Ondervoeding bij patiënten met kanker

Initiatief: LWDO Aantal modules: 30

Ondervoeding - Validiteit meetinstrumenten

Uitgangsvraag

Wat is de meerwaarde van screening op tijdige herkenning en behandeling van ondervoeding bij patiënten met kanker op voedingstoestand, overleving, comorbiditeit, kwaliteit van leven en welke instrumenten kunnen bij patiënten met kanker het beste worden gebruikt?

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd patiënten met kanker tijdens het diagnose-behandeltraject herhaaldelijk te screenen op (het risico op) ondervoeding:

  • In de periode voorafgaand aan de behandeling: bij bezoek aan de huisarts, zieAanverwant: 'Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Ondervoeding 2010' (rechts in het scherm) en/of bij het eerste poliklinische bezoek aan de specialist;
  • Tijdens de behandeling: bij opname in het ziekenhuis, bij dagbehandeling en bij bezoek aan een radiotherapeutisch instituut; 
  • In de periode na behandeling: bij een consult op de polikliniek en bij de huisarts, bij
    een intakegesprek met de thuiszorg/wijkverpleging en/of bij opname in een verpleeg-
    of verzorgingshuis.

Er wordt geadviseerd patiënten in het palliatieve fase alleen te screenen op ondervoeding wanneer de ziekte min of meer stabiel is, de levensverwachting maanden tot jaren en/of als ondersteuning bij ziektegerichte behandeling.

Bij gebrek aan een snel en eenvoudig screeningsinstrument om ondervoeding te herkennen dat specifiek is ontwikkeld voor en is gevalideerd bij patiënten met kanker wordt aanbevolen een screeningsinstrument te gebruiken met minimaal de indicator gewichtsverlies. Een screeningsinstrument met als tweede indicator de BMI herkent tevens patiënten met chronische ondervoeding. Voor het herkennen van patiënten met een risico op ondervoeding hebben diverse screeningsinstrumenten extra items toegevoegd over eetlust, mobiliteit en fysieke stress. Zie hiertoe het overzicht van de screeningsinstrumenten. Bij de screening op (risico op) ondervoeding bij patiënten met kanker kunnen de reeds geïmplementeerde screeningsinstrumenten MUST, SNAQ (voor de diverse doelgroepen) worden gebruikt.Voor ouderen is een screeningsinstrument met aangepaste afkapwaarden voor de BMI nodig. Op dit moment wordt de MNA-SF bij oudere patiënten gebruikt.

Er wordt geadviseerd patiënten met een screeningsuitslag 'ondervoeding' of 'hoog risico op ondervoeding' te verwijzen naar de diëtist. Bij patiënten met hoofd-halskanker of slokdarmkanker die radiotherapie of chemoradiatie ondergaan wordt geadviseerd de patiënt te verwijzen naar de diëtist onafhankelijk van de screeningsuitslag.

Kijk voor de aanbevelingen over verwijzing en voedingsadviezen bij Aanverwant: 'Effect van voorlichting en voedingsadviezen' (rechts in het scherm).

Overwegingen

Indicatoren voor het herkennen van (het risico op) ondervoeding
De meest gebruikte indicator voor ondervoeding in de screeningsinstrumenten is gewichtsverlies (in kilogram of percentage). Gewichtsverlies is een indicator voor acute ondervoeding.
De BMI is daarentegen een indicator voor chronische ondervoeding. De BMI is opgenomen in de screeningsinstrumenten MUST, MST, NRS 2002, MNA, MNA-SF en SNAQrc. Bij ouderen wordt bij voorkeur een hoger afkappunt gehanteerd dan voor volwassenen, om te corrigeren voor de veranderde lichaamssamenstelling (relatief lagere spiermassa en hogere vetmassa). Bij de MNA is alleen een BMI van 19 kg/m2 al bepalend voor een positieve uitslag van het screeningsinstrument. Wanneer er tevens sprake is van een andere risicofactor, wordt een BMI van 19-21 kg/m2 gehanteerd als afkappunt voor de screeningsuitslag ondervoeding. Er is nog geen internationale consensus over de afkappunten voor de BMI bij ouderen. In de Landelijke Samenwerkings Afspraak Ondervoeding (Aanverwant: 'LESA ondervoeding, 2010' rechts in het scherm) en bij de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (Aanverwant: 'LPZ, 2010', rechts in het scherm) wordt voor ouderen een BMI van 20 kg/m2 gehanteerd als afkappunt.
Het screeningsinstrument MST heeft geen BMI als indicator, maar wel een hoge sensitiviteit en PV- bij patiënten met radiotherapie en chemotherapie. In deze twee settingen lijkt de acute vorm van ondervoeding vooral voor te komen en in mindere mate de chronische vorm. 
Als voorspellende indicator voor het risico op ondervoeding worden verschillende aanvullende vragen gesteld. Zo wordt in de MUST een vraag gesteld over acute ziekte en geen inname van voeding gedurende 5 dagen, in de MNA worden vragen gesteld over o.a. neuropsychologische problemen, en in de SNAQrc vragen over functionaliteit en benodigde hulp bij eten in verzorgings- of verpleeghuizen. 
In Nederland heeft de Stuurgroep Ondervoeding in de richtlijn ‘Screening en behandeling van ondervoeding' (2011), welke is geaccordeerd door de Stuurgroep en de werkgroep Diëtisten Ondervoeding Nederland (DON), aanbevelingen gedaan voor de drie grootste settingen. In het algemeen wordt in ziekenhuizen bij opname en op de polikliniek gebruik gemaakt van de SNAQ of de MUST. Voor verpleeg- en verzorgingshuizen is de SNAQrc ontwikkeld. Voor de eerste lijn zijn de SNAQ65+ en Gewicht & Gewichtsverlies65- ontwikkeld. De SNAQ65+ bevat naast gewichtsverlies de bovenarmomtrek, als alternatief voor de BMI. Daarnaast bevat de SNAQ65+ aanvullende vragen over functionaliteit en eetlust, als voorspellende indicatoren voor het risico op ondervoeding. Door middel van een eenvoudige beslisboom wordt snel tot een screeningsuitslag gekomen. Gewicht & Gewichtsverlies65- heeft dezelfde afkappunten voor BMI en gewichtsverlies als de MUST zonder aanvullende vragen en is daardoor vergelijkbaar met de MAG NST. Omdat de validering van de SNAQ65+ en Gewicht & Gewichtsverlies65- nog niet is beschreven in de literatuur, zijn deze twee instrumenten verder buiten beschouwing gelaten.

Internationale aanbevelingen
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) heeft in 2002 aanbevelingen gedaan voor screening op ondervoeding in verschillende sectoren, nl. volwassen patiënten in de thuissituatie, ziekenhuispatiënten en ouderen in verpleeg- of verzorgingshuizen en ouderen in de thuissituatie. In de aanbevelingen is geen specifiek onderscheid gemaakt tussen patiënten met of zonder kanker. ESPEN beveelt de MUST aan voor volwassen patiënten in de thuissituatie, de NRS-2002 voor ziekenhuispatiënten en de MNA voor ouderen in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en ouderen in de thuissituatie. Ten tijde van de ESPEN aanbeveling waren de SNAQ, SNAQrc  en SNAQ65+ nog niet ontwikkeld.
Terwijl de SGA en PG-SGA door de American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) worden gezien als screeningsinstrumenten, worden ze door ESPEN gezien als diagnostische instrumenten ter bepaling van de voedingstoestand, in plaats van screeningsinstrumenten die op snelle en eenvoudige wijze risicopatiënten identificeren.

Toepasbaarheid van de instrumenten
De MAG NST, MNA-SF, MUST, MST en SNAQ kunnen worden gezien als snelle en eenvoudige screeningsinstrumenten. De MUST is de opvolger van de MAG NST. De NRS-2002 is niet snel en eenvoudig, omdat in dit instrument de inname en voedingsbehoefte moeten worden beoordeeld, wat niet op een snelle en eenvoudige wijze kan worden gedaan.
Meer dan tweederde van de patiënten met kanker is 60 jaar of ouder (Nederlandse Kankerregistratie, 2008). Ouderen lopen extra risico om ondervoed te raken. Bij ouderen kan eerder spiermassadepletie ontstaan, als gevolg van de ouderdomsgerelateerde afname van de spiermassa (sarcopenie). Sarcopenie gaat niet alleen gepaard met een afname van de spiermassa, maar ook van de spierkracht [Lang et al, 2010 (12)], met als gevolg een verminderde functionaliteit.
Doordat de lichaamslengte bij ouderdom afneemt, neemt de BMI bij een gelijkblijvend gewicht in de loop der jaren toe. Om te corrigeren voor de afgenomen lichaamslengte wordt aangenomen dat voor ouderen aangepaste afkappunten voor de BMI dienen te worden gehanteerd dan voor volwassen patiënten.
Daarnaast gaat ouderdom gepaard met toegenomen comorbiditeit, wat een extra risicofactor is voor het ontwikkelen van ondervoeding. Kruizenga et al lieten zien dat ondervoede patiënten niet alleen ouder waren, maar tevens een hogere zorgcomplexiteit (gemeten m.b.v. de INTERMED-score hadden. Een andere extra risicofactor voor ondervoeding bij ouderen is hulpbehoevendheid.

Screenings- en verwijsbeleid
Ondervoeding is multifactorieel. Niet alleen de ziekte kanker zelf, maar ook de bijwerkingen van de behandeling en persoonlijke en omgevingsfactoren spelen een rol bij het ontstaan van ondervoeding. Hierdoor kan in elke fase van het diagnose-behandeltraject (risico op) ondervoeding ontstaan. Het screenen van (het risico op) ondervoeding in de verschillende settingen zorgt ervoor dat patiënten met risico op ondervoeding in alle fasen van het diagnose-behandeltraject worden geïdentificeerd en tijdig naar de diëtist kunnen worden verwezen. In de periode voorafgaand aan de behandeling wordt bij voorkeur herhaaldelijk gescreend, omdat in de periode tussen het bezoek aan de huisarts en het bezoek aan de specialist alsnog (risico op) ondervoeding kan ontstaan. Bovendien wordt in deze periode gestreefd naar optimalisering van de voedingstoestand, om de kans op ondervoedingsgerelateerde morbiditeit tijdens de behandeling te reduceren. 
Er zijn geen studies beschikbaar waarin het effect van screening op  (risico op) ondervoeding in de palliatieve fase wordt beschreven. In Aanverwant 'Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies, versie 2.0 (rechts in het scherm), van de Richtlijnen Palliatieve zorg 2010, Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) OncolinePallialine  staat beschreven hoe bij het bepalen van het behandeldoel de levensverwachting een belangrijke rol speelt: "Naarmate de ziekte voortschrijdt en de levensverwachting korter wordt moet zowel door de behandelaar als door de patiënt en diens naasten worden geaccepteerd dat het verbeteren of handhaven van de voedingstoestand niet meer haalbaar is. Gewichtsverlies in deze fase is ziektegerelateerd en daardoor uiteindelijk onvermijdelijk". Op basis van dit uitgangspunt vindt de werkgroep screening op (risico op) ondervoeding in de laatste levensfase bij een korte levensverwachting van dagen tot weken niet zinvol. Voeding en een voedingsadvies zijn in deze levensfase gericht op het maximaal welbevinden, het verlichten van klachten, op informatie over voeding in het veranderende perspectief en niet op het verbeteren van de voedingstoestand. Hulpverleners moeten daartoe wel blijven informeren of de patiënt voedingsgerelateerde klachten dan wel vragen over voeding heeft. 
Het risico op ondervoeding zoals vastgesteld met een screeningsinstrument is een belangrijke factor voor het al dan niet verwijzen naar de diëtist. Bij patiënten met kanker dient de screeningsuitslag echter altijd in de context van het hele diagnose-behandeltraject te worden geïnterpreteerd. In een aantal gevallen verdient het de voorkeur om verwijzing naar de diëtist protocollair vast te leggen, onafhankelijk van de screeningsuitslag. Zoals in de inleiding beschreven is het alleen zinvol wanneer door screening patiënten als risicopatiënten worden geïdentificeerd die zonder screening niet herkend zouden worden. Per doelgroep zal beoordeeld moeten worden of voedingsinterventie op basis van protocollaire verwijzing naar de diëtist plaatsvindt, of op basis van screening. Een voorbeeld hiervan is de diëtistische begeleiding bij patiënten met hoofdhalskanker die worden behandeld met radiotherapie of chemoradiatie, waarbij bekend is dat de patiënt in de loop van het behandelingstraject dusdanige bijwerkingen van de behandeling ondervindt dat het risico op ondervoeding erg groot is. Naast het risico op ondervoeding zijn vragen van de patiënt over voeding belangrijke argumenten om de patiënt, onafhankelijk van de screeningsuitslag, te verwijzen naar de diëtist.

Onderbouwing

Niveau 4

De werkgroep is van mening dat de SGA en de PG-SGA diagnostische screenings instrumenten zijn, die kunnen worden gebruikt voor het vaststellen van ondervoeding en als referentiemethode in valideringsstudies. De instrumenten zijn minder geschikt voor het op snelle en eenvoudige wijze screenen van (risico op) ondervoeding.

D: [mening van de wergroep]

Niveau 4

Een snel en eenvoudig screeningsinstrument specifiek gevalideerd bij patiënten met kanker ontbreekt. De werkgroep is van mening dat voor het herkennen van (het risico op) ondervoeding een screeningsinstrument met de indicatoren gewichtsverlies en BMI (of een alternatief voor situaties waarin het bepalen van de BMI een probleem is) de voorkeur heeft.

D: [mening van de wergroep]

Inleiding
In dit hoofdstuk wordt gesproken over welk instrument gebruikt kan worden om te screenen op ondervoeding. In Aanverwant: 'Begripsbepaling ondervoeding' (rechts in het scherm) is ingegaan op de definitie van ondervoeding, de aard van de ondervoeding en cachexie. Screeningsinstrumenten hebben als screeningsuitslag ondervoeding of het risico op ondervoeding. Een screeningsinstrument dient valide (het instrument identificeert patiënten die daadwerkelijk ondervoed zijn/risico op ondervoeding hebben) en betrouwbaar (het instrument geeft bij herhaaldelijke metingen eenzelfde uitkomst) te zijn. Omdat een aanwezig risico op ondervoeding bij patiënten niet onopgemerkt mag blijven en een aanvullend nutritional assessment de patiënten met een vals positieve uitslag in tweede instantie eruit filtert, heeft een screeningsinstrument bij voorkeur een hoge sensitiviteit en een hoge negatief voorspellende waarde. Omdat in de valideringsstudies verschillende referentiemethoden worden gebruikt is het echter moeilijk om de screeningsinstrumenten onderling te vergelijken qua sensitiviteit, specificiteit en positief en negatief voorspellende waarde. Daarnaast dient een screeningsinstrument makkelijk toepasbaar, niet-invasief en kosteneffectief te zijn.
In Aanverwant: 'Criteria voor ondervoeding' wordt een combinatie van indicatoren genoemd voor het vaststellen van de aard en de ernst van ondervoeding zoals beschreven in de literatuur. Bij de screening wordt geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende soorten ondervoeding, zoals daar zijn ondervoeding op basis van onvoldoende inname, ondervoeding op basis van inflammatie of een combinatie van beide. Onbedoeld gewichtsverlies in een bepaalde tijd is daarbij het belangrijkste criterium voor ondervoeding. Daarnaast geven criteria zoals de BMI, verlies van vetvrije massa (bovenarmspieromtrek of DEXA), een verminderde voedselinname en biochemische bepalingen, zoals een verhoogd CRP en hypoalbuminemie, inzicht in de aard en ernst van de ondervoeding.
Omdat biochemische bepalingen diagnostisch van aard zijn en bovendien niet altijd gemakkelijk toepasbaar, worden screeningsinstrumenten waarin een enkele of meerdere biochemische bepalingen zijn opgenomen buiten beschouwing gelaten.

Validiteit meetinstrumenten
Het instrument is valide als het patienten identificeert die daadwerkelijk ondervoed zijn/risico op ondervoeding hebben. In de literatuur worden de volgende gevalideerde (screenings) instrumenten beschreven: Malnutrition Advisory Group (MAG), Nutritional Screening Tool (NST), Malnutrition Screening Tool (MST), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini Nutritional Assessment (MNA), Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF), Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), Short Nutritional Assessment (SNAQ) en Subjective Global Assessment (SGA), zie Aanverwant: 'Overzicht van gevalideerde (screenings)instrumenten voor (risico op) ondervoeding' (rechts in het scherm).
De beschikbare (screenings)instrumenten zijn gevalideerd in heterogene patiëntenpopulaties en slechts in beperkte mate bij patiënten met kanker.
De kwaliteit van de valideringsstudies van de verschillende (screenings)instrumenten is naar de mening van de werkgroep beperkt, omdat er geen algemeen geaccepteerde gouden standaard is voor het diagnosticeren van ondervoeding. Bovendien worden screeningsinstrumenten vaak gevalideerd met een referentiemethode waarbij een item ook deel uitmaakt van de screening (b.v. gewichtsverlies).
In een aantal valideringsstudies worden de SGA of de PG-SGA als referentiemethode gebruikt. Met de SGA [Detsky et al, 1987 (1)] wordt de voedingstoestand bepaald op basis van het gewichtsverloop, de inname, de aanwezigheid van symptomen, de functionele capaciteit, de metabole stress en de lichaamssamenstelling. De voedingstoestand kan worden beoordeeld als A=goede voedingstoestand, B=matige (of risico op) ondervoeding of C=ernstige ondervoeding. De SGA is voor de oncologische populatie bewerkt tot de PG-SGA[Ottery et al,1996 (2)]. De PG-SGA bestaat uit een onderdeel dat door de patiënt wordt ingevuld en een onderdeel dat door de clinicus/professional wordt ingevuld. In 2000 is een numerieke score toegevoegd aan de categorische score[Ottery et al, 2000 (3)]. De numerieke score geeft de behoefte aan specifieke voedingsinterventie aan.Een score van ≥9 betekent een hoge behoefte aan voedingsinterventie of behandeling van klachten. De PG-SGA is gevalideerd voor patiënten met kanker [Bauer et al, 2002 (4)]. In de Zweedse versie van de PG-SGA [Persson et al,1999 (5)]ontbreekt het numerieke deel. Daarnaast verschilt de Zweedse versie van de originele versie ten aanzien van de referentieperiode voor gewichtsverlies (zes maanden en één jaar in plaats van één maand en zes maanden), de symptomen waarnaar wordt gevraagd en wordt de lichaamssamenstelling minder uitgebreid beoordeeld.
De tijdsinvestering van de PG-SGA is relatief hoog. In de literatuur wordt een tijdsinvestering van ongeveer 15 minuten beschreven. Voor het gebruik van de SGA en PG-SGA zijn getrainde/ervaren diëtisten of andere professionals nodig. De PG-SGA is nog niet gevalideerd voor de Nederlandse situatie en een Nederlandstalige versie is nog niet beschikbaar.
De werkgroep is van mening dat de SGA en PG-SGA op dit moment als beste referentiemethode naar voren komt, omdat deze vragenlijsten een groot aantal facetten van ondervoeding meenemen. Om deze reden worden alleen studies meegenomen waarbij het screeningsinstrument is vergeleken met de SGA of PG-SGA (construct validity).
De PG-SGA is geassocieerd met de kwaliteit van leven [Isenring et al, 2003 (6)] en de opnameduur [Amaral et al, 2008 (7); Bauer et al, 2002 (4)](predictive validity).
De volgende screeningsinstrumenten zijn gevalideerd met de SGA of PG-SGA als referentiemethode:

  • MAG NST: de MAG NST is oorspronkelijk gevalideerd voor de eerste lijn. Dit instrument bestaat uit de BMI en het percentage gewichtsverlies in de afgelopen 3-6 maanden. Voor gebruik in het ziekenhuis is acuut ziekte-effect toegevoegd als indicator voor ondervoeding, hetgeen heeft geresulteerd in de MUST. De sensitiviteit van de MAG NST ten opzichte van de SGA bij kankerpatiënten in het ziekenhuis was laag (59%) [Bauer et al (8), 2003].
  • MST: de MST is oorspronkelijk gevalideerd voor acute ziekenhuispatiënten. Dit instrument bestaat uit het percentage onbedoeld gewichtsverlies en verminderde inname ten gevolge van verminderde eetlust. De BMI ontbreekt, waardoor patiënten met risico op chronische ondervoeding kunnen worden gemist. Bij poliklinische radiotherapiepatiënten werd een goede sensitiviteit en specificiteit van de MST ten opzichte van de SGA[Ferguson et al,1999 (9)]en dePG-SGA [Isenring et al, 2006 (10)]gevonden. Ferguson et al vonden een sensitiviteit en Negative Predictive Value (PV-) van de MST van 100% bij poliklinische patiënten en bij patiënten met chemotherapie. Bij poliklinische patiënten met chemotherapie werd een Positive Predictive Value (PV+) van de MST van 80% gevonden, maar bij poliklinische patiënten met radiotherapie een PV+ van slechts 40%. De hoge sensitiviteit en PV- laten zien dat in een screeningsinstrument bij patiënten met kanker alleen de indicator onbedoeld gewichtsverlies al onderscheidend is voor de herkenning van ondervoeding. Het is niet bekend wat de bijdrage is van de indicator verminderde eetlust aan deze hoge sensitiviteit en PV-.
  • MNA: de MNA bevat naast gewichtsverlies en de BMI aanvullende vragen over o.a. inname, stress en ziekte. Read et al vonden voor de MNA bij poliklinische kankerpatiënten een sensitiviteit van 97% en een lage PV+ van 59%. De auteurs concludeerden dat de MNA ten opzichte van. de PG-SGA geen geschikt screeningsinstrument is [Read et al, 2005 (11)].
  • MUST: de MUST is de opvolger van de MAG NST. Bij de ontwikkeling van de MUST is de vraag over ziekte-ernst in combinatie met 5 dagen geen inname toegevoegd aan de BMI en het percentage gewichtsverlies in de afgelopen 3-6 maanden. De MUST geeft alternatieven voor de bepaling van de BMI in situaties wanneer wegen of meten niet mogelijk is. In plaats van de sensitiviteit, specificiteit, PV+ en PV- is de overeenkomst tussen de MUST en de verschillende referentiemethoden bepaald, met behulp van kappa. De overeenkomst was goed.
  1. 1 - Detsky AS, Baker JP, O'Rourke K, Johnston N, Whitwell J, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:5:440-6.
  2. 2 - Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition. 1996 Jan;12(1 Suppl):S15-9.
  3. 3 - Ottery FD. Patient-Generated Subjective Global Assessment. In: The Clinical Guide to Oncology Nutrition ed. PD McCallum & CG Polisena, pp 11-23, Chicago: The American Dietetic Association, 2000.
  4. 4 - Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. European J Clin Nutr 2002;56:779-785.
  5. 5 - Persson C. The Swedish version of the patient-generated subjective global assessment of nutritional status: gastrointestinal vs urological cancers. Clin Nutr. 1999;18(2):71-7.
  6. 6 - Isenring E, Bauer J, Capra S. The scored Patient-generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) and its association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy. European J Clin Nutr 2003; 57;305-309.
  7. 7 - Amaral TF, Antunus A, Cabral S, Alvest P, Kent-Smith L. An evaluation of three nutritional screening tools in a Portugese oncology centre. J Hum Nutr Diet 2008;21;575-583.
  8. 8 - Bauer J, Capra S. Comparison of a malnutrition screening tool with subjective global assessment in hospitalized patients with cancer – sensitivity and specificity. Asia Pacific J Clin Nutr 2003;12(3):257-260.
  9. 9 - Ferguson ML, Bauer J, Gallagher B, Capra S, Christie D, Mason B. Validation of a malnutrition screening tool for patients receiving radiotherapy. Australasian Radiology 1999;43;325-327.
  10. 10 - Isenring E, Cross G, Daniels L, Kellett E, Koczwara B. Validity of the malnutrition screening tool as an effective predictor of nutritional risk in oncology outpatients receiving chemotherapy. Support Care Cancer, 2006; Nov 14;1152-1156.
  11. 11 - Read J, Crockett N, Volker H, MacLennan P, Choy S, Beale P, Clarke S. Nutritional assessment in cancer: Comparing the Mini-Nutritional Assessment (MNA) with the Scored Patient-Generated Subjective Global assessment (PGSGA). Nutriton and Cancer 2005;53(1);51-56.
  12. 12 - Lang T, Streeper T, Cawthon P, Baldwin K, Taaffe DR, Harris TB. Sarcopenia: etiology, clinical consequences, intervention, and assessment. Osteoporos Int. 2010; 21:543-59.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 15-01-2012

Laatst geautoriseerd  : 15-01-2012

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 3 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programma bureau Integraal Kankercentrum Nederland bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. LWDO toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Aanleiding

In 2001 heeft de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC, thans IKNL locatie Utrecht) negentien Landelijke Verpleegkundige Oncologische richtlijnen uitgegeven. De richtlijnen zijn beschikbaar via Oncoline. Eén van de richtlijnen is de richtlijn Voedingstekort. In 2006 is besloten om de richtlijnen volgens prioritering in het verpleegkundig veld te herzien. De Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO) en de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN oncologie) hebben in 2007 het initiatief genomen om de verpleegkundige richtlijn Voedingstekort te herzien tot een multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker volgens evidence based richtlijnmethodiek. Herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen jaren de inzichten op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder medisch specialisten, verpleegkundigen, diëtisten en patiënten is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.

 

Initiatief

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie

 

Organisatie

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

Autoriserende verenigingen

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN afdeling oncologie)

Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO)

Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Vereniging van Specialisten in Ouderengeneeskunde,Verenso (voorheen NVVA)

Nederlandse Verening voor Heelkunde (NVvH)

 

Ingestemd met de inhoud

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts (eindverantwoordelijk), de dietist, de verpleegkundig specialist of physician assistent.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming. Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor het handelen in de dagelijkse praktijk. Er

wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met kanker waarbij sprake is van ondervoeding of waarbij het risico op het ontstaan van ondervoeding speelt.

 

Deze richtlijn geeft aanbevelingen over preventie, diagnose, behandeling en vormen van ondersteuning van patiënten met kanker met (het risico op) ondervoeding. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

 

Doelgroep

Zorg voor de voeding en voedingstoestand van de patiënt met kanker behoort tot het professioneel handelen van een groot aantal zorgverleners. Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met (het risico op) ondervoeding, zoals diëtisten, chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten en paramedici zoals fysiotherapeuten, logopedisten en mondhygiënisten. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. De NFK en het CBO maken aan de hand van deze richtlijn in samenwerking met de richtlijnwerkgroep patiënteninformatiemateriaal.

 

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van de richtlijn is in september 2008 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld.

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging was eveneens vertegenwoordigd. Een adviseur van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO heeft de werkgroep geadviseerd en ondersteund ten aanzien van het formuleren van de uitgangsvragen volgens PICO-methodiek en het zoeken van de literatuur. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Leiden was verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

Werkgroepleden

Mw. M. Agterbos, oncologieverpleegkundige, NKI-AvL

Mw. dr. S. Beijer, diëtist/epidemioloog, IKNL, locatie Eindhoven, Sector Onderzoek, Lid LWDO

Prof. dr. J.J. van Binsbergen, UMC Radboud Nijmegen

Prof. dr. R. Bleichrodt, chirurg UMC Radboud Nijmegen

Mw. drs. J. Chua-Hendriks, verpleegkundige expert, LUMC Leiden

Mw. N. Doornink , diëtist AMC, lid LDWO

Mw. J.van Esch, verpleeghuisarts Stichting Laurens, regio Zuidoost, locatie Antonius Ysselmonde, Rotterdam

Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog UMC Utrecht

Dr. M. Hulshof, Radiotherapeut AMC

Mw. dr. H. Jager-Wittenaar, diëtist-onderzoeker, UMC Groningen

Prof. dr. E. Kampman, epidemioloog Hoogleraar Voeding en Kanker Wageningen Universiteit en Researchcentrum, Vrije Universiteit Amsterdam

Mw. S. Kattemolle, diëtist Verian Apeldoorn/ voorzitter IKST werkgroep

Mw. T. Klein, oncologieverpleegkundige, Diakonessenhuis, Utrecht

Mw. M. Kroeze, procesbegeleider IKNL,locatie Leiden

Mw. C. van der Laan, secretaresse, IKNL, locatie Leiden

Dhr. B. Lukkien, patiëntvertegenwoordiger NSvG

Mw. M. Schoonderwoerd, procesbegeleider, IKNL, locatie Leiden

Mw. J. Vogel, diëtist Instituut Verbeeten, IKNL, locatie Eindhoven

 

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

In totaal hebben 85 personen uit verschillende disciplines een elektronische knelpuntinventarisatie compleet ingevuld. Aangezien slechts door twee patiënten een complete knelpunteninventarisatie is ingevuld, is besloten om binnen een patiëntenfocusgroep een extra schriftelijke knelpunteninventarisatie te doen. In totaal hebben 15 patiënten deze tweede inventarisatie compleet ingevuld. Op basis van deze brede knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep zeven uitgangsvragen geformuleerd. Elke uitgangsvraag werd toebedeeld aan twee of meer werkgroepleden. Het CBO heeft samen met de werkgroepleden uitgangsvragen geformuleerd volgens PICO-methodiek en vervolgens een literatuurzoekactie gedaan. De werkgroepleden maakten een eerste selectie van de literatuur op basis van abstracts. Daarna is op basis van geselecteerde artikelen in fulltext een tweede selectie gedaan. Als extra controle op de volledigheid van de literatuur is gebruik gemaakt van kruisreferenties. De resultaten van de literatuur zijn samengevat in evidence tabellen. De conceptteksten zijn geschreven volgens het Oncoline format. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn volgens de evidence based medicine methodiek uitgewerkt naar aanbevelingen. De teksten zijn op plenaire werkgroepvergaderingen besproken ter becommentariëring. Na verwerking van de commentaren door de aan de uitgangsvraag gekoppelde werkgroepleden zijn de teksten door de werkgroepleden geaccordeerd. De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, de conceptrichtlijn.

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. Het IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

• Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;

• Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;

• Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;

• Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;

• Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;

• Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Effect kanker op ruststofwisseling (RSW)