Hoe kan de screening, diagnostiek, behandeling en nazorg bij ondervoeding en/of sarcopenie voor ouderen met een kwetsbare gezondheid het beste vanuit een transmuraal perspectief worden georganiseerd op de polikliniek, afdeling geriatrie en andere ziekenhuisafdelingen?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

In Nederland bestaan best practice voorbeelden voor de zorg voor ouderen met een kwetsbare gezondheid en ondervoeding. Voor sarcopenie zijn er nog beperkte voorbeelden van uitgewerkte zorgprocessen.

Ondervoeding

Screening ondervoeding

In de huidige poliklinische praktijk wordt vaak gescreend met de MNA-sf als onderdeel van het Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Op ziekenhuisafdelingen wordt sinds de invoer van het Veiligheid Management Systeem (VMS) in 2012 met name op ondervoeding gescreend met de SNAQ of MUST. In de module Screening ondervoeding wordt aanbevolen om zowel op de polikliniek als de verpleegafdelingen bij ouderen met een kwetsbare gezondheid te screenen op ondervoeding, bij voorkeur met de MNA-sf versie 1 (zie module Screening Ondervoeding). Dit advies is in lijn met de nieuwe richtlijn van verpleegkundigen die in 2026 wordt verwacht. Het voordeel van het toepassen van 1 screeningsinstrument voor alle afdelingen is de eenduidigheid die hierdoor ontstaat. Hoewel het gebruik van de MNA-sf mogelijk iets meer tijd kost dan de SNAQ of MUST, sluiten de bevraagde onderdelen grotendeels aan bij de verpleegkundige anamnese en zijn slechts minimale aanpassingen in de werkwijze nodig. Omdat de BMI standaard wordt bepaald bij opname, acht de werkgroep de extra belasting beperkt. Een specifieke scholing voor het toepassen van de MNA-sf wordt niet als noodzakelijk geacht, omdat de onderdelen en de interpretatie van de resultaten duidelijk zijn. Om registratielast van de verpleegkundigen op de verpleegafdelingen zo veel mogelijk te beperken is integratie van de MNA-sf in de verpleegkundige anamnese binnen het elektronisch verpleegkundig dossier essentieel.

Diagnose fenotype ondervoeding

Voor het stellen van de diagnose ondervoeding, dienen zowel fenotypische criteria (lage BMI, gewichtsverlies of lage spiermassa) als etiologische criteria (lage inname van nutriënten of tekenen van inflammatie of chronische ziekte) in kaart gebracht te worden volgens de GLIM criteria (zie module Screening ondervoeding). Volgens de GLIM-criteria moet minimaal één fenotypisch criterium aanwezig zijn. Dit is nieuw ten opzichte van de eerdere werkwijze, waarbij de diagnose ondervoeding vaak niet expliciet gesteld werd.

De BMI is eenvoudig te bepalen op basis van lengte en gewicht, en levert geen extra belasting op. Gewichtsverlies kan het meest betrouwbaar bepaald worden op basis van een huidig gemeten gewicht en een eerder gedocumenteerd gemeten gewicht. Wanneer eerdere metingen ontbreken, kan (hetero)-anamnestische informatie worden gebruikt, maar deze is minder betrouwbaar.

Indien er geen sprake is van gewichtsverlies of lage BMI wordt aanbevolen om de spiermassa te meten. Het vaststellen van een lage spiermassa gebeurt in principe met een bio-impedantie analyse (BIA) (zie module Meetinstrumenten spiermassa). In de meeste ziekenhuizen zijn een of meerdere BIA apparaten aanwezig op een afdeling diëtetiek of nefrologie. De werkgroep beveelt een multi-frequency BIA (mf-BIA) aan met redenen zoals in de betreffende module Meetinstrumenten spiermassa omschreven. Indien men een mf-BIA apparaat wil aanschaffen, dient men rekening te houden met een aantal randvoorwaarden, zoals koppeling met het elektronisch patiënten dossier (EPD) zowel v.w.b. identificatie van de patiënt (scannen polsbandje patiënt) als weergeven van de meetresultaten (automatisch uploaden in het EPD op de juiste plaats), service contract, stationering en beschikbaarheid. Bovendien moeten afspraken gemaakt worden over wie de metingen uitvoert, zoals verpleegkundige, verpleegkundig specialist/physician assistent, arts en/of diëtist. Naast een technische handleiding is kennis en kunde nodig om de resultaten van metingen te kunnen interpreteren. Daarom kan een korte training worden gegeven voordat het apparaat in gebruik wordt genomen. Indien de deskundigheid nog niet in het ziekenhuis aanwezig is, wordt scholing door de leverancier van het apparaat of een andere expert aanbevolen.

Een DEXA kan worden ingezet Indien een patiënt verwezen wordt i.v.m. osteoporose screening, dan hoeft er dus geen BIA meting te worden gedaan. Echter, hiervoor dienen binnen het ziekenhuis een aantal zaken geregeld te worden. Van belang is om na te gaan of het aanwezige DEXA apparaat beschikt over software die spiermassa kan meten.

Indien er om redenen een CT abdomen gemaakt wordt, kan van de beelden van een CT-abdomen een indicatie van de spiermassa verkregen worden zoals in de module beschreven, ook dan is een BIA meting niet nodig. Echter in de dagelijkse praktijk wordt er (nog) niet standaard gerapporteerd over de spiermassa. Momenteel vinden er onderzoeken plaats waarbij middels AI automatisch de spiermassa kan worden gemeten en weergeven. Er zullen daarom lokale afspraken gemaakt moeten worden met de radiologen en de specialismen die CT-scans aanvragen i.v.m. diagnostiek of work-up van een aandoening, of en hoe de spiermassa gemeten kan worden en hoe dit aan te vragen en te rapporteren in de verslagen. 

Diagnose etiologie ondervoeding

Met betrekking tot het vaststellen van de etiologische criteria (GLIM) is het nodig om inzicht te krijgen in de nutriënten inname. Daarvoor dient het aangeboden en genuttigde eiwit en energie vastgelegd te worden in het elektronisch patiënten dossier voor de klinische patiënten met (risico op) ondervoeding. Voor wat betreft dit punt verandert er niets ten opzichte van de huidige werkwijze. Voor de poliklinische patiënt is het lastiger om dit na te gaan op basis van enkel (hetero)anamnestische informatie. Overwogen kan worden om de diëtist te vragen om een voedingsanalyse uit te voeren. Met betrekking tot het vaststellen van (chronische) ziekten en condities en aanwezigheid van inflammatie kan het EPD gebruikt worden. Uit het EPD kan relevante voorgeschiedenis en problematiek van patiënt evenals CRP gehaald worden. In principe dient dit door de behandelend arts (of VS/PA) te geschieden.

Bij patiënten met een risico op ondervoeding dienen preventieve maatregelen ingezet te worden. Verwijs de patiënt en diens (wettige) vertegenwoordiger naar de website voor praktische tips: https://www.goedgevoedouderworden.nl/adviezen/.

Behandeling ondervoeding

Omdat ondervoeding een intrinsiek multifactorieel syndroom is, dient de behandeling ook multidisciplinair te zijn. De werkgroep acht een multidisciplinaire aanpak op een klinische afdeling noodzakelijk, met een diëtist, verpleegkundige, fysiotherapeut, voedingsassistent en arts/ verpleegkundig specialist (VS)/ physician assistant (PA) (zie ook Handreiking Taakherschikking en Samenwerking in de Klinische Geriatrie/Interne Ouderengeneeskunde). Afhankelijk van de problematiek die voortkomt uit de bevindingen van het CGA, kunnen andere disciplines worden betrokken, zoals een logopedist, geriatrie tandarts, KNO-arts etc. Vroegtijdige afstemming voorkomt vertraging in interventies en bevordert samenhang in doelen. Daarom is het wenselijk om zo snel mogelijk na opname te schakelen met de diëtist en de fysiotherapeut om behandeling voor ondervoeding op te starten. In een later MDO kunnen de interventies, behandeldoelen en plan voor monitoring en nazorg besproken en vastgelegd worden. Op de verschillende ziekenhuisafdelingen dienen hiervoor specifieke afspraken over gemaakt te worden.

Voor patiënten die op de polikliniek gezien worden, dienen in samenspraak met diëtist en andere belangrijke professionals afspraken gemaakt te worden met de eerste lijn over noodzakelijke interventies, behandeldoelen, uitvoering en monitoring hiervan.

Er is geen eenduidigheid over de beste manier om een interventie evalueren. Gebruikelijke manieren om dit te doen zijn meten en vervolgen van het lichaamsgewicht, meten van spiermassa en spierkracht, fysiek functioneren, verandering in mate van inflammatie en aan voeding gerelateerde klachten (zie ook Kenniscentrum Ondervoeding). Hoewel een voeding- en bewegingsinterventie zich niet beperkt tot de ziekenhuis opname wordt wel aanbevolen om het effect van de interventie(s) te evalueren vlak voor ontslag en afspraken te maken over het vervolg van de behandeling en evaluatie na de ziekenhuis opname. Ook hier dienen afspraken over gemaakt te worden wie, wat doet op welk moment en hoe de communicatie en registratie en afstemming hierover met patiënt, mantelzorger en betrokken zorgverleners geregeld wordt.  Geadviseerd wordt om een praktische vertaling van de beweeg richtlijn van de gezondheidsraad in foldervorm te realiseren en aan de patiënt te geven.

Sarcopenie

Beoordeling sarcopenie

De beoordeling of er sprake is van sarcopenie is nieuw. De werkgroep kiest ervoor om geen specifiek screeningsinstrument te gebruiken, maar om naar specifieke elementen verkregen met een CGA te kijken. Deze elementen zijn bijvoorbeeld: moeite met opstaan van stoel of bed zonder gebruik te maken van de armen, gebruik loophulpmiddel, vallen, balansproblemen, immobiliteit, beperkte ervaren spierkracht, moeite met traplopen, beperkingen in ADL/IADL en aanwezigheid ondervoeding.

De verandering in de dagelijkse zorg die de richtlijn met zich meebrengt is dat dit nu explicieter zal gebeuren en bij problemen in bovenstaande elementen overgegaan dient te worden naar het meten van de handknijpkracht. Omdat zowel arts/VS/PA, verpleegkundige en indien betrokken de fysiotherapeut naar deze aspecten kijkt, dienen hier afspraken over gemaakt te worden over wie verantwoordelijk is voor de beoordeling op sarcopenie op de polikliniek, afdeling geriatrie en op andere verpleegafdelingen. Op geriatrie/ ouderengeneeskunde afdelingen, waar de prevalentie van risicofactoren hoog is, kan ervoor gekozen worden om bij alle patiënten direct de spierkracht te meten.

Diagnose sarcopenie, vaststellen spierkracht

Bij vrijwel alle patiënten opgenomen op de afdeling geriatrie/ ouderengeneeskunde is een fysiotherapeut betrokken. De fysiotherapeut brengt kracht en fysiek functioneren van de patiënt in kaart, zoals beschreven in de module Meetinstrumenten spierkracht en het Stroomschema Diagnostiek sarcopenie. Op de polikliniek en andere ziekenhuisafdelingen kan de HKK en eventueel gevolgd door 5t-CST en indien niet uitvoerbaar de m-30s-CST door de verpleegkundige, fysiotherapeut of andere professional van respectievelijk de polikliniek en consultatieteam geriatrie uitgevoerd worden. Hier dienen echter specifieke afspraken over gemaakt te worden, wie, wat en wanneer doet en in welke situaties waarbij rekening gehouden moet worden met de haalbaarheid. Er moet zorg gedragen worden voor de beschikbaarheid van hydraulische handknijpkrachtmeter op de afdeling geriatrie, polikliek en consultatie team geriatrie. Om de werkwijze zo betrouwbaar mogelijk uit te kunnen voeren wordt aanbevolen een duidelijke instructie te maken voor deze metingen en betrokken medewerkers hierin te scholen.

Diagnose sarcopenie, vaststellen spiermassa

Voor een definitieve diagnose sarcopenie, bijvoorbeeld in onderzoekssituaties, is bepaling van de spiermassa nodig. De randvoorwaarden voor het vaststellen van de spiermassa zoals beschreven boven beschreven bij “diagnose fenotype ondervoeding” gelden hier ook (zie ook module Meetinstrumenten spiermassa).  

Diagnose sarcopenie, vaststellen ernst

De mate van fysiek functioneren en de ernst van (vermoedelijke) sarcopenie wordt bepaald met de 4 meter looptest (zie module Meetinstrumenten Fysiek functioneren). Deze test wordt al door de richtlijn CGA aanbevolen om de mobiliteit te beoordelen en wordt op de polikliniek geriatrie vaak al uitgevoerd.

Bij een deel van de patiënten opgenomen op een afdeling geriatrie en andere ziekenhuisafdelingen zal de 4 meter looptest (tijdelijk) niet uitvoerbaar zijn vanwege bijvoorbeeld fysieke beperkingen.

Lokaal dienen er afspraken gemaakt te worden over de standaardisatie van uitvoering, zoals wie, wanneer de test uitvoert, benodigdheden zoals een stopwatch en omgevingsfactoren zoals bijvoorbeeld ruimte met markeringen op de vloer.

Behandeling (vermoedelijke) sarcopenie

Net als ondervoeding is sarcopenie een multifactorieel syndroom. De behandeling dient multidisciplinair te zijn, waarbij een multidisciplinair overleg ingepland wordt om de interventies, behandeldoelen en plan voor monitoring en nazorg te bespreken en vast te leggen. Via Sorgente kan indien nodig specifieke dieetvoeding zoals bijvoorbeeld HMB worden besteld, diëtisten hebben hier de meeste ervaring mee. Op de verschillende ziekenhuisafdelingen dienen hiertoe specifieke afspraken over gemaakt te worden. Op ziekenhuis niveau en liefst regionaal dient er een keuze gemaakt te worden welke bewegingsprogramma geïmplementeerd (zie module Behandeling sarcopenie) moeten worden als onderdeel van de behandeling voor sarcopenie. Er is geen eenduidigheid over de beste manier om een interventie evalueren. Gebruikelijke manieren om dit te doen zijn meten van spierkracht, spiermassa, fysiek functioneren. Hoewel een voeding- en bewegingsinterventie zich niet beperkt tot de ziekenhuisopname, wordt wel aanbevolen om het effect van de interventies te evalueren vlak voor ontslag en afspraken te maken over het vervolg van de behandeling en evaluatie na de ziekenhuisopname.  Ook hier dienen afspraken over gemaakt te worden wie, wat doet op welk moment en hoe de communicatie en registratie en afstemming hierover met patiënt, mantelzorger en betrokken zorgverleners geregeld wordt. 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Aanbevolen wordt om bij klinische patiënten (afdeling geriatrie, en andere afdelingen waar afspraken zijn gemaakt over co-management) een multidisciplinair overleg (MDO) in te plannen. Doel van dit MDO is om interventies, behandeldoelen, plan van monitoring en nazorg te bespreken en vast te leggen.

Investeer in goede samenwerkingsverbanden en afspraken met de eerste lijn (huisarts, specialist ouderengeneeskunde, fysiotherapie, diëtist, logopedist en ergotherapeut) en de geriatrische revalidatiezorg om een goede continuïteit van de zorg te waarborgen.

Aanbevolen wordt tevens om afspraken te maken rondom de uitvoering van metingen, registratie in het EPD, gebruik van apparatuur en keuze van het bewegingsprogramma inclusief scholing daar waar nodig en logistieke afspraken rondom de screening, diagnostiek en behandeling en monitoring van ondervoeding en sarcopenie.

Indien besloten wordt tot de aanschaf van een multi-frequency bio-impedantie analyse apparaat (mf-BIA), wordt aanbevolen dit te doen rekening houdend met randvoorwaarden voor toepassing, interpretatie, koppeling met het EPD, patiëntvriendelijkheid, stationering en onderhoud.