Shared Decision Making bij HNP of stenose

Beoordeeld: 06-03-2018

Uitgangsvraag

Hoe dient het proces van Shared Decision Making bij ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie te worden vormgegeven?

Aanbeveling

Pas shared decision making toe wanneer er een besluit moet worden genomen over het wel of niet toepassen van niet-geïnstrumenteerde chirurgie bij HNP en stenose. Gebruik hierbij het drie fasen model om tot een gezamenlijk besluit van zorgverlener(s) met patiënt (en eventueel naasten) te komen (deze fases kunnen in één of meerdere ontmoetingen plaatsvinden)

Keuzegesprek:

Leg uit dat er een keuzemogelijkheid is en dat zorgverleners de patiënt daarin kunnen begeleiden.

Optiegesprek:

Bespreek alle behandelmogelijkheden met voor- en nadelen en eventuele contra-indicaties. Geef daarbij ook aan dat het belangrijk is dat de keuze haalbaar en inpasbaar is in de persoonlijke situatie van de patiënt.

Besluitvormingsgesprek:

Ga na wat het meest belangrijk is voor de patiënt. Ga na of er behoefte is aan meer informatie om tot een goed besluit te komen. Geef aan dat het besluit niet direct genomen hoeft te worden, en dat de patiënt ook nog tijd mag nemen om er nog eens over na te denken.

Daarbij is het van belang rekening te houden met voor deze patiëntengroepen belangrijke uitkomstmaten en verwachtingen.

Tevens is het van belang rekening te houden met het feit dat er sprake kan zijn van meer professionals die de patiënt behandelen en daarmee afspraken te maken wie de patiënt informeert of de informatie tenminste op elkaar af te stemmen.

Gebruik ondersteunende materialen in het besluitvormingsproces:

maak ter ondersteuning van SDM gebruik van de drie goede vragen campagne (www.3goedevragen.nl);
maak in het optiegesprek bijvoorbeeld gebruik van de option grid/keuzekaart rughernia (zie keuzekaart of www.ruginfo.nl);
verwijs patiënten bijvoorbeeld naar de keuzehulp van het LUMC die gemaakt is met financiering van ZonMw (Lage rughernia: opereren of niet?) (www.lumc.nl/org/sips) of Thuisarts.nl (http://keuzehulpen.thuisarts.nl/hernia-afwachten-een-operatie).

Zorg dat je op de hoogte bent van de mogelijkheden van andere professionals, en houdt contact met andere relevante professionals

Let bij oudere stenosepatiënten naast pijn ook op andere relevante uitkomstmaten zoals werk en sport/hobby uitoefening.

Ga in het gesprek na wat belangrijk is voor de betreffende patiënt

Overwegingen

Er zijn twee onderwerpen waarbij geen geschikte artikelen uit de search zijn gekomen, maar waarvan de werkgroep meent dat bespreking toegevoegde waarde heeft voor de richtlijn: de terugkeer naar werk en het gebruik van keuzehulpen. De onderstaande literatuur was bekend binnen de werkgroep, daarnaast zijn er externe experts geraadpleegd.

Terugkeer naar werk

Voor patiënten die (toen de klachten begonnen) werkzaam waren is het belangrijk dat zij een reële verwachting hebben op de kans om terug te keren naar werk. In een Belgische studie (Du Bois, 2012) onder alle verzekerden van het grootste ziekenfonds van België die een wervelkolomoperatie hebben ondergaan is ook gekeken naar de terugkeer naar werk. Hieruit blijkt dat van de patiënten die werkzaam waren voor de operatie een deel een jaar na de operatie (nog) niet is teruggekeerd naar werk. Voor patiënten met een HNP was dit in 2008 14,4% van de geopereerde patiënten. Voor patiënten met stenose was dit in 2008 het geval in 31,2% van de patiënten. De beste voorspeller voor het wel of niet terugkeren naar werk blijkt de duur van het ziekteverlof voor de operatie te zijn. Dit wordt ook ondersteund door de studie van Den Boer (2006). Het is belangrijk om de wensen van de patiënt en de reële verwachtingen goed te bespreken voordat er een keuze voor een behandeling wordt gemaakt. Een keuzehulp zou hierbij kunnen ondersteunen.

Keuzehulp

Er zijn verschillende studies naar het effect van een behandelkeuzehulp bij de keuze tussen conservatieve therapie of operatie bij zowel HNP als stenose (Deyo, 2000; de Vries, 2012). Deyo heeft bij 393 patiënten die in aanmerking kwamen voor een rugoperatie (voor HNP, stenose en andere diagnoses) gekeken naar de behandeluitkomsten en patiënttevredenheid. Hoewel de behandeluitkomsten (symptomen en functie) na drie maanden en één jaar hetzelfde waren, voelden de patiënten die de videokeuzehulp hadden gehad zich beter geïnformeerd.

In de studie van de Vries onder 111 patiënten met HNP naar het effect van twee verschillende soorten keuzehulpen vergeleken met de standaardinformatie, komt naar voren dat patiënten die de keuzehulpen hebben gebruikt ook meer kennis hebben dan de patiënten die de standaardinformatie hebben gekregen.

Naast deze studies zijn er vele studies geweest naar het gebruik van behandelkeuzehulpen bij verschillende aandoeningen. Zo heeft Faber (2013) 23 systematische reviews bestudeerd die de effectiviteit van SDM-interventies hebben onderzocht. In totaal vijftien daarvan gingen over keuzehulpen. Hieruit werd geconcludeerd dat keuzehulpen:

de risicoperceptie bij patiënten verbeteren;
de patiëntenparticipatie in de besluitvorming verhogen;
de tevredenheid van patiënten over het besluitvormingsproces verhogen;
maken dat patiënten zich beter geïnformeerd voelen;
de kennis van patiënten vergroten;
twijfels van patiënten over het genomen besluit doen verminderen;
maken dat er vaker wordt gekozen voor een minder invasieve behandeling;
geen invloed hebben op angst, depressiviteit en gezondheidsuitkomsten.

De literatuur met betrekking tot SDM en HNP/stenose geeft een aantal factoren aan waar rekening mee dient te worden gehouden, maar geeft niet precies aan hoe SDM bij laag-complexe lage rugchirurgie moet zijn vormgegeven. Er is echter wel veel literatuur beschikbaar die niet-aandoening specifiek is. De werkgroep maakt gebruik van deze informatie om uitspraken te kunnen doen over SDM en HNP/stenose.

Wat is gedeelde besluitvorming of shared decision making?

Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), dient de arts de patiënt volledig te informeren over de voorgestelde behandeling, de gevolgen en complicaties daarvan, eventuele alternatieven en de vooruitzichten met betrekking tot de gezondheidssituatie van de patiënt (WGBO, Burgerlijk Wetboek, Boek 7, Titel 7, afdeling 5).

Besluitvorming kan vervolgens op verschillende manieren gebeuren (Van Staveren, 2011; Silverman, 2006; Elwyn, 1999; Ong, 1995; Stiggelbout, 2015):

Bij gedeelde besluitvorming (shared decision making) geeft de arts vooraf aan dat er een beslissing genomen moet worden en dat de mening van de patiënt belangrijk is; de arts vraagt de patiënt ook naar diens ideeën, wensen en voorkeuren en nodigt de patiënt expliciet uit om samen over de opties na te denken. De arts vult vanuit professionele kennis en ervaring de informatie aan. Arts en patiënt nemen vervolgens een gezamenlijk besluit (zie ook Charles, 1997).
Dit verschilt van de geïnformeerde keuze (informed decision making of informed choice) waarbij de arts de patiënt informeert, maar de uiteindelijke beslissing expliciet aan de patiënt overlaat.
Daarnaast is er nog de klassieke paternalistische methode waarbij de arts na het geven van informatie directief een behandeling voorstelt. De arts neemt de beslissing.

Over het algemeen blijken patiënten aan de besluitvorming te willen deelnemen, mits zij van tevoren grondig zijn geïnformeerd over hun (behandel)mogelijkheden (Barry, 2012; van Tol, 2006; Flynn, 2006). Wanneer deze mogelijkheden niet grondig zijn besproken, blijken ook de meeste patiënten (70%) actief betrokken te willen worden bij het nemen van belangrijke medische beslissingen, maar het overige deel (30%) laat de beslissing dan liever aan de arts over (Silverman, 2006). Een actieve eigen participatie wordt vooral gewaardeerd door relatief gezonde patiënten (bijvoorbeeld bij een preventieconsult), door patiënten met een actieve copingstijl en door patiënten met een chronische ziekte. (van Staveren, 2011; De Haes, 2003; Bensing, 2008). Uit een meldactie in Nederland van Patiëntenfederatie Nederland (2014) blijkt dat 70% van de mensen altijd mee wil beslissen en dat nog eens 28% dat soms wil. Uit een onderzoek van Deber (2007) bij diverse patiëntengroepen die voornamelijk poliklinische patiënten betroffen in diverse Canadese ziekenhuizen (onder andere borstkanker, prostaatziekten, fracturen, HIV/AIDS, reuma, onvruchtbaarheid, hartziekten) bleek dat slechts 1,2% van de onderzochte Canadese patiënten de geïnformeerde keuze over hun actuele gezondheidstoestand een wenselijke stijl vond. De meesten prefereerden gedeelde besluitvorming, 77,8%.

Verder bleken patiënten en artsen uitkomsten van behandeling sterk verschillend te waarderen (Pieterse, 2007; Lee, 2010). Zo bleek 71% van de artsen in te schatten dat het behouden van de borst topprioriteit was bij borstkankerpatiënten, terwijl dit maar voor 7% van de patiënten gold (Lee, 2010). Dit geeft aan hoe belangrijk het is om met patiënten te praten over hun voorkeuren.

Driefasenmodel

Samengevat is het belangrijk om patiënten er bewust van te maken dat er keuzes zijn, hen grondig te informeren over de mogelijkheden en na te gaan hoe zij de verschillende uitkomsten waarderen, om pas daarna expliciet na te gaan wie de beslissing gaat nemen. Dit zijn basisideeën van gedeelde besluitvorming. Elwyn (2012) heeft dat uitgewerkt in een praktisch driefasenmodel. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg verwijst hier ook naar (Meijerink, 2013). In dit model beslaat de besluitvorming drie fasen, die in één of enkele ontmoetingen kunnen plaatsvinden, maar ook in een cyclisch proces.

Keuze gesprek (Choice talk)

Het is allereerst nodig dat de patiënt inziet dat verschillende opties mogelijk zijn, met verschillende voor- en nadelen en dat hij/zij daarin zelf een keuze kan maken. Belangrijk is dat de patiënt begrijpt dat er een bepaalde onzekerheid is hoe een behandeling individueel uitpakt en dat patiënten verschillende gevolgen verschillend waarderen. Het moet ten slotte ook duidelijk zijn dat de zorgverlener(s) de patiënt verder kan begeleiden in het nemen van het besluit, dat hij/zij daarin niet alleen staat.

Optiegesprek (Option talk)

Door eerst na te gaan wat de patiënt al weet, kan de zorgverlener hierbij aansluiten en vervolgens alle mógelijke behandelvormen op een rij zetten (inclusief niet-behandelen). Vervolgens worden deze vormen uitgediept, waarbij duidelijk wordt gemaakt waarin ze verschillen en wat de voor- en nadelen zijn, inclusief mogelijke risico’s en ondersteund met cijfers. Het is daarnaast niet alleen van belang dat de patiënt de optie kiest die medisch-inhoudelijk gezien het verstandigst is. Van Staveren (2011) geeft daarbij aan dat het vooral van belang is, dat deze voor hem/haar haalbaar en inpasbaar is in het dagelijks leven.

De patiënt zal deze informatie mogelijk willen bespreken met anderen, waarbij de voorkeur ernaar uit gaat dat deze anderen dezelfde informatie hebben ontvangen. Ook dient de zorgverlener te verwijzen naar een keuzehulp als deze bestaat. Dit kunnen folders, websites, DVD’s et cetera zijn. Het is in ieder geval belangrijk dat hiervoor bedenktijd wordt ingelast.

Besluitvormingsgesprek (Decision talk)

In dit (deel van het) gesprek gaat de zorgverlener samen met de patiënt na wat het meest belangrijk is voor de patiënt. (bijvoorbeeld: Waar gaat zijn/haar voorkeur naar uit, maar vooral ook, wat is de reden daarachter, wat betekent het in zijn/haar situatie). De zorgverlener geeft zo nodig aanvullende informatie op basis van deze gegevens. Vervolgens gaat de zorgverlener na of er behoefte is aan meer informatie om tot een goed besluit te komen. Als het besluit (gezamenlijk) genomen is, wijst de zorgverlener erop dat het besluit nog door de patiënt herzien kan worden.

Het model van Elwyn kan voor zorg rondom HNP en stenose ook gevolgd worden, zowel bij de huisarts als in de tweede lijn. Wel zijn er, zoals eerder genoemd, een aantal zaken waar bij HNP en stenose vanwege de multidisciplinariteit extra aandacht voor moet zijn. Bij HNP is het belangrijk dat professionals beter op de hoogte zijn van de mogelijkheden van andere professionals en ook meer contact hebben met andere relevante professionals. Bij stenose is het belangrijk dat bij ouderen naast pijn ook naar andere relevante uitkomstmaten gekeken wordt zoals werk, sport/hobby uitoefening. Ook bijwerkingen en interacties van medicijnen zijn van belang, met name bij patiënten met multimorbiditeit en polyfarmacie.

Ondersteunende middelen bij SDM

Er zijn verschillende manieren om SDM te ondersteunen. Zo kan een arts gebruik maken van de drie goede vragen campagne van Patiëntenfederatie Nederland en de Federatie van Medisch Specialisten (www.3goedevragen.nl). Hierin worden patiënten uitgenodigd om hun arts drie vragen te stellen:

Wat zijn mijn mogelijkheden?
Wat zijn de voordelen en nadelen van die mogelijkheden?
Wat betekent dat in mijn situatie?

Ook het gebruik van een keuzehulp of keuzekaart kan SDM ondersteunen. Er zijn verschillende keuzehulpen beschikbaar, onder andere de door de NHG ontwikkelde keuzehulp voor hernia op Thuisarts.nl (http://keuzehulpen.thuisarts.nl/hernia-afwachten-een-operatie), en de door het LUMC ontwikkelde videokeuzehulp ‘hernia: opereren of niet’ (www.lumc.nl/org/sips). Daarnaast is door de Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN) en de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten ‘de Wervelkolom’ (NVvR) een keuzekaart ontwikkeld voor hernia, die zowel artsen als patiënten kan ondersteunen in het gesprek in de spreekkamer. Deze is ook beschikbaar via www.ruginfo.nl.

Onderbouwing

Achtergrond

In de Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS) uit 2008 wordt de aanbeveling gedaan de patiënt vroeg te informeren over de voor- en nadelen van operatieve en conservatieve behandeling van HNP en/of stenose en uitdrukkelijk de keuze aan de patiënt te laten (Richtlijn LRS, 2008). Het is de vraag hoe deze aanbeveling zich verhoudt met de huidige inzichten over gezamenlijke besluitvorming ofwel Shared Decision Making (SDM). Patiënten en artsen zijn zich nog niet voldoende bewust van het belang van SDM. Bovendien bestaat er onder professionals nog onduidelijkheid over wat er onder SDM moet worden verstaan en hoe dit in de praktijk moet worden toegepast. Met deze uitgangsvraag wordt getracht meer duidelijkheid te scheppen en worden concrete handvatten aangereikt om SDM onderdeel van het zorgproces te maken.

Conclusies

Vanwege het multidisciplinaire karakter van de zorg rondom HNP en stenose zijn er extra barrières die beslecht moeten worden. Professionals zouden beter op de hoogte moeten zijn van de mogelijkheden van andere professionals. Ook zou er contact moeten zijn tussen de verschillende betrokken professionals over wie wat doet en wie welke informatie aan de patiënt verstrekt. Patiënten willen het gevoel hebben dat ze goed bekeken en onderzocht zijn en dat hun individuele situatie wordt meegenomen in het beslistraject. Ze willen een goede relatie met hun arts en empathie ervaren vanuit hun arts. Zij willen dat informatie met hen gedeeld wordt, en willen graag betrokken worden bij het maken van een keuze van een behandeling. Bij stenose is het belangrijk dat naast pijn ook naar andere relevante uitkomstmaten gekeken wordt (werk, sport/hobby uitoefening).

Samenvatting literatuur

HNP

Een Nederlands studie (Hofstede, 2013) onderzocht de barrières en bevorderlijke omstandigheden van SDM bij de multidisciplinaire zorg rondom HNP. Er werden semigestructureerde interviews met 40 professionals betrokken bij HNP-zorg afgenomen en drie focusgroepen met HNP-patiënten georganiseerd. De auteurs concludeerden dat SDM nog niet voldoende aanwezig was in de spreekkamer. Barrières om SDM te implementeren die door professionals vaak genoemd worden zijn tijdgebrek en het feit dat SDM moeilijk in te passen zou zijn bij bepaalde patiënten en/of situaties. Bij de zorg voor HNP zijn er extra barrières vanwege de vele disciplines die betrokken zijn bij de zorg voor HNP, zoals de huisarts, fysiotherapeut, neuroloog, neurochirurg en/of orthopeed. Deze barrières zijn door Hofstede en anderen onder zowel professionals als patiënten onderzocht. Volgens zowel professionals als patiënten bleken professionals onvoldoende kennis te hebben over de mogelijkheden van andere disciplines, onvoldoende vertrouwen te hebben in de expertise van andere disciplines en onvoldoende te communiceren met andere disciplines. Daarnaast bleek het over het algemeen ook een barrière te zijn dat er een minder intensieve relatie met de patiënt is omdat de patiënt bij veel verschillende professionals komt. De uitdaging ligt dus in de multidisciplinariteit. Daarnaast geeft Hofstede aan dat het voor het neutraal bespreken van alle behandelopties ook een belemmering is dat er een financiële prikkel richting opereren gaat (zowel bij artsen (operatie is financieel aantrekkelijker voor ziekenhuizen) als bij patiënten (operatie valt onder basisverzekering en fysiotherapie niet)), dat er geen duidelijke verwijscriteria zijn en dat er tegenstrijdige informatie voor patiënten te vinden is op internet.

Uit het artikel blijkt dat er ook factoren zijn die de implementatie van SDM juist makkelijker maken zoals de motivatie van de professional en de perceptie bij de professional dat SDM leidt tot betere uitkomsten en processen.

Een andere Nederlandse studie (Hofstede, 2014) noemt kennis, goede informatie over de opties en een goede relatie tussen arts en patiënt als voorwaarden voor de implementatie van SDM bij HNP-zorg. In deze studie zijn door middel van vragenlijsten 246 bij HNP-zorg betrokken professionals en 155 HNP-patiënten bevraagd.

In een systematische review uit 2014 (Hopayian, 2014) met 28 studies is uitgezocht wat HNP-patiënten verwachten van en wat zij wensen in hun zorg. Patiënten willen vooral het gevoel hebben dat ze goed onderzocht zijn en dat hun individuele situatie wordt meegenomen in het beslistraject. Ze willen een goede relatie met hun arts en empathie ervaren vanuit hun arts. Zij willen dat informatie met hen gedeeld wordt. Deze zaken vinden patiënten veel belangrijker dan bijvoorbeeld de kosten van zorg of de wachttijden.

In een studie uit Estland (Rätsep, 2014) werd naar 150 HNP-patiënten voorafgaand aan de operatie en één jaar na de operatie een vragenlijst verstuurd. Deze studie laat zien dat HNP-patiënten graag betrokken willen zijn bij het maken van een keuze voor een behandeling. Het bleek echter niet zo dat hoe meer betrokken ze waren, hoe tevredener ze na een jaar zijn met hun keuze.

Stenose

In een Amerikaanse studie (Markman, 2015) is gekeken naar uitkomstindicatoren bij stenose. Er werd gevraagd wat patiënten belangrijker achtten: minder pijn of langer kunnen lopen. Van de 269 patiënten gaf 97% van de patiënten met stenose aan liever minder pijn te hebben dan verder te kunnen lopen.

In een andere Amerikaanse studie (Edwards, 2015) is gekeken naar voor de patiënt belangrijke uitkomsten bij stenose. In de studie kwam naar voren dat ouderen (65 jaar en ouder) met stenose het meeste last hebben van pijn en functiebeperking. De mogelijkheid te sporten en het uitoefenen van hobby’s bleken volgens de auteur ook heel belangrijk voor ouderen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er geen systematische literatuuranalyse verricht, maar is gebruik gemaakt van de zoekresultaten van de search uitgevoerd in het kader van het patiëntenperspectief. De werkgroep heeft gezocht naar uitkomstmaten vanuit patiëntenperspectief, die relevant kunnen zijn voor het proces van gezamenlijke besluitvorming.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte pijn, mobiliteit, gevoelloosheid, incontinentie, kwaliteit van leven, belemmeringen in werk, sport, hobby’s, sociale contacten, angst, nachtrust, patiënttevredenheid, depressie en vermoeidheid vanuit het patiëntenperspectief belangrijke uitkomstmaten.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen oriënterend gezocht naar zowel het patiëntenperspectief bij HNP (search I) als het patiëntenperspectief bij lumbaal spinaalkolomstenose (search II). De zoekverantwoordingen zijn weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekacties leverde in totaal 315 treffers op. 193 treffers voor search I, 122 treffers voor search II. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

full-tekst beschikbaarheid in het Nederlands of Engels;
beschrijving van SDM;
beschrijving van patiënten met HNP of Stenose;
gepubliceerd tussen 2006 en heden.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 16 studies (search I, n=10; search II, n=6) voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens elf studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en zes studies definitief geselecteerd (vier voor search I en twee voor search II).

Referenties

Barry MJ, Edgman-Levitan S. Shared decision making--pinnacle of patient-centered care. N Engl J Med. 2012;1;366(9):780-1.
Bensing J, Tromp F, Van Dulmen A, et al. De zakelijke huisarts en de niet mondige patient: veranderingen in communicatie. Huisarts Wet. 2008;51: 6-12.
Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci Med. 1997;44(5):681-92.
Deber RB, Kraetschmer N, Urowitz S, et al. Do people want to be autonomous patients? Preferred roles in treatment decision-making in several patient populations. Health Expect. 2007;10(3):248-58.
Du Bois M, Szpalski M, Donceel P. A decade's experience in lumbar spine surgery in Belgium: sickness fund beneficiaries, 2000-2009. Eur Spine J. 2012;21(12):2693-703.
Edwards TC, Lavallee DC, Bauer Z, et al. Problem areas identified as important to older adults with lumbar spinal stenosis. Spine J. 2015;1;15(7):1636-44.
Elwyn G, Edwards A, Kinnersley P. Shared decision-making in primary care: the neglected second half of the consultation. Br J Gen Pract. 1999;49(443):477-82.
Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012;27(10):1361-7. Review.
de Haes H, Koedoot N. Patient centered decision making in palliative cancer treatment: a world of paradoxes. Patient Educ Couns. 2003;50(1):43-9. Review.
Hofstede SN, Marang-van de Mheen PJ, Wentink MM, et al. DISC study group. Barriers and facilitators to implement shared decision making in multidisciplinary sciatica care: a qualitative study. Implement Sci. 2013;23;8:95.
Hofstede SN, van Bodegom-Vos L, Wentink MM, et al. DISC study group. Most important factors for the implementation of shared decision making in sciatica care: ranking among professionals and patients. PLoS One. 2014;7;9(4):e94176.
Hopayian K, Notley C. A systematic review of low back pain and sciatica patients' expectations and experiences of health care. Spine J. 2014;1;14(8):1769-80.
Lee CN, Hultman CS, Sepucha K. Do patients and providers agree about the most important facts and goals for breast reconstruction decisions? Ann Plast Surg. 2010;64(5):563-6.
Markman JD, Gewandter JS, Frazer ME, et al. Evaluation of outcome measures for neurogenic claudication: A patient-centered approach. Neurology. 2015;6;85(14):1250-6.
Meijerink MH, et al. De participerende patiënt. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Den Haag. 2013.
Ong LM, de Haes JC, Hoos AM, et al. Doctor-patient communication: a review of the literature. Soc Sci Med. 1995;40(7):903-18. Review.
Pieterse AH, Stiggelbout AM, Baas-Thijssen MC, et al. Benefit from preoperative radiotherapy in rectal cancer treatment: disease-free patients' and oncologists' preferences. Br J Cancer. 2007;17;97(6):717-24.
Rätsep T, Abel A, Linnamägi Ü. Patient involvement in surgical treatment decisions and satisfaction with the treatment results after lumbar intervertebral discectomy. Eur Spine J. 2014;23(4):873-81.
Silverman J, Kurtz S, Draper J. Vaardig communiceren in de gezondheidszorg. Den Haag: Lemma; 2006.
Stacey D, Bennett CL, Barry MJ, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. The Cochrane Collaboration, Issue 5. 2012.
van Staveren R. Gezamenlijke besluitvorming in de praktijk; patiëntgerichte gespreksvaardigheden. Nederlands tijdschrift der geneeskunde. 2011;155:A3777.
Stiggelbout AM, Pieterse AH, De Haes JC. Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Educ Couns. 2015;98(10):1172-9.
van Tol-Geerdink JJ, Stalmeier PF, van Lin EN, et al. Do prostate cancer patients want to choose their own radiation treatment? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;15;66(4):1105-11.

Evidence tabellen

Selectietabel

HNP N=10
Artikelnr	Auteur + jaartal	Inclusie / Exclusie	Toelichting
71	Hofstede, 2012	Exclusie	Studieprotocol
72	Hofstede, 2013	Inclusie
73	Hofstede, 2014	Inclusie
74	Hopayian, 2014	Inclusie
81	Johansson, 2010	Exclusie	Voorspellende factoren voor pijn, beperkingen en QoL 1 jaar post operatie
92	Leikkola, 2014	Exclusie	Kwantitatieve descriptieve studie, geen antwoord op PICO
104	Louw, 2013	Exclusie	Geen antwoord op PICO
105	Louw, 2014	Exclusie	RCT naar de effecten van een preoperatief scholingsprogramma, geen antwoord op PICO
106	Lurie, 2011	Exclusie	Secundaire data-analyse, zorgt kijken van video voor andere behandelkeuzes, geen antwoord op PICO
144	Ratsep, 2014	Inclusie	Evaluatie betrokkenheid patiënten in behandelmethode en tevredenheid met behandelresultaat

Stenose N=8
Artikelnr	Auteur + jaartal	Inclusie / Exclusie	Toelichting
5	Skolasky, 2015	Exclusie	Effect van motivational interviewing op participatie in revalidatie
8	Markman, 2015	Inclusie
12	Kim, 2015	Exclusie	Studie naar welke factoren de keuze voor een chirurgische behandeling beïnvloeden, geen antwoord op PICO
15	Katz, 2015	Exclusie	Editorial letter
17	Edwards, 2015	Inclusie
47	Truszczynska, 2013	Exclusie	Geen antwoord op PICO
48	Truszczynska, 2013	Exclusie	Zelfde studie als nr 47 Truszczynska, 2013
92	Lurie, 2011	Exclusie	Zelfde studie als nr 106 Lurie, 2011 bij search HNP

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2018

Laatst geautoriseerd : 06-03-2018

Geplande herbeoordeling : 01-01-2023

Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de NVvN of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). Deze overwegingen van de werkgroep zijn gebundeld en opgenomen in de Richtlijnendatabase onder aanverwante producten. Deze tekst geeft tevens aan welke modules naar verwachting voor de praktijk het meest onderhoudsintensief zijn en vormt daarmee een leidraad voor toekomstige modulaire herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVvN is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten ‘de Wervelkolom‘

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Doel is duidelijkheid te verkrijgen over de effectiviteit van de verschillende operatieve behandelingen van een symptomatische lumbale hernia nuclei pulposi of een lumbaalspinaalstenose. Daarnaast is inzicht geven over het gewenste tijdstip van operatief ingrijpen en het postoperatieve beleid gewenst. Dit alles moet bijdragen aan een meer eenduidig beleid inzake deze ziektebeelden.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor allen die betrokken zijn bij een symptomatische lumbale hernia nuclei pulposi of een lumbale kanaalstenose, die niet spontaan verbetert met of zonder conservatieve therapie, adequate pijnstilling of wanneer neurologisch symptomatologie zich ontwikkelt die een verder conservatief beleid niet rechtvaardigt. Dit betreffen zorgverleners maar ook patiënten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met symptomatische lumbale hernia nuclei pulposi of een lumbale kanaalstenose te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 20 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

prof. dr. R.H.M.A. Bartels, Neurochirurg, Radboudumc Nijmegen, voorzitter, NVvN
dr. R. Dammers, Neurochirurg, Erasmus MC Rotterdam, NVvN
dr. C.L.A.M. Vleggeert – Lankamp, Neurochirurg, LUMC Leiden, NVvN
dr. S.M. van Gaalen, Orthopedisch chirurg, Diakonessenhuis Utrecht, NOV
drs. J.J. Nieuwenhuis, Orthopedisch chirurg, VieCuri Medisch Centrum Venlo, NOV
dr. R.H. Boerman, Neuroloog, Rijnstate Arnhem, NVN
drs. E.J. Wouda, Neuroloog, OLVG Amsterdam en Zaans Medisch Centrum Zaandam, NVN
drs. M.A.M.B. Terheggen, Anesthesioloog, Rijnstate Arnhem, NVA
dr. P.R. Algra, Radioloog, Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar, NVvR
L. Voogt, Patiëntvertegenwoordiger, Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten ‘De Wervelkolom’
J. S. van der Kraan MSc, Patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland
prof. dr. R.W.J.G. Ostelo, Hoogleraar evidence-based fysiotherarpie, Vrije Universiteit Amsterdam, KNGF

Klankbordgroep

drs. J. Schnieders, Revalidatiearts, OCA, Amsterdam en Winnock, Zeist, VRA
dr. H.R. Schiphorst Preuper, Revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Groningen, VRA
drs. A.F.E. Verburg, Huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG

Met ondersteuning van

A.A. Lamberts MSc, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. M.L. Molag, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
M.E. Wessels MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de bijlage van deze richtlijn. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroepleden
*Achternaam*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatiemanagement*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis-valorisatie*	*Overige belangen*
*Voogt*	Voorzitter NVVR "de Wervelkolom"	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bartels*	afdelingshoofd afdeling neurochirurgie. Hoogleraar Neurochirurgie	Lid editorial board Acta neurochirurgica (onbetaald), European spine journal, int. Advisory board for neurosurgery. (onbetaald), Frontiers of Neurology (onbetaald)	geen	geen	President van CSRS Europe/ Lid bestuur NVvN	geen	geen	geen
*Wouda*	Neuroloog, Zaans Medisch Centrum	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Vleggeert-Lankamp*	Neurochirurg LUMC	Reviewer voor Spine tijdschriften (onbetaald) Lid Examencommissie geneeskunde, universiteit Leiden ( onbetaald) Member of educational committe Eurospine (onbetaald) Member of educational committee EANS (onbetaald) Hoofd research spine Neurochirurgie LUMC.	geen	geen	Member of CSRS Europe Board	National Health organisation sponsors a trial on treatment of cervical radiculopathy, and has been paying a trial on the treatment of spinal stenosis, BBraun sponsors a study after the surgical treatment of cervical discectomies. Medtronic sponsors a study after the surgical treatment of spondylolytic listhesis. Paradigm Spine sponsors a study after the surgical treatment of spinal stenosis. These are all investigator initiated trials. The payment is not made to my own account but to our research department. Lectures for physiotherapists, financed by the Dutch National Organisatie of physiotherapists, course for neurosurgical trainees on a BBraun sponsored course. The payment is not made to my own account but to our research department.	geen	geen
*Boerman*	Neuroloog, Rijnstate	Werkgroep-voorzitter werkgroep Pijn NVN (onbetaald) Tuchtraad Groningen en Zwolle, (betaald/geval) Lid LWNO en Syncope/autonome aandoeningen (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Dammers*	Neurochirurg Erasmus MC Rotterdam, Neurochirurg Admiraal de Ruyterziekenhuis Goes in het kader van de Maatschap neurochirurgie Rotterdam	geen	geen.	geen.	geen.	geen.	geen.	geen.
*Van der Kraan*	Beleidsmedewerker Patiënten-federatie Nederland	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van Gaalen*	Orthopedisch chirurg Diakonessenhuis Utrecht-Zeist. Vice opleider	Consultant EIT (betaald), member of the scientific advisory board Safe orthopeadics (betaald)	geen	geen	geen	De maatschap orthopedie in het Diakonessenhuis heeft een wetenschappelijke stichting (Clinical Orthopaedic Research Foundation Midden-Nederland) die ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek gelden ontvangt van een aantal orthopedische implantaat firma's: - Mathys - Zimmer Biomet - Inspine Geen van deze lopende onderzoeks-activiteiten heeft raakvlakken met de huidige richtlijn ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie	geen	geen
*Terheggen*	Anesthesioloog / pijnspecialist, Rijnstate	geen	geen	geen	geen	nvt	geen	geen
*Ostelo*	Hoogleraar Evidence Based Physiotherapie, VUmc	geen	geen	geen	geen	Subsidies voor onderzoeksprojecten verworven bij: - NWD - ZoNMW - WCF (Wetenschappelijk College Fysiotherapie) - AO Spine - Zorg Innovatie Fonds	geen	geen
*Nieuwenhuis*	1. Orthopedisch chirurg 2. Medisch Leider RVE Orthopedie VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg 3. Bestuurslid MSB VieCuri MC 4. Medisch Leider Afdeling Kwaliteit en Veiligheid VieCuri 5. Opleider Orthopedie	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Lamberts*	Adviseur Kennisinstituut	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Klankbordgroepleden
*Achternaam*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiele belangen*	*Persoonslijke relaties*	*Reputatiemanagement*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis-valorisatie*	*Overige belangen*
*Schiphorst - Preuper*	Revalidatiearts UMCG	Voorzitter van de WPN (Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland), bestuurslid van de PAiN (Pijnalliantie in Nederland) en redactielid NTPP (Nederlands Tijdschrift Pijn en Pijnbestrijding)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Schnieders*	Revalidatiearts, OCA	Werkzaam als revalidatie arts bij ZBC's: OCA en Winnock, lid van VRA (Ver. Voor Revalidatieartsen) en WPN (Werkgroep Pijn Nederland)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Verburg*	Huisarts 0,4 fte Wetenschappelijk medewerker NHG 0,4 fte	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van patiëntenorganisaties plaats te laten nemen in de werkgroep (NVVR ‘De Wervelkolom’ & Patiëntenfederatie Nederland). Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). Er is één module gewijd aan Shared Decision Making bij ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie en er is op basis van deze richtlijn patiënteninformatie ontwikkeld, die te vinden is op Thuisarts (https://www.thuisarts.nl/hernia-in-rug)”. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenorganisaties.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is als aparte module opgenomen en zal later als aanverwant product worden toegevoegd. De werkgroep heeft een voorstel gedaan voor interne kwaliteitsindicatoren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen tijdens de invitational conference. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen als bijlage 1.

De werkgroep stelde een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van:

Klinische relevatie;
De beschikbaarheid van evidence van hoge kwaliteit;
De te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. De werkgroep meent dat het in de toekomst wenselijk is om zoveel mogelijk aan te sluiten bij initiatieven zoals ICHOM & PROMS om zoveel mogelijk gebruik te maken van universele uitkomstmaten.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er zijn twee oriënterende literatuursearches uitgevoerd (voor Stenose en HNP) naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews en literatuur over patiëntenvoorkeuren (patiëntenperspectief). De resultaten hiervan zijn beschreven in module 1.1 en module 1.2. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden in tweetallen de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen. Er is in deze richtlijn voor gekozen om bij elke uitkomstmaat de minimal clinically important difference te hanteren en deze te gebruiken bij het formuleren van de conclusies. De werkgroep heeft ervoor gekozen om niet de number needed to treat te berekenen.

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep een voorstel gedaan voor een set interne kwaliteitsindicatoren. De conceptindicatoren zijn op het verzoek van de NVvN en NOV opgeleverd en zullen na het publiceren van de richtlijn verder doorontwikkeld worden. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de module Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;14;182(18):E839-42. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

Richtlijn voor Richtlijnen (herziene versie). Regieraad Kwaliteit van Zorg Beschikbaar via: www.zorginstituutnederland.nl. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;17;336(7653):1106-10. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie