Ondervoeding - Chirurgie: Immunonutritie
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Overwegingen
Ten eerste is het werkingsmechanisme nog onvoldoende duidelijk. Omdat het meeste onderzoek is uitgevoerd met combinaties van stoffen is het bij het beoordelen van de waarde van immunonutritie onduidelijk welk van de toegevoegde nutriënten verantwoordelijk is voor de positieve resultaten.
Ten tweede zijn de preoperatief gebruikte supplementen niet isonitrogeen met de voeding in de controlegroep, waardoor de interventiegroep vaak meer eiwit heeft gekregen dan de controlegroep. Dit probleem is echter in de praktijk niet oplosbaar door de grote hoeveelheid stikstofatomen, dat arginine bevat. De werkgroep vindt derhalve de mate van bewijs onvoldoende om een aanbeveling op het niveau A te doen.
Onderbouwing
Conclusies
|
|
Over de invloed van immunonutritie (een voedingsupplement verrijkt met arginine, omega-3 PUFAs en nucleotiden) op de voedingstoestand rond electieve oncologische chirurgie kan geen uitspraak worden gedaan. |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat pre-, peri- en postoperatieve toediening van immunonutritie aan patiënten die electieve oncologische chirurgie ondergaan leidt tot een afname van het optreden van postoperatieve infectieuze complicaties en tot een vermindering van de verblijfsduur in het ziekenhuis. |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat de invloed van immunonutritie op het optreden van postoperatieve infectieuze complicaties en verblijfsduur onafhankelijk is van het type chirurgie. |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat de invloed van immunonutritie op het optreden van postoperatieve infectieuze complicaties en verblijfsduur afhankelijk is van het type immunonutritie. |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat de invloed van immunonutritie op het optreden van postoperatieve infectieuze complicaties zowel bij pre- als bij peri- en postoperatieve toediening wordt gezien (RR resp. 0.57, 0.46 en 0.78). Invloed op de verblijfsduur wordt alleen gezien bij peri- en postoperatieve voeding. |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat toediening van immunonutritie aan patiënten die electieve oncologische chirurgie ondergaan niet leidt tot een afname van de postoperatieve mortaliteit. |
Samenvatting literatuur
Met immunonutritie wordt medische voeding aangeduid, die bestaat uit een combinatie van de basisvoedingsstoffen aangevuld met stoffen die een positieve invloed zouden kunnen hebben op het immuunsysteem (minder infecties en een betere wondgenezing) zoals glutamine, arginine, nucleotiden en omega-3 vetzuren (Tepaske, 2007; Richtlijn Immunonutritie, zie Aanverwant, rechts in het scherm).
Er is veel literatuur verschenen over immunonutritie, inclusief een aantal systematische reviews (Beale, 1999 (1); Heyland, 2001 (2); Waitzberg, 2006 (3); Drover, 2011). Alle studies die in de eerdere systematische reviews waren opgenomen werden ook opgenomen in die van Drover.
In de systematische review van Drover [2011] werden 35 studies uit de periode 1990-2009 opgenomen bij in totaal 3487 volwassen patiënten (waarvan 80% met kanker), die electieve chirurgie ondergingen.
Omdat bij de studies geen uitkomstmaten ter beoordeling van de voedingstoestand zijn gehanteerd zoals verandering in gewicht en lichaamssamenstelling (vetvrije (spier-)massa en vetmassa) is het niet duidelijk of en in welke mate immunonutritie ondervoeding beïnvloedt.
In 21 studies was mortaliteit een eindpunt. Er was geen invloed van immunonutritie op mortaliteit (RR 1.08, 95%-betrouwbaarheidsinterval 0.65-1.80). In de 28 studies, waarin dit werd onderzocht, leidde immunonutritie tot een significante afname van postoperatieve infectieuze complicaties (RR 0.59, 95%-betrouwbaarheidsinterval 0.50-0.70). In de 29 studies, waarin dit werd onderzocht, leidde immunonutritie ook tot een significante afname van de verblijfsduur in het ziekenhuis (weighted mean difference -2.38 dagen, 95%-betrouwbaarheidsinterval -3.39 - -1.36).
In van tevoren afgesproken subgroepanalyses werd de invloed van het soort operatie, het type immunonutritie en pre- versus peri- versus postoperatieve interventies onderzocht.
Het positieve effect van immunonutritie op postoperatieve infectieuze complicaties werd zowel bij gastro-intestinale chirurgie (25 studies, RR 0.61) als bij andere operaties (10 studies, RR 0.51) gevonden. Immunonutritie had in beide groepen ook een significante gunstige invloed op verblijfsduur in het ziekenhuis (weighted mean difference -2.11 bij gastro-intestinale chirurgie en -3.68 bij andere operaties).
De invloed van immunonutritie op postoperatieve infectieuze complicaties en verblijfsduur in het ziekenhuis was alleen significant in de meta-analyse van de studies (n=23) waarin gebruik werd van één soort immunonutritie (IMPACT, een sonde- of drinkvoeding verrijkt met arginine, omega-3 vetzuren en nucleotiden in de vorm van RNA).
Het gunstige effect van immunonutritie op postoperatieve complicaties werd zowel bij preoperatieve voeding (7 studies, RR 0.57) als bij perioperatieve voeding (13 studies, RR 0.46) en bij postoperatieve voeding (18 studies, RR 0.78) gezien. De positieve invloed van immunonutritie op verblijfsduur in het ziekenhuis was alleen significant voor peri- en postoperatieve voeding en niet bij uitsluitend preoperatieve voeding.
In 2010 werden twee gerandomiseerde studies gepubliceerd, die niet werden opgenomen in de systematische review van Drover. Klek et al [2011 (4)] onderzochten het effect van postoperatieve glutamine en arginine verrijkte sondevoeding bij ondervoede patiënten die een operatie i.v.m. pancreas of maagkanker moesten ondergaan na 14 dagen preoperatieve parenterale voeding. Er werd een positief effect gevonden op de opnameduur, het optreden van infectieuze complicaties, overall morbiditeit en mortaliteit. Er werd echter geen verschil gezien in het optreden van andere dan infectieuze complicaties ten gevolge van de operatie, de orgaanfuncties en de tolerantie van de behandeling. Sodergen et al [2010 (5)] voerden een RCT uit bij patiënten die een grote gastro-intestinale operatie moesten ondergaan, waarbij niet werd beschreven of en hoeveel patiënten met kanker waren geïncludeerd. In deze studie werd sondevoeding verrijkt met glutamine, arginine en omega-3 vetzuren vergeleken met een isonitrogene isocalorische sondevoeding zonder deze componenten. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen in inflammatoire parameters, ligduur, het optreden en de ernst van postoperatieve complicaties en de mortaliteit wat mogelijk kan zijn veroorzaakt door te kleine patiënten aantallen.
De richtlijn "Perioperatief voedingsbeleid" (zie Aanverwant, rechts in het scherm) baseert haar conclusies op drie meta-analyses [Beale, 1999 (1); Heyland, 2001b (6); Waitzberg, 2006 (3)], een vijftal studies over patiënten die werden geopereerd in verband met een gastro-intestinale maligniteit [Gianotti, 2002 (7); Braga, 2002a (8); Braga, 2002b (9); Senkal, 1999 (10); Braga, 1999 (11)] en één studie over patiënten met een maligne tumor in het hoofdhalsgebied [Snyderman, 1999 (12)]. In deze studies werd aangetoond dat preoperatief voeden met een voedingsupplement verrijkt met immunonutriënten gedurende 5 tot 10 dagen (eventueel postoperatief gecontinueerd) resulteerde in minder postoperatieve complicaties en kortere postoperatieve opnameduur. De gevonden positieve effecten waren onafhankelijk van de preoperatieve voedingstatus, hoewel de positieve effecten groter waren bij ondervoede chirurgische patiënten.
Alle in de review van Drover opgenomen studies hadden een niveau B. Daarom is (ondanks het feit dat er een meta-analyse is verricht) bij de conclusies gekozen voor niveau 2.
Referenties
- 1 - Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med. 1999;27:2799-805.
- 2 - Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, Keefe L, Su XY, Drover JW. Total parenteral nutrition in the surgical patiënt: a meta-analysis. Can J Surg 2001a; 44:102-111.
- 3 - Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GG, Jagannath P, Hwang TL, Mijares JM, Bihari D. Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support. World J Surg. 2006 Aug;30(8):1592-604.
- 4 - Klek S, Kulig J, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Kubisz A, Kowalczyk T, Gach T, Pach R, Szczepanik AM. The impact of immunostimulating nutrition on infectious complications after upper gastrointestinal surgery: a prospective, randomized, clinical trial. Ann Surg. 2008;248(2):212-20.
- 5 - Sodergren MH, Jethwa P, Kumar S, Duncan HD, Johns T, Pearce CB. Immunonutrition in patients undergoing major upper gastrointestinal surgery: a prospective double-blind randomised controlled study. Scand J Surg. 2010;99(3):153-61.
- 6 - Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patiënts? A systematic review of the evidence. JAMA 2001b;286:944-53.
- 7 - Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A, Di C, V. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patiënts with gastrointestinal cancer. Gastroenterology 2002;122:1763-70.
- 8 - Braga M, Gianotti L, Vignali A, Carlo VD. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer. Surgery 2002 Nov;132:805-14.
- 9 - Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Di C, V. Nutritional approach in malnourished surgical patiënts: a prospective randomized study. Arch Surg 2002b;137:174-80.
- 10 - Senkal M, Zumtobel V, Bauer KH, et al. Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patiënts undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized study. Arch.Surg. 1999;134:1309-16.
- 11 - Braga M, Gianotti L, Radaelli G et al. Perioperative immunonutrition in patiënts undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blind phase 3 trial. Arch.Surg. 1999;134:428-33.
- 12 - Snyderman CH, Kachman K, Molseed L, Wagner R, D’amica F, Bumpous J, Rueger R. Reduced postoperative infections with an immune-enhancing nutritional supplement. Laryngoscope 1999;109(6):915-21.
- 13 - Klek S, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Scislo L, Walewska E, Kulig J. The immunomodulating enteral nutrition in malnourished surgical patients – A prospective, randomized, double-blind clinical trial. Clin Nutr. 2011 Jun;30(3):282-8.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-01-2012
Laatst geautoriseerd : 15-01-2012
Geplande herbeoordeling :
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 3 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programma bureau Integraal Kankercentrum Nederland bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. LWDO toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Algemene gegevens
Aanleiding
In 2001 heeft de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC, thans IKNL locatie Utrecht) negentien Landelijke Verpleegkundige Oncologische richtlijnen uitgegeven. De richtlijnen zijn beschikbaar via Oncoline. Eén van de richtlijnen is de richtlijn Voedingstekort. In 2006 is besloten om de richtlijnen volgens prioritering in het verpleegkundig veld te herzien. De Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO) en de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN oncologie) hebben in 2007 het initiatief genomen om de verpleegkundige richtlijn Voedingstekort te herzien tot een multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker volgens evidence based richtlijnmethodiek. Herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen jaren de inzichten op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder medisch specialisten, verpleegkundigen, diëtisten en patiënten is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.
Initiatief
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)
Autoriserende verenigingen
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN afdeling oncologie)
Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO)
Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Vereniging van Specialisten in Ouderengeneeskunde,Verenso (voorheen NVVA)
Nederlandse Verening voor Heelkunde (NVvH)
Ingestemd met de inhoud
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Houderschap
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts (eindverantwoordelijk), de dietist, de verpleegkundig specialist of physician assistent.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming. Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor het handelen in de dagelijkse praktijk. Er
wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met kanker waarbij sprake is van ondervoeding of waarbij het risico op het ontstaan van ondervoeding speelt.
Deze richtlijn geeft aanbevelingen over preventie, diagnose, behandeling en vormen van ondersteuning van patiënten met kanker met (het risico op) ondervoeding. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Doelgroep
Zorg voor de voeding en voedingstoestand van de patiënt met kanker behoort tot het professioneel handelen van een groot aantal zorgverleners. Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met (het risico op) ondervoeding, zoals diëtisten, chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten en paramedici zoals fysiotherapeuten, logopedisten en mondhygiënisten. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. De NFK en het CBO maken aan de hand van deze richtlijn in samenwerking met de richtlijnwerkgroep patiënteninformatiemateriaal.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is in september 2008 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld.
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging was eveneens vertegenwoordigd. Een adviseur van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO heeft de werkgroep geadviseerd en ondersteund ten aanzien van het formuleren van de uitgangsvragen volgens PICO-methodiek en het zoeken van de literatuur. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Leiden was verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.
Werkgroepleden
Mw. M. Agterbos, oncologieverpleegkundige, NKI-AvL
Mw. dr. S. Beijer, diëtist/epidemioloog, IKNL, locatie Eindhoven, Sector Onderzoek, Lid LWDO
Prof. dr. J.J. van Binsbergen, UMC Radboud Nijmegen
Prof. dr. R. Bleichrodt, chirurg UMC Radboud Nijmegen
Mw. drs. J. Chua-Hendriks, verpleegkundige expert, LUMC Leiden
Mw. N. Doornink , diëtist AMC, lid LDWO
Mw. J.van Esch, verpleeghuisarts Stichting Laurens, regio Zuidoost, locatie Antonius Ysselmonde, Rotterdam
Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog UMC Utrecht
Dr. M. Hulshof, Radiotherapeut AMC
Mw. dr. H. Jager-Wittenaar, diëtist-onderzoeker, UMC Groningen
Prof. dr. E. Kampman, epidemioloog Hoogleraar Voeding en Kanker Wageningen Universiteit en Researchcentrum, Vrije Universiteit Amsterdam
Mw. S. Kattemolle, diëtist Verian Apeldoorn/ voorzitter IKST werkgroep
Mw. T. Klein, oncologieverpleegkundige, Diakonessenhuis, Utrecht
Mw. M. Kroeze, procesbegeleider IKNL,locatie Leiden
Mw. C. van der Laan, secretaresse, IKNL, locatie Leiden
Dhr. B. Lukkien, patiëntvertegenwoordiger NSvG
Mw. M. Schoonderwoerd, procesbegeleider, IKNL, locatie Leiden
Mw. J. Vogel, diëtist Instituut Verbeeten, IKNL, locatie Eindhoven
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
In totaal hebben 85 personen uit verschillende disciplines een elektronische knelpuntinventarisatie compleet ingevuld. Aangezien slechts door twee patiënten een complete knelpunteninventarisatie is ingevuld, is besloten om binnen een patiëntenfocusgroep een extra schriftelijke knelpunteninventarisatie te doen. In totaal hebben 15 patiënten deze tweede inventarisatie compleet ingevuld. Op basis van deze brede knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep zeven uitgangsvragen geformuleerd. Elke uitgangsvraag werd toebedeeld aan twee of meer werkgroepleden. Het CBO heeft samen met de werkgroepleden uitgangsvragen geformuleerd volgens PICO-methodiek en vervolgens een literatuurzoekactie gedaan. De werkgroepleden maakten een eerste selectie van de literatuur op basis van abstracts. Daarna is op basis van geselecteerde artikelen in fulltext een tweede selectie gedaan. Als extra controle op de volledigheid van de literatuur is gebruik gemaakt van kruisreferenties. De resultaten van de literatuur zijn samengevat in evidence tabellen. De conceptteksten zijn geschreven volgens het Oncoline format. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn volgens de evidence based medicine methodiek uitgewerkt naar aanbevelingen. De teksten zijn op plenaire werkgroepvergaderingen besproken ter becommentariëring. Na verwerking van de commentaren door de aan de uitgangsvraag gekoppelde werkgroepleden zijn de teksten door de werkgroepleden geaccordeerd. De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, de conceptrichtlijn.
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. Het IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
• Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
• Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
• Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
• Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
• Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
• Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.