Hoe dient het pre- en postoperatieve beleid eruit te zien rondom een ongeïnstrumenteerde chirurgische ingreep aan de lumbale wervelkolom (HNP en stenose)?

Subvraag: Hoe dient het preoperatieve beleid eruit te zien rondom een ongeïnstrumenteerde chirurgische ingreep aan de lumbale wervelkolom (HNP en stenose)?

Preoperatief betreft:

1. 1. Houding en beweeg adviezen
   2. Psychologische adviezen
   3. Leefstijl adviezen/fysieke functie
   4. Preoperatieve oefentherapie

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

De bestaande module over postoperatieve interventies bij HNP en stenose is middels deze module uitgebreid met aanbevelingen over preoperatieve adviezen. Deze adviezen zijn onder te verdelen in:

1. Houding- en beweegadviezen
2. Psychologische adviezen
3. Leefstijladviezen/fysieke functie
4. Preoperatieve oefentherapie

Er is systematisch gezocht naar literatuur over training instructies, houding- en beweegadviezen en oefentherapie. Het gevonden effect op de uitkomstmaten pijn, functie en kwaliteit van leven was zeer klein, en in de meeste gevallen niet klinisch relevant. Er zijn geen studies gevonden die de uitkomstmaten terugkeer naar werk, en vertrouwen in het lichaam rapporteerden. Nadelige effecten waren, gezien de aard van de interventie, geen onderdeel van de PICO.

a. Houding- en beweegadviezen

Pijnintensiteit na een chirurgische decompressie wordt significant verminderd bij door de patiënt preoperatief verpleegkundige educatie aan te bieden (Feninets, 2022). In het onderzoek van Feninets (2022) bestaat de educatie uit informatie over hernia en stenose, preoperatieve voorbereiding (zoals vormen van anesthesie), operatieve voorbereiding (operatieprocedures), en postoperatieve voorbereiding (medicatie, pijnstilling, mobilisatie en houdingsadviezen voor uitvoering dagelijkse activiteiten na de operatie). De werkgroep concludeert op basis van dit onderzoek dat advies een positief effect heeft op de uitkomst van niet-geïnstrumenteerde spinaalchirurgie.

De werkgroep baseert zich daarnaast op onderzoek bij vergelijkbare patiëntgroepen. Een informatieve ergotherapie behandeling voorafgaand aan een heup- of knievervanging kan namelijk een positief effect hebben op de ervaren pijn en tevredenheid (Al-Heizan, 2023). Een informatieve ergotherapeutische behandeling bevat informatie over postoperatieve revalidatie en zorg, preventieadviezen, eventuele complicaties en stress- en pijnmanagement-adviezen. Daarnaast worden hulpmiddelen uitgelegd en demonstraties gegeven over het uitvoeren van de ADL. Deze resultaten lijken veelbelovend voor de preoperatieve inzet van ergotherapie bij rugoperaties, maar hier is onderzoek voor nodig.

Bij het geven van educatie is het van belang dat de patiënt ruimte heeft voor het stellen en beantwoorden van vragen.

b. Psychologische adviezen

Cognitieve gedragstherapie (CGT) kan effect hebben op ervaren pijn en kwaliteit van leven (Parrish, 2021). CGT kan daarom ingezet worden bij (paramedische)therapie om daadwerkelijke gedragsverandering tot stand te brengen. Het aanbieden hiervan, naast de functionele oefeningen, kan invaliditeit en pijngerelateerde angst verminderen (Vibe Fersum, 2019). Angst en pijn beïnvloeden de kwaliteit van leven; derhalve geeft CGT gewenste effecten voor de patiënt waarbij uiteindelijk gedragsverandering wordt nagestreefd. Om in te schatten welke patiënten gebaat kunnen zijn bij CGT, is het goed om de psychosociale risicofactoren in kaart te brengen, en op basis daarvan een inschatting te maken. Patiënten met bijvoorbeeld een hoge ODI-score, een lage EQ-5D score of patiënten in groep 3 van de Start-Back kunnen gebaat zijn bij CGT.

Ervaren klachten voorafgaand aan, en als gevolg van, een ongeïnstrumenteerde chirurgische ingreep aan de lumbale wervelkolom zorgen ervoor dat de patiënt dagelijkse handelingen niet (meer) op de gebruikelijke wijze kan uitvoeren. Dagelijkse handelingen op een andere manier uitvoeren vergt mentale aanpassing. Bewustwording van het handelen en gedrag is noodzakelijk voor het tot stand brengen van deze gedragsverandering (zie ook Handboek voor mensen met Artrose, 2019). Overweeg daarom als (ergo)therapeut door middel van bijvoorbeeld coaching en motiverende gespreksvoering gedragsverandering tot stand te brengen.

c. Leefstijl

Voor de aanbeveling met betrekking tot leefstijl baseert de werkgroep zich op de Handreiking perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij buikchirurgie (KNGF, 2023) en naar het fit-for surgery principe (Berkel, 2021). Preoperatief kan het patiënten stimuleren om meer te gaan bewegen, om zo fit mogelijk de operatie in te gaan. Hetgeen het zelfmanagement van de patiënt vergroot. Dit kan bijdragen aan het verkleinen van de gezondheidsongelijkheid. Het expliciet benoemen van de beweegrichtlijn van de gezondheidsraad en daarnaast de mogelijkheid van het gebruik maken van beweegmonitoring als voorbeeld van een E-health interventie is te overwegen.

d. Preoperatieve oefentherapie

Uit het literatuuronderzoek bij deze module blijkt dat preoperatieve, individuele oefensessies de ervaren pijn in de benen na zes maanden en de rugpijn na drie en zes maanden verminderen, deze vermindering was echter niet klinisch relevant. Ook het algemeen dagelijks functioneren verbeterde na drie en zes maanden (Lindbäck, 2018; Marchand, 2021). Deze oefensessies werden zes weken lang uitgevoerd en patiënten oefenden drie keer per week met individuele begeleiding, afgestemd op eigen vermogen. Oefeningen bestonden uit vijf minuten warming-up en 25 minuten concentrische en isometrische spieroefeningen. De effectmaten waren niet klinisch relevant en de overall kwaliteit van dit bewijs is laag.

Daarom baseert de werkgroep zich hiernaast op onderzoek over prehabilitatie bij oncologische chirurgie, waarin wordt aangetoond dat preoperatieve training (i.e. leefstijl adviezen en pre-operatieve oefentherapie) de uitkomst na operatie kan verbeteren (Berkel, 2021; Wallis, 2011).

Pre-operatieve mobilisatie en fysiotherapie richten zich op het verbeteren van de fysieke conditie vóór de operatie, wat kan leiden tot een sneller herstel en minder complicaties na de operatie. In een systematische review naar de effecten van pre-operatieve fysieke training bij patiënten die zich voorbereiden op een grote abdominale operatie, laten bevindingen zien dat pre-operatieve mobilisatie de hersteltijd en het aantal postoperatieve complicaties kan verminderen (Heger, 2020). Een systematische review over prehabilitatie bij oudere patiënten concludeerde dat ook voor deze groep pre-operatieve mobilisatie voordelen kan bieden op het gebied van herstel.

Kwaliteit van bewijs

De overall kwaliteit van bewijs is zeer laag. Dit betekent dat we zeer onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaten.

Er is afgewaardeerd vanwege (zeer) ernstige:

• Risk of Bias: methodologische beperkingen, met name het gebrek aan blindering van patiënten. Het kan niet worden uitgesloten dat kennis van de toebedeelde arm patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten heeft beïnvloed. Daarnaast werd in de RCT van Feninets (2022) gebruik gemaakt van randomisatie op basis van even/oneven data.
• Imprecisie: onnauwkeurigheid, omdat het betrouwbaarheidsinterval de grens (soms beide grenzen) van klinische relevantie overschrijdt. Indien dit niet het geval was, moest worden afgewaardeerd vanwege het niet bereiken van de optimale steekproefgrootte.

Dit betekent dat een sterke aanbeveling moet worden onderbouwd met aanvullende argumentatie vanuit bijvoorbeeld waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, en haalbaarheid.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Sommige patiënten zijn gebaat bij extra ondersteuning pre-operatief. Bespreek daarnaast met de patiënt wat diens doelen zijn en pas hierop de adviezen aan. De gegeven adviezen moeten specifiek en zinvol zijn voor de patiënt (Basker, 2022). Daarnaast is het belangrijk om de te verwachte uitkomsten van de operatie voorafgaand aan de procedure te bespreken met de patiënt. Zie ook in dit kader de richtlijnen ‘Postoperatieve pijn’ (NVA) en ‘Arbeidsparticipatie voor medisch specialistische richtlijnen’ (NOV).

Houd bij het geven van adviezen rekening met de patiënt(eigenschappen), zijn omgeving en zijn dagelijkse activiteiten (PEOP model). Wanneer deze in balans zijn, vergroot het de participatie en kwaliteit van leven (van Hartingsveldt, 2023). Houd rekening met het perspectief vanuit de ervaren klachten van de patiënt en het perspectief over de invloed van de klachten op het leven van de patiënt, zoals beschreven in het two-body-practice. Op deze manier wordt een persoonsgerichte benadering gevolgd (Gils, 2023).

De preoperatieve adviezen zijn over het algemeen gericht op het vergroten van het inzicht in de eigen gezondheid en zelfmanagement. Het is belangrijk dat de patiënt kan begrijpen waar de pijn vandaan komt, wat het effect hiervan kan zijn op het dagelijks functioneren en welke factoren hierop van invloed zijn. Ergotherapie kan helpen bij het vergroten van de zelfmanagement bij (chronische) ziekten (Youngson, 2019; van Hartingsveldt, 2010).

Afhankelijk van de situatie van de patiënt kan informatie gedeeld worden met het netwerk. Het netwerk van een patiënt (dit is cultuurgebonden) kan een patiënt ondersteunen door verkregen informatie te herhalen. Daarnaast is het belangrijk om preoperatieve adviezen aan te passen aan de leerstrategie en level van de patiënt. Het heeft een meerwaarde als de informatie zowel mondeling als op papier overgebracht wordt. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een informatiefolder. Een dergelijke informatiefolder bevat bij voorkeur afbeeldingen en is begrijpelijk voor de lezers (Feninets, 2022). Besteed hierbij ook aandacht aan signalen van laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden, zie ook de Checklist “Herkennen laaggeletterdheid” van Expertisecentrum Pharos.

Kostenaspecten

Het geven van preoperatieve adviezen vraagt, afhankelijk van het gegeven advies, meer tijd van de zorgverlener, en vraagt mogelijk om een verwijzing. Op het moment van schrijven, zijn preoperatieve adviezen en therapie nog geen standaard zorg. Wanneer patiënten preoperatieve adviezen en therapie krijgen zal dit leiden tot enige toename van kosten.

Echter verwacht de werkgroep dat preoperatieve adviezen en therapie bijdragen aan de positieve effecten van postoperatieve therapie. Wanneer de cliënt al bekend en vertrouwd is met eerdere adviezen en therapie, kunnen hiermee tijd en kosten bespaard worden (better in better out).

De maatschappelijke kosten nemen naar verwachting van de werkgroep niet toe. Hierbij baseert de werkgroep zich op de effecten zoals beschreven in de literatuuranalyse (Lindbäck, 2018; Marchand, 2021).

Daarnaast kan preoperatief (advies over) bewegen binnen de grenzen van belastbaarheid een positief effect hebben op de langere termijn. Dit kan dit latere (nieuwe) rugklachten, of blijvende kwetsbaarheid verminderen en voorkomen, en derhalve mogelijk kosten besparen.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Rugklachten komen vaker voor bij mensen in lagere inkomensklassen (Hermans, 2024).

Mensen met een lagere sociaal-economische positie (SEP) hebben minder kans om in goede gezondheid te leven, en daardoor ook minder goed zelfstandig functioneren. Goede voorlichting en toegankelijke therapie verkleint deze kansenongelijkheid (Carlier & Orgassa, 2024). Pre-operatieve adviezen die gegeven worden door een ergotherapeut worden bovendien binnen het basispakket vergoed. Op deze manier wordt informatie over het preparatief proces laagdrempelig voor patiënten beschikbaar. Pre-operatieve adviezen en therapie gegeven door een ergotherapeut zorgen daardoor voor een afname van gezondheidsongelijkheid. Een verwijzing voor preoperatieve oefentherapie door de fysiotherapeut/oefentherapeut (voor spieropbouw van benen en rug) wordt echter niet vergoed vanuit de basisverzekering, maar vanuit het aanvullende pakket.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

De interventie lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen, er zijn geen ethische bezwaren.

Duurzaamheid

Waar mogelijk kan digitale zorg ingezet worden voor het leveren van de (paramedische) zorg met zo min mogelijk impact op klimaat, milieu en leefomgeving (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2022).

Haalbaarheid

De interventie lijkt haalbaar. Het geven van postoperatief advies betreft al standaardzorg, dit wordt uitgebreid met vooraf extra uitleg over (het verloop van) de operatie, leefstijladviezen en cognitieve gedragstherapeutische interventies. De preoperatieve therapie wordt bij voorkeur gegeven door de zorgverlener bij wie de patiënt al in behandeling is. Extra behandelaren geven immers een toename aan kosten en een grotere tijdsinvestering van de patiënt.

Overweeg echter een patiënt door te sturen naar een andere discipline als de eigen expertise niet voldoende aansluit bij de behoefte van de patiënt (Gils, 2023), denk hierbij aan bijvoorbeeld een psycholoog, oefentherapeut of ergotherapeut.

Rationale aanbevelingen preoperatieve adviezen

De overall kwaliteit van bewijs is zeer laag. De werkgroep weegt echter andere overwegingen, waaronder ervaring uit de praktijk, mee in het formuleren van een sterke aanbeveling voor preoperatieve adviezen.

Samengevat uit de overige overwegingen concludeert de werkgroep dat haalbaarheid geen probleem vormt in de praktijk. De kans op bijwerkingen is gering te noemen. De interventies kunnen door de huidige behandelaar of door een beschikbare fysio-/ergo-/ of oefentherapeut worden toegepast. Daarnaast speelt gezondheidsongelijkheid geen rol, omdat een verwijzing naar de ergotherapeut wordt vergoed in het basispakket. De kosten voor de maatschappij zijn volgens de werkgroep te overzien, omdat onder de streep sneller herstel en terugkeer naar werk wordt bevorderd. De mogelijke winst in participatie aan de maatschappij weegt hierin voor de werkgroep het zwaarst.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor houding- en beweegadviezen

Zwakke aanbeveling voor psychologische adviezen

Sterke aanbeveling voor leefstijladviezen

Rationale aanbevelingen preoperatieve oefentherapie

De overall kwaliteit van bewijs voor preoperatieve oefentherapie bij een ongeïnstrumenteerde chirurgische ingreep aan de lumbale wervelkolom is zeer laag. De werkgroep weegt echter andere overwegingen, waaronder ervaring uit de praktijk en onderzoeken naar preoperatieve oefentherapie bij andere chirurgische ingrepen mee in het formuleren van een aanbeveling voor preoperatieve adviezen. Een aanzienlijk deel van de preoperatieve patiënten voldoet niet aan de beweegrichtlijn van de gezondheidsraad. Het is het van belang hen te informeren over de algemene gezondheidsvoordelen van lichaamsbeweging, in het bijzonder met betrekking tot een verhoogde kans op een gunstige postoperatieve uitkomst en een versneld herstel.

De mate van cardiovasculaire fitheid is een mogelijke voorspeller voor complicaties na de operatie. De werkgroep beveelt oefentherapie aan op basis van klinische expertise en resultaten bij andere patiëntgroepen zoals patiënten die gewrichtsvervangende operaties ondergaan en patiënten met een colorectaal carcinoom die chirurgie ondergaan. Het feit dat pre-operatieve fysio-/oefentherapie niet binnen het basispakket valt, kan echter zorgen voor een toename van de gezondheidsongelijkheid. Dit heeft de werkgroep ertoe bewogen een zwakke aanbeveling te formuleren.

Eindoordeel:

Zwakke aanbeveling voor preoperatieve oefentherapie