Ondervoeding - Gevolgen van ondervoeding
Uitgangsvraag
Wat zijn de gevolgen van ondervoeding bij patiënten met kanker?
Aanbeveling
In de litertuutbeschrijving worden de volgende gevolgen beschreven:
- Ondervoeding en overleving
- Ondervoeding en kwaliteit van leven
- Ondervoeding en response
- Ondervoeding en kans op complicaties van behandeling
Overwegingen
Er zijn geen overwegingen beschreven.
Onderbouwing
Conclusies
Ondervoeding en overleving
|
Gewichtsverlies en/of een lage BMI is geassocieerd met een kortere levensverwachting bij patiënten met longkanker, Mesothelioom, kanker in het hoofdhals gebied, kanker van het maag-darmkanaal, kanker van pancreas of galwegen, endocriene tumoren, nier- en uretercarcinoom, gevorderde stadia van prostaat- en mammacarcinoom, ovariumcarcinoom, acute myeloïde leukemie, maligne lymfomen en de ziekte van Waldenström.
|
|
Ondervoeding (gemeten met behulp van de (PG-)SGA, voedingsparameters en -scores en/of het serumalbumine) is geassocieerd met een kortere levensverwachting bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maag-darmkanaal, niercarcinoom, ovariumcarcinoom en maligne lymfoom. |
Ondervoeding en kwaliteit van leven
|
Gewichtsverlies is geassocieerd met een slechtere kwaliteit van leven bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied en kanker van het maag-darmkanaal. |
|
Ondervoeding vastgesteld met de (PG-)SGA bij patiënten met kanker in het hoofdhalsgebied en kanker van het maag-darmkanaal is geassocieerd met een slechtere kwaliteit van leven. |
Ondervoeding en response
|
Gewichtsverlies gaat gepaard met een lagere kans op response op de behandeling met radio- of chemotherapie bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maagdarmkanaal, ovariumcarcinoom en endocriene tumoren van de pancreas. |
Ondervoeding en kans op complicaties van behandeling
|
Gewichtsverlies en/of een slechte voedingstoestand gaat gepaard met een grotere kans op complicaties en bijwerkingen van operatie, radiotherapie en chemotherapie bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maagdarmkanaal, pancreascarcinoom, gynaecologische maligniteiten en maligne lymfoom. |
Samenvatting literatuur
Het literatuuronderzoek werd beperkt tot de periode 1994-2009.In totaal werden 134 studies gevonden. Echter, bij verschillende searches werden sterk wisselende referenties verkregen. Hierbij lukte het niet om een aantal van tevoren geselecteerde sleutelartikelen consequent in de desbetreffende search opgenomen te krijgen. Bovendien werden bij de search nauwelijks systematische reviews over dit onderwerp gevonden.
Na discussie is in de werkgroep besloten om de abstracts van de verschillende searches te screenen, daarvan een overzicht te maken en op basis daarvan conclusies te trekken. Bij de werkgroepleden bestaat grote twijfel over de volledigheid van de referenties. Een beoordeling van de volledige artikelen was gezien de grote aantallen niet haalbaar. Daarom wordt in dit hoofdstuk afgezien van gradering van de afzonderlijke artikelen en onderbouwing van de conclusies volgens de gebruikelijke EBRO-methodiek. Hoewel de gevolgde methodiek ter discussie kan worden gesteld, lijken de conclusies valide, mede gelet op de consistentie van de resultaten en klinische bevindingen en ervaring.
Een overzicht van de gevonden studies staat weergegeven in Aanverwanten: Overzicht gevonden studies, rechts in het scherm.
Het grootste gedeelte (99/134) van de studies had betrekking op patiënten met:
- longkanker, vooral niet-kleincellig;
- kanker in het hoofdhalsgebied;
- kanker van de tractus digestivus, hoofdzakelijk oesofagus, maag en colon;
- kanker van de pancreas of de galwegen.
In de studies werden verschillende criteria voor ondervoeding gehanteerd. Meestal werd gewichtsverlies (op diverse manieren of niet gedefinieerd) als variabele onderzocht, soms (ook) de body mass index (BMI), de voedingstoestand (op verschillende manieren gemeten) en/of het serumalbumine. In de meeste gevallen werd een multivariate analyse verricht van prognostische factoren in het algemeen waarbij ondervoeding als één van de factoren in het model is bekeken naast diverse andere factoren, die voor de desbetreffende patiëntengroep relevant werden geacht.
Slechts bij 35 studies werd ondervoeding (of aspecten daarvan) specifiek in de onderzoeksvraag genoemd. Het grootste deel van de studies (114/134) onderzocht de invloed van ondervoeding op overleving (meestal overall overleving, soms ziektespecifieke of ziektevrije overleving). Bij 12 studies werd onderzoek gedaan naar de relatie tussen ondervoeding en kwaliteit van leven.Bij 14 studies was het onderzoek gericht op de relatie tussen ondervoeding en response op chemotherapie of radiotherapie en bij 10 studies naar de invloed van ondervoeding op bijwerkingen c.q. complicaties van behandeling.
Ondervoeding en overleving
In 108 studies (waarvan 43 bij patiënten met kanker in de curatieve fase) werd de relatie tussen gewichtsverlies en/of de BMI en de overleving onderzocht. De resultaten van deze studies zijn kort samengevat in Aanverwanten: Invloed van ondervoeding (gewichtsverlies en/of lage BMI) op overleving (rechts in het scherm).
Bij patiënten in de curatieve fase was er een statistisch significant verband tussen gewichtsverlies en/of een lage BMI en een kortere overleving bij 36 van de 43 studies. In circa één derde van deze 36 studies was dit verband alleen bij univariate analyse aantoonbaar, bij tweederde ook bij multivariate analyse.
Bij patiënten in de palliatieve fase was er bij alle studies een statistisch significant verband tussen gewichtsverlies en/of een lage BMI en een kortere overleving. Ook hier was dit verband bij circa één derde van de studies alleen bij univariate analyse aantoonbaar en bij tweederde ook bij multivariate analyse.
Bij een deel van de studies, waarbij het verband tussen ondervoeding en overleving werd onderzocht, werd ook of alleen gekeken naar de relatie tussen de score van de Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) [Capuano, 2010 (1)]of de Subjective Global Assessment (SGA)[Gupta, 2006 (2) en 2008 (3)],diverse voedingsparameters en -scores [Aviles, 1998 (4); Dequanter, 2004 (5); Loprinzi, 1994 (6); Tian, 2008 (7); Van Bokhorst, 1999] en het serumalbumine [Espnosa, 1995 (8); Hespanhol, 1995 (9); Kim, 2003 (10) en 2004 (11); Liu, 2006 (12); Michel, 2002 (13); Salas, 2008 (14); Songur, 2004 (15); Tamura, 1998 (16);Tas, 1999 (17)] enerzijds en de overleving anderzijds. In bijna alle gevallen was er een significant verband bij multivariate analyse, waarbij ondervoeding gecorreleerd was aan een kortere overleving.
De relatie tussen ondervoeding en een slechtere prognose komt bij de meeste tumortypes zowel in de curatieve als in de palliatieve fase naar voren. De relatie lijkt in de palliatieve fase echter wel sterker. Dit is in overeenstemming met een systematische review, waarbij gewichtsverlies een belangrijke negatieve prognostische factor ten aanzien van de overleving bij patiënten met kanker in de palliatieve fase bleek te zijn[Vigano, 2000 (18)].
Er zijn geen data die suggereren dat gewichtsverlies bij de vroege stadia van mamma- en prostaatcarcinoom een ongunstige prognostische factor is. Voor het mammacarcinoom is een hoge BMI zelfs een ongunstige prognostische factor[Rock, 2002 (19)]. Bij het hormoonresistent prostaatcarcinoom [Bamias, 2008 (20); Oosterlinck, 1995 (21)] en het gemetastaseerd mammacarcinoom [Li, 2005 (22)] is gewichtsverlies wel een prognostisch ongunstige factor.
Er zijn weinig data over de betekenis van gewichtsverlies bij patiënten met maligne lymfomen. De ongunstige prognostische betekenis van de aanwezigheid van zogenaamde B-symptomen (waarvan gewichtsverlies deel uitmaakt) staat echter vast.
Het gevonden verband tussen gewichtsverlies en een kortere overleving impliceert vanzelfsprekend niet automatisch dat er een eenduidig oorzaakgevolg relatie is en dat voedingsinterventies en/of medicamenteuze interventies van invloed zullen zijn op de overleving. Hiervoor is prospectief, gerandomiseerd onderzoek vereist.
Ondervoeding en kwaliteit van leven
De studies naar de relatie tussen ondervoeding en kwaliteit van leven werden verricht bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maag-darmkanaal en ‘kanker algemeen'. De kwaliteit van leven werd gemeten met de EORTC QLQ-C30, de EORTC QLQ-H&N35, de Lung Cancer Symptom Scale, de Karnofsky Performance Status, de ECOG Performance Status of niet bij naam genoemde meetinstrumenten.Het betrof meestal univariate analyses, waarbij in alle gevallen gewichtsverlies of een slechtere score van de SGA of PG-SGA geassocieerd waren met een slechtere kwaliteit van leven. Uit de studies kan niet worden opgemaakt in hoeverre de slechtere kwaliteit van leven het directe gevolg is van de ondervoeding.
Ondervoeding en response
De invloed van ondervoeding op response op de behandeling met radio- of chemotherapie werd onderzocht bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maagdarmkanaal, ovariumcarcinoom en endocriene tumoren van de pancreas. In bijna alle gevallen was gewichtsverlies gerelateerd aan lagere responsepercentages.
Ondervoeding en kans op complicaties van behandeling
Bij studies bij patiënten met longkanker, kanker in het hoofdhalsgebied, kanker van het maagdarmkanaal, pancreascarcinoom, gynaecologische maligniteiten en maligne lymfoom was gewichtsverlies en/of een slechte voedingstoestand geassocieerd met een grotere kans op complicaties c.q. bijwerkingen van operatie, radiotherapie of chemotherapie.
Referenties
- 1 - Capuano G, Gentile PC, Bianciardi F, Tosti M, Palladino A, di Palma M. Prevalence and influence of malnutrition on quality of life and performance status in patients with locally advanced head and neck cancer before treatment. Supp Care Cancer 2010;18(4):433-437.
- 2 - Gupta D, Lis CG, Granick J, Grutsch JF, Vashi PG, Lammersfeld CA, et al Malnutrition was associated with poor quality of life in colorectal cancer: a retrospective analysis. Journal of Clinical Epidemiology 59(7), 704-709, 2006.
- 3 - Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, Dahlk SL, Lis CG. Can subjective global assessment of nutritional status predict survival in ovarian cancer? J Ovarian Res. 2008;1(1):5.
- 4 - Aviles A, Yanez J, Lopez T, Garcia EL, Guzman R, Diaz-Maqueo JC, et al. Malnutrition as an adverse prognostic factor in patients with diffuse large cell lymphoma. Archives of Medical Research 1995;26(1), 31-34.
- 5 - Dequanter D, Lothaire P, Comblain M, Philippart J, De Wan J, Deraemacker R, Andry G. Pharyngolaryngectomy for advanced and recurrent cancer: prognostic factors and complications). Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2004;125(2):93-101.
- 6 - Loprinzi CL, Bernath AM, Ellison NM, et al. Phase III evaluation of four doses of megestrol acetate as therapy for patients with cancer anorexia and/or cachexia. Oncology 1994 (Suppl. 1): 2-7.
- 7 - Tian J, Chen ZC, Hang LF, Tian J, Chen Zc, Hang Lf. The effects of nutrition status of patients with digestive system cancers on prognosis of the disease. Cancer Nursing 31(6), 462-467, 2008.
- 8 - Espinosa E, Feliu J, Zamora P, Gonzalez BM, Sanchez JJ, Ordon eA, et al. Serum albumin and other prognostic factors related to response and survival in patients with advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer 1995;12(1-2):67-76.
- 9 - Hespanhol V, Queiroga H, Magalhaes A, Santos AR, Coelho M, Marques A, et al Survival predictors in advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer 13(3), 253-267, 1995.
- 10 - Kim HL, Belldegrun AS, Freitas DG, Bui MH, Han KR, Dorey FJ, et al. Paraneoplastic signs and symptoms of renal cell carcinoma: implications for prognosis.Journal of Urology 170(5), 1742-1746, 2003.
- 11 - Kim HL, Han KR, Zisman A, Figlin RA, Belldegrun AS, Kim HL, et al. Cachexia-like symptoms predict a worse prognosis in localized t1 renal cell carcinoma. Journal of Urology 171(5), 1810-1813, 2004.
- 12 - Liu S-AT. Nutritional factors and survival of patients with oral cancer. Head and Neck 28(11), 998-1007, 2006.
- 13 - Michel P, Magois K, Robert V, Chiron A, Lepessot F, Bodenant C, et al. Prognostic value of TP53 transcriptional activity on p21 and bax in patients with esophageal squamous cell carcinomas treated by definitive chemoradiotherapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 54(2), 379-385, 2002.
- 14 - Salas S, Deville JL, Giorgi R, Pignon T, Bagarry D, Barrau K, et al. Nutritional factors as predictors of response to radio-chemotherapy and survival in unresectable squamous head and neck carcinoma. Radiotherapy & Oncology 87(2), 195-200, 2008.
- 15 - Songur N, Kuru B, Kalkan F, Ozdilekcan C, Cakmak H, Hizel N, et al. Serum interleukin-6 levels correlate with malnutrition and survival in patients with advanced non-small cell lung cancer. Tumori 90(2), 196-200, 2004.
- 16 - Tamura M, Ueoka H, Kiura K, Tabata M, Shibayama T, Miyatake K, Gemba K, Hiraki S, Harada M. Prognostic factors of small-cell lung cancer in Okayama Lung Cancer Study Group Trials. Acta Med Okayama. 1998;52(2):105-11. Acta Med Okayama. 1998 Apr;52(2):105-11.
- 17 - Tas F, Aydiner A, Topuz E, Camlica H, Saip P, Eralp Y, et al. Factors influencing the distribution of metastases and survival in extensive disease small cell lung cancer. Acta Oncologica 38(8), 1011-1015, 1999.
- 18 - Viganó A, Bruera E, Jhangri GS, Newman SC, Fields AL, Suarez-Almazor ME. Clinical survival predictors in patients with advanced cancer. Arch Intern Med. 2000 Mar 27;160(6):861-8.
- 19 - Rock CL, Demark-Wahnefried W. Nutrition and survival after the diagnosis of breast cancer: a review of the evidence. J Clin Oncol. 2002 Aug 1;20(15):3302-16.
- 20 - Bamias A, Bozas G, Antoniou N, Poulias I, Katsifotis H, Skolarikos A, et al. Prognostic and predictive factors in patients with androgen-independent prostate cancer treated with docetaxel and estramustine: a single institution experience. European Urology 2008;53(2),323-331.
- 21 - Oosterlinck W, Mattelaer J, Derde MP, Kaufman L, Oosterlinck W, Mattelaer J, et al. Prognostic factors in advanced prostatic carcinoma treated with total androgen blockade. Flutamide with orchiectomy or with LHRH analogues. A Belgian multicentric study of 546 patients. Acta Urologica Belgica 63(3), 1-9, 1995.
- 22 - Li X-PM. Treatment for liver metastases from breast cancer: Results and prognostic factors. World Journal of Gastroenterology 2005 Jun 28;11(24):3782-7.
- 23 - Loprinzi CL, Kuross SA, O’Fallon JR, et al. Randomised placebo-controlled evaluation of hydrazine sulfate in patients with advanced colorectal cancer. Journal of Clinical Oncology 1994; 12: 1121-1125.
- 24 - Bokhorst van-de van der Schuer, van Leeuwen PA, Kuik DJ, Klop WM, Sauerwein HP, Snow GB, Quak JJ. The impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer. Cancer 1999;86(3):519-27.
- 25 - Andreyev HJ, Norman AR, Oates J, Cunningham D, Andreyev HJ, Norman AR, et al.Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? European Journal of Cancer 34(4), 503-509, 1998.
- 26 - Berg van den MG, Rasmussen-Conrad EL, van Nispen L, van Binsbergen JJ, Merkx MAW. A prospective study on malnutrition and quality of life in patients with head and neck cancer. Oral Oncol 2008;44: 830-837.
- 27 - Nourissat A, Vasson MP, Merrouche Y, Bouteloup C, Goutte M, Mille D, et al. Relationship between nutritional status and quality of life in patients with cancer. Eur J Cancer. 2008 Jun;44(9):1238-42.
- 28 - O'Gorman P, McMillan DC, McArdle CS, O'Gorman P, McMillan DC, McArdle CS. Longitudinal study of weight, appetite, performance status, and inflammation in advanced gastrointestinal cancer. Nutrition & Cancer 35(2), 127-129, 1999.
- 29 - Persson C, Glimelius B. The relevance of weight loss for survival and quality of life in patients with advanced gastrointestinal cancer treated with palliative chemotherapy. Anticancer Res. 2002 Nov-Dec;22(6B):3661-8.
- 30 - Petruson KM, Silander EM, Hammerlid EB. Quality of life as predictor of weight loss in patients with head and neck cancer. Head and Neck 27(4), 302-310, 2005.
- 31 - Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME, Ravasco P, Monteiro-Grillo I, et al. Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients' quality of life.Supportive Care in Cancer 12(4), 246-252, 2004.
- 32 - Scott HR, McMillan DC, Brown DJ, Forrest LM, McArdle CS, Milroy R, et al. A prospective study of the impact of weight loss and the systemic inflammatory response on quality of life in patients with inoperable non-small cell lung cancer. Lung Cancer 40(3), 295-299, 2003.
- 33 - Svobodnik A, Yang P, Novotny PJ, Bass E, Garces YI, Jett JR, et al.Quality of life in 650 lung cancer survivors 6 months to 4 years after diagnosis. Mayo Clinic Proceedings 79(8), 1024-1030, 2004.
- 34 - Isenring E. Bauer J, Capra S. The scored patient-generated subjective global assessment (PG-SGA) and its association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy. European Journal of Clinical Nutrition 57(2), 305-309, 2003.
- 35 - Argiris AL. Prognostic factors and long-term survivorship in patients with recurrent or metastatic carcinoma of the head and neck: An analysis of two Eastern Cooperative Oncology Group randomized trials. Cancer 2004;101(10), 2222-2229.
- 36 - Borges M, Sculier JP, Paesmans M, Richez M, Bureau G, Dabouis G, Lecomte J, Michel J, Van Cutsem O, Schmerber J, Giner V, Berchier MC, Sergysels R, Mommen P, Klastersky J. Prognostic factors for response to chemotherapy containing platinum derivatives in patients with unresectable non-small cell lung cancer (NSCLC). Lung Cancer 1996;16(1):21-33.
- 37 - Christodolou C, Pavlidis N, Samantas E, Fountzilas G, Kouvatseas G, et al. Prognostic factors in Greek patients with small cell lung cancer (SCLC). A Hellenic Cooperative Oncology Group study. Anticancer Res 2002;22(6B):3749-57.
- 38 - Di FF, Lecleire S, Pop D, Rigal O, Hamidou H, Paillot B, et al. Baseline nutritional status is predictive of response to treatment and survival in patients treated by definitive chemoradiotherapy for a locally advanced esophageal cancer. American Journal of Gastroenterology 2007;102(11):2557-2563.
- 39 - Kogo M, Suzuki A, Kaneko K, Yoneyama K, Imawari M, Kiuchi Y, et al. Scoring system for predicting response to chemoradiotherapy, including 5-Fluorouracil and platinum, for patients with esophageal cancer. Digestive Diseases & Sciences 53(9), 2415-2421, 2008.
- 40 - Moore KN, Frank SG, Alward EK, Landrum LM, Myers TK, Walker JL, et al. Adjuvant chemotherapy for the "oldest old" ovarian cancer patients: can we anticipate toxicity-related treatment failure in a vulnerable population? Cancer 115(7), 1472-1480, 2009.
- 41 - Rosenfeld MR, Malats N, Schramm L, Graus F, Cardenal F, Vinolas N, et al. Serum anti-p53 antibodies and prognosis of patients with small-cell lung cancer. Journal of the National Cancer Institute 89(5), 381-385, 1997.
- 42 - Ross PJ, Ashley S, Norton A, Priest K, Waters JS, Eisen T, et al. Do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for lung cancers? British Journal of Cancer 90(10), 1905-1911, 2004.
- 43 - Bachmann J, Heiligensetzer M, Krakowski-Roosen H, Buchler MW, Friess H, Martignoni ME, et al. Cachexia worsens prognosis in patients with resectable pancreatic cancer. Journal of Gastrointestinal Surgery 2008;12(7), 1193-1201.
- 44 - Capuano G, Grosso A, Gentile PC, Battista M, Bianciardi F, Di PA, et al. Influence of weight loss on outcomes in patients with head and neck cancer undergoing concomitant chemoradiotherapy. Head & Neck 2008;30(4): 503-508.
- 45 - Grossmann EM, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE, Oprian CA, Henderson W, et al.Morbidity and mortality of gastrectomy for cancer in Department of Veterans Affairs Medical Center. Surgery 131(5), 484-490,2002.
- 46 - Santoso JT, Canada T, Latson B, Aaaadi K, Lucci JA, III, Coleman RL, et al. Prognostic nutritional index in relation to hospital stay in women with gynecologic cancer. Obstetrics & Gynecology 95(6 Pt 1), 844-846, 2000.
- 47 - Schiesser M, Müller S, Kirchhoff P, Breitenstein S, Schäfer M, Clavien PA. Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery. Clinical Nutrition 27(4), 565-570, 2008.
- 48 - Socinski MA, Zhang C, Herndon JE 2nd, Dillman RO, Clamon G, Vokes E, Akerley W, Crawford J, Perry MC, Seagren SL, Green MR. Combined modality trials of the Cancer and Leukemia Group B in stage III non-small-cell lung cancer: analysis of factors influencing survival and toxicity. Ann Oncol. 2004 Jul;15(7):1033-41.
- 49 - Tonouchi H, Ohmori Y, Tanaka K, Mohri Y, Kobayashi M, Kusunoki M, et al. Postoperative weight loss during hospital stays in patients with gastric cancer undergoing surgical resection. HepatoGastroenterology 55(82-83), 803-806, 2008.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-01-2012
Laatst geautoriseerd : 15-01-2012
Geplande herbeoordeling :
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 3 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programma bureau Integraal Kankercentrum Nederland bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. LWDO toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Algemene gegevens
Aanleiding
In 2001 heeft de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC, thans IKNL locatie Utrecht) negentien Landelijke Verpleegkundige Oncologische richtlijnen uitgegeven. De richtlijnen zijn beschikbaar via Oncoline. Eén van de richtlijnen is de richtlijn Voedingstekort. In 2006 is besloten om de richtlijnen volgens prioritering in het verpleegkundig veld te herzien. De Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO) en de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN oncologie) hebben in 2007 het initiatief genomen om de verpleegkundige richtlijn Voedingstekort te herzien tot een multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker volgens evidence based richtlijnmethodiek. Herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen jaren de inzichten op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder medisch specialisten, verpleegkundigen, diëtisten en patiënten is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.
Initiatief
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)
Autoriserende verenigingen
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN afdeling oncologie)
Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO)
Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Vereniging van Specialisten in Ouderengeneeskunde,Verenso (voorheen NVVA)
Nederlandse Verening voor Heelkunde (NVvH)
Ingestemd met de inhoud
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Houderschap
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts (eindverantwoordelijk), de dietist, de verpleegkundig specialist of physician assistent.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming. Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor het handelen in de dagelijkse praktijk. Er
wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met kanker waarbij sprake is van ondervoeding of waarbij het risico op het ontstaan van ondervoeding speelt.
Deze richtlijn geeft aanbevelingen over preventie, diagnose, behandeling en vormen van ondersteuning van patiënten met kanker met (het risico op) ondervoeding. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Doelgroep
Zorg voor de voeding en voedingstoestand van de patiënt met kanker behoort tot het professioneel handelen van een groot aantal zorgverleners. Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met (het risico op) ondervoeding, zoals diëtisten, chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten en paramedici zoals fysiotherapeuten, logopedisten en mondhygiënisten. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. De NFK en het CBO maken aan de hand van deze richtlijn in samenwerking met de richtlijnwerkgroep patiënteninformatiemateriaal.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is in september 2008 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld.
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging was eveneens vertegenwoordigd. Een adviseur van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO heeft de werkgroep geadviseerd en ondersteund ten aanzien van het formuleren van de uitgangsvragen volgens PICO-methodiek en het zoeken van de literatuur. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Leiden was verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.
Werkgroepleden
Mw. M. Agterbos, oncologieverpleegkundige, NKI-AvL
Mw. dr. S. Beijer, diëtist/epidemioloog, IKNL, locatie Eindhoven, Sector Onderzoek, Lid LWDO
Prof. dr. J.J. van Binsbergen, UMC Radboud Nijmegen
Prof. dr. R. Bleichrodt, chirurg UMC Radboud Nijmegen
Mw. drs. J. Chua-Hendriks, verpleegkundige expert, LUMC Leiden
Mw. N. Doornink , diëtist AMC, lid LDWO
Mw. J.van Esch, verpleeghuisarts Stichting Laurens, regio Zuidoost, locatie Antonius Ysselmonde, Rotterdam
Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog UMC Utrecht
Dr. M. Hulshof, Radiotherapeut AMC
Mw. dr. H. Jager-Wittenaar, diëtist-onderzoeker, UMC Groningen
Prof. dr. E. Kampman, epidemioloog Hoogleraar Voeding en Kanker Wageningen Universiteit en Researchcentrum, Vrije Universiteit Amsterdam
Mw. S. Kattemolle, diëtist Verian Apeldoorn/ voorzitter IKST werkgroep
Mw. T. Klein, oncologieverpleegkundige, Diakonessenhuis, Utrecht
Mw. M. Kroeze, procesbegeleider IKNL,locatie Leiden
Mw. C. van der Laan, secretaresse, IKNL, locatie Leiden
Dhr. B. Lukkien, patiëntvertegenwoordiger NSvG
Mw. M. Schoonderwoerd, procesbegeleider, IKNL, locatie Leiden
Mw. J. Vogel, diëtist Instituut Verbeeten, IKNL, locatie Eindhoven
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
In totaal hebben 85 personen uit verschillende disciplines een elektronische knelpuntinventarisatie compleet ingevuld. Aangezien slechts door twee patiënten een complete knelpunteninventarisatie is ingevuld, is besloten om binnen een patiëntenfocusgroep een extra schriftelijke knelpunteninventarisatie te doen. In totaal hebben 15 patiënten deze tweede inventarisatie compleet ingevuld. Op basis van deze brede knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep zeven uitgangsvragen geformuleerd. Elke uitgangsvraag werd toebedeeld aan twee of meer werkgroepleden. Het CBO heeft samen met de werkgroepleden uitgangsvragen geformuleerd volgens PICO-methodiek en vervolgens een literatuurzoekactie gedaan. De werkgroepleden maakten een eerste selectie van de literatuur op basis van abstracts. Daarna is op basis van geselecteerde artikelen in fulltext een tweede selectie gedaan. Als extra controle op de volledigheid van de literatuur is gebruik gemaakt van kruisreferenties. De resultaten van de literatuur zijn samengevat in evidence tabellen. De conceptteksten zijn geschreven volgens het Oncoline format. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn volgens de evidence based medicine methodiek uitgewerkt naar aanbevelingen. De teksten zijn op plenaire werkgroepvergaderingen besproken ter becommentariëring. Na verwerking van de commentaren door de aan de uitgangsvraag gekoppelde werkgroepleden zijn de teksten door de werkgroepleden geaccordeerd. De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, de conceptrichtlijn.
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. Het IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
• Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
• Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
• Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
• Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
• Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
• Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.