Ondervoeding - Bij radiotherapie en chemotherapie
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Er dient sondevoeding en /of parenterale voeding te worden gegeven aan patiënten, die bij start van radiotherapie, chemoradiatie of chemotherapie ondervoed zijn, en aan patiënten bij wie de orale inname, ondanks individuele advisering en aanpassingen, onvoldoende mogelijk is.
Er wordt geadviseerd sondevoeding en/of parenterale voeding te geven aan patiënten die tijdens radiotherapie, chemoradiatie en chemotherapie gedurende ≥ 7 dagen ondanks individuele advisering en aanpassingen onvoldoende orale voeding gebruiken.
Er wordt geadviseerd bij patiënten met een hoofdhalstumor die worden behandeld met radiotherapie of chemoradiatie een proactief voedingsbeleid in te zetten, met behulp van sondevoeding.
Er wordt geadviseerd bij een voldoende functionerend maagdarmkanaal sondevoeding te geven. Dit heeft de voorkeur boven parenterale voeding.
Overwegingen
Een aantal richtlijnen ondersteunt de conclusies.
De ESPEN guidelines [Arends et al, 2006 (17)] zijn het resultaat van consensusbijeenkomsten van experts. In deze richtlijnen wordt aanbevolen om sondevoeding of parenterale voeding niet routinematig toe te dienen bij patiënten die niet ondervoed zijn voor aanvang van de behandeling. Aanbevolen wordt SV te starten bij ondervoede patiënten die met radiotherapie, chemoradiatie of chemotherapie worden behandeld en die gedurende enige tijd onvoldoende orale voeding kunnen gebruiken. PV is voorbehouden bij ernstige intestinale schade ten gevolge van chemotherapie of radiotherapie waardoor sondevoeding onvoldoende mogelijk is. Als klinische voeding wordt ingezet verdient sondevoeding de voorkeur boven parenterale voeding vanwege het geringere risico op infecties.
De Australische ‘Evidence based practice guidelines of the nutritional management of patients receiving radiation therapy' bevelen aan sondevoeding in te zetten als de orale inname als gevolg van radiotherapie of chemoradiatie gedurende meer dan zeven dagen onvoldoende is bij hoofdhalstumoren en slokdarmtumoren.
In de CBO-richtlijn Hypofarynxcarcinoom (2007, zie Aanverwant, rechts op het scherm) wordt aanbevolen om een proactief individueel voedingsondersteuningsbeleid te voeren bij hoofdhalstumoren met inzet van klinische voeding volgens protocol.
In veel Nederlandse centra wordt profylactisch een PEG-katheter geplaatst bij curatieve chemoradiatie voor locally advanced hoofdhalstumoren waarbij ernstige slikklachten verwacht worden. Het voordeel van een prophylactische PEG-katheter is de afwezigheid van locale mucosale irritatie die bij een neussonde in bestraald gebied kan optreden en het cosmetisch voordeel van een PEG-katheter. Nadelen van profylactische PEG-katheter plaatsing zijn de beschreven langere periode van sonde afhankelijkheid en het kleine risico op complicaties. Als echografische geleide PEG-katheter plaatsing mogelijk is, kan ook gewacht worden met plaatsing tot patiënt voedingsproblemen krijgt, waarmee een klein deel van de patiënten een PEG-katheter bespaard kan worden.
Onderbouwing
Conclusies
Effect bij radiotherapie/chemoradiatie
| Niveau 1 |
Het is aangetoond dat bij radiotherapie en chemoradiatie de voedingstoestand, toxiciteit en overleving niet verbetert bij routinematige toediening van sondevoeding of parenterale voeding. |
| Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten in een slechte voedingstoestand bij aanvang van de radiotherapie of chemoradiatie, toediening van sondevoeding het gewichtsverlies stabiliseert. |
Effect bij hoofdhals tumoren
| Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat toediening van sondevoeding voorafgaand aan of vroeg in de behandeling leidt tot minder gewichtsverlies dan toediening op geleide van klachten en gewichtsverlies bij patiënten met een hoofdhalstumor, die met radiochemotherapie worden behandeld. |
| Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat bij patiënten in een slechte voedingstoestand en met onvoldoende orale inname bij aanvang van radiotherapie of chemoradiatie of bij wie een periode van meer dan 7-14 dagen van onvoldoende orale inname wordt verwacht, toediening van sondevoeding of parenterale voeding de inname verbetert en het gewichtsverlies beperkt. |
Voorkeur voor toedieningsweg
| Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een hoofdhalstumor, die worden behandeld met radiotherapie of chemoradiatie, er geen verschil in effect op de voedingstoestand is tussen sondevoeding via een neussonde of sondevoeding via een PEG-katheter. |
Effect bij chemotherapie
| Niveau 1 |
Het is aangetoond dat routinematige toediening van sondevoeding of parenterale voeding bij chemotherapie de voedingstoestand, toxiciteit en overleving niet verbetert. |
| Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat bij patiënten in een slechte voedingstoestand en onvoldoende orale inname bij aanvang van chemotherapie toediening van sondevoeding of parenterale voeding bijdraagt aan een verbetering van het gewicht. |
Sondevoeding versus parenterale voeding
| Niveau 1 |
Het is aangetoond dat bij sondevoeding minder infecties optreden dan bij parenterale voeding. |
Samenvatting literatuur
Radiotherapie (RT), chemotherapie (CT) en chemoradiatie (CRT) kunnen de voedingstoestand negatief beïnvloeden door bijwerkingen van de behandelingen zoals misselijkheid, anorexie, smaakverlies, slik- en passageklachten en maagdarmproblemen, die een verminderde voedingsinname tot gevolg hebben. Dit effect is per behandeling heel verschillend en, met een grote individuele spreiding, afhankelijk van dosis, fractionering en doelvolume bij RT en aard en dosering bij CT. Bij CRT worden deze behandelingen gecombineerd en gelijktijdig of na elkaar gegeven, waarbij de cytostatica vooral een radiotherapieversterkend effect hebben. De bijwerkingen zijn bij gelijktijdige CRT doorgaans heftiger dan bij toediening na elkaar.
Deze behandelingen worden toegepast bij tumoren met zowel een hoge als lage prevalentie van ondervoeding bij diagnose en start van de behandeling. Zij worden ook toegepast in (ver)gevorderde stadia, waarbij ondervoeding bij alle soorten tumoren in toenemende mate voorkomt. Een verminderde inname door de behandelingen zou de voedingstoestand kunnen verslechteren. Een slechte voedingstoestand heeft een negatief effect op de behandelresultaten. Daarmee is niet gezegd dat toediening van voeding de voedingstoestand en de behandelresultaten verbetert.
De vraag is of voedingstherapie met klinische voedingen zoals sondevoeding (SV) en parenterale voeding (PV), die toegediend worden met invasieve technieken, effect hebben op de ernst en de duur van de ondervoeding, bijwerking van de behandelingen, kwaliteit van leven (KvL) en effect van de behandeling bij radiotherapie, chemoradiatie of chemotherapie. Vervolgens is de vraag of er daarbij verschil is tussen SV en PV.
Studies waarbij geen onderscheid gemaakt kon worden tussen klinische voeding en voedingsadviezen met voedingssupplementen zijn buiten beschouwing gelaten. Er zijn weinig gerandomiseerde studies die het effect van SV en PV evalueren. Deze studies zijn vaak matig van kwaliteit en met kleine patiënten aantallen. Daarom zijn ook retrospectieve vergelijkende studies opgenomen en een aantal richtlijnen in de overwegingen betrokken. Vanwege het specifieke effect op de mond-keelproblemen van RT en CRT bij hoofdhalstumoren is aan deze groep apart aandacht besteed.
Effect bij radiotherapie/chemoradiatie
August et al [2006 (1)] vergeleken bij patiënten met gastrointestinale (GE) of hoofdhalstumoren, die met RT of CRT werden behandeld, de routinematige inzet van SV of PV voor en tijdens de behandeling met controles met standaardzorg, waarbij SV en PV alleen bij klachten werden ingezet. Bij GE-tumoren was er minder gewichtsverlies en onderbreking van de behandeling; bij hoofdhals tumoren was er geen verschil in gewichtsverlies vergeleken met controles. SV en PV hadden bij beide soorten tumoren geen invloed op de respons op de behandeling en overleving . Dat was anders bij patiënten die voor aanvang van de behandeling ondervoed waren. Bij ondervoede patiënten met gastrointestinale of hoofdhalstumoren, leidde de inzet van SV of PV bij de start van de behandeling tot minder gewichtsverlies vergeleken met ondervoede patiënten, die geen of later in de behandeling voedingsondersteuning met klinische voeding kregen. Elia et al [2006 (2)] constateerden zowel bij radiotherapie als bij chemotherapie geen voordeel van routinematige PV en SV op de mortaliteit boven orale voedingsondersteuning.
McCough et al [2004 (3)] voerden een systematic review uit over het effect van voedingsondersteuning op complicaties bij radiotherapie op het bekken. Zij zagen een verbetering van de inname van energie en eiwit, maar geen effecten van deze voedingsinterventies op darmschade.
Koretz et al [2001 (4)] zagen geen verschil in mortaliteit, in respons op de behandeling en toxiciteit. Bij PV was het infectierisico hoger dan bij geen PV.
Effect bij hoofdhals tumoren
Diverse studies tonen aan dat profylactisch aanleggen van een PEG-katheter en toediening van SV leidt tot een significant hogere kwaliteit van leven [Salas et al, 2009 (5)], een hogere BMI [Morton et al, 2009 (6)] en minder gewichtsverlies [Chen et al, 2009] bij patiënten met een hoofdhalstumor die behandeld worden met CRT.
Chen et al [2009] bestudeerden retrospectief een groep van 120 patiënten met een hoofdhalstumor waarvan 50% profylactisch een PEG-katheter had gekregen versus controles die een PEG-katheter kregen op geleide van klachten tijdens CRT. Bij de profylactische PEG-katheter was het gewichtsverlies minder.
Piquet et al [2002 (7)] bestudeerden patiënten met een orofarynxcarcinoom die met RT werden behandeld en door de diëtist werden begeleid. Sondevoeding via een PEG-katheter werd protocollair gestart bij een gewichtsverlies >10%, BMI < 20 kg/m2 of leeftijd >70 jaar. De resultaten werden vergeleken met een historische vergelijkbare controlegroep van patiënten. In de interventiegroep werd vaker een PEG-katheter aangelegd en gebruikt (74% versus 11%). Het gewichtsverlies was significant minder en er waren minder opnames voor dehydratie dan in de controlegroep.
McLaughlin et al [2009] beschreven in een retrospectieve studie dat bij intensieve dieetbegeleiding bij 40% van de patiënten SV via een PEG-katheter gebruikt werd vanwege bijwerkingen en onvoldoende orale inname bij chemoradiatie bij hoofdhals tumoren. De mediane verblijfsduur van de PEG-katheter was 5.8 maanden. Na 2 jaar was 8% van de overlevenden nog sondevoedingsafhankelijk.
Beer et al [2005 (8)] keken bij patiënten met een hoofdhals-, long- of oesofaguscarcinoom, die behandeld werden met CRT en een PEG-katheter kregen, naar het effect op gewichtsverlies tussen het vroegtijdig of later plaatsen van een PEG-katheter. Patiënten met mucositis kregen vroegtijdig een PEG-katheter (binnen 2 weken na start van CRT) en patiënten zonder mucositis kregen een PEG-katheter tussen 2 weken tot 3 maanden na start van de CRT. Bij het later plaatsen van de PEG-katheter was het gemiddelde gewichtsverlies hoger en waren er significant meer onderbrekingen van de behandeling.
August et al [2006] liet zien dat bij patiënten met hoofdhalstumoren, waarbij tijdens de behandeling gedurende enige tijd geen of onvoldoende inname van voeding mogelijk was, met inzet van SV of PV het onbedoeld gewichtsverlies beperkt blijven. Onder ‘enige tijd' werd in meerdere studies een periode van ≥7 - 14 dagen verstaan.
Voorkeur voor toedieningsweg
Voor patiënten met een hoofdhalstumor die behandeld werden met radiotherapie of chemoradiatie werd in verschillende studies geen verschil gevonden t.a.v. complicaties, infecties, kwaliteit van leven [Corry et al, 2008 (9)], gewicht [Lees et al, 1997 (10); Magne et al, 2001 (11)] en verschil in BMI [Magne et al, 2001 (11)] tussen SV via een neussonde en via een PEG-katheter. Gemak en cosmetiek werden in de PEG-katheter groep als beter ervaren. Het risico op een infectie door een PEG-katheter (peritonitis, buikwandabces) varieerde in drie studies van 7 to 13% [Chen; Schurink (12); Lawson (13)].
Effect bij chemotherapie
August et al [2006] concludeerden dat bij patiënten, die met chemotherapie werden behandeld, de routinematige inzet van SV en PV voorafgaand aan de behandeling geen verbetering liet zien ten aanzien van de toxiciteit en tumorrespons op de behandeling, vergeleken bij patiënten die standaardzorg kregen d.w.z. zonodig klinische voeding op geleide van klachten. Bij patiënten die voor aanvang van de chemotherapie waren ondervoed of waarbij werd verwacht dat gedurende enige tijd de inname van voeding werd verstoord, droeg de inzet van SV of PV wel bij aan behoud van de voedingstoestand en beperking van het gewichtsverlies, doch niet aan de overleving vergeleken met ondervoede patiënten, die geen of alleen orale voedingsondersteuning kregen. Omdat bij PV gedurende chemotherapie meer tumorprogressie werd waargenomen veronderstelden de onderzoekers dat PV daarop van invloed zou kunnen zijn. Ook Elia et al [2006 (2)] constateerden in een systemic review geen voordeel op de mortaliteit van routinematige PV en SV boven orale voedingsondersteuning.
Shang et al [2006 (14)] randomiseerden ondervoede patiënten met heterogene tumoren en incurabele stadia IIIB-IV tussen een interventiegroep (SV+PV) en een controlegroep met alleen SV. De SV+PV-groep had na 48 weken een significant betere BMI, een betere vetvrije massa na zes weken, een hoger serum albumine en een betere kwaliteit van leven. De mediane overleving was ook significant beter dan de controlegroep.
Koretz et al [2001 (4)] onderzochten in een systematic review het effect van PV op chemotherapie . Zij zagen geen verschil in mortaliteit, behandelingsresponse en toxiciteit. Bij PV traden meer infecties en andere complicaties op. Bij een studie van Koretz et al [2007 (15)] was geen verschil aantoonbaar in voedingstoestand en behandelcomplicaties tussen SV en standaard zorg.
Sondevoeding versus parenterale voeding
Braunschweig et al [2001 (16)] vergeleken in een systematic review met meta-analyse SV en PV met elkaar en met standaardzorg (orale voedingsondersteuning bij klachten). Bij PV werden meer infecties geconstateerd dan bij SV. Er was geen verschil in andere complicaties en mortaliteit. Bij ondervoede patiënten traden echter meer infecties op en was de mortaliteit hoger bij standaardzorg dan bij PV. De studies waren heterogeen, omvatten zowel patiënten met kanker als zonder kanker, maar bij een subgroep analyse in de kankergroep veranderden de bevindingen niet.
Referenties
- 1 - August DA, Huhmann MB. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33(5):472-500.
- 2 - Elia M, Van Bokhorst-de van der Schueren MA, Garvey J, Goedhart A, Lundholm K, Nitenberg G et al. Enteral (oral or tube administration) nutritional support and eicosapentaenoic acid in patients with cancer: a systematic review. Int J Oncol 2006;28(1):5-23.
- 3 - McGough C, Baldwin C, Frost G, Andreyev HJ. Role of nutritional intervention in patients treated with radiotherapy for pelvic malignancy. Br J Cancer. 2004 Jun 14;90(12):2278-87.
- 4 - Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology 2001; 121(4):970-1001.
- 5 - Salas S, Baumstarck-Barrau K, Alfonsi M, Digue L, Bagarry D, Feham N et al. Impact of the prophylactic gastrostomy for unresectable squamous cell head and neck carcinomas treated with radio-chemotherapy on quality of life: Prospective randomized trial. Radiother Oncol 2009; 93(3):503-509.
- 6 - Morton RPC. Elective gastrostomy, nutritional status and quality of life in advanced head and neck cancer revieing chemoradiotherapy. ANZ J Surgery 2009; 79 (10) 713-18.
- 7 - Piquet MA, Oszahin M, Larpin I, Zouhair A, Coti P, Monney M, et al. Early nutritional intervention in oropharyngeal cancer patients undergoing radiotherapy. Supp Care Cancer 2002;10(6):502-504.
- 8 - Beer KT, Krause KB, Zuercher T, Stanga Z. Early percutaneous endoscopic gastrostomy insertion maintains nutritional state in patients with aerodigestive tract cancer. Nutr Cancer 2005;52(1):29-34.
- 9 - Corry J, Poon W, McPhee N, Milner AD, Cruickshank D, Porceddu SV et al. Randomized study of percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tubes for enteral feeding in head and neck cancer patients treated with (chemo)radiation. J Med Imaging Radiat Oncol 2008; 52(5):503-510.
- 10 - Lees J. Nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in head and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at a regional oncology unit: a two year study. Eur J Cancer Care 1997;6(1)45-49.
- 11 - Magne N, Marcy PY, Foa C, Falewee NM, Schneider M, Demard F, et al. Comparison between nasogastric tube feeding and percutaneous fluoroscopic gastrostomy in advanced head and neck cancer patients. Eur Arch Oto Rhino Laryng 2001;258(2):89-92.
- 12 - Schurink CA, Tuynman H, Scholten P, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: Complications and suggestions to avoid them. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:819-23.
- 13 - Lawson JD, Gaultney J, Saba N et al. Percutaneous feeding tubes in patients with head and neck cancer: Tethinking prophylactic placement for patients undergoing chemoradiation. Am J Otolaryngol 2009;30:244-249.
- 14 - Shang E, Weiss C, Post S, Kaehler G. The influence of early supplementation of parenteral nutrition on quality of life and body composition in patients with advanced cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30(3):222-230.
- 15 - Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol 2007; 102(2):412-429.
- 16 - Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74(4):534-542.
- 17 - Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutrition 2006; 25: 245-259.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-01-2012
Laatst geautoriseerd : 15-01-2012
Geplande herbeoordeling :
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 3 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programma bureau Integraal Kankercentrum Nederland bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. LWDO toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Algemene gegevens
Aanleiding
In 2001 heeft de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC, thans IKNL locatie Utrecht) negentien Landelijke Verpleegkundige Oncologische richtlijnen uitgegeven. De richtlijnen zijn beschikbaar via Oncoline. Eén van de richtlijnen is de richtlijn Voedingstekort. In 2006 is besloten om de richtlijnen volgens prioritering in het verpleegkundig veld te herzien. De Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO) en de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN oncologie) hebben in 2007 het initiatief genomen om de verpleegkundige richtlijn Voedingstekort te herzien tot een multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker volgens evidence based richtlijnmethodiek. Herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen jaren de inzichten op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder medisch specialisten, verpleegkundigen, diëtisten en patiënten is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.
Initiatief
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)
Autoriserende verenigingen
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN afdeling oncologie)
Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO)
Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Vereniging van Specialisten in Ouderengeneeskunde,Verenso (voorheen NVVA)
Nederlandse Verening voor Heelkunde (NVvH)
Ingestemd met de inhoud
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Houderschap
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts (eindverantwoordelijk), de dietist, de verpleegkundig specialist of physician assistent.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming. Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor het handelen in de dagelijkse praktijk. Er
wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met kanker waarbij sprake is van ondervoeding of waarbij het risico op het ontstaan van ondervoeding speelt.
Deze richtlijn geeft aanbevelingen over preventie, diagnose, behandeling en vormen van ondersteuning van patiënten met kanker met (het risico op) ondervoeding. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Doelgroep
Zorg voor de voeding en voedingstoestand van de patiënt met kanker behoort tot het professioneel handelen van een groot aantal zorgverleners. Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met (het risico op) ondervoeding, zoals diëtisten, chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten en paramedici zoals fysiotherapeuten, logopedisten en mondhygiënisten. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. De NFK en het CBO maken aan de hand van deze richtlijn in samenwerking met de richtlijnwerkgroep patiënteninformatiemateriaal.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is in september 2008 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld.
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging was eveneens vertegenwoordigd. Een adviseur van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO heeft de werkgroep geadviseerd en ondersteund ten aanzien van het formuleren van de uitgangsvragen volgens PICO-methodiek en het zoeken van de literatuur. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Leiden was verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.
Werkgroepleden
Mw. M. Agterbos, oncologieverpleegkundige, NKI-AvL
Mw. dr. S. Beijer, diëtist/epidemioloog, IKNL, locatie Eindhoven, Sector Onderzoek, Lid LWDO
Prof. dr. J.J. van Binsbergen, UMC Radboud Nijmegen
Prof. dr. R. Bleichrodt, chirurg UMC Radboud Nijmegen
Mw. drs. J. Chua-Hendriks, verpleegkundige expert, LUMC Leiden
Mw. N. Doornink , diëtist AMC, lid LDWO
Mw. J.van Esch, verpleeghuisarts Stichting Laurens, regio Zuidoost, locatie Antonius Ysselmonde, Rotterdam
Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog UMC Utrecht
Dr. M. Hulshof, Radiotherapeut AMC
Mw. dr. H. Jager-Wittenaar, diëtist-onderzoeker, UMC Groningen
Prof. dr. E. Kampman, epidemioloog Hoogleraar Voeding en Kanker Wageningen Universiteit en Researchcentrum, Vrije Universiteit Amsterdam
Mw. S. Kattemolle, diëtist Verian Apeldoorn/ voorzitter IKST werkgroep
Mw. T. Klein, oncologieverpleegkundige, Diakonessenhuis, Utrecht
Mw. M. Kroeze, procesbegeleider IKNL,locatie Leiden
Mw. C. van der Laan, secretaresse, IKNL, locatie Leiden
Dhr. B. Lukkien, patiëntvertegenwoordiger NSvG
Mw. M. Schoonderwoerd, procesbegeleider, IKNL, locatie Leiden
Mw. J. Vogel, diëtist Instituut Verbeeten, IKNL, locatie Eindhoven
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
In totaal hebben 85 personen uit verschillende disciplines een elektronische knelpuntinventarisatie compleet ingevuld. Aangezien slechts door twee patiënten een complete knelpunteninventarisatie is ingevuld, is besloten om binnen een patiëntenfocusgroep een extra schriftelijke knelpunteninventarisatie te doen. In totaal hebben 15 patiënten deze tweede inventarisatie compleet ingevuld. Op basis van deze brede knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep zeven uitgangsvragen geformuleerd. Elke uitgangsvraag werd toebedeeld aan twee of meer werkgroepleden. Het CBO heeft samen met de werkgroepleden uitgangsvragen geformuleerd volgens PICO-methodiek en vervolgens een literatuurzoekactie gedaan. De werkgroepleden maakten een eerste selectie van de literatuur op basis van abstracts. Daarna is op basis van geselecteerde artikelen in fulltext een tweede selectie gedaan. Als extra controle op de volledigheid van de literatuur is gebruik gemaakt van kruisreferenties. De resultaten van de literatuur zijn samengevat in evidence tabellen. De conceptteksten zijn geschreven volgens het Oncoline format. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn volgens de evidence based medicine methodiek uitgewerkt naar aanbevelingen. De teksten zijn op plenaire werkgroepvergaderingen besproken ter becommentariëring. Na verwerking van de commentaren door de aan de uitgangsvraag gekoppelde werkgroepleden zijn de teksten door de werkgroepleden geaccordeerd. De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, de conceptrichtlijn.
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. Het IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
• Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
• Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
• Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
• Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
• Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
• Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.