Ondervoeding - Eicosapenteaeenzuur (EPA)
Uitgangsvraag
Wat is het effect van behandeling met Eicosapentaeenzuur op ondervoeding bij patiënten met kannker?
Aanbeveling
Zie overkoepelende aanbevelingen: Effect medicamenteuze behandeling
Overwegingen
Er zijn geen overwegingen beschreven.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 1
|
Het is aangetoond dat eicosapentaeenzuur (EPA) niet bewezen effectief is bij de behandeling van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met kanker. |
Samenvatting literatuur
Eicosapentaeenzuur (EPA) is een omega-3 vetzuur, afkomstig uit visolie. Dierexperimenteel suggereert een effect van EPA op lipolyse en spierafbraak en pro-inflammatoire cytokineproduktie bij tumor-geïnduceerde cachexie. Niet-vergelijkend onderzoek bij patiënten met kanker lieten gunstige effecten van EPA zien op het lichaamsgewicht.
In acht gerandomiseerde studies werd het effect van 2- 4,9 g/dag EPA op eetlust, gewicht, vetvrije massa, kwaliteit van leven en/of overleving onderzocht bij patiënten met een vergevorderd stadium van kanker. Er is één Cochrane analyse gewijd aan EPA [Dewey et al, 2007 (1)]en vier systematische reviews [Colomer et al, 2007 (2); Elia et al, 2006 (3); Mazzotta et al, 2008 (4); Yavuzsen et al, 2005 (5)].
Bij drie studies[Fearon et al, 2003 (6); Guarcello et al, 2007 (7); v.d. Meij et al, 2010 (8)] werd drinkvoeding met EPA vergeleken met dezelfde drinkvoeding zonder EPA .Bij drie andere studies werd gebruik gemaakt van capsules met EPA en placebo [Gogos et al, 1998; Bruera et al, 2003 (9); Fearon et al, 2006 (10)]. Guarcello [2007 (7)] beschreef een significante toename van het lichaamsgewicht, de energie- en eiwitinname en de eetlust. In de controlegroep werd geen of een niet-significante toename gezien. Echter, de EPA groep werd niet direct vergeleken met de controlegroep zodat onduidelijk is in welke mate deze verschillen op toeval berustten. In de studie van Gogos [1998] werd uitsluitend gekeken naar de invloed van EPA op de immuunstatus en de overleving.
Geen van de studies liet significante verschillen zien ten aanzien van eetlust, gewicht, vetvrije massa en kwaliteit van leven met uitzondering van de studie van v.d. Meij. In deze studie werd in de interventiegroep (n=20) gedurende de studieperiode van 5 weken een beperkt positief effect gezien op het behoud van gewicht/vetvrije massa (verschil met controlegroep alleen significant na 2 en 4 weken) en de voedingsinname. Dit is echter de enige studie waarbij EPA werd gegeven naast een anti-tumor behandeling en er werd in de analyse geen verschil gemaakt tussen responders en non-responders op chemotherapie en hoe deze responders over de interventie- en controlegroep zijn verdeeld. Hierdoor is onduidelijk of het positief effect is veroorzaakt door de EPA of door een scheve verdeling van de responders over de EPA en controlegroep.
Vanwege slechte compliance heeft Fearon et al [2003 (6)] een dosis-response analyse uitgevoerd waarbij een positieve relatie werd gevonden tussen de hoeveelheid geconsumeerde EPA en toename in gewicht, vetvrije massa en kwaliteit van leven. Ook in de studie van v.d. Meij wordt een sterker positief effect gevonden bij patiënten met verhoogde plasma EPA concentraties. Omdat deze resultaten zijn gebaseerd op een post-hoc analyses moeten de bevindingen echter worden bevestigd door prospectieve studies. Van de drie studies [Gogos et al, 1998; Fearon et al, 2003 (6) en 2006 (10)] die naar overleving hebben gekeken vond alleen Gogos een significante verbetering van de overleving in de visolie groep in vergelijking met de placebo groep. Het aantal patiënten in deze studie was echter laag.
Twee gerandomiseerde studies, waarbij EPA in drinkvoeding [Moses, 2004 (11)] of als capsule [Zuijdgeest, 2000 (12)] werd vergeleken met drinkvoeding zonder EPA resp. placebo zijn niet opgenomen in deze review omdat daarbij het effect van EPA op eetlust, gewicht, vetvrije massa, kwaliteit van leven en/of overleving niet werd onderzocht.
In de studie van Jatoi [2004 (13)] werd drinkvoeding met EPA vergeleken met megestrolacetaat (600 mg/dag) en met de combinatie van EPA en megestrolacetaat bij ondervoede patiënten met kanker. Het primaire eindpunt was ≥ 10% gewichtstoename t.o.v. het baseline gewicht. Dit eindpunt werd door 6% van de patiënten in de EPA groep gehaald, 18% in de megestrol acetaat groep en 11% in de groep met EPA en megestrol acetaat. Toediening van megestrolacetaat leidde tot een significant grotere toename van gewicht en een trend tot meer verbetering van de eetlust dan toediening van EPA. Behandeling met de combinatie had geen meerwaarde boven behandeling met alleen megestrolacetaat.
In de studie van De Luis et al [2005] werd drinkvoeding met EPA vergeleken met drinkvoeding met arginine bij patiënten met een hoofdhalscarcinoom na operatie zonder gewichtsverlies. Er werd een significante toename gezien van het gewicht, de vetmassa en de dikte van de tricepshuidplooi in de EPA groep over een periode van 3 maanden. Het artikel beschrijft echter niet of de verschillen tussen de EPA- en argininegroep significant zijn waardoor de vergelijking met de controlegroep ontbreekt.
In de studie Persson et al [2005] werden visolie capsules vergeleken met toediening van melatonine. Er werd geen significant verschil gevonden voor gewichtstabilisatie, kwaliteit van leven en eetlust tussen de twee groepen. Er was een significante vermindering in fysiek functioneren in de visolie groep.
Zowel de Cochrane analyse [Dewey et al, 2007 (1)] als drie systematische reviews [Elia et al, 2006 (3); Yavuszen et al, 2005 (5); Mazzotta et al, 2008 (4)] concluderen dat er geen bewijs is dat EPA effectief is bij de behandeling van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met kanker. Kanttekeningen die in deze reviews worden gemaakt zijn slechte compliance en de korte duur van toediening.
De vierde systematische review [Colomer et al, 2007 (2)]concludeert dat orale supplementen met n-3 vetzuren invloed hebben op gewichtsverlies bij patiënten met een vergevorderd stadium van kanker. Deze conclusie is echter gebaseerd op niet-vergelijkende studies met EPA die in eerste instantie veelbelovende resultaten lieten zien, welke echter in gerandomiseerde studies niet werden bevestigd. Geen enkele gerandomiseerde studie die in de review van Colomer is opgenomen liet een significante invloed van EPA op gewicht zien
Referenties
- 1 - Dewey A, Baughan C, Dean T, Higgins B, Johnson I. Eicosapentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty acid from fish oils) for the treatment of cancer cachexia (Review). Cochrane Database of Systematic reviews 2007;1:CD004597.
- 2 - Colomer R, Moreno-Nogueira JM, Garcia-Luna PP et al. N-3 Fatty acids, cancer and cachexia : a systematic review of the literature. Br J Nutr 2007;97:823-831.
- 3 - Elia M, Van Bokhorst-de van der Schueren MA, Garvey J, Goedhart A, Lundholm K, Nitenberg G et al. Enteral (oral or tube administration) nutritional support and eicosapentaenoic acid in patients with cancer: a systematic review. Int J Oncol 2006;28(1):5-23.
- 4 - Mazzotta P, Jeney CM. Anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of the role of dietary polyunsaturated fatty acids in the management of symptoms, survival and quality of life. J Pain Symptom Manage 2008; 37: 1069-1077.
- 5 - Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D, LeGrand S, Lagman R. Systematic review of the treatment of cancer-associated anorexia and weight loss. Journal of Clinical Oncology 2005; 23: 8500-8511.
- 6 - Fearon KCH, von Meyenfeldt MF, Moses AGW et al. Effect of a protein and energy dense n-3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomised double blind trial. Gut 2003;52:1479-1486.
- 7 - Guarcello M, Riso S, Buosi R, D’Andrea F. EPA-enriched oral nutritional support in patients with lung cancer: effects on nutritional status and quality of life. Nutr Ther Metab. 2007;25:25–30.
- 8 - Meij van der BS, Langius JA, Smit EF, et al. Oral nutritional supplements containing (n-3) polyunsaturated fatty acids affect the nutritional status of patinets with stage III non-small cell lung cancer during multimodality treatment. J Nutr 2010; 140: 1744-1780.
- 9 - Bruera E, Strasser F, Palmer JL et al. Effect of fish oil on appetite and other symptoms in patients with advanced cancer and anorexia/cachexia: a double-blind, placebo-controlled study. Journal of Clinical Oncology 2003;21:129-134.
- 10 - Fearon KC, Voss AC, Hustead DS. Definition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation on functional status and prognosis. Am J Clin Nutr 2006 Jun;83(6):1345-50.
- 11 - Moses AW, Slater C, Preston T, Barber MD, Fearon KC. Reduced total energy expenditure and physical activity in cachectic patients with pancreatic cancer can be modulated by an energy and protein dense oral supplement enriched with n-3 fatty acids. Br J Cancer. 2004 Mar 8;90(5):996-1002.
- 12 - Zuijdgeest-van Leeuwen SD, SD, Dagnelie PC, Wattimena JLD, van den Berg JW, van der Gaast A, Swart GR, et al. Eicosapentaenoic acid ethyl ester supplementation in cachectic cancer patinets and healthy subjects: effects on lipolysis and lipid oxidation. Clinical Nutrition 2000; 19: 417-423.
- 13 - Jatoi A, Rowland K, Loprinzi CL et al. An eicosapentaenoic acid supplement versus megestrol acetate versus both for patients with cancer-associated wasting: a North Central Cancer Treatment Group and National Cancer Institute of Canada collaborative effort. Journal of Clinical Oncology 2004; 22: 2469-2476.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-01-2012
Laatst geautoriseerd : 15-01-2012
Geplande herbeoordeling :
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 3 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programma bureau Integraal Kankercentrum Nederland bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. LWDO toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Algemene gegevens
Aanleiding
In 2001 heeft de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC, thans IKNL locatie Utrecht) negentien Landelijke Verpleegkundige Oncologische richtlijnen uitgegeven. De richtlijnen zijn beschikbaar via Oncoline. Eén van de richtlijnen is de richtlijn Voedingstekort. In 2006 is besloten om de richtlijnen volgens prioritering in het verpleegkundig veld te herzien. De Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO) en de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN oncologie) hebben in 2007 het initiatief genomen om de verpleegkundige richtlijn Voedingstekort te herzien tot een multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker volgens evidence based richtlijnmethodiek. Herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen jaren de inzichten op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder medisch specialisten, verpleegkundigen, diëtisten en patiënten is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.
Initiatief
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)
Autoriserende verenigingen
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN afdeling oncologie)
Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO)
Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Vereniging van Specialisten in Ouderengeneeskunde,Verenso (voorheen NVVA)
Nederlandse Verening voor Heelkunde (NVvH)
Ingestemd met de inhoud
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Houderschap
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts (eindverantwoordelijk), de dietist, de verpleegkundig specialist of physician assistent.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming. Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor het handelen in de dagelijkse praktijk. Er
wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met kanker waarbij sprake is van ondervoeding of waarbij het risico op het ontstaan van ondervoeding speelt.
Deze richtlijn geeft aanbevelingen over preventie, diagnose, behandeling en vormen van ondersteuning van patiënten met kanker met (het risico op) ondervoeding. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Doelgroep
Zorg voor de voeding en voedingstoestand van de patiënt met kanker behoort tot het professioneel handelen van een groot aantal zorgverleners. Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met (het risico op) ondervoeding, zoals diëtisten, chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten en paramedici zoals fysiotherapeuten, logopedisten en mondhygiënisten. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. De NFK en het CBO maken aan de hand van deze richtlijn in samenwerking met de richtlijnwerkgroep patiënteninformatiemateriaal.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is in september 2008 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld.
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging was eveneens vertegenwoordigd. Een adviseur van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO heeft de werkgroep geadviseerd en ondersteund ten aanzien van het formuleren van de uitgangsvragen volgens PICO-methodiek en het zoeken van de literatuur. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Leiden was verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.
Werkgroepleden
Mw. M. Agterbos, oncologieverpleegkundige, NKI-AvL
Mw. dr. S. Beijer, diëtist/epidemioloog, IKNL, locatie Eindhoven, Sector Onderzoek, Lid LWDO
Prof. dr. J.J. van Binsbergen, UMC Radboud Nijmegen
Prof. dr. R. Bleichrodt, chirurg UMC Radboud Nijmegen
Mw. drs. J. Chua-Hendriks, verpleegkundige expert, LUMC Leiden
Mw. N. Doornink , diëtist AMC, lid LDWO
Mw. J.van Esch, verpleeghuisarts Stichting Laurens, regio Zuidoost, locatie Antonius Ysselmonde, Rotterdam
Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog UMC Utrecht
Dr. M. Hulshof, Radiotherapeut AMC
Mw. dr. H. Jager-Wittenaar, diëtist-onderzoeker, UMC Groningen
Prof. dr. E. Kampman, epidemioloog Hoogleraar Voeding en Kanker Wageningen Universiteit en Researchcentrum, Vrije Universiteit Amsterdam
Mw. S. Kattemolle, diëtist Verian Apeldoorn/ voorzitter IKST werkgroep
Mw. T. Klein, oncologieverpleegkundige, Diakonessenhuis, Utrecht
Mw. M. Kroeze, procesbegeleider IKNL,locatie Leiden
Mw. C. van der Laan, secretaresse, IKNL, locatie Leiden
Dhr. B. Lukkien, patiëntvertegenwoordiger NSvG
Mw. M. Schoonderwoerd, procesbegeleider, IKNL, locatie Leiden
Mw. J. Vogel, diëtist Instituut Verbeeten, IKNL, locatie Eindhoven
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
In totaal hebben 85 personen uit verschillende disciplines een elektronische knelpuntinventarisatie compleet ingevuld. Aangezien slechts door twee patiënten een complete knelpunteninventarisatie is ingevuld, is besloten om binnen een patiëntenfocusgroep een extra schriftelijke knelpunteninventarisatie te doen. In totaal hebben 15 patiënten deze tweede inventarisatie compleet ingevuld. Op basis van deze brede knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep zeven uitgangsvragen geformuleerd. Elke uitgangsvraag werd toebedeeld aan twee of meer werkgroepleden. Het CBO heeft samen met de werkgroepleden uitgangsvragen geformuleerd volgens PICO-methodiek en vervolgens een literatuurzoekactie gedaan. De werkgroepleden maakten een eerste selectie van de literatuur op basis van abstracts. Daarna is op basis van geselecteerde artikelen in fulltext een tweede selectie gedaan. Als extra controle op de volledigheid van de literatuur is gebruik gemaakt van kruisreferenties. De resultaten van de literatuur zijn samengevat in evidence tabellen. De conceptteksten zijn geschreven volgens het Oncoline format. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn volgens de evidence based medicine methodiek uitgewerkt naar aanbevelingen. De teksten zijn op plenaire werkgroepvergaderingen besproken ter becommentariëring. Na verwerking van de commentaren door de aan de uitgangsvraag gekoppelde werkgroepleden zijn de teksten door de werkgroepleden geaccordeerd. De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, de conceptrichtlijn.
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. Het IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
• Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
• Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
• Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
• Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
• Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
• Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.