialistisch rapport door een neuroloog is vereist en de maximale geschiktheidstermijn is drie jaar.
De onderbouwing voor de rijontzegging bij een aneurysma groter dan 10 mm voor groep 2 rijbewijzen ontbreekt in de wetgeving. Tevens betreft het in deze richtlijn een ongeruptureerd intracranieel aneurysma waarbij geen sprake kan zijn van een ‘recidief bloeding’ zoals beschreven.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij patiënten met een ongeruptureerd intracranieel aneurysma wordt vaak besloten niet preventief endovasculair of neurochirurgisch te behandelen, omdat het risico op behandelingscomplicaties groter is dan het risico op ruptuur. De adviezen voor die groep patiënten met betrekking tot leefstijl, medicamenteuze behandelingsopties, en eventuele beperkingen in het dagelijks leven worden hier besproken.
Zoeken en selecteren
Voor de beantwoording van deze vraag werd geen systematisch literatuuronderzoek verricht in het verband met het ontbreken van RCT’s. Daarom werd hier geen systematisch literatuuronderzoek verricht en werd gekozen voor practische adviezen.
Referenties
- Bekelis K, Smith J, Zhou W, MacKenzie TA, Roberts DW, Skinner J, Morden NE. Statins and subarachnoid hemorrhage in Medicare patients with unruptured cerebral aneurysms. Int J Stroke. 2015 Oct;10 Suppl A100:38-45.
- Can A, Castro VM, Dligach D, Finan S, Yu S, Gainer V, Shadick NA, Savova G, Murphy S, Cai T, Weiss ST, Du R. Lipid-Lowering Agents and High HDL (High-Density Lipoprotein) Are Inversely Associated With Intracranial Aneurysm Rupture. Stroke. 2018 May;49(5):1148-1154.
- Can A, Castro VM, Ozdemir YH, Dagen S, Yu S, Dligach D, Finan S, Gainer V, Shadick NA, Murphy S, Cai T, Savova G, Dammers R, Weiss ST, Du R. Association of intracranial aneurysm rupture with smoking duration, intensity, and cessation. Neurology. 2017; 89(13): 1408-1415. PubMed PMID: 28855408.
- Can A, Castro VM, Ozdemir YH, Dagen S, Dligach D, Finan S, Yu S, Gainer V, Shadick NA, Savova G, Murphy S, Cai T, Weiss ST, Du R. Alcohol Consumption and Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Transl Stroke Res. 2018; 9(1): 13-19. PubMed PMID: 28752411.
- Cea Soriano L, Gaist D, Soriano-Gabarró M, Bromley S, García Rodríguez LA. Low-dose aspirin and risk of intracranial bleeds: An observational study in UK general practice. Neurology. 2017; 89(22): 2280-2287. PubMed PMID: 29093065.
- Etminan N, Chang H-S, Hackenberg K, de Rooij NK, Vergouwen MD, Rinkel GJ, Algra A. Worldwide incidence of aneurysmal subarachnoid hemorrhage according to geographical location, time period and blood pressure – a systematic review and meta-analysis of population-based studies. JAMA Neurol. 2019; 76(5): 588-597. PubMed PMID: 30659573.
- Feigin V, Parag V, Lawes CM, Rodgers A, Suh I, Woodward M, Jamrozik K, Ueshima H; Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Smoking and elevated blood pressure are the most important risk factors for subarachnoid hemorrhage in the Asia-Pacific region: an overview of 26 cohorts involving 306,620 participants. Stroke. 2005; 36(7): 1360-1365. PubMed PMID: 15933249.
- García-Rodríguez LA, Gaist D, Morton J, Cookson C, González-Pérez A. Antithrombotic drugs and risk of hemorrhagic stroke in the general population. Neurology. 2013; 81(6): 566-74. PubMed PMID: 23843464.
- Greving JP, Wermer MJ, Brown RD Jr, Morita A, Juvela S, Yonekura M, Ishibashi T, Torner JC, Nakayama T, Rinkel GJ, Algra A. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurol. 2014 (1): 59-66. PubMed PMID: 24290159.
- Hasan DM, Mahaney KB, Brown RD Jr, Meissner I, Piepgras DG, Huston J, Capuano AW, Torner JC; International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Aspirin as a promising agent for decreasing incidence of cerebral aneurysm rupture. Stroke. 2011; 42(11): 3156-62. PubMed PMID: 21980208.
- Juvela S, Poussa K, Lehto H, Porras M. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. Stroke. 2013; 44(9): 2414-2421. PubMed PMID: 23868274.
- Korja M, Lehto H, Juvela S. Lifelong rupture risk of intracranial aneurysms depends on risk factors: a prospective Finnish cohort study. Stroke. 2014; 45(7): 1958-63. PubMed PMID: 24851875.
- Macleod MR, White PM. Not tonight, darling, I might get a headache. Stroke. 2011; 42(7): 1807-8. PubMed PMID: 21566234.
- Yoshimura Y, Murakami Y, Saitoh M, Yokoi T, Aoki T, Miura K, Ueshima H, Nozaki K; SSS Research Group. Statin use and risk of cerebral aneurysm rupture: a hospital-based case-control study in Japan. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014 Feb;23(2):343-8.
- Vlak MH, Rinkel GJ, Greebe P, van der Bom JG, Algra A. Trigger factors and their attributable risk for rupture of intracranial aneurysms: a case-crossover study. Stroke. 2011; 42(7): 1878-82. PubMed PMID: 21546472.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-10-2020
Laatst geautoriseerd : 27-10-2020
Geplande herbeoordeling :
Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is regiehouder van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Leefstijladviezen |
NVvN en NVN |
2020 |
2025 |
Eens in de vijf jaar |
NVvN en NVN |
Wetenschappelijke ontwikkelingen |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel is een richtlijn voor de behandeling van patiënten met een ongeruptureerd intracranieel aneurysma. Hiermee wordt bedoeld een ongeruptureerd asymptomatisch intracranieel intraduraal sacculair aneurysma, in de rest van de richtlijn ongeruptureerd intracranieel aneurysma genoemd. De behandeling van een ongeruptureerd intracranieel aneurysma geschiedt multidisciplinair. Risico’s van behandeling moeten afgewogen worden tegen risico’s op het ontstaan van een bloeding. Met name op het gebied van de endovasculaire behandeling zijn er de laatste jaren ontwikkelingen, wat de waarde is van deze nieuwe technieken is niet geheeld duidelijk. Er is behoefte aan een systematisch gewogen advies ook vanuit de optiek van de patiënt.
Tevens is er noodzaak om kwaliteitseisen ten aanzien van het behandelteam vast te stellen voor deze hoog complexe laag frequente zorg. Voor de behandeling van geruptureerde aneurysma’s wordt verwezen naar de SAB richtlijn.
Doelgroep
Ongeveer drie op de honderd mensen hebben een intracranieel aneurysma. Met de toenemende niet invasieve diagnostiek worden meer patiënten gediagnosticeerd. Niet elk ongeruptureerd intracranieel aneurysma hoeft behandeld te worden. Follow-up controle beeldvorming bij patiënten moet met het juiste interval gebeuren afhankelijk van de individuele situatie. Het wel of niet behandelen van een ongeruptureerd aneurysma hangt af van het ruptuurrisico, het behandelrisico, comorbiditeit, levensverwachting en de wens van de patiënt.
Het systematisch inzichtelijk maken van deze verschillende aspecten stelt de behandelaar in staat een patiënt een gepast advies te geven waarbij het risico op een bloeding zo aanvaardbaar mogelijk laag gehouden wordt.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Dr. H.D. Boogaarts (voorzitter), neurochirurg, werkzaam in het Radboudumc Nijmegen, NVvN
- Prof.dr. A. van der Zwan, neurochirurg, werkzaam in het UMC Utrecht, NVvN
- Drs. B. van der Pol, neurochirurg, werkzaam in het Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis Tilburg, NVvN
- Dr. M.D.I. Vergouwen, neuroloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVN
- Dr. B. Roozenbeek, neuroloog, werkzaam in het Erasmus MC Rotterdam, NVN
- Dr. Y.M. Ruigrok, neuroloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVN
- Dr. R. van den Berg, interventie neuroradioloog, werkzaam in het AMC Amsterdam, NVvR
- Prof.dr. W.H. van Zwam, interventie radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC, NVvR
- H. Petersen-Baltussen, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Radboud UMC, V&VN
- Dr. M.J.E. Kempers, klinisch geneticus, werkzaam in het Radboud UMC, VKGN
Samenstelling klankbordgroep
- Dhr. R. van Kuyk, Hersenaneurysma Patiënten Platform
- Carola Deurwaarder
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Boogaarts |
Neurochirurg en voorzitter werkgroep |
Geen |
Studie naar flowdiverter treatment of brain aneurysms, Innovatiefonds zorgverzekeraars
Patiënten geworven voor studies die vallen onder Consortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by - Nl Hartstichting - Nl Hersenstichting - ZonMW - Stryker - Medtronic - Cerenovus - Penumbra |
Geen actie Flowdiverters zijn geen onderdeel van de richtlijn. |
|
Van den Berg |
Radioloog |
Consulent lnterventie neuroradioloog UMC Groningen |
Consultancy agreement in verband met ontwikkeling / verbetering neuro coils Cerenovus (Johnson &Johnson neurovascular tot 2017, op dit moment niet meer actief). |
Geen actie Neuro coils zijn een klein onderdeel van een uitgangsvraag, besluitvorming hierover zal met de hele werkgroep plaatsvinden. |
|
Kempers |
Klinisch geneticus |
Secretaris cie kwaliteit VKGN |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Petersen |
Verpleegkundig specialist neurovasculaire aandoeninge |
geen |
Van belang kan zijn dat de afdeling een contract heeft met Stryker |
Geen acties |
|
Van der Pol |
Neurochirurg |
nee |
geen |
Geen acties |
|
Roozenbeek |
Neuroloog |
nee |
Lokale onderzoeker PROTECT-U studie, niet-commerciële financiering dr. Rolf M. Schwiete Foundation (Mannheim), bloeddrukmeters van Omron Healthcare Europe BV (Hoofddorp)
COnsortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by - Nl Hartstichting - Nl Hersenstichting - ZonMW - Stryker - Medtronic - Cerenovus - Penumbra |
Geen acties |
|
Vergouwen |
Neuroloog |
nee |
Hoofdonderzoeker PROTECT-U studie, niet-commerciële financiering dr. Rolf M. Schwiete Foundation (Mannheim), bloeddrukmeters van Omron Healthcare Europe BV (Hoofddorp)
Vergoeding aan UMC Utrecht voor Ceronovus presentatie |
Geen acties |
|
Van Zwam |
Neuro-interventie radioloog |
nee |
COnsortium for New TReatments in Acute ischemic STroke (CONTRAST), sponsered by - Nl Hartstichting - Nl Hersenstichting - ZonMW - Stryker - Medtronic - Cerenovus - Penumbra
Vergoeding voor consultancy/presentaties van Stryker en Cerenovus |
geen acties, aangezien in deze richtlijn de keuze al dan niet opereren centraal staat; bovendien is CONTRAST gericht op stroke patiënten en deze richtlijn betreft patiënten met een intracranieel aneurysma dat per toeval gevonden is. |
|
Van der Zwan |
Neurochirurg |
nee |
Geen |
Geen acties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het ontwikkelen van Thuisarts informatie en bespreken met Hersenaneurysma Patiëntenplatform. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Hersenaneurysma Patiëntenplatform, Hersenletsel.nl en Harteraad.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Vereniging voor Klinische Genetica Nederland en Vereniging van Revalidatieartsen, Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden en het Hersenaneurysma Patiënten Platform via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.