Ondervoeding - Chirurgie: Preoperatieve voeding
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Voor operatie dienen matig tot ernstig ondervoede (gewichtsverlies >10%) patiënten gedurende tenminste 7-10 dagen volwaardig te worden gevoed met sondevoeding en/of parenterale voeding. Dit advies geldt voor alle patiënten met kanker, maar zal in de praktijk meestal patiënten met maligne tumoren in het KNO-gebied of het maagdarmkanaal betreffen.
Er wordt geadviseerd bij het optimaliseren van de preoperatieve voedingstoestand uiterste aandacht te geven aan het dagelijks toedienen van de volledige hoeveelheid voorgeschreven voeding. Sondevoeding heeft daarbij de voorkeur boven parenterale voeding.
Overwegingen
Er zijn geen meta-analyses gepubliceerd, die gekeken hebben naar verschillen in effectiviteit en/of bijwerkingen van parenterale en sondevoeding voor het optimaliseren van de preoperatieve voedingstoestand. Parenterale voeding heeft als grootste nadeel de complicaties van de centraal veneuze lijn. Dit vertaalt zich in meer infecties. Toediening van sondevoeding geeft vaker problemen van misselijkheid en braken, waardoor de kans bestaat dat patiënten minder voeding krijgen dan voorgeschreven is, een mogelijkheid [Braunschweig et al, 2001 (8)] die bij parenterale voeding veel minder voorkomt.
Onderbouwing
Conclusies
|
|
Het is aangetoond dat het routinematig geven van sondevoeding of parenterale voeding aan patiënten die geopereerd moeten worden in verband met een maligne tumor geen invloed heeft op de mortaliteit. |
|
|
Het is aangetoond dat optimalisatie van de preoperatieve voedingstoestand met parenterale voeding bij ondervoeding (gewichtverlies >10%) tot minder post-operatieve morbiditeit (complicaties) leidt als 7-10 dagen voor de operatie wordt gestart met voeding. |
|
|
Het is aannemelijk dat optimalisatie van de preoperatieve voedingstoestand met parenterale voeding bij ondervoeding (gewichtverlies >10%) tot een lagere mortaliteit leidt als 7-10 dagen voor de operatie wordt gestart met parenterale voeding. |
Samenvatting literatuur
Hoewel ondervoeding een onafhankelijk risicofactor is op het ontwikkelen van postoperatieve complicaties, is daarmee nog niet aangetoond dat voedingsinterventies deze risico's verminderen. De conclusies over preoperatieve voeding in de CBO richtlijn "Perioperatief voedingsbeleid" (zie Aanverwant, rechts in het scherm) zijn voornamelijk gebaseerd op twee reviews van respectievelijk Klein et al [1997 (1)] en van Heyland et al [2001 (2)].
Klein et al publiceerden de uitkomsten van een initiatief van de "National Institutes of Health", de "American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)" en de "Society of Clinical Nutrition" allen uit de Verenigde Staten, om een kritische review van de literatuur uit te voeren op basis van randomized controlled trials (RCT's) over parenterale en sondevoeding in de klinische praktijk. Onderdeel van dit initiatief was een kritische review m.b.t. perioperatieve voeding. De wijze waarop en de periode waarover artikelen werden gezocht werd niet aangegeven. Er waren wel duidelijke selectiecriteria opgesteld.
De review van Klein et al [1997 (1)] over preoperatieve voeding viel uiteen in drie delen: parenterale voeding (PV), sondevoeding (SV) en een vergelijking tussen PV en SV. Dertien RCT's met in totaal 1250 patiënten werden geïncludeerd in een meta-analyse naar het effect op postoperatieve complicaties van preoperatieve PV versus normale voeding. PV werd preoperatief toegediend gedurende 7-10 dagen en bevatte gemiddeld 1,43 g eiwit/kg lichaamsgewicht per dag en 39 non-eiwit calorieën/kg lichaamsgewicht per dag. Het grootste deel van de patiënten had een gastro-intestinale maligniteit en de meerderheid was ondervoed.
De gepoolde data lieten zien dat PV gedurende 7-10 dagen preoperatief de postoperatieve morbiditeit (complicaties) verminderde van 40% naar 30%. Er was geen effect op de mortaliteit. In deze meta-analyse was de duur van preoperatieve voeding min of meer constant. Er kunnen dus geen uitspraken gedaan worden over het effect van korter of langer preoperatief voeden.
In de review van Klein et al werden ook twee RCT's geïdentificeerd met patiënten waarbij preoperatieve SV werd vergeleken met normale voeding en standaardzorg. Het merendeel van de patiënten had kanker van het maagdarmkanaal. De interventiegroep kreeg gedurende 10 dagen preoperatief SV. Het voorkomen van postoperatieve complicaties tendeerde naar minder in de groep die met sondevoeding (12%) werd gevoed in vergelijking met patiënten die een wensdieet hadden (30%), maar het verschil was niet significant. In één RCT bij patiënten met een oesofaguscarcinoom, werden PV en SV vergeleken. Er kon geen verschil worden aangetoond op morbiditeit (complicaties) en mortaliteit.
Heyland et al [2001 (2)] deden een systematische review naar het effect van studies die preoperatief of postoperatieve PV gaven versus standaard zorg bij chirurgische patiënten.Na beoordeling werden 27 RCT's geïdentificeerd die PV vergeleken met standaardzorg bij in totaal 2907 patiënten. Het betrof patiënten bij wie in veel gevallen de voedingsstatus niet bekend was en waarin een grote variëteit aan chirurgische patiënten was geïncludeerd. Er werd geen effect gezien van preoperatieve PV op de mortaliteit. In de groep patiënten die preoperatief PV kreeg bleek de kans op ernstige complicaties lager dan in de groep die standaardzorg kreeg. Echter, dit verschilde niet significant van patiënten die postoperatief PV kregen. Een en ander bleek te wijten aan heterogeniteit van de gerapporteerde studies, in die zin dat in de studies die voor 1988 gepubliceerd waren er wel een significant verschil in complicaties gerapporteerd werd, terwijl dit voor studies die na 1988 gepubliceerd waren niet het geval was. Een tweede analyse werd verricht om beide behandelingsstrategieën te vergelijken bij ondervoede patiënten. Er werd wederom geen invloed van preoperatieve PV op de mortaliteit gevonden. Bij ondervoede patiënten bleek echter de kans op ernstige complicaties significant kleiner te zijn in de PV groep. Opgemerkt moet worden dat dit verschil hoofdzakelijk werd veroorzaakt door studies van minder goede kwaliteit. Gezien de heterogeniteit van de geïncludeerde studies moet de conclusie dat preoperatieve PV de kans op complicaties verkleint bij ondervoede patiënten, met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. De studies van Klein et al en Heyland et al verschilden met betrekking tot de geïncludeerde studies.
In 2001 publiceerden Koretz et al (3) een systematische review over PV. Onderdeel daarvan was de preoperatieve voeding. De resultaten komen in grote lijnen overeen met die van Heyland et al, hoewel het positieve effect op ernstige complicaties in de meta-analyse kleiner was. Wel bleek duidelijk dat preoperatieve PV bij patiënten met een oesofagus- of maagcarcinoom de kans op ernstige complicaties verkleinde.
In 2009 verschenen de ASPEN clinical guidelines: Nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation [August et al, 2009 (4)] (Aanverwant, rechts in het scherm). Op basis van de literatuur stellen de auteurs dat perioperatieve voedingsondersteuning van waarde kan zijn bij matig tot ernstig ondervoede (volgens SGA, PGSGA of NRI) patiënten, indien deze 7-14 dagen voor de operatie toegediend wordt (aanbeveling niveau A). Deze aanbeveling die gebaseerd is op RCT's wordt ondersteund door bovenstaande literatuur en is in overeenstemming met de aanbevelingen van de CBO richtlijn"Perioperatieve voeding".
Na het verschijnen van de richtlijn "Perioperatief voedingsbeleid" zijn nog twee RCT's verschenen over voeding bij operaties voor kanker. In 2006 werd een onderzoek gepubliceerd waarin patiënten met een maag- of colorectaalcarcinoom die matig tot ernstig ondervoed waren (gewichtsverlies >10%), gerandomiseerd werden in twee groepen [Wu et al, 2006 (5)]. De voedingstoestand werd bepaald door middel van de SGA. Eén groep kreeg zeven dagen voor en na de operatie enterale of parenterale voeding. Controle patiënten kregen geen preoperatieve voedingsondersteuning maar kregen postoperatief 600±100 kcal non-protein energie, terwijl een deel 62 ± 16 g aminozuur oplossing kreeg toegediend. De postoperatieve mortaliteit in de voedingsinterventiegroep was significant lager dan in de "niet"gevoede groep. Ook de postoperatieve morbiditeit in de voedingsinterventiegroep was significant lager dan in de "niet"gevoede groep.
In 2009 beschreven [Ryu et al (6)] de resultaten van een PRCT waarin sondevoeding via een neusmaagsonde werd vergeleken met PV in de postoperatieve fase bij patiënten die werden geopereerd vanwege een larynx of farynxcarcinoom en die tevoren niet bestraald waren. Er werden tussen beide groepen geen verschillen aangetoond, hoewel klachten van de bovenste luchtweg vaker voorkwamen bij patiënten met een neus-maagsonde, in de eerste week na operatie.
Referenties
- 1 - Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray M, Twomey P. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. Am J Clin Nutr 1997; 66:683-706.
- 2 - Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, Keefe L, Su XY, Drover JW. Total parenteral nutrition in the surgical patiënt: a meta-analysis. Can J Surg 2001a; 44:102-111.
- 3 - Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology 2001; 121(4):970-1001.
- 4 - August DA, Huhmann MB. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33(5):472-500.
- 5 - Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients. World J Gastroenterol 2006 April 21; 12(15):2441-2444.
- 6 - Ryu J, Nam BH, Jung YS. Clinical outcomes comparing parenteral and nasogastric tube nutrition after laryngeal and pharyngeal cancer surgery. Dysphagia 2009; 24(4):378-386.
- 7 - Xu J, Zhong Y, Jing D, Wu Z. Preoperative enteral immunonutrition improves postoperative outcome in patients with gastrointestinal cancer. World J Surg. 2006;30(7):1284-9.
- 8 - Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74(4):534-542.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-01-2012
Laatst geautoriseerd : 15-01-2012
Geplande herbeoordeling :
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 3 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programma bureau Integraal Kankercentrum Nederland bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. LWDO toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Algemene gegevens
Aanleiding
In 2001 heeft de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC, thans IKNL locatie Utrecht) negentien Landelijke Verpleegkundige Oncologische richtlijnen uitgegeven. De richtlijnen zijn beschikbaar via Oncoline. Eén van de richtlijnen is de richtlijn Voedingstekort. In 2006 is besloten om de richtlijnen volgens prioritering in het verpleegkundig veld te herzien. De Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO) en de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN oncologie) hebben in 2007 het initiatief genomen om de verpleegkundige richtlijn Voedingstekort te herzien tot een multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker volgens evidence based richtlijnmethodiek. Herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen jaren de inzichten op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder medisch specialisten, verpleegkundigen, diëtisten en patiënten is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.
Initiatief
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)
Autoriserende verenigingen
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN afdeling oncologie)
Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO)
Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Vereniging van Specialisten in Ouderengeneeskunde,Verenso (voorheen NVVA)
Nederlandse Verening voor Heelkunde (NVvH)
Ingestemd met de inhoud
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Houderschap
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts (eindverantwoordelijk), de dietist, de verpleegkundig specialist of physician assistent.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming. Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor het handelen in de dagelijkse praktijk. Er
wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met kanker waarbij sprake is van ondervoeding of waarbij het risico op het ontstaan van ondervoeding speelt.
Deze richtlijn geeft aanbevelingen over preventie, diagnose, behandeling en vormen van ondersteuning van patiënten met kanker met (het risico op) ondervoeding. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Doelgroep
Zorg voor de voeding en voedingstoestand van de patiënt met kanker behoort tot het professioneel handelen van een groot aantal zorgverleners. Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met (het risico op) ondervoeding, zoals diëtisten, chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten en paramedici zoals fysiotherapeuten, logopedisten en mondhygiënisten. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. De NFK en het CBO maken aan de hand van deze richtlijn in samenwerking met de richtlijnwerkgroep patiënteninformatiemateriaal.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is in september 2008 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld.
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging was eveneens vertegenwoordigd. Een adviseur van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO heeft de werkgroep geadviseerd en ondersteund ten aanzien van het formuleren van de uitgangsvragen volgens PICO-methodiek en het zoeken van de literatuur. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Leiden was verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.
Werkgroepleden
Mw. M. Agterbos, oncologieverpleegkundige, NKI-AvL
Mw. dr. S. Beijer, diëtist/epidemioloog, IKNL, locatie Eindhoven, Sector Onderzoek, Lid LWDO
Prof. dr. J.J. van Binsbergen, UMC Radboud Nijmegen
Prof. dr. R. Bleichrodt, chirurg UMC Radboud Nijmegen
Mw. drs. J. Chua-Hendriks, verpleegkundige expert, LUMC Leiden
Mw. N. Doornink , diëtist AMC, lid LDWO
Mw. J.van Esch, verpleeghuisarts Stichting Laurens, regio Zuidoost, locatie Antonius Ysselmonde, Rotterdam
Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog UMC Utrecht
Dr. M. Hulshof, Radiotherapeut AMC
Mw. dr. H. Jager-Wittenaar, diëtist-onderzoeker, UMC Groningen
Prof. dr. E. Kampman, epidemioloog Hoogleraar Voeding en Kanker Wageningen Universiteit en Researchcentrum, Vrije Universiteit Amsterdam
Mw. S. Kattemolle, diëtist Verian Apeldoorn/ voorzitter IKST werkgroep
Mw. T. Klein, oncologieverpleegkundige, Diakonessenhuis, Utrecht
Mw. M. Kroeze, procesbegeleider IKNL,locatie Leiden
Mw. C. van der Laan, secretaresse, IKNL, locatie Leiden
Dhr. B. Lukkien, patiëntvertegenwoordiger NSvG
Mw. M. Schoonderwoerd, procesbegeleider, IKNL, locatie Leiden
Mw. J. Vogel, diëtist Instituut Verbeeten, IKNL, locatie Eindhoven
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
In totaal hebben 85 personen uit verschillende disciplines een elektronische knelpuntinventarisatie compleet ingevuld. Aangezien slechts door twee patiënten een complete knelpunteninventarisatie is ingevuld, is besloten om binnen een patiëntenfocusgroep een extra schriftelijke knelpunteninventarisatie te doen. In totaal hebben 15 patiënten deze tweede inventarisatie compleet ingevuld. Op basis van deze brede knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep zeven uitgangsvragen geformuleerd. Elke uitgangsvraag werd toebedeeld aan twee of meer werkgroepleden. Het CBO heeft samen met de werkgroepleden uitgangsvragen geformuleerd volgens PICO-methodiek en vervolgens een literatuurzoekactie gedaan. De werkgroepleden maakten een eerste selectie van de literatuur op basis van abstracts. Daarna is op basis van geselecteerde artikelen in fulltext een tweede selectie gedaan. Als extra controle op de volledigheid van de literatuur is gebruik gemaakt van kruisreferenties. De resultaten van de literatuur zijn samengevat in evidence tabellen. De conceptteksten zijn geschreven volgens het Oncoline format. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn volgens de evidence based medicine methodiek uitgewerkt naar aanbevelingen. De teksten zijn op plenaire werkgroepvergaderingen besproken ter becommentariëring. Na verwerking van de commentaren door de aan de uitgangsvraag gekoppelde werkgroepleden zijn de teksten door de werkgroepleden geaccordeerd. De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, de conceptrichtlijn.
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. Het IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
• Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
• Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
• Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
• Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
• Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
• Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.