Postoperatieve oefentherapie stenose

Laatst beoordeeld: 06-03-2018

Uitgangsvraag

Hoe dient het postoperatieve beleid eruit te zien na een chirurgische ingreep bij een stenose?

Aanbeveling

Verwijzing voor oefentherapie direct na de operatie van een stenose hoeft in de meeste gevallen niet plaats te vinden.

 

Verwijzing valt te overwegen bij patiënten die na zes weken nog klachten hebben of nog niet op hun oude niveau functioneren en bij patiënten met bewegingsarmoede of -angst.

 

Researchaanbeveling

Onderzoek naar de waarde van bewegingstherapie na een operatie vanwege stenose is aan te bevelen. Hierbij moet zorggedragen worden voor een uniforme definitie van de soort behandeling.

Overwegingen

Op basis van de weliswaar beperkte hoeveelheid studies lijkt er geen plaats te zijn fysiotherapeutische begeleiding van patiënten die een operatie hebben ondergaan voor een stenose zonder fusie. Echter is er voor de werkgroep onvoldoende bewijs om verwijzing voor alle patiënten te ontraden. De werkgroep is van mening dat, op basis van de beperkte informatie, de aanbeveling op vergelijkbare wijze geformuleerd kan worden als bij de module over HNP.

Inleiding

Operaties vanwege een lumbale kanaal stenose worden regelmatig uitgevoerd. Mogelijk zal de incidentie toenemen door de toenemende vergrijzing. De nabehandeling is divers en varieert van adviezen ten aanzien van mobilisatie tot begeleiding door een fysiotherapie. Deze variatie in handelen noopt tot een kritische beschouwing van de beschikbare literatuur.

Conclusies

1.1


Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil te zijn in pijn in het been op de korte termijn tussen patiënten die na een chirurgische ingreep bij lumbale stenose oefentherapie hebben ondergaan en patiënten die volgens een afwachtend beleid zijn behandeld.

 

Bronnen (McGregor 2013 (SR including Mannion, 2007; McGregor 2010))

 

1.2


Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil te zijn in pijn in het been op lange termijn tussen patiënten die na een chirurgische ingreep bij lumbale stenose oefentherapie hebben ondergaan en patiënten die volgens een afwachtend beleid zijn behandeld.

 

Bronnen (McGregor 2013 (SR including Mannion, 2007; McGregor 2010))

 

1.3


Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil te zijn in functioneren op de korte termijn tussen patiënten die na een chirurgische ingreep bij lumbale stenose oefentherapie hebben ondergaan en patiënten die volgens een afwachtend beleid zijn behandeld.

 

Bronnen (McGregor 2013 (SR including Mannion, 2007; McGregor 2010))

 

1.4


Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil te zijn in functioneren op de lange termijn tussen patiënten die na een chirurgische ingreep bij lumbale stenose oefentherapie hebben ondergaan en patiënten die volgens een afwachtend beleid zijn behandeld.

 

Bronnen McGregor 2013 (SR including Mannion, 2007; McGregor 2010)

 

1.5


Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil te bestaan in het effect van oefentherapie op pijn in de rug op de korte termijn met dat van een afwachtend beleid bij patiënten na een chirurgische ingreep bij lumbale stenose.

 

Bronnen (McGregor 2013 (SR including Mannion, 2007; McGregor 2010))

 

1.6


Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil te zijn in pijn in de rug op de lange termijn tussen patiënten die na een chirurgische ingreep bij lumbale stenose oefentherapie hebben ondergaan en patiënten die volgens een afwachtend beleid zijn behandeld.

 

Bronnen (McGregor 2013 (SR including Mannion, 2007; McGregor 2010))

 

1.7


Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil te zijn in algemene gezondheid op de korte termijn tussen patiënten die na een chirurgische ingreep bij lumbale stenose oefentherapie hebben ondergaan en patiënten die volgens een afwachtend beleid zijn behandeld.

 

Bronnen (McGregor 2013 (SR including Mannion, 2007; McGregor 2010))

 

1.8


Zeer laag

GRADE

Er lijkt geen verschil te zijn in algemene gezondheid op de lange termijn tussen patiënten die na een chirurgische ingreep bij lumbale stenose oefentherapie hebben ondergaan en patiënten die volgens een afwachtend beleid zijn behandeld.

 

Bronnen (McGregor 2013 (SR including Mannion, 2007; McGregor 2010))

 

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Twee studies (Mannion, 2007; McGregor, 2010) zijn geïncludeerd in de literatuuranalyse. Beide studies zijn beschreven in de Cochrane systematische review van McGregor uit 2013. In deze studies zijn in totaal 238 patiënten beschreven voor de uitkomstmaten op korte termijn (<6 maanden) en 273 patiënten beschreven voor de uitkomstmaten op lange termijn (≥12 maanden). Alle patiënten hadden een leeftijd boven de 18 jaar en follow-up bedroeg 12 tot 24 maanden. De controlegroepen ontvingen usual care. Patiënten kregen daarbij geen begeleiding bij het uitvoeren van oefeningen. Vaak ontvingen zij wel advies welke activiteiten ze mochten ondernemen. De interventiegroepen ontvingen oefentherapie gedurende 6 tot 12 weken onder begeleiding van een fysiotherapeut. De oefentherapieprogramma’s in beide studies werden als vergelijkbaar beschouwd en studieresultaten zijn gepoold. Ten behoeve van de analyse van interventie effecten in patiënten met spinale stenose, heeft McGregor (2013) in de systematische review de ruwe data opgevraagd van deze specifieke subgroep uit Mannion (2007). Deze resultaten zijn daardoor enkel in de systematische review gepubliceerd (geen beschikbare originele publicatie) en geëxtraheerd uit de systematische review van McGregor (2013). In deze review zijn de in de studies gebruikte VAS schalen omgerekend naar 0 tot 100 schalen om de vergelijking tussen studies te bevorderen. De uitkomstmaten pijn in het been, pijn in de rug en functioneren waren log-getransformeerd. De gepoolde log-mean differences [95% CI) zijn terug-getransformeerd, wat resulteert in een ratio score gebaseerd op het geometrisch gemiddelde. Voor de interpretatie van de MCID zijn de resultaten gepresenteerd als een relatief percentueel verschil.

 

1.1

Uitkomstmaat Pijn in het been korte termijn (<6 maanden):

Deze uitkomstmaat is beschreven bij 238 patiënten binnen twee studies (Mannion, 2007; McGregor, 2010). De uitkomstmaat werd in beide studies gedefinieerd als pijn in het been, gemeten middels de VAS-schaal. Binnen zes maanden na de chirurgische ingreep was de gerapporteerde pijn in het been niet significant verschillend tussen de patiënten in de oefentherapiegroep en de controlegroep met een gepoolde mean difference (log-schaal) van -0,02 (95% CI -0,45 tot 0,40), wat correspondeert met een percentueel verschil van 2% (95% CI -49% tot 36%). Er was sprake van een hoge mate van heterogeniteit I2 77%. Dit houdt in dat er geen statistisch significant verschil is.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn op de korte termijn is met twee niveaus verlaagd gezien de inconsistentie in resultaten (één niveau) en het geringe aantal patiënten (imprecisie; één niveau). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE laag.

 

1.2

Uitkomstmaat Pijn in het been lange termijn (≥12 maanden):

Deze uitkomstmaat is beschreven bij 273 patiënten binnen twee studies (Mannion, 2007; McGregor, 2010). De uitkomstmaat werd gedefinieerd als pijn in het been, gemeten middels de VAS-schaal. Mannion (2007) rapporteerde geen verschil in pijn in het been tussen de oefentherapiegroep en controlegroep over de lange termijn, log-mean difference 0,00 (95% CI -0,31 tot 0,31). In tegenstelling tot Mannion (2007), rapporteerde McGregor (2010) een significante verbetering van pijn in het been op de lange termijn in de oefentherapiegroep versus de controlegroep, log-mean difference -0,38 (95% CI -0,60 tot -0,17). Dit verschil tevens klinisch relevant. Het gepoolde effect kwam echter uit op een mean difference (log-schaal) van -0,21 (95% CI -0,58 tot 0,17), wat correspondeert met een percentueel verschil van 19% (95% CI -19% tot 44%). Er was sprake van een hoge mate van heterogeniteit I2 75%. Dit houdt in dat er geen statistisch significant verschil is.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn op de lange termijn is met twee niveaus verlaagd gezien de inconsistentie in resultaten (één niveau) en het geringe aantal patiënten (imprecisie; één niveau). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE laag.

 

1.3

Uitkomstmaat Functioneren korte termijn (< 6 maanden):

Deze uitkomstmaat is beschreven bij 238 patiënten binnen twee studies (Mannion, 2007; McGregor, 2010). In de studie van Mannion (2007), werd functioneren gemeten middels de Rolland Morris Disability Index en in de studie van McGregor (2010) middels de Oswestry Disability Index. Vanwege het verschil in gebruikte meetmethode werd een standardized mean difference gerapporteerd in McGregor (2013). Het gepoolde effect kwam uit op een standardized mean difference (log-schaal) van -0,19 (95% CI -0,45 tot 0,07), met een redelijke mate van heterogeniteit van (I2 46%). Dit correspondeert met een gemiddelde verbetering op de functie-schaal met 17% (95% CI -7 tot 36%) in patiënten in de oefentherapiegroep versus de controlegroep. Dit verschil was niet statistisch significant.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat functioneren op de korte termijn is met twee niveaus verlaagd gezien de inconsistentie in resultaten (één niveau) en het geringe aantal patiënten (imprecisie; één niveau). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE laag.

 

1.4

Uitkomstmaat Functioneren lange termijn (≥ 12 maanden):

Deze uitkomstmaat is beschreven bij 273 patiënten binnen twee studies (Mannion, 2007; McGregor, 2010). De uitkomstmaat werd gedefinieerd als functioneren, gemeten middels de Roland Morris Disability Index of de Oswestry Disability Index. Vanwege het verschil in gebruikte meetmethode werd een gestandaardiseerd verschil gerapporteerd in McGregor (2013). Het gepoolde effect kwam uit op een standardized mean difference (log-schaal) van -0,19 (95% CI -0,43 tot 0,06) met een zeer lage mate van heterogeniteit
(I2 0%). Dit effect correspondeert met een gemiddelde verbetering op de functie-schaal met 17% (95% CI -6 tot 35%) in patiënten in de oefentherapiegroep versus de controlegroep. Dit verschil was niet statistisch significant.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat functioneren op de lange termijn is met twee niveaus verlaagd gezien de aanwezige imprecisie in het resultaat en het geringe aantal patiënten (imprecisie: twee niveaus). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE laag.

 

1.5

Uitkomstmaat Pijn in de rug korte termijn (<6 maanden):

Deze uitkomstmaat is beschreven bij 238 patiënten binnen twee studies (Mannion, 2007; McGregor, 2010). De uitkomstmaat werd in beide studies gedefinieerd als pijn in de rug, gemeten middels de VAS-schaal. Mannion (2007) rapporteerde geen verschil in pijn in de rug tussen de oefentherapiegroep en controlegroep over de korte termijn, log-mean difference 0,05 (95% CI -0,25 tot 0,36). In tegenstelling tot Mannion (2007), rapporteerde McGregor (2010) een significante verbetering van pijn in de rug op de korte termijn in de oefentherapiegroep versus de controlegroep, log-mean difference -0,26 (-0,48 tot -0,03). Dit verschil is echter niet klinisch relevant. Het gepoolde effect kwam uit op een mean difference (log-schaal) van -0,12 (95% CI -0,42 tot 0,18), wat correspondeert met een percentueel verschil van 11% (95% CI -20 tot 34%). Er was sprake van een aanzienlijke mate van heterogeniteit (I2 61%). Dit houdt in dat er geen statistisch significant verschil is.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn op de korte termijn is met twee niveaus verlaagd gezien de inconsistentie in resultaten (één niveau) en het geringe aantal patiënten (imprecisie; één niveau). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE laag.

 

1.6

Uitkomstmaat Pijn in de rug lange termijn (≥12 maanden):

Deze uitkomstmaat is beschreven bij 273 patiënten binnen twee studies (Mannion, 2007; McGregor, 2010). De uitkomstmaat werd in beide studies gedefinieerd als pijn in de rug, gemeten middels de VAS-schaal. Het gepoolde effect kwam uit op een gepoolde mean difference (log-schaal) van -0,14 (95% CI -0,31 tot 0,02), met een lage mate van heterogeniteit I2 0%. Dit correspondeert met een gemiddelde verbetering op de VAS-schaal met 13% (95% CI -2 tot 27%) in patiënten in de oefentherapiegroep versus de controlegroep. Dit verschil was niet statistisch significant.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn op de lange termijn is met twee niveaus verlaagd gezien de aanwezige imprecisie in het resultaat en het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE laag.

 

1.7

Uitkomstmaat algemene gezondheid korte termijn (< 6 maanden):

Deze uitkomstmaat is beschreven bij 238 patiënten binnen twee studies (Mannion, 2007; McGregor, 2010). Algemene gezondheid werd gedefinieerd middels de General Health VAS-schaal. Binnen zes maanden na de chirurgische ingreep was de gerapporteerde gezondheid niet significant verschillend tussen de patiënten in de oefentherapiegroep en de controlegroep met een gepoolde mean difference van 1,30 (95% CI -4,45 tot 7,06) en een mate van heterogeniteit van (I2 39%). Dit verschil was niet statistisch significant.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘general health’ de korte termijn is met twee niveaus verlaagd verlaagd gezien de aanwezige imprecisie in het resultaat en het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE laag.

 

1.8

Uitkomstmaat algemene gezondheid lange termijn (≥ 12 maanden):

Deze uitkomstmaat is beschreven bij 273 patiënten binnen twee studies (Mannion, 2007; McGregor, 2010). Algemene gezondheid werd gedefinieerd middels de General Health VAS-schaal. Vanaf 12 maanden na de chirurgische ingreep was de gerapporteerde gezondheid niet significant verschillend tussen de patiënten in de oefentherapiegroep en de controlegroep met een gepoolde mean difference van 0,48 (95% CI -5,44 tot 6,41), met een lage mate van heterogeniteit van I2 0%. Dit verschil was niet statistisch significant.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘general health’ lange termijn is met twee niveaus verlaagd gezien de aanwezige imprecisie in het resultaat en het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE laag.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

 

Vergelijking:

Leidt oefentherapie tot betere postoperatieve uitkomsten na een chirurgische ingreep bij een lumbale stenose in vergelijking met een afwachtend beleid?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte pijn en functioneren voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en globale maat van verbetering (overall improvement, proportion of participants recovered) een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De uitkomstmaten dienden bij voorkeur met behulp van de volgende meetinstrumenten bepaald te zijn, of werden als volgt gedefinieerd:

  • Pijn: VAS pijn in het been, VAS pijn in de rug.
  • Functioneren: Oswestry disability index (ODI) of de Roland-Morris Disability Index.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de uitkomstmaat hervatten arbeidsproces en de uitkomstmaat globale maat verbetering, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Voor het vaststellen van de Minimal Clinically Important Difference (MCID) is gebruikt gemaakt van het artikel van Ostelo (2008), waar een 20% tot 30% verbetering ten opzichte van de baseline meting als minimaal klinisch relevant verschil wordt aangehouden (within-group change). Dit komt grofweg overeen met een verschil van 2 op de VAS schaal voor pijn scores of general health scores (0 tot 10), 2 op de NRS schaal (0 tot 10), 5 op de Roland Disability Questionnaire (0 tot 24) en 15 op de Oswestry Disability Questionnaire (0 tot 100). De werkgroep houdt dezelfde waarde aan als klinisch relevant verschil tussen de groepen (between-group change). Voor de uitkomstmaat hervatten arbeidsproces is geen klinisch relevant verschil aangemerkt. Pas indien er bij een uitkomstmaat een statistisch significant verschil wordt gevonden worden er uitspraken over de klinische relevantie van dit verschil gedaan. Wanneer verschillende soorten uitkomstmaten zijn gepoold en een gestandaardiseerde mean difference is berekend wordt een verschil van 0,5 klinisch relevant geacht.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Het betreft een literatuurzoekactie gebaseerd op de Cochrane systematische review van McGregor (2013). In de databases Medline (OVID) en Cinahl is met relevante zoektermen gezocht naar studies die verschillende vormen van revalidatie en oefentherapieën na een chirurgische ingreep bij patiënten met lumbale stenose beschreven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 134 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • studiedesign RCT;
  • gepubliceerd tussen 1-3-2013 en 1-9-2016;
  • beschrijven van oefentherapieprogramma’s na stenose chirurgie;
  • leeftijd patiëntenpopulatie 18 jaar of ouder;
  • beschrijven van minimaal één van de bovengenoemde uitkomstmaten;
  • patiënten ondergingen een ingreep zonder fusie.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 18 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en 0 studies definitief geselecteerd. In de Cochrane review van McGregor (2013) zijn twee studies van de drie beschreven studies bruikbaar bij de beantwoording van de uitgangsvraag. De studie die niet bruikbaar was uit de Cochrane review van McGregor is geëxcludeerd omdat de beschreven patiënten fusie hadden ondergaan.

 

(Resultaten)

Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De evidencetabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.

Referenties

  1. Mannion AF, Denzler R, Dvorak J, et al. A randomised controlled trial of post-operative rehabilitation after surgical decompression of the lumbar spine. Eur Spine J. 2007;16(8):1101-17.
  2. McGregor AH, Probyn K, Cro S, et al. Rehabilitation following surgery for lumbar spinal stenosis. A Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2014;1;39(13):1044-54.
  3. McGregor AH, Doré CJ, Morris TP, et al. Function after spinal treatment, exercise and rehabilitation (FASTER): improving the functional outcome of spinal surgery. BMC Musculoskelet Disord. 2010;26(11):17.
  4. McGregor AH, Doré CJ, Morris TP, et al. ISSLS prize winner: Function After Spinal Treatment, Exercise, and Rehabilitation (FASTER): a factorial randomized trial to determine whether the functional outcome of spinal surgery can be improved. Spine (Phila Pa 1976). 2011;1;36(21):1711-20.
  5. Ostelo RW, Deyo RA, Stratford P, et al. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal important change. Spine (Phila Pa 1976). 2008;1;33(1):90-4.

Evidence tabellen

SR

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

McGregor, 2013

 

PS., study characteristics and results are extracted from the RCT (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to march 2013. Additional search performed up to September 2016

 

A: Mannion, 2007

B: McGregor, 2010

 

Study design: RCT

 

Setting and Country:

A: Hospital setting, Switzerland

B: Hospital setting, England

 

 

Source of funding:

A: Swiss National Science Foundation and Schulthess Klinik Research Funds.

B: Not mentioned

Inclusion criteria SR:

- Design RCT;

- ≥ 18 years;

- central or lateral stenosis

- Active rehabilitation

 

Exclusion criteria SR:

Not mentioned

 

Additional exclusion criteria by guideline working group:

- Use of fusion is excluded

 

2 studies included

 

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

A:

I: N=72

C: N=35

Mean (SD) age: 67.1 (10.6)

B:

I: N=70

C: N=61

Mean (SD) age:

62 (15)

 

Sex:

A: 59% M

B: 52% M

 

Groups comparable at baseline

Describe intervention:

 

A: Physio-spine Stabilisation

2 x 30min sessions per week for 12 weeks, start 2 months post- operatively. Exercises to improve the dynamic stability of the spine by retraining of the deep trunk muscles, the transversus abdominis, internal obliques and lumbar multifidus.

OR

Mixed physiotherapeutic techniques 2 x 30min sessions per week for 12 weeks, start 2 months post- operatively. Intervention based on professional judgment and experience physiotherapist (to reflect daily practice).

 

B: Rehabilitation Program

2 x 1hr sessions per week for 6 weeks, start 6-8 weeks post-operatively. Intervention included general aerobic fitness work; stretching; stability exercises; strengthening and endurance training for the back, abdominal, and leg muscles; ergonomic training; advice on lifting and setting

targets; and self-motivation along with an open group discussion at the end of each class.

Describe control:

 

A: Self-management for 12 weeks.

No supervised therapy. Patients advised to keep as active as possible by doing the type of exercise/physical activities they enjoyed, documented in a daily exercise diary.

 

B: Usual care group

Patients receiving usual care were managed according to the relevant surgeon’s usual practice. Previous work has shown this to be varied and limited.

End-point of follow-up:

 

A: 2, 5, 12 and 24 months postoperatively

B: 3, 6 9 and 12 months postoperatively

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: NA

B: N= 35 did not attend short-term follow up

SR:

Outcome measure-1

Leg pain < 6 months

Log mean difference [95% CI]:

A: 0.21 (-0.12, 0.54)

B: -0.22 (-0.46, 0.01)

 

Log Pooled effect (random effects model):

-0.02 [95% CI -0.45 to 0.40].

Heterogeneity (I2): 77%

 

Leg pain ≥ 12 months

Log mean difference [95% CI]:

A: 0.00 (-0.31, 0.31)

B: -0.38 (-0.60, -0.17)

 

Log Pooled effect (random effects model):

-0.21 [95% CI -0.58 to 0.17].

Heterogeneity (I2): 75%

 

Outcome measure-2

Low back pain < 6 months

Log mean difference [95% CI]:

A: 0.05 (-0.25, 0.36)

B: -0.26 (-0.48, -0.03)

 

Log Pooled effect (random effects model):

-0.12 [95% CI -0.42 to 0.18].

Heterogeneity (I2): 61%

 

Low back pain ≥ 12 months

Log mean difference [95% CI]:

A: -0.14 (-0.44, 0.16)

B: -0.15 (-0.35, 0.05)

Log Pooled effect (fixed effects model):

-0.14 [95% CI -0.31 to 0.02].

Heterogeneity (I2): 0.0%

 

Outcome measure-3

Functional status < 6 months

Log std. mean difference [95% CI]:

A: 0.02 (-0.38, 0.42)

B: -0.35 (-0.69, 0.00)

 

Log Pooled effect (fixed effects model):

-0.19 [95% CI -0.45 to 0.07].

Heterogeneity (I2): 46%

 

Functional status ≥ 12 months

Log std. mean difference [95% CI]:

A: -0.07 (-0.48, 0.33)

B: -0.25 (-0.56, 0.05)

 

Log Pooled effect (fixed effects model):

-0.19 [95% CI -0.43 to 0.06].

Heterogeneity (I2): 0.0%

 

Outcome measure-4

General health < 6 months

Mean difference [95% CI]:

A: -2.5 (-10.70, 5.70)

B: 5.0 (-3.08, 13.08)

 

Pooled effect (fixed effects model):

1.30 [95% CI -4.45 to 7.06].

Heterogeneity (I2): 39%

 

General health ≥ 12 months

Mean difference [95% CI]:

A: -3.0 (-12.14, 6.14)

B: 3.0 (-4.77, 10.77)

 

Pooled effect (fixed effects model):

0.48 [95% CI -5.44 to 6.41].

Heterogeneity (I2): 0.0%

Mannion 2007:

Two intervention groups were combined in SR. Outcomes: VAS-scale and Roland-Morris Disability Questionnaire. VAS scales were converted to 0-100 scale to aid comparability of studies.

 

 

McGregor 2010: Outcomes: VAS-scale and ODI.

 

SR

Study

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

McGregor 2013

Yes

Yes

Yes

Yes

NA

Yes

Yes

Yes

Yes

 

In- en exclusietabel

Artikel-nr

Auteur + jaartal

In-/ exclusie

Toelichting

1

Snowdon, 2016

Exclusie

Kijkt naar HNP, niet naar Stenose. Voldoet niet aan PICO.

2

Kim, 2016

Exclusie

Kijkt naar HNP, niet naar Stenose. Voldoet niet aan PICO.

3

Ozkara, 2015

Exclusie

Kijkt naar HNP, niet naar Stenose. Voldoet niet aan PICO.

4

Hebert, 2015

Exclusie

Kijkt naar HNP, niet naar Stenose. Voldoet niet aan PICO.

5

Gilmore, 2015

Exclusie

Systematische review, individuele studie (Nielsen, 2010) reeds geëxcludeerd in Cochrane review.

6

Ebenbichler, 2015

Exclusie

Kijkt naar HNP, niet naar Stenose. Voldoet niet aan PICO.

7

Chen, 2015

Exclusie

Beschrijft een ingreep met fusie

8

Tarnanen, 2014

Exclusie

Niet het juiste studiedesign, geen antwoord op PICO

9

Schroter, 2014

Exclusie

Duitstalig artikel

10

Qvarfordh, 2014

Exclusie

Kijkt naar HNP, niet naar Stenose. Voldoet niet aan PICO.

11

Peolsson, 2014

Exclusie

Bevat patiënten met HNP.

12

Monticone, 2014

Exclusie

Beschrijft een ingreep met fusie

13

Demir, 2014

Exclusie

Kijkt naar HNP, niet naar Stenose. Voldoet niet aan PICO.

14

Beneck, 2014

Exclusie

Kijkt naar HNP, niet naar Stenose. Voldoet niet aan PICO.

15

Oestergaard, 2013a

Exclusie

Beschrijft een ingreep met fusie

16

Oestergaard, 2013b

Exclusie

Beschrijft een ingreep met fusie

17

Macedo, 2013

Exclusie

Geen antwoord op PICO. Kijkt niet naar postoperatieve therapie.

18

Johnsen, 2013

Exclusie

Geen antwoord op PICO. Kijkt niet naar postoperatieve therapie.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2018

Laatst geautoriseerd : 06-03-2018

Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de NVvN of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). Deze overwegingen van de werkgroep zijn gebundeld en opgenomen in de Richtlijnendatabase onder aanverwante producten. Deze tekst geeft tevens aan welke modules naar verwachting voor de praktijk het meest onderhoudsintensief zijn en vormt daarmee een leidraad voor toekomstige modulaire herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvN is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten ‘de Wervelkolom‘

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Doel is duidelijkheid te verkrijgen over de effectiviteit van de verschillende operatieve behandelingen van een symptomatische lumbale hernia nuclei pulposi of een lumbaalspinaalstenose. Daarnaast is inzicht geven over het gewenste tijdstip van operatief ingrijpen en het postoperatieve beleid gewenst. Dit alles moet bijdragen aan een meer eenduidig beleid inzake deze ziektebeelden.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor allen die betrokken zijn bij een symptomatische lumbale hernia nuclei pulposi of een lumbale kanaalstenose, die niet spontaan verbetert met of zonder conservatieve therapie, adequate pijnstilling of wanneer neurologisch symptomatologie zich ontwikkelt die een verder conservatief beleid niet rechtvaardigt. Dit betreffen zorgverleners maar ook patiënten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met symptomatische lumbale hernia nuclei pulposi of een lumbale kanaalstenose te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 20 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • prof. dr. R.H.M.A. Bartels, Neurochirurg, Radboudumc Nijmegen, voorzitter, NVvN
  • dr. R. Dammers, Neurochirurg, Erasmus MC Rotterdam, NVvN
  • dr. C.L.A.M. Vleggeert – Lankamp, Neurochirurg, LUMC Leiden, NVvN
  • dr. S.M. van Gaalen, Orthopedisch chirurg, Diakonessenhuis Utrecht, NOV
  • drs. J.J. Nieuwenhuis, Orthopedisch chirurg, VieCuri Medisch Centrum Venlo, NOV
  • dr. R.H. Boerman, Neuroloog, Rijnstate Arnhem, NVN
  • drs. E.J. Wouda, Neuroloog, OLVG Amsterdam en Zaans Medisch Centrum Zaandam, NVN
  • drs. M.A.M.B. Terheggen, Anesthesioloog, Rijnstate Arnhem, NVA
  • dr. P.R. Algra, Radioloog, Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar, NVvR
  • L. Voogt, Patiëntvertegenwoordiger, Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten ‘De Wervelkolom’
  • J. S. van der Kraan MSc, Patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland
  • prof. dr. R.W.J.G. Ostelo, Hoogleraar evidence-based fysiotherarpie, Vrije Universiteit Amsterdam, KNGF

 

Klankbordgroep

  • drs. J. Schnieders, Revalidatiearts, OCA, Amsterdam en Winnock, Zeist, VRA
  • dr. H.R. Schiphorst Preuper, Revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Groningen, VRA
  • drs. A.F.E. Verburg, Huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG

 

Met ondersteuning van

  • A.A. Lamberts MSc, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. M.L. Molag, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M.E. Wessels MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de bijlage van deze richtlijn. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroepleden

             

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Voogt

Voorzitter NVVR "de Wervelkolom"

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Bartels

afdelingshoofd afdeling neurochirurgie. Hoogleraar Neurochirurgie

Lid editorial board Acta neurochirurgica (onbetaald), European spine journal, int. Advisory board for neurosurgery. (onbetaald), Frontiers of Neurology (onbetaald)

geen

geen

President van CSRS Europe/ Lid bestuur NVvN

geen

geen

geen

Wouda

Neuroloog, Zaans Medisch Centrum

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Vleggeert-Lankamp

Neurochirurg LUMC

Reviewer voor Spine tijdschriften (onbetaald)
Lid Examencommissie geneeskunde, universiteit Leiden ( onbetaald)
Member of educational committe Eurospine (onbetaald)
Member of educational committee EANS (onbetaald)
Hoofd research spine Neurochirurgie LUMC.

geen

geen

Member of CSRS Europe Board

National Health organisation sponsors a trial on treatment of cervical radiculopathy, and has been paying a trial on the treatment of spinal stenosis, BBraun sponsors a study after the surgical treatment of cervical discectomies. Medtronic sponsors a study after the surgical treatment of spondylolytic listhesis. Paradigm Spine sponsors a study after the surgical treatment of spinal stenosis. These are all investigator initiated trials. The payment is not made to my own account but to our research department. Lectures for physiotherapists, financed by the Dutch National Organisatie of physiotherapists, course for neurosurgical trainees on a BBraun sponsored course. The payment is not made to my own account but to our research department.

geen

geen

Boerman

Neuroloog, Rijnstate

Werkgroep-voorzitter werkgroep Pijn NVN (onbetaald)
Tuchtraad Groningen en Zwolle, (betaald/geval)
Lid LWNO en Syncope/autonome aandoeningen (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Dammers

Neurochirurg Erasmus MC Rotterdam, Neurochirurg Admiraal de Ruyterziekenhuis Goes in het kader van de Maatschap neurochirurgie Rotterdam

geen

geen.

geen.

geen.

geen.

geen.

geen.

Van der Kraan

Beleidsmedewerker Patiënten-federatie Nederland

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Gaalen

Orthopedisch chirurg Diakonessenhuis Utrecht-Zeist.

Vice opleider

Consultant EIT (betaald), member of the scientific advisory board Safe orthopeadics (betaald)

geen

geen

geen

De maatschap orthopedie in het Diakonessenhuis heeft een wetenschappelijke stichting (Clinical Orthopaedic Research Foundation Midden-Nederland) die ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek gelden ontvangt van een aantal orthopedische implantaat firma's:
- Mathys
- Zimmer Biomet
- Inspine

Geen van deze lopende onderzoeks-activiteiten heeft raakvlakken met de huidige richtlijn ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie

geen

geen

Terheggen

Anesthesioloog / pijnspecialist,

Rijnstate

geen

geen

geen

geen

nvt

geen

geen

Ostelo

Hoogleraar Evidence Based Physiotherapie, VUmc

geen

geen

geen

geen

Subsidies voor onderzoeksprojecten verworven bij:
 - NWD
- ZoNMW
- WCF (Wetenschappelijk College Fysiotherapie)
- AO Spine
- Zorg Innovatie Fonds

geen

geen

Nieuwenhuis

1. Orthopedisch chirurg
2. Medisch Leider RVE Orthopedie VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg
3. Bestuurslid MSB VieCuri MC 4. Medisch Leider Afdeling Kwaliteit en Veiligheid VieCuri

5. Opleider Orthopedie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lamberts

Adviseur Kennisinstituut

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

 

Klankbordgroepleden

             

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Schiphorst - Preuper

Revalidatiearts UMCG

Voorzitter van de WPN (Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland), bestuurslid van de PAiN (Pijnalliantie in Nederland) en redactielid NTPP (Nederlands Tijdschrift Pijn en Pijnbestrijding)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Schnieders

Revalidatiearts, OCA

Werkzaam als revalidatie arts bij ZBC's: OCA en Winnock, lid van VRA (Ver. Voor Revalidatieartsen) en WPN (Werkgroep Pijn Nederland)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Verburg

Huisarts 0,4 fte
Wetenschappelijk medewerker NHG 0,4 fte

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van patiëntenorganisaties plaats te laten nemen in de werkgroep (NVVR ‘De Wervelkolom’ & Patiëntenfederatie Nederland). Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). Er is één module gewijd aan Shared Decision Making bij ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie en er is op basis van deze richtlijn patiënteninformatie ontwikkeld, die te vinden is op Thuisarts (https://www.thuisarts.nl/hernia-in-rug)”. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenorganisaties.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is als aparte module opgenomen en zal later als aanverwant product worden toegevoegd. De werkgroep heeft een voorstel gedaan voor interne kwaliteitsindicatoren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen tijdens de invitational conference. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen als bijlage 1.

 

De werkgroep stelde een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van:

  1. Klinische relevatie;
  2. De beschikbaarheid van evidence van hoge kwaliteit;
  3. De te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. De werkgroep meent dat het in de toekomst wenselijk is om zoveel mogelijk aan te sluiten bij initiatieven zoals ICHOM & PROMS om zoveel mogelijk gebruik te maken van universele uitkomstmaten.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er zijn twee oriënterende literatuursearches uitgevoerd (voor Stenose en HNP) naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews en literatuur over patiëntenvoorkeuren (patiëntenperspectief). De resultaten hiervan zijn beschreven in module 1.1 en module 1.2. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden in tweetallen de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen. Er is in deze richtlijn voor gekozen om bij elke uitkomstmaat de minimal clinically important difference te hanteren en deze te gebruiken bij het formuleren van de conclusies. De werkgroep heeft ervoor gekozen om niet de number needed to treat te berekenen.

 

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep een voorstel gedaan voor een set interne kwaliteitsindicatoren. De conceptindicatoren zijn op het verzoek van de NVvN en NOV opgeleverd en zullen na het publiceren van de richtlijn verder doorontwikkeld worden. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de module Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;14;182(18):E839-42. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. 

Richtlijn voor Richtlijnen (herziene versie). Regieraad Kwaliteit van Zorg Beschikbaar via: www.zorginstituutnederland.nl. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;17;336(7653):1106-10. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.