Ondervoeding bij patiënten met kanker

Initiatief: LWDO Aantal modules: 30

Ondervoeding - Criteria voor ondervoeding

Uitgangsvraag

Wat is ondervoeding bij patiënten met kanker en hoe kan de aard en ernst van ondervoeding bij patiënten met kanker worden vastgesteld?

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd voor het bepalen van de ernst van de ondervoeding bij kanker een combinatie van criteria te gebruiken:

  • Onbedoeld gewichtsverlies ≥ 5% in een maand en/of ≥10% in 6 maanden of/en;
  • Een BMI ≤ 18.5 (65 jaar en ouder ≤20) of/en;
  • Een BMI tussen de 18.5 en 20 (65 jaar en ouder tussen 21 en 23) in combinatie met een duidelijk verminderde inname (drie dagen niet of nauwelijks eten of meer dan een week minder eten dan normaal) of in combinatie met > 2% gewichtsverlies of/en;
  • Verlies van spiermassa tot onder de 5e percentiel van de referentiewaarden in combinatie met > 2% gewichtsverlies.

Voor het screenen van ondervoeding bij patiënten met kanker zie de Aanverwant 'Screening van ondervoeding' (rechts op het scherm).  

Er wordt geadviseerd om bij patiënten met kanker te bepalen of de ondervoeding wordt veroorzaakt door verminderde voedingsinname door obstructies of functieverliezen in het hoofdhalsgebied of maagdarmkanaal zoals slik- en passageproblemen of vooral door inflammatie en metabole ontregeling.
Inflammatie en metabole ontregeling kan worden vastgesteld door het navragen van klachten die door metabole ontregeling kunnen worden veroorzaakt (zoals aversie, snelle verzadiging, gebrek aan eetlust, smaakveranderingen of gewichtsverlies zonder klachten), verlies van spiermassa en spierkracht en door de interpretatie van biochemische bepalingen (bv. CRP en albumine).

Overwegingen

Wereldwijd ontbreekt een eensluidende definitie van ondervoeding bij kanker. De discussie over hoe ondervoeding dient te worden gediagnosticeerd is nog gaande.
De Landelijke Prevalentie Zorgproblemen (LPZ) definieert ondervoeding op basis van een combinatie van gewichtsverlies, BMI en onvoldoende inname.
Hoewel over afkappunten verschillend wordt gedacht, is recent gewichtsverlies de belangrijkste parameter van (acute) ondervoeding. Een patiënt met overgewicht die fors is afgevallen maar nog steeds een te hoog gewicht heeft kan toch ondervoed zijn. In de dagelijkse praktijk is wegen en meten een eenvoudige, weinig belastende bepaling, die geen grote professionele vaardigheden vergt. Naast recent gewichtsverlies (acute ondervoeding) zijn een verlaagde BMI (chronische ondervoeding) en verlies van spiermassa belangrijke parameters van ondervoeding.
De BMI geeft naast recent gewichtsverlies aanvullende informatie. Patiënten met een BMI < 18.5 hebben een grote kans (chronisch) ondervoed te zijn en patiënten met een normale of hoge BMI kunnen door recent gewichtsverlies toch ondervoed zijn. Bij ouderen ≥ 65 jaar gelden vanwege een afnemende lichaamslengte andere afkapwaarden en wordt een BMI ≤ 20 als risicovol beschouwd.
Om veranderingen in de vetvrije massa (spiermassa) vast te stellen zijn diverse metingen beschikbaar.
Veranderingen in de vetvrije massa (spiermassa) kan worden vastgesteld door:

  • De bovenarmspieromtrek welke wordt berekend m.b.v. de dikte van de triceps huidplooi en de bovenarmomtrek volgens de formule: bovenarmomtrek (mm) - (triceps huidplooi dikte (m)) * π;
  • De handknijpkrachtmeting, die een indruk geeft van de perifere spierkracht en waarvan in de literatuur is beschreven dat deze is gerelateerd aan de totale spiermassa in het lichaam;
  • Vetvrije massa index gehele lichaam bepaald met de Bio-electrische Impedantie Analyse (BIA). Deze analyse is gebaseerd op de elektrische geleiding of weerstand van het lichaam voor wisselstroom. Weefsels met veel water en elektrolyten, zoals bloed en spieren, geleiden goed. Vetmassa, lucht of bot daar en tegen geleiden nauwelijks stroom. De grootte van de vetvrije massa, het geleidend compartiment, bepaalt hoe hoog de gemeten weerstand is. Deze weerstand is omgekeerd evenredig met het volume van de vetvrije massa. Uit het gewicht en de vetvrije massa wordt de vetmassa berekend. Bio-elektrische Impedantie Analyse kan worden uitgevoerd met de "Single-frequency" BIA, de "Multi-frequency" BIA of de Bioelektrische impedantie spectroscopie (BIS);
  • De skeletspiermassa m.b.v. het appendicular skeletal muscle index (ASMI) bepaald d.m.v. DEXA meting (dual energy X-ray absorptiometry), waarbij door röntgenstraling de vet- en vetvrije massa wordt bepaald, gespecificeerd voor romp en ledematen;
  • De lumbale skeletspier index bepaald door CT-scan/MRI.


Hoewel er gebrek is aan referentiewaarden en afkappunten is men het erover eens dat wanneer de spiermassa en/of spierkracht onder de 5e percentiel voor gezonde personen daalt, er sprake is van spiermassa depletie. De 5e percentiel wil zeggen dat in een normale gezonde niet ondervoede populatie, 95% van de populatie een hogere spiermassa heeft en 5% een lagere spiermassa. 5% van de gezonde populatie heeft dus een lagere spiermassa zonder ondervoed te zijn. Voor de Nederlandse populatie zijn er nog geen referentiewaarden beschikbaar. Zie Tabel 1.
 

Tabel 1 Referentiewaarden voor spiermassa; 5e percentiel

Bovenarmspieromtrek

<23.9 cm

<18.7 cm

Vetvrije massa index middels BIA

<14,6 kg/m2

<11,4 kg/m2

ASMI middels DEXA

<7.26 kg/m2

<5.45 kg/m2

Lumbale skeletspier index middels CT-scan

<55 cm2/m2

<39 cm2/m2

Bron: (Fearon et al, Lancet Oncology, 2011;

Frisancho, Am J Clin Nutr, 1974)


Deze metingen geven aanvullende informatie omtrent het behoud dan wel verlies van vet- en vetvrije massa en spierkracht en zouden kunnen worden overwogen in de dagelijkse praktijk om de mate van ondervoeding verder te specificeren. In plaats van het beoordelen van de absolute waarden is het beter om naar het verloop van de gemeten waarden te kijken. Herhaalde metingen geven een goede indicatie over veranderingen in de lichaamssamenstelling.
Nader onderzoek naar welke methode (waarschijnlijk een combinatie van methoden) de voorkeur verdiend is wenselijk.
Biochemische bepalingen zoals een verhoogd CRP of verlaagd serumalbumine, wijzen op metabole ontregeling, maar deze parameters zijn weinig specifiek voor ondervoeding bij kanker. Daarnaast is er veel discussie over de te hanteren afkappunten. Biochemische parameters kunnen wel aanvullende informatie geven of de ondervoeding vooral door metabole ontregeling wordt veroorzaakt.
Ondanks dat het moeilijk is vast te stellen of én in welke mate inflammatie en metabole ontregeling de oorzaak is van ondervoeding en er meestal sprake is van een combinatie van oorzaken, is dat toch van belang omdat bij een hoge mate van inflammatie ondervoeding, deze door voedingsinterventie alleen niet effectief kan worden behandeld. Naast het CRP en albumine, kunnen klachten die door metabole ontregeling ontstaan zoals aversie, snelle verzadiging, gebrek aan eetlust en smaakveranderingen een indicatie zijn van metabole ontregeling. Ook het optreden van gewichtsverlies zonder klachten of verminderde inname wijst op metabole ontregeling.
Signalering van  ondervoeding bij patiënten met kanker dient een vast aandachtspunt in de begeleiding van de patiënt met kanker tijdens alle behandelstadia te zijn en is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de betrokken hulpverleners. In Aanverwant: Screening van ondervoeding (rechts op het scherm) wordt het vroeg signaleren van (risico op) ondervoeding middels screening uitgebreid beschreven. Indien de screeningsuitslag wijst op (risico op) ondervoeding moet vervolgens de aard en de omvang van de ondervoeding in kaart worden gebracht. Hierbij is aandacht voor de kwantiteit en kwaliteit van de voeding van belang om ook partiële voedingsdeficienties (zoals een tekort aan een bepaald vitamine) aan het licht te brengen.

De PG-SGA (Patiënt Generated-Subjective Global Assessment) is een diagnostisch instrument welke gebruik maakt van een combinatie van parameters voor ondervoeding. De PG-SGA is specifiek voor het vaststellen van ondervoeding bij kanker ontwikkeld. De PG-SGA geeft een oordeel over de mate van ondervoeding op basis van een waardering van de parameters gewicht en gewichtsverloop, voedingsinname, voedingsklachten, functionele status, kanker en/of comorbiditeit, metabole stressfactoren zoals koorts, en de lichaamssamenstelling.
De PG-SGA is gevalideerd maar nog niet in het Nederlands vertaald. Het zou goed zijn als de PG-SGA voor de Nederlandse markt beschikbaar kwam (vertaald en gevalideerd).

Onderbouwing

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de oorzaak (ondervoeding door onvoldoende inname en/of ondervoeding op basis van inflammatie) en de ernst van ondervoeding bij kanker moet worden vastgesteld door een combinatie van verschillende criteria.
Onbedoeld gewichtsverlies in een bepaalde tijd is het meest toegepaste criterium gevolgd door een verlaagde BMI en verlies van vetvrije massa (bovenarmspieromtrek of DEXA). Daarnaast geven criteria zoals, een verminderde voedselinname en biochemische bepalingen, zoals een verhoogd CRP en hypoalbuminemie, inzicht in de aard en ernst van de ondervoeding. Er is onvoldoende consensus over de afkappunten van deze criteria.

C: [Gudney et al, 2008 (5); Nourissat et al, 2008 (8); Bokhorst van - de van der Schueren et al, 1997 (2); Bossaus et al, 2001 (3); Pacelli et al, 2008 (9); Laky et al, 2007 (13)]
D: [Evans et al, 2008 (4); Blum et al, 2010 (1); Meijers et al, 2010 (6); Muscaratoli et al, 2010 (7); Fearon et al, 2011]

Uit de literatuur komt naar voren dat het moeilijk is eensgezind vast te stellen welke criteria moeten worden gehanteerd om de aard en de ernst van ondervoeding vast te stellen. Als criteria worden gebruikt:

  • Antropometrische gegevens (gewicht, gewichtsverlies, body mass index (BMI), percentage ideaalgewicht((PIW), vet- en vetvrije massa);
  • Voedingsinname (verminderde c.q. onvoldoende inname);
  • Biochemische bepalingen.


Antropometrie
A. Onbedoeld gewichtsverlies
Onbedoeld gewichtsverlies wordt door veel onderzoekers als criterium gehanteerd. Er blijkt echter geen consensus over de afkappunten, zie onderstaand tabel.

Tabel 2. Afkappunten onbedoeld gewichtsverlies

Blum [2010 (1)]

2 tot 20%, al dan niet in bepaalde tijd

Bokhorst van [1997 (2)]

> 10% in voorgaande 6 mnd

Bosaeus [2001 (3)]

5-10% van het gewicht voor ziekte à milde ondervoeding
>10% van het gewicht voor ziekte à ernstige ondervoeding

Evans [2008 (4)]

> 5% in 12 mnd

Gudney [2008 (5)]

> 5% in voorafgaande maand
> 10% in voorafgaande 6 mnd

Meijers [2010 (6)]

>10%
>10% in 6 mnd
5% in 1 mnd
5% in 3 mnd
10% in 3-12 mnd
5 kg of 10% in 4 weken
3 kg in voorafgaande maand
6 kg in 6 voorgaande maanden
ieder gewichtsverlies

Muscaritoli [2010 (7)]

≥ 5% in 6 mnd

Nourissat [2008 (8)]

- ieder gewichtsverlies laatste 2 weken
> 5% de laatste maand
>10% de laatste 6 mnd
>10% van het gewicht voor ziekte


B. Body Mass Index (BM), Percentage Ideaal Gewicht (PIW) en vetvrije massa
De BMI (gewicht gedeeld door lengte in kwadraat) als maat voor ondervoeding wordt met verschillende afkappunten gehanteerd en varieert van <18.5 kg/m2 [Bosaeus et al, 2001 (3); Nourissat et al, 2008 (8); Pacelli et al, 2008 (9)] tot <20 kg/m2 bij ziekte [Martin et al, 2007 (10); Evans et al, 2008 (4)].
Anderen [van Bokhorst-de van der Schueren et al, 1997 (2)] hanteren als maat voor ondervoeding de PIW (huidig gewicht gedeeld door ideaal gewicht x 100%). Het ideaalgewicht is het gewicht dat past bij de lichaamsbouw. De lichaamsbouw kan worden bepaald aan de hand van de lichaamslengte en polsomtrek. Een PIW van 80-90% geldt als licht ondervoed, 70-80% als matig ondervoed en < 70% als ernstig ondervoed.
Als maat voor ondervoeding wordt ook wel het verlies van vetvrije massa omschreven [Evans et al, 2008 (4)] een bovenarmspieromtrek < 10e percentiel voor leeftijd en geslacht of een appendicular skeletal muscle index (ASMI) van <5.45 kg/m2 bij vrouwen en een ASMI <7.25 kg/m2 bij mannen gemeten met behulp van dual energy X-ray absorptiometry (DEXA). Met een DEXA-scan wordt door röntgenstraling de botdichtheid en de vet- en vetvrije massa bepaald.

Voedingsinname
Veel onderzoekers beschrijven verminderde voedselinname als criterium voor ondervoeding, maar ook hier worden verschillende afkappunten gehanteerd. Een verminderde inname wordt omschreven als < 20 kcal/kg lichaamsgewicht of < 70% van de gebruikelijke inname of een slechte eetlust [Evans et al, 2008 (4); Blum et al, 2010 (1)]. Zij memoreren de studies van de North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) die verminderde inname definiëren als < 75% van de gebruikelijke inname of < 20 kcal/kg lichaamgewicht of anorexie met een VAS-score van groter dan drie op een schaal van 10, waarbij 0 geen klachten en 10 maximale klachten is (VAS = Visual Analogue Scale, een meetinstrument). In een review van Meijers et al [2010] wordt de relatie van verminderde inname tot ondervoeding beschreven als: geen inname, minder inname dan normaal, normale inname bij verhoogde behoefte en normale inname bij toegenomen verliezen. Muscaritoli et al [2010 (7)] hanteren een inname < 70% van de geschatte behoefte als onvoldoende.

Biochemische bepalingen
De review van Meijers et al [2010 (6)] omschrijft als belangrijk aspect voor ondervoeding het ziekte-effect uitgedrukt in verhoogd C-reactief protein (CRP) (niet gedefinieerd; als inflammatie marker) en hypoalbuminemie. Bokhorst van et al [1997 (2)] gebruikten zes parameters om ondervoeding vast te stellen waaronder albumine. Zij concluderen echter dat een hoog percentage patiënten met ondervoeding normale albumine niveaus hebben wat albumine tot een minder geschikte parameter voor ondervoeding maakt. Evans et al [2008 (4)] hanteren als parameters voor cachexie verhoogd CRP en IL-6 > 4.0 pg/ml, anemie en verlaagt serum albumine.

Combinatie van criteria
Gezien de complexiteit van ondervoeding bij kanker bepleiten alle onderzoekers het uitgangspunt dat niet kan worden volstaan met één enkele parameter. De expertgroep van Evans et al [2008 (4)] beschouwen als criterium voor cachexie bij onderliggende ziekte de combinatie van onbedoeld gewichtsverlies van tenminste 5% in 12 maanden van het gewicht voor ziekte plus tenminste drie van de volgende criteria:

  • verminderde spierkracht;
  • verminderde spiermassa;
  • vermoeidheid;
  • anorexie;
  • biochemische veranderingen zoals anemie, verhoogde inflammatie markers en laag albumine.


In een review van Blum et al [2010 (1)] wordt een overzicht gegeven van combinatieparameters voor ondervoeding van een aantal werkgroepen en richtlijnen. De North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) gebruikt een combinatie van onbedoeld gewichtsverlies, anorexie of verminderde inname. Faeron et al [2006 (11)] stellen kankercachexie vast op basis van het gelijktijdig voorkomen van drie criteria: gewichtsverlies > 10%, voedingsinname < 1500 kcal/dag en CRP >10mg/l. Bozetti en de CRINIO Working Group [2009 (12)] definiëren vier stadia van ondervoeding namelijk gewichtsverlies, anorexie, snelle verzadiging en vermoeidheid. Deze stadia variëren van asymptomatisch risico op ondervoeding (pre-cachexie) tot symptomatische ernstige ondervoeding. Laky et al [2008 (13)] gebruiken de PG-SGA om de mate van ondervoeding vast te stellen. De PG-SGA combineert de parameters gewichtsverloop, voedingsinname, functionele status, voedingsklachten, lichaamssamenstelling, comorbiditeit, leeftijd, tumorstadium, koorts en het gebruik van corticosteroïden. Muscaritoli et al [2010 (7)] hanteren twee stadia namelijk: cachexie en pre-cachexie, waarbij bij pre-cachexie al wel sprake is van onderliggende ziekte, aantoonbare inflammatie en anorexie met verminderde inname tot 70% van de behoefte, maar het gewichtsverlies nog gering is (≤ 5%). De expertgroep van Fearon et al [2011] beschrijft drie stadia: pre-cachexie, cachexie en refractaire  cachexie. De volgende criteria worden beschreven:

  • Pre-cachexie: gewichtsverlies ≤ 5%, anorexie en metabole veranderingen;
  • Cachexie: > 5% gewichtsverlies gedurende de laatste 6 maanden OF een BMI < 20 kg/m2 en gewichtsverlies > 2% OF sarcopenie (appendicular skeletal muscle index (ASMI) van <5.45 kg/m2 bij vrouwen en een ASMI <7.26 kg/m2 bij mannen) en gewichtsverlies > 2%;
  • Refractaire cachexie: cachexie met WHO score 3 of 4 en een levensverwachting minder dan drie maanden.
  1. 1 - Blum D, Omlin A, Fearon K, Baracos V, Radbruch L, Kaasa S, et al. Evolving classification systems for cancer cachexia: ready for clinical practice? Support Care Cancer 2010 Mar;18(3):273-9.
  2. 2 - Bokhorst van-de van der Schueren MA, van Leeuwen PA, Sauerwein HP, Kuik DJ, Snow GB, Quak JJ. Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperative complications. Head Neck 1997;Aug.19(5):419-25.
  3. 3 - Bosaeus I, Daneryd P, Svanberg E, Lundholm K. Dietary intake and resting energy expenditure in relation to weight loss in unselected cancer patients. Int J Cancer 2001;Aug.1:93(3):380-3.
  4. 4 - Evans WJ, Morley JE, Argiles J, Bales C, Baracos V, Guttridge D, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008;Dec.27(6):793-9.
  5. 5 - Gudny Geirsdottir O, Thorsdottir I. Nutritional status of cancer patients in chemotherapy; dietary intake, nitrogen balance and screening. Food Nutr Res. 2008;52.
  6. 6 - Meijers JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Schols JM, Soeters PB, Halfens RJ. Defining malnutrition: mission or mission impossible? Nutrition. 2010 Apr;26(4):432-40.
  7. 7 - Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J, Aversa Z, Bauer JM, Biolo G, et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) "cachexia-anorexia in chronic wasting diseases" and "nutrition in geriatrics". Clin Nutr. 2010 Apr;29(2):154-9.
  8. 8 - Nourissat A, Vasson MP, Merrouche Y, Bouteloup C, Goutte M, Mille D, et al. Relationship between nutritional status and quality of life in patients with cancer. Eur J Cancer. 2008 Jun;44(9):1238-42.
  9. 9 - Pacelli F, Bossola M, Rosa F, Tortorelli AP, Papa V, Doglietto GB. Is malnutrition still a risk factor of postoperative complications in gastric cancer surgery? Clin Nutr. 2008 Jun;27(3):398-407.
  10. 10 - Martin L, Lagergren J, Lindblad M, Rouvelas I, Lagergren P. Malnutrition after oesophageal cancer surgery in Sweden. Br J Surg. 2007 Dec;94(12):1496-500.
  11. 11 - Fearon KC, Barber MD, Moses AG, Ahmedzai SH, Taylor GS, Tisdale MJ, et al. Double-blind, placebo-controlled, randomized study of eicosapentaenoic acid diester in patients with cancer cachexia. Journal of Clinical Oncology 2006;24:3401-3407.
  12. 12 - Bozzetti F, Arends J, Lundholm K et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clinical Nutrition 2009; 28: 445-454.
  13. 13 - Laky B, Janda M, Cleghorn C, Obermair A. Comparison of different nutritional assessments and body-composition measurements in detecting malnutrition among gynaecologic cancer patients. Am J Clin Nutr 2008;87:1678-1685.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 15-01-2012

Laatst geautoriseerd  : 15-01-2012

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 3 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programma bureau Integraal Kankercentrum Nederland bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. LWDO toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Aanleiding

In 2001 heeft de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC, thans IKNL locatie Utrecht) negentien Landelijke Verpleegkundige Oncologische richtlijnen uitgegeven. De richtlijnen zijn beschikbaar via Oncoline. Eén van de richtlijnen is de richtlijn Voedingstekort. In 2006 is besloten om de richtlijnen volgens prioritering in het verpleegkundig veld te herzien. De Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO) en de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN oncologie) hebben in 2007 het initiatief genomen om de verpleegkundige richtlijn Voedingstekort te herzien tot een multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker volgens evidence based richtlijnmethodiek. Herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen jaren de inzichten op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder medisch specialisten, verpleegkundigen, diëtisten en patiënten is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.

 

Initiatief

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie

 

Organisatie

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

Autoriserende verenigingen

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN afdeling oncologie)

Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO)

Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Vereniging van Specialisten in Ouderengeneeskunde,Verenso (voorheen NVVA)

Nederlandse Verening voor Heelkunde (NVvH)

 

Ingestemd met de inhoud

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts (eindverantwoordelijk), de dietist, de verpleegkundig specialist of physician assistent.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming. Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor het handelen in de dagelijkse praktijk. Er

wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met kanker waarbij sprake is van ondervoeding of waarbij het risico op het ontstaan van ondervoeding speelt.

 

Deze richtlijn geeft aanbevelingen over preventie, diagnose, behandeling en vormen van ondersteuning van patiënten met kanker met (het risico op) ondervoeding. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

 

Doelgroep

Zorg voor de voeding en voedingstoestand van de patiënt met kanker behoort tot het professioneel handelen van een groot aantal zorgverleners. Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met (het risico op) ondervoeding, zoals diëtisten, chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten en paramedici zoals fysiotherapeuten, logopedisten en mondhygiënisten. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. De NFK en het CBO maken aan de hand van deze richtlijn in samenwerking met de richtlijnwerkgroep patiënteninformatiemateriaal.

 

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van de richtlijn is in september 2008 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld.

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging was eveneens vertegenwoordigd. Een adviseur van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO heeft de werkgroep geadviseerd en ondersteund ten aanzien van het formuleren van de uitgangsvragen volgens PICO-methodiek en het zoeken van de literatuur. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Leiden was verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

Werkgroepleden

Mw. M. Agterbos, oncologieverpleegkundige, NKI-AvL

Mw. dr. S. Beijer, diëtist/epidemioloog, IKNL, locatie Eindhoven, Sector Onderzoek, Lid LWDO

Prof. dr. J.J. van Binsbergen, UMC Radboud Nijmegen

Prof. dr. R. Bleichrodt, chirurg UMC Radboud Nijmegen

Mw. drs. J. Chua-Hendriks, verpleegkundige expert, LUMC Leiden

Mw. N. Doornink , diëtist AMC, lid LDWO

Mw. J.van Esch, verpleeghuisarts Stichting Laurens, regio Zuidoost, locatie Antonius Ysselmonde, Rotterdam

Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog UMC Utrecht

Dr. M. Hulshof, Radiotherapeut AMC

Mw. dr. H. Jager-Wittenaar, diëtist-onderzoeker, UMC Groningen

Prof. dr. E. Kampman, epidemioloog Hoogleraar Voeding en Kanker Wageningen Universiteit en Researchcentrum, Vrije Universiteit Amsterdam

Mw. S. Kattemolle, diëtist Verian Apeldoorn/ voorzitter IKST werkgroep

Mw. T. Klein, oncologieverpleegkundige, Diakonessenhuis, Utrecht

Mw. M. Kroeze, procesbegeleider IKNL,locatie Leiden

Mw. C. van der Laan, secretaresse, IKNL, locatie Leiden

Dhr. B. Lukkien, patiëntvertegenwoordiger NSvG

Mw. M. Schoonderwoerd, procesbegeleider, IKNL, locatie Leiden

Mw. J. Vogel, diëtist Instituut Verbeeten, IKNL, locatie Eindhoven

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

In totaal hebben 85 personen uit verschillende disciplines een elektronische knelpuntinventarisatie compleet ingevuld. Aangezien slechts door twee patiënten een complete knelpunteninventarisatie is ingevuld, is besloten om binnen een patiëntenfocusgroep een extra schriftelijke knelpunteninventarisatie te doen. In totaal hebben 15 patiënten deze tweede inventarisatie compleet ingevuld. Op basis van deze brede knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep zeven uitgangsvragen geformuleerd. Elke uitgangsvraag werd toebedeeld aan twee of meer werkgroepleden. Het CBO heeft samen met de werkgroepleden uitgangsvragen geformuleerd volgens PICO-methodiek en vervolgens een literatuurzoekactie gedaan. De werkgroepleden maakten een eerste selectie van de literatuur op basis van abstracts. Daarna is op basis van geselecteerde artikelen in fulltext een tweede selectie gedaan. Als extra controle op de volledigheid van de literatuur is gebruik gemaakt van kruisreferenties. De resultaten van de literatuur zijn samengevat in evidence tabellen. De conceptteksten zijn geschreven volgens het Oncoline format. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn volgens de evidence based medicine methodiek uitgewerkt naar aanbevelingen. De teksten zijn op plenaire werkgroepvergaderingen besproken ter becommentariëring. Na verwerking van de commentaren door de aan de uitgangsvraag gekoppelde werkgroepleden zijn de teksten door de werkgroepleden geaccordeerd. De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, de conceptrichtlijn.

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. Het IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

• Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;

• Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;

• Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;

• Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;

• Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;

• Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Gevolgen