Van de richtlijn "Ondervoeding bij patienten met kanker" is een samenvattingskaartje beschikbaar. Dit kunt u inzien op iknl.nl en u kunt het ook bestellen.

Kanker is een veel voorkomende ziekte. In Nederland zal het aantal mensen bij wie de diagnose kanker voor de eerste keer wordt gesteld toenemen van 91.400 in 2009 tot naar verwachting 95.000 in 2015. Het aantal mensen dat leeft met kanker, of de psychische, fysieke en sociale gevolgen, zal toenemen van 366.000 in 2000 tot ruim 690.000 in 2015 [NKR, 2010]. Patiënten met kanker hebben een hoog risico om zowel tijdens het traject van diagnose tot behandeling, als in de periode tijdens en na behandeling of in de palliatieve fase ondervoed te raken. Gewichtsverlies en/of een lage BMI is geassocieerd met ondervoedingsgerelateerde morbiditeit, verminderde overlevingskansen, een slechtere kwaliteit van leven en met een lagere kans op respons op radio- of chemotherapie bij patiënten met kanker. De richtlijn ‘Ondervoeding' is vooral gericht op het voorkomen van ondervoeding en/of het risico op ondervoeding bii patiënten met kanker. De richtlijn beschrijft:

• Definitie;
• Diagnostiek;
• Prevalentie;
• Gevolgen van ondervoeding;
• Meerwaarde van screening en het gebruik van screeningsinstrumenten;
• Voedingsbehoefte;
• Interventies.

De richtlijn richt zich op;

• Patiënten die ouder zijn dan 18 jaar met een oncologische aandoening;
• Voor, tijdens of na afronding van de in opzet curatieve behandeling van kanker en tijdens de palliatieve fase.

Zorg voor de voeding en voedingstoestand van de patiënt met kanker behoort tot het professioneel handelen van een groot aantal zorgverleners. Deze richtlijn is daarom bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met (het risico op) ondervoeding, zoals diëtisten, chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en paramedici zoals fysiotherapeuten, logopedisten en mondhygiënisten. Uitgangsvragen De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot de volgende zeven uitgangsvragen:

1. Wat is ondervoeding bij kanker en hoe kan de aard en ernst van ondervoeding worden vastgesteld?
2. Wat zijn de gevolgen van ondervoeding bij patiënten met kanker?
3. Leidt kanker tot een normale, verhoogde of verlaagde ruststofwisseling en wat betekent dat voor het voedingsadvies?
4. Wat is de meerwaarde van screening op tijdige herkenning en behandeling van ondervoeding bij patiënten met kanker?
5. Wat is het effect van voorlichting en voedingsadviezen op ondervoeding bij patiënten met kanker?
6. Wat is het effect van sondevoeding en parenterale voeding op ondervoeding bij patiënten met kanker?
7. Wat is het effect van medicamenteuze behandeling op ondervoeding bij patiënten met kanker?

Voor deze uitgangsvragen zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd op basis van een zo hoog mogelijke graad van wetenschappelijk bewijs of consensus:

Vaststellen van ondervoeding Er wordt geadviseerd voor het bepalen van de ernst van de ondervoeding bij kanker een combinatie van criteria te gebruiken waarbij er sprake is van ondervoeding bij:

• Onbedoeld gewichtsverlies ≥ 5% in een maand en/of ≥10% in 6 maanden of/en;
• Een BMI ≤ 18.5 (65 jaar en ouder ≤20) of/en;
• Een BMI tussen de 18.5 en 20 (65 jaar en ouder tussen 21 en 23) in combinatie met een duidelijk verminderde inname (drie dagen niet of nauwelijks eten of meer dan een week minder eten dan normaal) of in combinatie met > 2% gewichtsverlies of/en;
• Verlies van spiermassa tot onder de 5e percentiel van de referentiewaarden in combinatie met > 2% gewichtsverlies. * methoden om spiermassa te meten en referentiewaarden, zie gerelateerde module: Criteria voor ondervoeding.

Voor het screenen van ondervoeding bij patiënten met kanker wordt verwezen naar gerelateerde module: Screening van Ondervoeding. Er wordt geadviseerd om bij patiënten met kanker te bepalen of de ondervoeding wordt veroorzaakt door verminderde voedingsinname door obstructies of functieverliezen in het hoofdhalsgebied of maagdarmkanaal zoals slik- en passageproblemen of vooral door inflammatie en metabole ontregeling. Inflammatie en metabole ontregeling kan worden vastgesteld door het navragen van klachten die door metabole ontregeling kunnen worden veroorzaakt (zoals aversie, snelle verzadiging, gebrek aan eetlust, smaakveranderingen of gewichtsverlies zonder klachten), verlies van spiermassa en spierkracht en door de interpretatie van biochemische bepalingen (bv. CRP en albumine). Meerwaarde van screening op tijdige herkenning en behandeling Er wordt geadviseerd patiënten met kanker tijdens het diagnose-behandeltraject herhaaldelijk te screenen op (het risico op) ondervoeding:

• In de periode voorafgaand aan de behandeling: bij bezoek aan de huisarts (zie Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Ondervoeding) en/of bij het eerste poliklinische bezoek aan de specialist;
• Tijdens de behandeling: bij opname in het ziekenhuis, bij dagbehandeling en bij bezoek aan een radiotherapeutisch instituut;
• In de periode na behandeling: bij een consult op de polikliniek en bij de huisarts, bij een intakegesprek met de thuiszorg/wijkverpleging en/of bij opname in een verpleeg- of verzorgingshuis.

Er wordt geadviseerd patiënten in het palliatieve fase alleen te screenen op ondervoeding wanneer de ziekte min of meer stabiel is, de levensverwachting maanden tot jaren en/of als ondersteuning bij ziektegerichte behandeling. Bij gebrek aan een snel en eenvoudig screeningsinstrument om ondervoeding te herkennen dat specifiek is ontwikkeld voor en is gevalideerd bij patiënten met kanker wordt aanbevolen een screeningsinstrument te gebruiken met minimaal de indicator gewichtsverlies. Een screeningsinstrument met als tweede indicator de BMI herkent tevens patiënten met chronische ondervoeding. Voor het herkennen van patiënten met een risico op ondervoeding hebben diverse screeningsinstrumenten extra items toegevoegd over eetlust, mobiliteit en fysieke stress. Zie hiertoe het overzicht van de screeningsinstrumenten. Bij de screening op (risico op) ondervoeding bij patiënten met kanker kunnen de reeds geïmplementeerde screeningsinstrumenten MUST, SNAQ (voor de diverse doelgroepen) worden gebruikt.Voor ouderen is een screeningsinstrument met aangepaste afkapwaarden voor de BMI nodig. Op dit moment wordt de MNA-SF bij oudere patiënten gebruikt. Er wordt geadviseerd patiënten met een screeningsuitslag 'ondervoeding' of 'hoog risico op ondervoeding' te verwijzen naar de diëtist. Bij patiënten met hoofd-halskanker of slokdarmkanker die radiotherapie of chemoradiatie ondergaan wordt geadviseerd de patiënt te verwijzen naar de diëtist onafhankelijk van de screeningsuitslag. * Kijk voor de aanbevelingen over verwijzing en voedingsadviezen bij gerelateerde module: Effect voorlichting en voedingsadviezen. Ruststofwisseling Er wordt geadviseerd, indien mogelijk, de ruststofwisseling te meten met indirecte calorimetrie omdat dit de meest nauwkeurige methode is om de individuele energiebehoefte in rust te meten. Voor het bepalen van de totale energiebehoefte als uitgangspunt voor het voedingsadvies wordt geadviseerd uit te gaan van de gemeten ruststofwisseling van een patiënt met een toeslag voor het energieverbruik voor beweging en activiteit en zonodig voor gewichtstoename. Wanneer meten van de ruststofwisseling niet haalbaar is wordt geadviseerd de behoefte aan energie van de individuele patiënt te schatten aan de hand van de Harris & Benedict formule, waarbij een toeslag wordt berekend voor lichamelijke activiteit en metabole stress. Wanneer gewichtstoename wordt nagestreefd wordt een extra toeslag berekend. De werkgroep is van mening dat de energie inname niet los kan worden gezien van de eiwitinname. Er wordt geadviseerd dat de voeding bij ziekte tenminste 1.2 - 1.5 g eiwit/kg/dag dient te bevatten conform de richtlijn ‘Peri-operatief voedingsbeleid 2007'. De werkgroep adviseert het gewicht te vervolgen en bij onbedoeld gewichtsverlies de energie-inname geleidelijk te verhogen, met aandacht voor handhaving van de aanbeveling voor eiwit. Voorlichting en voedingsadvies Men dient een patiënt met kanker met ( risico op) ondervoeding te verwijzen naar de diëtist voor individueel voedingsadvies. Algemene, schriftelijke voedingsadviezen of voedingsadviezen door andere hulpverleners kunnen een waardevolle aanvulling zijn, maar vervangen niet het individuele advies door de diëtist. Men dient bij vormen van kanker, die een voedingsproblematiek met groot risico op ondervoeding met zich meebrengen, zoals hoofdhals en gastro-enterologische tumoren, een individuele voedingsadvisering door de diëtist te geven. Dit behoeft een vaste plaats vroeg in de behandeling en er wordt niet afgewacht tot er klachten optreden. Er wordt geadviseerd om ondervoeding effectief te bestrijden of om een behaald resultaat te behouden de voorlichting en dieetadvisering gedurende langere tijd te herhalen. Een multidisciplinaire samenwerking tussen diëtist, arts, verpleegkundige en andere hulpverleners en een transmurale overdracht van klinische diëtisten naar diëtisten in verzorgings- en verpleeghuizen dan wel de thuissituatie en vice versa is vereist.

Drinkvoeding voor medisch gebruik wordt alleen geadviseerd ingepast in en als onderdeel van een individueel voedingsadvies door de diëtisten niet als vervanging van een individueel voedingsadvies. Er kan geen aanbeveling gegeven worden over het effect van voorlichting en voedingsadviezen in de palliatieve fase. Sondevoeding en parenterale voeding Voor operatie dienen matig tot ernstig ondervoede (gewichtsverlies >10%) patiënten gedurende tenminste 7-10 dagen volwaardig te worden gevoed met sondevoeding en/of parenterale voeding. Dit advies geldt voor alle patiënten met kanker, maar zal in de praktijk meestal patiënten met maligne tumoren in het KNO-gebied of het maagdarmkanaal betreffen. Er wordt geadviseerd bij het optimaliseren van de preoperatieve voedingstoestand uiterste aandacht te geven aan het dagelijks toedienen van de volledige hoeveelheid voorgeschreven voeding. Sondevoeding heeft daarbij de voorkeur boven parenterale voeding. De chirurgische patiënt dient postoperatief zo snel mogelijk te starten met voeding. Wanneer de gewenste inname oraal niet mogelijk is of niet binnen 4-5 dagen bereikt wordt dan is (aanvulling met) SV of PV geïndiceerd. De werkgroep is van mening dat bij patiënten waar een indicatie bestaat voor perioperatieve voeding het gebruik van een voeding verrijkt met arginine, omega-3- PUFA's en nucleotiden overwogen moet worden, omdat er aanwijzingen zijn dat hiermee het optreden van postoperatieve infectieuze complicaties en de opnameduur verminderd kunnen worden in vergelijking met standaardvoedingen. Er dient sondevoeding en /of parenterale voeding te worden gegeven aan patiënten, die bij start van radiotherapie, chemoradiatie of chemotherapie ondervoed zijn, en aan patiënten bij wie de orale inname, ondanks individuele advisering en aanpassingen, onvoldoende mogelijk is. Er wordt geadviseerd sondevoeding en/of parenterale voeding te geven aan patiënten die tijdens radiotherapie, chemoradiatie en chemotherapie gedurende ≥ 7 dagen ondanks individuele advisering en aanpassingen onvoldoende orale voeding gebruiken. Er wordt geadviseerd bij patiënten met een hoofdhalstumor die worden behandeld met radiotherapie of chemoradiatie een proactief voedingsbeleid in te zetten, met behulp van sondevoeding. Er wordt geadviseerd bij een voldoende functionerend maagdarmkanaal sondevoeding te geven. Dit heeft de voorkeur boven parenterale voeding. De werkgroep is van mening dat het besluit om te starten met sondevoeding of parenterale voeding bij een patiënt met kanker in de palliatieve fase, waarbij er geen mogelijkheden (meer) zijn voor anti-tumortherapie, een zorgvuldige besluitvorming vergt, waarbij de wens van de patiënt, de lichamelijke toestand en levensverwachting, de verwachte invloed op de kwaliteit van leven en de nadelen en mogelijke bijwerkingen van de interventie moeten worden afgewogen. Er wordt geadviseerd dat indien er sprake is van een obstructie hoog in de tractus digestivus, bij deze patiëntengroep, sondevoeding kan worden toegepast met als doel de kwaliteit van leven te bevorderen en mogelijk de overleving te verlengen, mits de Karnofsky Performance status minimaal 50% is en de ingeschatte levensverwachting minimaal 2-3 maanden bedraagt. Indien er sprake is van een conservatief behandelde ileus, kan parenterale voeding bij deze patiëntengroep worden toegepast met als doel de kwaliteit van leven te bevorderen en mogelijk de overleving te verlengen, mits de Karnofsky Performance status minimaal 50% is en de ingeschatte levensverwachting minimaal 2-3 maanden bedraagt. In de praktijk is dit slechts zelden het geval.

Indien er sprake is van een verslechter(en)de voedingstoestand op basis van metabole afwijkingen bij een anorexie-cachexiesyndroom, wordt de toepassing van sondevoeding of parenterale voeding bij deze patiëntengroep niet aanbevolen.

Medicamenteuze behandeling Er wordt geadviseerd bij patiënten met vergevorderde stadia van kanker met anorexie en gewichtsverlies c.q. cachexie en een levensverwachting van >2-3 maanden kan behandeling met megestrolacetaat 1 dd 480-800 mg in combinatie met energie- en eiwitverrijkte voeding worden gestart ter behandeling van anorexie en gewichtsverlies. Bij een kortere levensverwachting kan behandeling met corticosteroïden (bijv. dexamethason 1 dd 3-8 mg) worden gestart ter behandeling van anorexie en ter verbetering van de kwaliteit van leven.