Voedingsbeleid en voedingsplan na ontslag bij ondervoeding bij kinderen
Uitgangsvraag
Wie zijn verantwoordelijk voor het bepalen van het voedingsbeleid na ontslag en hoe dient het voedingsplan er uit te zien?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Voor het waarborgen van de continuïteit en follow-up van het voedingsbeleid bij kinderen met ondervoeding dient een ontslagindicator voedingszorg na ziekenhuisopname ontwikkeld en geïmplementeerd te worden.
Aanbeveling 2
Maak voor ontslag een gedetailleerd voedingsplan op maat. Dit plan moet in ieder geval het volgende omvatten:
- Voedingssamenstelling, toediening en schema.
- Doelen.
- Monitoring voedingstoestand (gewicht, armomtrek).
- Reguliere controles.
- Tussentijdse controles.
- Samenstelling team en rol teamleden.
- Lijst met relevante telefoonnummers
- Plan van training en educatie van de ouders/verzorgers.*
*Dit is een essentieel deel van het voedingsplan
Aanbeveling 3
Het team verantwoordelijk voor het voedingsplan en de uitvoering is eveneens individueel bepaald.
Betrek in ieder geval de kinderarts/neonatoloog, diëtist en zo nodig maatschappelijk werk/ sociale pediatrie. Daarnaast op indicatie andere hulpverleners zoals de wijkverpleegkundige (thuiszorg), huisarts, casemanager, fysiotherapeut, logopedist en psycholoog/orthopedagoog.
De uitkomsten van het multidisciplinair overleg dienen vastgelegd te worden in het patiëntendossier.
Overwegingen
Er is vooral onderzoek verricht naar het effect van de intramurale behandeling van ondervoeding. De behandeling van ondervoeding begint tijdens de opname in het ziekenhuis, echter, het belang van een goed voedingsplan en de samenstelling van een verantwoordelijk team na ontslag uit het ziekenhuis zijn zeker zo belangrijk. Vooral omdat een aanzienlijk deel van de morbiditeit en mortaliteit juist na ontslag uit het ziekenhuis optreedt.
De behandeling van ondervoede kinderen volgens een gepersonaliseerd voedingsplan, vergeleken met ondervoede kinderen zonder voedingsinterventie, resulteert in een reductie van het gewichtsverlies en een verbetering van de antropometrische waarden. Tevens is er een afname van de morbiditeit en mortaliteit, een kortere opnameduur, minder heropnames en een afname van de zorgkosten (Sullivan, 2018; Lapillonne, 2013; CHAIN 2019). Het blijkt echter ook dat sommige kinderen ondanks herstel van de voedingstoestand kwetsbaar blijven voor bepaalde morbiditeit zoals, infecties, malabsorptie, metabole aandoeningen, lichamelijke beperkingen en psychosociale achterstand (Lapillonne, 2013).
Er zijn geen studies die verschillende voedingsstrategieën en teamsamenstellingen na ontslag vergelijken.
Een aantal aspecten wordt duidelijk in alle studies. Het voedingsplan is verschillend per persoon en afhankelijk van vele factoren zoals: de onderliggende oorzaak van de ondervoeding, comorbiditeit, enterale/orale voeding, sociale omstandigheden, beschikbaarheid van middelen en personen en financiën. Met al deze factoren moet rekening gehouden worden. Een aantal risicofactoren voor het falen van de behandeling na ontslag zijn: opleidingsniveau ouders/verzorgers, armoede, en socio-economische status (Sanghvi, 2013). Het is van belang dat de verzorgers/ouders educatie en training krijgen omtrent het voedingsplan en de uitvoering daarvan (Sanghvi, 2013; Sevilla, 2016).
Het voedingsplan wordt door een voedingsteam ontwikkeld, waarvan de samenstelling per patiënt kan wisselen en waarbij de ouders betrokken dienen te worden: kinderarts/neonatoloog, diëtist, (wijk)verpleegkundige, casemanager, maatschappelijk werk, psycholoog/orthopedagoog, fysiotherapeut, logopedist en op indicatie de jeugdverpleegkundige of jeugdarts.
Het voedingsplan moet duidelijke doelen bevatten en de reguliere controles in het ziekenhuis.
Sondevoeding
Een kind dat wordt ontslagen uit het ziekenhuis en met sondevoeding naar huis gaat, heeft specifieke begeleiding nodig. Bij deze groep kinderen en ouders is het van belang goede afspraken te maken over de voedingsdoelen en de verantwoordelijkheden met betrekking tot de sonde.
De vereniging Nee-Eten! heeft een “praatplaat sondevoeding bij kinderen” ontwikkeld waarin het proces van samen beslissen van het geven van sondevoeding wordt beschreven (zie bijlage Praatplaat en de module Organisatie van zorg).
Kosten (middelenbeslag)
Hieromtrent zijn geen betrouwbare data bekend.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Voor de ontwikkeling en groei van kinderen die bij opname ondervoed zijn en een adequate voedingstoestand hebben bereikt, is het van belang dat zij na ontslag niet terugvallen in ondervoeding. Ouders/verzorgers moeten daarbij ondersteund worden met een voedingsplan en een team op maat. Er zijn feitelijk geen bezwaren tegen deze strategie.
In ontwikkelingsgebieden, waar ondervoeding het meest frequent is, zijn vaak niet alle middelen beschikbaar. Het samenstellen van een goed functionerend multidisciplinair team en de communicatie kan een knelpunt zijn.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Aanbeveling 1
Het is van belang dat de voedingszorg na opname uit het ziekenhuis goed wordt overgedragen naar de zorgverleners verantwoordelijk voor de zorg na ziekenhuisopname. Dit is noodzakelijk omdat enerzijds de opnameduur van kinderen in het ziekenhuis vaak te kort is om aan de voedingsdoelen te komen en anderzijds zijn er nog veel kinderen die ondervoed zijn bij ontslag uit het ziekenhuis. In de richtlijn ondergewicht van de JGZ (2019) wordt aanbevolen om de overdracht van de voedingszorg van het ziekenhuis naar de 1e, 2e of 3e lijn op een gestructureerde manier te laten plaatsvinden, waarbij vermelding van de actuele voedingstoestand en het voedingsadvies vaste onderdelen zijn. Daarnaast wordt in deze richtlijn gesteld dat het wenselijk is om voor het waarborgen van de continuïteit en follow-up van het voedingsbeleid bij kinderen met ondervoeding een ontslagindicator voedingszorg na ziekenhuisopname te ontwikkelen en implementeren. Onderstaande ontslagindicator werd in de richtlijn voorgesteld (tabel 1).
Tabel 1 Ontslagindicator voedingszorg na opname in het ziekenhuis
|
Indicator |
Het percentage bij ontslag ondervoede kinderen (ouder dan 28 dagen en jonger dan 18 jaar) van wie de voedingszorg is overgedragen |
|
|
Is het percentage bij ontslag ondervoede kinderen (ouder dan 28 dagen en jonger dan 18 jaar) van wie de voedingszorg is overgedragen bekend? Ja Nee Niet van toepassing |
|
|
Percentage bij ontslag ondervoede kinderen van wie de voedingszorg is overgedragen Teller: Aantal bij ontslag ondervoede kinderen van wie de voedingszorg is overgedragen Noemer: Aantal bij ontslag ondervoede kinderen |
|
Inhoud |
De overdacht van de voedingszorg is compleet als: 1. Actuele lengte en gewicht (absoluut en SD-score) vermeld zijn in de ontslagbrief en op ontslag- of overdrachtsformulier 2. Voedingsadvies opgesteld door diëtist of behandelend arts vermeld is in de ontslagbrief of het ontslag- of overdrachtsformulier en ook aan de ouders en kind is meegegeven 3. Er follow-up van de voedingszorg is afgesproken in de 1e, 2e of 3e lijn |
Aanbeveling 2
Omdat een aanzienlijk deel van de morbiditeit en mortaliteit na ontslag uit het ziekenhuis optreedt, is een voedingsplan van belang. Aangezien er geen vergelijkende studies tussen verschillende voedingsplannen zijn, weten we niet wat het beste voedingsplan is. Wel weten we dat er vele risicofactoren zijn die invloed hebben op het welslagen van het voedingsplan. Daarnaast zijn er vele factoren die per kind verschillen en eveneens van betekenis zijn voor de inhoud van het voedingsplan. Een voedingsplan moet aldus per kind samengesteld worden en hierbij dienen de ouders en verzorgers nadrukkelijk betrokken te zijn. Vooral in de studie van Sanghvi (2013) blijkt dat een aantal kenmerken van de ouders zoals opleidingsniveau en socio-economische status, maar ook de kennis van moeder omtrent voeding, significante invloed hebben op het verloop na ontslag.
Aanbeveling 3
In een aantal studies worden positieve en negatieve elementen van de behandeling na ontslag genoemd. Aangezien dit verschillend is per kind, moet ook de samenstelling van het team hierop aangepast worden. Afhankelijk van het onderliggende probleem zal dit een voedingsteam of eetteam zijn. Indien multidisciplinaire begeleiding na ontslag wenselijk/noodzakelijk is dan is het belangrijk dat 2e lijn de sociale kaart kent mbt eetteams als dit niet vanuit de 2e lijn geboden kan worden. Overzicht staat op site van stichting Nee-eten! (https://nee-eten.nl/).
Onderbouwing
Achtergrond
Kinderen met ondervoeding kunnen verschillende onderliggende problemen hebben waarbij vaak meerdere disciplines/ specialismen betrokken zijn. Na ontslag vanuit het ziekenhuis is een goed voedingsplan en uitvoering hiervan belangrijk. Vaak is het onduidelijk wie verantwoordelijk zijn voor het maken en uitvoeren van het voedingsplan na ontslag en wie hierin de regie houdt. Graag willen wij aanbevelingen doen hoe dit voedingsplan eruit moet zien en wie hiervoor verantwoordelijk moet zijn.
Conclusies
|
- GRADE |
Vanwege het ontbreken van studies die een antwoord geven op de zoekvraag kunnen er geen conclusies worden geformuleerd of GRADE-beoordeling van de bewijskracht van de literatuur worden uitgevoerd. |
Samenvatting literatuur
Er is geen GRADE-beoordeling van de literatuur uitgevoerd vanwege het ontbreken van literatuur bij deze uitgangsvraag.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
P: patiënten kind opgenomen in ziekenhuis; ondervoeding geconstateerd; wordt behandeld en er is een voedingsdoel gesteld;
I: interventie met voedingsplan naar huis;
C: controle zonder voedingsplan naar huis;
O: outcome gewicht, lengte, relapse, heropname, ervaring ouders.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte gewicht/lengte, relapse en heropname voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep definieerde vooraf voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie voor dichotome uitkomstmaten en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE-recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevantie benoemd.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is op 8 juli 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies die de periode van en na ontslag uit het ziekenhuis na ondervoeding beschreven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 148 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: voldoet aan de PICO en gepubliceerd vanaf 2009.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 2 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 2 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en geen studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.
Referenties
- Lapillonne, A., O'Connor, D. L., Wang, D., & Rigo, J. (2013). Nutritional recommendations for the late-preterm infant and the preterm infant after hospital discharge. The Journal of pediatrics, 162(3), S90-S100.
- Network, N. (2019). Childhood Acute Illness and Nutrition (CHAIN) Network: a protocol for a multi-site prospective cohort study to identify modifiable risk factors for mortality among acutely ill children in Africa and Asia. BMJ open, 9(5).
- Sanghvi, J., Mehta, S., & Kumar, R. (2014). Predicators for weight gain in children treated for severe acute malnutrition: a prospective study at nutritional rehabilitation center. ISRN pediatrics, 2014.
- Sevilla, W. M. A., & McElhanon, B. (2016). Optimizing transition to home enteral nutrition for pediatric patients. Nutrition in Clinical Practice, 31(6), 762-768.
- O’Sullivan, N. P., Lelijveld, N., Rutishauser-Perera, A., Kerac, M., & James, P. (2018). Follow-up between 6 and 24 months after discharge from treatment for severe acute malnutrition in children aged 6-59 months: A systematic review. PloS one, 13(8).
Evidence tabellen
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Lapilonne 2013 |
Voldoet niet aan de PICO, niet juiste populatie |
|
Nahar 2012 |
Voldoet niet aan de PICO, niet juiste vergelijking |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 24-08-2021
Laatst geautoriseerd : 24-08-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Voedingsbeleid en voedingsplan na ontslag |
NVK |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NVK |
|
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
- Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Doel en doelgroep
Doel
Het op systematische wijze beschrijven van de stappen in het proces van screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen die in een ziekenhuis worden opgenomen.
Binnen deze richtlijn zal aandacht worden gegeven aan het tijdig signaleren en behandelen van ondervoeding. Doordat ondervoeding dankzij deze richtlijn sneller herkend zal kunnen worden, zal dit bijdragen aan de tijdigheid van de behandeling.
Doelgroep
Alle zorgverleners betrokken bij het voedingsbeleid van kinderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis zoals kinderartsen, diëtisten, kinderverpleegkundigen en logopedisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de voedingszorg voor kinderen opgenomen in het ziekenhuis.
Werkgroep
- Prof. dr. K.F.M. Joosten, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK, voorzitter
- Dr. A. van den Berg, kinderarts-MDL, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCU, NVK
- Prof. dr. W.G. van Gemert, afdelingshoofd Kinderchirurgie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVvH
- F.C. Sickinghe-Ledeboer, Preverbaal logopedist, afdeling Logopedie, werkzaam in OLVG, Amsterdam, NVLF
- Dr. S.C.A.T. Verbruggen, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK
- Dr. W. Voskuijl, kinderarts Amsterdam UMC, Emma Kinderziekenhuis, NVK
- Dr. E.A.M Westerbeek, kinderarts, werkzaam in het Amstelland Ziekenhuis, NVK
- Ir. E. Winder Bakker, diëtist kindergeneeskunde, werkzaam in Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar, NVD
Klankbordgroep
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- J. Eiting, V&VN
- M. van Leeuwen, Vereniging Nee-Eten
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Joosten* |
Kinderartsintensivist, hoogleraar voeding en metabolisme van het zieke kind Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam |
Beraadsgroep Gezondheidsraad voedingsadviezen zwangeren, onbetaald |
Beschrijvende studie gefinancierd door Nutricia naar gastric tolerance bij kinderen op de intensive care. Toelichting: de studie van Joosten betrof specifiek neonaten op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis zoals beschreven in deze richtlijnmodules |
Geen actie, onderwerp en studiepopulatie vallen buiten de scope van de richtlijn |
|
Sickinghe |
• 0.7 fte Logopedist- coördinator afdeling Logopedie OLVG, locatie Oost (2006- heden) Ik ben als preverbaal logopedist werkzaam in het moeder -en kindcentrum (Annapaviljoen), nazorgpoli (Annapoli), de kinderafdeling, het klinisch en poliklinisch eetteam. In het Anna Paviljoen worden jaarlijks gemiddeld 60 post IC/HC kinderen opgenomen. Alle kinderen geboren onder 32 weken < 1500 gram en kinderen met voedingsproblemen door andere oorzaken worden door mij logopedisch begeleid bij het leren drinken. Poliklinisch vervolg ik de post IC/HC kinderen tot en met 1.5 jaar in de |
• Voorzitter (2016-heden) NOMAS (Neonatal Oral Motor Assessment) werkgroep voor preverbaal logopedisten werkzaam in ziekenhuizen met baby's van -3 tot+ 3 maanden oud (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Van den Berg |
Kinderarts MDL in het WKZ/UMCU 0.8 fte |
Lid expertisegroep Voeding NVK, 4-jaarlijkse vergadering, onbetaald; onder andere bijdrage aan Werkboek voeding voor zieke kinderen, onderwijs op het gebied van voeding, ontwikkeling protocollen. |
Adviesraad Nutricia. Tweejaarlijkse bijeenkomst, waarbij oordeel gevraagd wordt over ontwikkeling van producten. Vergoeding voor aanwezigheid bij bijeenkomst. |
Van den Berg is niet als trekker betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding. |
|
van Gemert |
Afdelingshoofd Kinderchirurgie in MUMC+ |
Full time contract bij MUMC+ als afdelingshoofd kinderchirurgie |
Geen |
Geen |
|
Verbruggen |
Kinderarts Intensivist Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis Wetenschappelijk onderzoeker 'metabolisme en voeding van het kritiek zieke kind' |
Voorzitter ESPNIC Metabolism and Nutrition section - onbetaald |
Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) ' Continuous versus Intermittent Nutrilion in pediatric Intesive care - ContInNuPIC' 2018 / €445,485, = , Nutricia research BV 'Clinical and mechanistic aspects of enteral insufficiency in paediatric intensive care' 2017 / €44,660, = , ESPEN Research Grant 2016 ' Long-term consequences of caloric restriction during the first week of pediatric critical illness' 2016 / €44,600,=, Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) 'Neurocognitive outcome after critical illness: the role of phthalate exposure from medical devices - MEDIPLASTICS' 2016 / €135,855, = , AGIS zorginnovatie 'Long-term outcome of caloric restriction during the first week of
Speakers fee voor presentaties voor Nurtricia Advanced Medical Reseach en baxter |
Toelichting: het onderzoek van Verbruggen betrof specifiek kinderen op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis. Daarnaast is Verbruggen niet betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding. |
|
Voskuijl |
Kinderarts EKZ. Klinisch senior onderzoeker Amsterdam Insitute for Global l health & developerment (AIGHD) |
PI Chain-network in Malawi --> Life leader in Malawi (nu onbetaald) https://chainnetwork.org/ |
Niet van toepassing, ik heb ervaring met behandeling van ernstige aandoening van de low resource setting. Het ondervoedings onderzoek in Malawi wordt door de Gates foundation betaald. |
Geen |
|
Westerbeek |
Kinderarts |
Lid expertisegroep voeding NVK |
Geen |
Geen |
|
Winder |
Diëtist kindergeneeskunde. Werkgever. Noordwest ziekenhulsgroep, locatie Alkmaar |
Lid Stuurgroep ondervoeding, sectie kinderen. Onbetaald. Lid DKTZ (netwerk Diëtisten Kindergeneeskunde Topklinische Ziekenhuizen) Onbetaald. |
Geen |
Geen |
|
Klankbordgroep |
|
|
|
|
|
Eiting |
Kinderverpleegkundige (24u/wk) medisch spectrum Twente, Enschede |
Lid OCP-netwerk afd. kinderverpleegkunde VVN (organisatie contactpersonen, landelijk overleg tussen verschillende instellingen waar kinderverpleegkundige zorg wordt geleverd), onbetaalde werkzaamheden |
Geen |
Geen |
|
Van Leeuwen |
Pedagogisch medewerker bij kindercentrum het Kickertje. |
Voorzitter van de vereniging Nee-eten. Dat is een onbetaalde functie. |
Mijn medewerking is adviserend en ik ben niet uit op intellectueel gewin of erkenning. |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patientorganisaties voor de Invitational conference. De verkregen input is besproken in de werkgroep en meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de voedingszorg voor kinderen opgenomen (geweest) in het ziekenhuis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.