Individuele voorlichting en advisering

Proactieve systematische voedingsvoorlichting en dieetadvisering

Kwaliteit van leven

Effect van drinkvoeding

Palliatieve fase

Eten en drinken zijn onderdeel van het sociale leefpatroon. Iedere patiënt maakt individuele keuzes en heeft eigen motivaties om producten en maaltijden al dan niet met een bepaalde frequentie te gebruiken. In tegenstelling tot enterale en parenterale voeding, die door medische hulpverleners wordt samengesteld en toegediend, is orale voeding een gemotiveerde keuze en inspanning van de patiënt zelf. Drinkvoeding is weliswaar in voedingssamenstelling sterk gelijkend op sondevoeding, maar valt in dit bestek toch onder de orale inname omdat het gebruik ook zo ervaren wordt door de patiënt.
Voorlichting en voedingsadviezen kunnen de motivatie van de patiënt ten aanzien van eten en drinken sturen. Bij deze uitgangsvraag is bekeken of en in welke mate voorlichting en voedingsadviezen ten aanzien van orale voeding kunnen bijdragen aan het voorkomen dan wel bestrijden van ondervoeding. Uitkomstmaten zijn lichaamsgewicht, de inname van energie en eiwit, dekking van de voedingsbehoefte, voedingstoestand, en kwaliteit van leven (KvL).

Individuele voorlichting en advisering
Verschillende studies bevestigen een positief effect van een individueel en op de patiënt toegesneden voedingsadvies door de diëtist. Dat effect is positiever dan een algemeen voedingsadvies of een voedingsadvies door andere hulpverleners zoals verpleegkundigen en artsen.
Van den Berg et al [2010 (1)] vergeleken individueel voedingsadvies door de diëtist met algemeen voedingsadvies door de verpleegkundige aan patiënten met een hoofdhals tumor voor, tijdens en na radiotherapie al dan niet gecombineerd met chirurgie of chemotherapie. Bij individueel advies nam ondervoeding af en trad minder gewichtsverlies op na behandeling. Bij algemeen advies nam de ondervoeding toe en was er meer gewichtsverlies na behandeling. 
Isenring et al [2004 (2)] bestudeerden bij patiënten met een hoofdhals of gastro-enterologische tumor het gewichtsverloop bij radiotherapie. In de interventiegroep (individueel assessment en advies door de diëtist) was het gemiddeld gewichtsverlies van - 0.4 kg significant beperkter dan in de controlegroep (gebruikelijke zorg d.w.z. algemeen advies door andere hulpverleners en brochure) met een gemiddeld gewichtsverlies van - 4.7 kg. In de interventiegroep kwam 22% gewichtsverlies voor versus 43% in de controlegroep en in de interventiegroep was het gewichtsverlies  ook minder groot. De voedingstoestand, uitgedrukt in de PG-SGA score, bleef op de verschillende meetmomenten in de interventiegroep beter dan in de controlegroep. 
Persson et al [2002 (3)] volgden patiënten met een maag- of colorectale tumor na diagnose, waarvan bij start 71-79% van de patiënten onbedoeld gewichtsverlies had; de helft >50%. Patiënten werden gerandomiseerd voor individueel advies, individueel + groepsadvies, groepsadvies of gebruikelijke zorg. Bij een individueel voedingsadvies en advies met groepsvoorlichting was de inname van energie en eiwit en de gewichtstoename na 3, 6, 12 en 24 maanden steeds groter dan bij patiënten, die alleen groepsvoorlichting of gebruikelijke zorg kregen. 
Ravasco et al [2005 (4)] bestudeerden in twee studies bij twee verschillende tumoren (hoofdhals en colorectaal) bij start, einde en drie maanden na radiotherapie de inname van energie en eiwit en de voedingstoestand, uitgedrukt in de PG-SGA-score. Zij vergeleken patiënten die wekelijks een individueel advies kregen op basis van gewone voedingsmiddelen (groep 1) met patiënten die alleen het advies kregen twee pakjes drinkvoeding per dag te gebruiken (groep 2) en met patiënten die geen advies kregen (groep 3). Bij groep 1 en 2 verbeterde de inname van energie en eiwit tijdens radiotherapie. In groep 1 bleef die verbetering na 3 maanden behouden, in groep 2 was dat effect na 3 maanden verdwenen en was de inname terug op het lage niveau bij start radiotherapie. Bij groep 3 was eind radiotherapie de inname gedaald van energie en eiwit en bleef ook na 3 maanden slechter dan bij start radiotherapie.
Ireton-Jones [1995 (5)] vergeleek bij een interventie groep: patiënten die met radiotherapie werden behandeld en die bij de start en tijdens de radiotherapie een individueel dieetadvies door de diëtist kregen (interventiegroep) met een  controlegroep die gebruikelijke zorg kreeg d.w.z. geen of algemene informatie. Gemeten vanaf de start van de behandeling trad in de interventiegroep bij 54% verbetering en bij 46% verslechtering van het gewicht op versus 29% verbetering en 71% verslechtering van het gewicht in de controlegroep.
Hytlander et al [2005 (6)] ontwierpen een vervolgstudie bij patiënten met een maag-, slokdarm- of pancreascarcinoom, nadat zij in een eerdere studie hadden geregistreerd dat de spontane inname van deze patiënten in de postoperatieve periode ongeveer 1000 Kcal te laag was. Zij vergeleken aanvulling van deze 1000 kcal in het postoperatieve traject  d.m.v. een individueel dieetadvies door de diëtist (orale voeding inclusief drinkvoeding) met aanvulling van deze 1000 kcal via sondevoeding of parenterale voeding. Deze interventie duurde totdat  het preoperatieve gewicht was bereikt. Zij concludeerden dat na 6 en 12 maanden er geen verschil was in gewichtsontwikkeling, vet- en vetvrije massa tussen de groep die 1000 kcal extra kregen middels een individueel advies van een dietist en de groep die 1000 kcal extra kreeg middels sondevoeding of parenterale voeding. 

Proactieve systematische voedingsvoorlichting en dieetadvisering
De dieetadvisering ter verbetering of behoud van de voedingstoestand kan worden ingezet op verwijzing van de arts als de patiënt klachten heeft of routinematig volgens protocol. Op basis van dit protocol wordt de patiënt proactief en systematisch wordt benaderd. Van den Berg et al [2010 (1)] constateerden dat bij een wekelijks gegeven individueel voedingsadvies voor en tijdens de behandeling met radiotherapie of chemoradiatie en gedurende twee maanden na de behandeling de voedingstoestand verbeterde en niet verslechterde en er minder gewichtsverlies optrad vergeleken met algemene voedingsadviezen op geleide van de klachten van de patiënt. Odelli et al [2005 (7)] vergeleken de effecten van een voedingsbehandelprotocol (Nutrition Pathway), waarbij bij iedere patiënt met een oesophaguscarcinoom, die met chemoradiatie werd behandeld, een individueel voedingsplan werd opgesteld, met de situatie voor invoering van dit protocol toen voedingsadvies alleen werd gegeven na verwijzing door arts of verpleegkundige op basis van klachten van de patiënt. Met de invoering van dit protocol steeg het percentage van de patiënten met een dieetconsult van 33% naar 96%. Er trad minder gewichtsverlies op. De behandeling kon vaker volledig worden gegeven en voor minder patiënten was ongeplande opname nodig die bovendien korter duurde. 
De studie van Wood [2005 (8)] liet zien dat na invoering van routinematige dieetadvisering volgens richtlijn bij patiënten met een hoofdhals-tumor bij radiotherapie er minder gewichtsverlies en meer gewichtstoename optrad dan voor implementatie van de richtlijn. 

Kwaliteit van leven
Om de voedingstoestand optimaal te houden of een slechte voedingstoestand te verbeteren is het noodzakelijk dat verbetering van de orale inname lang worden volgehouden. Het is voor een patiënt vaak niet eenvoudig zijn eetgewoonten en eetpatroon voor langere tijd te wijzigen. Als een patiënt positieve effecten bemerkt op zijn kwaliteit van leven van een dergelijke aanpassing of wijziging, draagt dat er aan bij om die wijziging toe te passen en ook vol te houden. 
Uit resultaten van een systematic review [Halfdanarson et al, 2008 (9)] op basis van vijf RCT's (N=488) kwam naar voren dat patiënten met een gastro-enterologische of hoofdhals tumor, die met radiotherapie werden behandeld en systematisch individuele voedingsadviezen voor, tijdens en na de behandeling kregen, een significant positiever effect scoorden op de EORTC QOL-C30 dan patiënten die de gebruikelijke zorg kregen, waarbij voedingsadviezen niet of niet systematisch werden gegeven of waarbij algemene adviezen in de vorm van brochures werden verstrekt. Dit effect werd ook, maar niet significant, gevonden bij RCT's van andere vormen van kanker zoals long, ovarium, borst, gastro-enterologie, die met chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie werden behandeld. Verbetering van de kwaliteit van leven correleerde met de verbetering van de voedingstoestand. 

Effect van drinkvoeding
Drinkvoeding is complete vloeibare voeding. Drinkvoeding heeft een vergelijkbare voedingssamenstelling als sondevoeding, maar is door de portieverpakking en toevoeging van smaakstoffen geschikt voor oraal gebruik. 
In de 2 studies van Ravasco et al [2005 (4)] verbeterden patiënten met een hoofdhals-tumor of met een gastro-enterologische tumor, die met radiotherapie werden behandeld, door dagelijks gebruik van twee porties drinkvoeding zonder verdere voedingsadvisering de inname van energie en eiwit. Deze hogere inname was echter drie maanden na radiotherapie gedaald tot het lage niveau voor aanvang van de radiotherapie en ook de voedingstoestand was niet blijvend verbeterd.
In de studie van MacCarthy et al [1999 (10)] bij een heterogene groep patiënten (geen hoofdhals) tijdens radiotherapie, die allen een individueel dieetadvies kregen, bleek de inname van energie en eiwit hoger indien ook drie porties drinkvoeding per dag in het advies werden opgenomen. Elia et al [2006 (11)] lieten zien dat er weinig verdringing optrad van gewone voeding door drinkvoeding. In een systematic review (drie RCT's) van een heterogene groep patiënten bleek de inname van energie tijdens en na radiotherapie hoger te zijn bij het advies om extra drinkvoeding te gebruiken, vergeleken met patiënten die dit advies niet kregen. Redenen om minder drinkvoeding te gebruiken dan geadviseerde hoeveelheid of om er mee te stoppen bleek in alle studies vergelijkbaar: aversie, snelle verzadiging, smaakproblemen. 

Palliatieve fase
Zoals geschreven in Aanverwant: 'Begripsbepaling ondervoeding' zijn er aanwijzingen dat ondervoeding zich in een vergevorderd stadium van kanker meer voordoet dan in een vroeg stadium van kanker. 
Lundholm et al [2004 (12)] voerden een studie uit bij een heterogene groep patiënten in een palliatieve setting met een verwachte levensduur van minstens zes maanden. Alle patiënten kregen oraal indomethacine en op indicatie EPO. In de interventiegroep werd drinkvoeding geadviseerd als de inname op basis van de anamnese < 90% was van de berekende behoefte. Parenterale voeding werd geadviseerd indien de inname < 70 - 80% was van de berekende behoefte. De controlegroep kreeg gebruikelijke zorg. Bij de intention-to-treat analyse bleek een positieve energiebalans in de interventiegroep, maar konden verder geen verschil tussen interventie- en controlegroep worden aangetoond in gewichtsontwikkeling. 
Djintinjana et al [2008 (13)] vergeleken bij patiënten met een gemetastaseerd colorectaal carcinoom tijdens chemotherapie de eetlust en het gewicht na invoering van een behandelschema waarbij patiënten zowel een proactief, individueel voedingsadvies, extra drinkvoeding als megesterolactetaat kregen met eetlust en gewicht voor invoering van deze interventie. Na invoering van het protocol rapporteerden minder patiënten verlies aan eetlust en hadden minder patiënten > 2 kg gewichtsverlies/maand maar het was onduidelijk of dit effect voornamelijk aan het voedingsadvies of voornamelijk aan de medicatie kon worden toegeschreven.