Ondervoeding bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 13

Effectiviteit van screening bij ondervoeding bij kinderen

Uitgangsvraag

Is het zinvol om een screeningsinstrument te gebruiken voor het risico op ondervoeding bij kinderen tijdens een ziekenhuisopname?

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Gebruik bij opname in het ziekenhuis een screeningsinstrument om het risico op ondervoeding vast te stellen, bij voorkeur het STRONGkids screeningsinstrument.

 

Aanbeveling 2

Maak afspraken over wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de screening op het risico op ondervoeding en leg dit vast in een protocol.

Overwegingen

Voor- en nadelen van interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen literatuur gevonden die antwoord geeft op de zoekvraag. Hieronder worden de mogelijke voor- en nadelen van het gebruik van een screeningsinstrument besproken.

 

Prevalentie acute en chronische ondervoeding

Verschillende studies die wereldwijd zijn verricht rapporteren een prevalentie van acute en/of chronische ondervoeding bij kinderen opgenomen in het ziekenhuis variërend van 6,1 tot 55,6% (Campanozzi, 2009; Pawellek, 2010; Okoromah, 2011; Dos Santos, 2019). In een grote Nederlandse studie was 19% van de kinderen acuut of chronisch ondervoed bij opname (academische ziekenhuizen 22%, algemene ziekenhuizen 17%). Het aandeel kinderen met chronische ondervoeding was significant hoger in de academische ziekenhuizen (14 versus 6%). De prevalentie van acute ondervoeding was het hoogst bij kinderen met een gastro-intestinale aandoening (Joosten, 2010).

 

Andere studies laten zien dat acute ondervoeding het vaakst werd gevonden bij kinderen met psychomotore retardatie, een chromosomale afwijking, een infectieziekte of met cystische fibrose (Hendrikse, 1997; Pawellek, 2010).

 

Het hoge percentage ondervoeding bij kinderen die worden opgenomen in de Nederlandse ziekenhuizen heeft belangrijke implicaties. Tijdig screenen en behandelen van ondervoeding bij opname verdient een hoge prioriteit. Het screenen op ondervoeding gebeurt door het meten van lengte en gewicht bij opname, waarna aan de hand van de SD-score wordt bepaald of er sprake is van acute ondervoeding. Deze screening moet echter gezien worden als een minimale screening. Bij een optimale screening wordt tevens gekeken naar chronische ondervoeding, het beloop in de tijd van het gewicht (bij kinderen < 1 jaar) en gewicht naar lengte (kinderen > 1jaar). Verder kan de herkenning van het risico op ondervoeding verbeterd woden door gebruik te maken van een screeningsinstrument bij opname in het ziekenhuis Hierbij zal het niet alleen gaan om kinderen waarbij ondervoeding al is vastgesteld met het meten van lengte en gewicht maar ook zal het gaan om kinderen die nog niet ondervoed zijn maar op basis van de vragen die gesteld worden tijdens de screening geclassificeerd worden met een hoger risico.

 

Screeningsinstrumenten

Er zijn diverse screeningsinstrumenten ontwikkeld om kinderen met ondervoeding of een risico op ondervoeding tijding te herkennen (Chourdakis, 2016) en waarvan het herstel van de kinderen mogelijk verbeterd kan worden bij instellen van een tijdig en adequaat voedingsbeleid. De meeste screeningsinstrumenten maken gebruik van de door de ESPEN opgestelde 4 criteria waar een screeningsinstrument aan moet voldoen (Kondrup, 2003).

 

Screeningtools behoren de volgende hoofdprincipes te bevatten:

  1. Wat is de conditie nu? - Huidige voedingsstatus?
  2. Is de klinische conditie stabiel? - Is de voedingstoestand stabiel?
  3. Kan de klinische conditie verslechteren? - Als gevolg van verminderde voedingsintake.
  4. Kan de ziekte het proces van verslechtering door ondervoeding versnellen?

 

Classificatie van ernst van de ziekte.

Er zijn de laatste jaren diverse screeningsinstrumenten ontwikkeld volgens de hoofdprincipes van ESPEN:

  • Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP).
  • Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS).
  • Screening Tool Risk On Nutritional Status and Growth (STRONGkids).
  • Paediatric Nutrition Screening Tool (PNST).
  • Nutrition Risk Score (NRS).
  • Simple Paediatric Nutrition Risk Score (SPNRS).
  • Pediatric Digital Scales Malnutrition Risk screening Tool (PeDiSMART).

Naar het gebruik van de STAMP, PYMS en STRONGkids screeningsinstrumenten is internationaal het meeste onderzoek gedaan.

 

Om de beste inschatting te maken van het risico op ondervoeding zou volgens de werkgroep idealiter een uitgebreide voedingsanamnese gedaan moeten worden. De meerwaarde van een screeningsinstrument is dat dit een snelle en efficiënte manier is om het risico op ondervoeding in te schatten omdat bijvoorbeeld in het geval van het gebruik van het STRONGkids instrument een aantal vragen gesteld wordt die anders ook in de anamnese zouden zitten maar nu gebundeld zijn en er een risicoscore uit voortkomt. Daarnaast zijn de antropometrische data niet altijd beschikbaar (en bij gebuik van het STRONGkids instrument ook niet nodig) of is in bepaalde patiëntengroepen het meten van gewicht en lengte niet mogelijk of lastig.

 

Bij 70% van alle opnames wordt ondervoeding niet herkend en daardoor niet behandeld. Dit is onwenselijk, aangezien ondervoeding, maar ook het risico op ondervoeding geassocieerd wordt met een toegenomen infectierisico, vertraagde wondgenezing, langere opnameduur en verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Teixeira, 2016).

 

In Nederland gebruikt 80% van de ziekenhuizen (data IGJ) STRONGkids als screeningstool voor het screenen op het risico voor ondervoeding. STRONGkids is in Nederland ontwikkeld en bestaat uit vier vragen, die bij opname worden beantwoord. Deze screening kan worden uitgevoerd door arts, verpleegkundige of diëtist. Wanneer een vraag met ‘ja’ wordt beantwoord, wordt een aantal punten toegekend. De totaalscore (0 tot 5 punten) geeft advies over de vervolg interventies. Bij STRONGkids zijn antropometrische data niet nodig maar wordt de voedingstoestand “subjectief” beoordeeld. Het invullen van de screeningstool kost 3 tot 4 minuten tijd. Extrapolatie van data van Nederlands onderzoek laat zien dat op jaarbasis zo’n 2000 tot 2500 extra casussen worden gevonden bij screening die een hoog risico hadden en die nog niet ondervoed waren.

 

Een recent systematische review laat zien dat STRONGkids een van de meest gevalideerde screeningtools is (Klanjsek, 2019). Validatie kan op diverse manieren worden onderzocht. De predictieve validiteit (voorspellen van uitkomsten zoals bijv duur van ziekenhuisopname) en de criterium validiteit (sensitiviteit, specificiteit ten opzichte van antropometrie) zijn het meest beschreven. Ook is in studies de “concurrent” validiteit onderzocht (vergelijk van verschillende screeningsisntrumenten) en de “discriminant” validiteit (vermogen van de risicoscore om verschillende componenten lichaamssamenstelling te onderscheiden). Het STRONGkids instrument is ontwikkeld voor de predictieve validiteit en laat in alle studies zien dat de risico-score een goede voorspeller is van de duur van opname. Daarnaast maakt het een goed onderscheid in het percentage kinderen met acute ondervoeding in de diverse risico-groepen.

 

Omdat daarnaast 80% van de ziekenhuizen reeds gebruik maakt van STRONGkids en STRONGkids geen gebruik hoeft te maken van antropometrische data is er voor gekozen om STRONGkids verder te bespreken in deze richtlijn.

 

STRONGkids en relatie met voedingstoestand

In verschillende studies werd er een positieve correlatie gevonden met de hoogte van STRONGkids risicoscore en de lagere SD scores voor gewicht naar leeftijd en-of gewicht naar lengte (Klanjsek, 2019; Becker, 2020).

 

STRONGkids en betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid

Een aantal studies heeft gekeken naar reproduceerbaarheid van STRONGkids. Artsen onderling, artsen en verpleegkundigen en experts en geen experts op dit gebied zijn onderling vergeleken. In deze studies werd een inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden met een kappa van 0,60 tot 0,77 (Huystentruyt, 2013). Er werd een intra-beoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden met een kappa van 0,66 (Huysentruyt, 2013).

 

STRONGkids en relatie met uitkomstmaten

In een systematische review van 22 originele artikelen werd gekeken naar het gebruik van het STRONGkids instrument. Het aantal kinderen in de beschreven studies varieerde van 43 tot 2874 met een maximum van 44 ziekenhuizen. De frequentie van matig of hoog risico op ondervoeding varieerde van 35.7 to 100%. Het voedingsrisico was met name geassocieerd met acute en/of chronische ondervoeding, lagere antropometrische waarden en langere duur van ziekenhuisopname (dos Santos, 2018). Deze bevindingen werden in 2 andere systematische reviews waarin meerdere screeningsinstrumenten werden beschreven bevestigd (Klanjsek, 2019, Becker, 2020).

 

STRONGkids en relatie met voedingsinterventies

In de studie van Huysentruyt (2013) werd een positieve correlatie gevonden tussen de STRONGkids risicoscore en een voedingsinterventieplan tijdens opname (OR 18,93 95%BI 4,48 tot 80,00; P < 0,01). In een studie van Cao (2014) werd een voedingsinterventie tijdens opname gegeven aan 62.8% van de kinderen met hoge risicoscore, 18,6% van de kinderen met matige risicoscore en 8.9% van de kinderen met lage risicoscore. Gambra-Azroz (2020) vond dat kinderen met een hoge risicoscore op ondervoeding significant meer voedingsinterventies kregen vergeleken met kinderen met lagere risicoscores (P<0.001).

 

Subgroepen

Er is discussie in de literatuur of de validiteit van een screeningtool toeneemt wanneer deze ontwikkeld is voor specifieke patiëntengroepen maar dit blijkt niet zo te zijn (Hulst, 2020; Klanisek, 2019).

 

De diverse screeningsinstrumenten die ontwikkeld zijn voor specifieke patiëntengroepen zijn onder andere:

  • Chirurgische patienten: Subjective GLobal Assessment (SGA) en Subjective Global Nutritional Assesment (SGNA).
  • Oncologie patienten: Nutrition Screening Tool for childhood Cancer (SCAN).
  • Longpatienten: Nutrition screening tool for peadiatric patients with cystic fibrosis (CF) en Nutritional risk screening tool in CF for pediatric patients with CF.
  • Neonaten: Neonatal Nutrition ScreeningTool (NNST) en Clinical Assessment of nutritional Status score (CANS).

 

Bijgevoegde tabel (tabel 1) laat de verschillende screeningstools zien die ontwikkeld en gebruikt zijn in specifieke patiëntengroepen (Hulst, 2020).

 

Tabel 1 Overzicht van screeningsinstrumenten voor het risico op ondervoeding gebruikt in specifieke pediatrische populaties (diagnose, setting, leeftijd) (overgenomen uit Hulst, 2020)

 

PNRS

STAMP

PYMS

STRONGkids

SGNA

iNews

Overig

Diagnose

 

 

 

 

 

 

 

Anesthesie

X

 

 

 

 

 

 

Biliaire atresie

 

 

 

X

 

 

 

Brandwonden

 

X

X

X

 

 

 

Kanker

 

 

 

X

X

 

SCAN tool

Cerebrale parese

 

 

 

 

X

 

Malnutrition risk score

Cystic fibrosis

 

 

 

 

 

 

2 NST

Inflammatoire darmziekten

 

X

X

X

 

 

 

Ruggengraatletsel

 

X

 

 

 

 

 

Chirurgische patiënten

 

 

 

X

 

 

 

Setting

 

 

 

 

 

 

 

Speciaal onderwijs (kinderen met chronische aandoening)

 

 

 

X

 

 

 

Polikliniek

 

X

 

 

 

 

 

Leeftijd

 

 

 

 

 

 

 

Zuigeling (kind tot 12 maanden)

 

X

 

X

X

X

NNST

iNews, Infant Nutrition Early Warning Score; NNST, Neonatal Nutritional Risk Score; PG-SGA, Patient-generated Subjective Global Assessment; PNRS, Pediatric Nutritional Risk Screening; PYMS, Pediatric Yorkhill Malnutrition Score; SCAN, Nutrition Screening Tool for Childhood Cancer; SGNA, subjective global nutritional assessment; STAMP, Screening Tool for the Assessment for Malnutrition in Pediatrics; STRONGkids, Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het tijdig signaleren van ondervoeding en het risico op ondervoeding is van belang, omdat ondervoeding is geassocieerd met achteruitgang in groei, verhoogd risico op infecties, langere ziekenhuis opnameduur, toegenomen ziekenhuiskosten en verhoogde mortaliteit.

 

Screening op het risico op ondervoeding kan met behulp van het STRONGkids instrument snel, goedkoop en praktisch worden uitgevoerd. De hoogrisico patiënten kunnen baat hebben bij vroege herkenning en behandeling.

 

Kosten (middelenbeslag)

Het gebruiken van STRONGkids als screeningsinstrument op risico op ondervoeding zou mogelijk kunnen resulteren in significante reductie van ziekenhuiskosten. Zowel Guest (2011) als Amaral (2007) vonden dat ziekenhuiskosten van patiënten met een risico op ondervoeding twee keer zo hoog zijn als patiënten zonder risico op ondervoeding.

 

Het incorporeren van een screeningsinstrument voor ondervoeding, wat relatief weinig kosten met zich meebrengt, kan voor een significante besparing in ziekenhuiskosten zorgen ten opzichte van het niet onderkennen van patiënten met ondervoeding in het ziekenhuis.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er zijn in principe geen bezwaren voor het uitvoeren van een screeningsinstrument.

 

Haalbaarheid en implementatie

Van 2008 tot 2021 is het screenen op en de behandeling van ondervoeding bij kinderen opgenomen in het ziekenhuis onderdeel geweest van de basisset prestatie-indicatoren van de IGJ. Voor deze indicator dient het ziekenhuis gegevens aan te leveren over alle opgenomen patiënten. De indicator bestaat uit 2 onderdelen, namelijk screening op acute ondervoeding bij opname en de behandeling van de kinderen die ondervoed zijn op dag 4 van de ziekenhuisopname. Jaarlijks worden de resultaten van deze screening door de IGJ gepubliceerd (www.igj.nl, Het Resultaat Telt). Het screeningspercentage van kinderen die worden opgenomen is al jaren ongeveer 80% en laat dus zien dat het haalbaar is om dit bij de meeste kinderen bij opname te doen.

 

Naast de rapportage op acute ondervoeding werd in de prestatie-indicator gevraagd of het ziekenhuis gebruik maakt van een screeningsinstrument. Daarbij kan aangegeven worden of STRONGkids wordt gebruikt of een ander screeningsinstrument. STRONGkids wordt in 80% van de Nederlandse ziekenhuizen gebruikt.

 

Een studie uit 2014 laat zien dat STRONGKIDS goed gebruikt kan worden door artsen, verpleegkundigen en diëtisten (Joosten, 2014). Het kost ongeveer 3 tot 4 minuten om de screeningstool in te vullen. Dit maakt deze screeningtool goed bruikbaar in de ziekenhuizen door alle verschillende disciplines (Joosten, 2014).

STRONGkids is een relatief snel en eenvoudig meetinstrument wat door verschillende disciplines gebruikt kan worden. STRONGkids is een reproduceerbaar en betrouwbaar meetinstrument onafhankelijk van welke professional het gebruikt. STRONGkids maakt afdoende onderscheid in risico scores die geassocieerd zijn met mate van ondervoeding en met de duur van opname in het ziekenhuis. Ondanks dat het invullen van STRONGkids 3 tot 4 minuten tijd kost, moet hier moet wel tijd en capaciteit voor worden vrijgemaakt en moet het programma worden geïntegreerd in het elektronisch patiëntendossier (EPD). De ziekenhuizen dienen naast het gebruik van het STRONGkids instrument ook over een standaard protocol weeg- en meetbeleid te beschikken. Bij kinderen die voor dag 4 reeds met ontslag gaan zal er bij ontslag en poliklinisch een behandelplan opgesteld moeten worden (zie ook de module Organisatie van zorg).

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Aanbeveling 1

Vele studies laten zien dat het gebruik van een screeningsinstrument voor het vaststellen van het risico op ondervoeding snel, goedkoop en makkelijk en door verschillende disciplines uit te voeren is.

 

STRONGkids is een van de meest gevalideerde screeningsinstrumenten voor het vaststellen van het risico op ondervoeding bij kinderen in de leeftijd van 1 maand tot 18 jaar. Het voordeel van het gebruik van het STRONGkids instrument is dat er geen antropometrische metingen nodig zijn die wel bij de twee andere meest gebruikte screeningsinstrumenten nodig zijn (PYMS en STAMP). Daarnaast kan STRONGkids voor alle kinderen behalve neonaten gebruikt wroden en dit is niet het geval bij het gebruik van PYMS (1-16 jaar) en STAMP (2-17 jaar). Er zijn echter geen studies tot op heden verricht die hebben laten zien dat het gebruik van het STRONGkids instrument leidt tot een betere uitkomst van het opgenomen kind in het ziekenhuis op korte en lange termijn.

 

Aanbeveling 2

De reproduceerbaarheid en betrouwbaarheid van het gebruik van STRONGkids is goed. Daarnaast laten studies zien dat STRONGkids door verschillende disciplines zoals artsen, verpleegkundigen en diëtisten gebruikt kan worden waarbij de inter-beoordelaars variabiliteit laag is. In de huidige praktijk zal de verpleegkundige de screening uitvoeren en invoeren in het medisch dossier. Indien er sprake is van een hoog risico score dan is er de mogelijkheid in een aantal ziekenhuizen dat er een automatische doorverwijzing volgt naar de afdeling dietetiek. In andere ziekenhuizen zal de verantwoordelijk specialist in de dagelijkse visite het resultaat van de screening bespreken en hierop wel of niet actie ondernemen. Derhalve is het voor de implementatie ivan belang duidelijk vast te leggen wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de screening, hoe het resultaat van de screening wordt verwerkt en wie daarna verantwoordelijk is voor de interpretatie van de score en het in te stellen beleid.

Onderbouwing

Kinderen met het risico op het ontwikkelen van ondervoeding kunnen bij opname worden herkend door gebruik te maken van een risico-score instrument. In Nederland is het screeningsinstrument ‘STRONGkids’ ontwikkeld.

 

De vraag is of een screeningsinstrument nodig is om het risico op ondervoeding vast te stellen en of dit leidt tot snelle herkenning van ondervoeding tijdens opname in het ziekenhuis en tot een betere uitkomst indien er vroegtijdig behandeling wordt gestart.

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van studies die een antwoord geven op de zoekvraag kunnen er geen conclusies worden geformuleerd of GRADE-beoordeling van de bewijskracht van de literatuur worden uitgevoerd.

Er is geen GRADE-beoordeling van de literatuur uitgevoerd vanwege het ontbreken van literatuur bij deze uitgangsvraag.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de effectiviteit van screening (STRONGkids) ten opzichte van geen screening bij een kind dat wordt opgenomen in het ziekenhuis?

 

P: patiënten kind dat wordt opgenomen (specifieke ziektebeelden);

I: interventie screening (STRONGkids);

C: controle geen screening / alleen antropometrische data;

O: outcome verandering in classificatie, verandering in behandelbeslissing.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte verandering in classificatie en verandering in behandelbeslissing een voor de besluitvorming cruciale uitkomst maat en uitkomsten op lange termijn belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

De werkgroep definieerde niet a priori klinisch (patiënt) relevante verschillen voor de genoemde uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 24 april 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematic reviews, RCT’s en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 65 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Voldoen aan de PICO, patiëntenpopulatie betrof geen neonaten.
  • Gepubliceerd na 1999.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 53 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 53 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en geen studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.

  1. Amaral TF, Matos LC, Tavares MM, Subtil A, Martins R, Nazaré M, Sousa Pereira N. The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clinical Nutrition. 2007;26(6):778-784.
  2. Becker PJ, Bellini SG, Vega MW, Corkins MR, Spear BA, Spoede E, Hoy MK, Piemonte TA, Rozga M. Validity and Reliability of Pediatric Nutrition Screening Tools for Hospital, Outpatient, and Community Settings: A 2018 Evidence Analysis Center Systematic Review J Acad Nutr Diet. 2020 Feb;120(2):288-318.e2.
  3. Campanozzi A, Russo M, Catucci A, Rutigliano I, Canestrino G, Giardino I, Romondia A, Pettoello-Mantovani M. Hospital-acquired malnutrition in children with mild clinical conditions. Nutrition. 2009;25(5):540-547.
  4. Cao J, Peng L, Li R, Chen Y, Li X, Mo B, et al. Nutritional risk screening and its clinical significance in hospitalized children. Clin Nutr. 2014;33:432–436.
  5. Chourdakis M, Hecht C, Gerasimidis K, Joosten KF, Karagiozoglou-Lampoudi T, Koetse HA, et al. Malnutrition risk in hospitalized children: use of 3 screening tools in a large European population. American Journal of Clinical Nutrition. 2016;103:1301–1310.
  6. Dos Santos CA, Ribeiro AQ, Rosa COB, de Araújo VE, Franceschini SDCC. Nutritional risk in pediatrics by StrongKids: a systematic review. Eurpean Journal of Clinical Nutrition. 2019 Nov;73(11):1441-1449.
  7. Gambra-Arzoz M, Alonso-Cadenas JA, Jiménez-Legido M, López-Giménez MR, Martín-Rivada Á, de Los Ángeles Martínez-Ibeas M, Cañedo-Villarroya E, Pedrón-Giner C. Nutrition Risk in Hospitalized Pediatric Patients: Higher Complication Rate and Higher Costs Related to Malnutrition. Nutrition Clinical Practice. 2020;35(1):157-163.
  8. Guest JF, Panca M, Baeyens JP, de Man F, Ljungqvist O, Pichard C, Wait S, Wilson L.Health economic impact of managing patients following a community-based diagnosis of malnutrition in the UK.Clinical Nutrition. 2011;30(4):422-429.
  9. Hendrikse WH,Reilly JJ, and Weave WT. Malnutrition in a children's hospital. Clinical nutrition 1997.16(1):13–18.
  10. Hulst JM, Huysentruyt K and Joosten KF. Pediatric screening tools for malnutrition: an update. Current Opinion Clinical Nutritional Metabolic Care; 2020 (in press).
  11. Huysentruyt K, Alliet P, Muyshont L, Rossignol R, Devreker T, Bontems P, et al. The STRONGkids nutritional screening tool in hospitalized children: a validation study. Nutrition. 2013;29:1356–1361.
  12. Joosten KF, Zwart H, Hop WC, Hulst JM National malnutrition screening days in hospitalised children in The Netherlands. Arch Dis Child. 2010 Feb;95(2):141-5.
  13. Joosten KF, Hulst JM. Nutritional screening tools for hospitalized children: methodological considerations. Clin Nutr. 2014;33:1–5.
  14. Klanjsek P, Pajnkihar M, Marcun Varda N, Povalej Brzan P. Screening and assessment tools for early detection of malnutrition in hospitalised children: a systematic review of validation studies. BMJ Open. 2019; 27;9(5).
  15. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M; ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). Clinical Nutrition. 2003 Aug;22(4):415-421.
  16. Márquez Costa MV, Alberici Pastore C.Nutritional screening tool versus anthropometric assessment in hospitalized children: which method is better associated to clinical outcomes? Arch Latinoam Nutr. 2015;65(1):12-20. (artikel in Spaans, alleen abstract).
  17. Okoromah CA, Ekure EN, Lesi FE, Okunowo WO, Tijani BO, Okeiyi JC. Prevalence, profile and predictors of malnutrition in children with congenital heart defects: a case-control observational study. Archives of Disease in Childhood. 2011;96(4):354-360. \.
  18. Pawellek I, Dokoupil K, Koletzko B. Prevalence of malnutrition in paediatric hospital patients. Clinical Nutrition 2008;27(1):72-6.
  19. Teixeira AF, Viana KDAL. Nutritional screening in hospitalized pediatric patients: a systematic review. J Pedi atr. 2016;92(4):343-352.

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

dos Santos, 2018

Systematische review; 22 studies Strongkids, includeerde geen vergelijkende studies

Teixeira, 2016

Verschenen voor Dos Santos, 2018

Huysentruyt, 2013

Conference abstract

Spagnuolo, 2013

In systematic review Dos Santos, 2018

Belanger, 2019

Voldoet niet aan PICO, geen vergelijkende studie, niet juiste studiepopulatie, STRONGkids/ SGNA / nutritional status defined by anthropometric data

Hulst, 2010

In systematische review Dos Santos, 2018

Beser, 2018

In systematische review Dos Santos, 2018

Ling, 2011

In systematische review Dos Santos, 2018

Cao, 2014

In systematische review Dos Santos, 2018

Wiskin, 2012

In systematische review Dos Santos, 2018

Marginean, 2014

In systematische review Dos Santos, 2018

Durakbasa, 2014

In systematische review Dos Santos, 2018

Galera-Martinez, 2017

In systematische review Dos Santos, 2018

Vallandro, 2019

In systematische review Dos Santos, 2018

Moeeni, 2011

In systematische review Dos Santos, 2018

Bang, 2018

In systematische review Dos Santos, 2018

Cho, 2017

duplicaat Bang 2017 in systematische review Dos Santos, 2018

Van Der Velde, 2014

Conference abstract

Joosten, 2016

Voldoet niet aan PICO

Triarico, 2019

Voldoet niet aan PICO, geen vergelijking screening versus geen screening

Chourdakis, 2016

In systematische review Dos Santos, 2018

Da Silveira Klein Campos, 2015

Voldoet niet aan PICO, vergelijking subjective global assessment and STRONGkids screening tool met anthropometric indicators

Cao, 2014

Geen vergelijkende studie

Shaaban, 2019

Voldoet niet aan PICO, STRONGkids als predictor voor hospital stay, niet vergelijkend

Tuokkola, 2019

vergelijkt tools (PYMS/STAMP/STRONGkids)

Marquez Costa,2015

Artikel in Spaans

De Oliveira, 2017

Vergelijkt tools, niet screening-geen screening

Song, 2017

In systematische review Dos Santos, 2018

Huysentruyt, 2013

In systematische review Dos Santos, 2018

da Cruz Gouveia, 2018

Voldoet niet aan PICO, validatiestudie STRONGkids

de Carvalho, 2013

Voldoet niet aan PICO, geen vergelijkende studie

Silveira, 2015

Conference abstract

Moeeni, 2013

In systematische review Dos Santos, 2018

Moeeni, 2012

In systematische review Dos Santos, 2018

Huysentruyt, 2017

Voldoet niet aan PICO, geen vergelijkende studie

Morais, 2014

Conference abstract

Kakotrichi, 2017

Conference abstract

Beper, 2016

In systematische review Dos Santos, 2018

Yasoz, 2017

Conference abstract

Sjomar, 2017

Conference abstract

Hulst, 2014

Conference abstract

Silva, 2015

Voldoet niet aan PICO, vergelijkt verschillende tools

Hopanci Bicakli, 2018

Conference abstract

Moeeni, 2013

In systematische review Dos Santos, 2018

Harmer, 2017

Voldoet niet aan PICO, vergelijkt tools (STRONGkids/PYMS/STAMP/PRNS)

Lestari, 2017

Voldoet niet aan PICO, vergelijkt PYMS/STRONGkids met SGNA

Moeeni, 2012

Voldoet niet aan PICO, vergelijkt tools (STRONGkids/PYMS/STAMP)

Tuokkola, 2018

Voldoet niet aan PICO, geen vergelijking wel/niet screenen

Spagnuolo, 2012

Conference abstract

Huysentruyt, 2014

Conference abstract

White, 2016

Voldoet niet aan PICO, PNST vergeleken met pediatric SGNA

Moeeni, 2014

In systematische review Dos Santos, 2018

Ortiz-Gutierrez, 2018

Voldoet niet aan PICO

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-08-2021

Laatst geautoriseerd  : 24-08-2021

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Effectiviteit van screening

NVK

2020

2025

5 jaar

NVK

 


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Vereniging Nee-eten

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

Doel en doelgroep

Doel

Het op systematische wijze beschrijven van de stappen in het proces van screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen die in een ziekenhuis worden opgenomen.

 

Binnen deze richtlijn zal aandacht worden gegeven aan het tijdig signaleren en behandelen van ondervoeding. Doordat ondervoeding dankzij deze richtlijn sneller herkend zal kunnen worden, zal dit bijdragen aan de tijdigheid van de behandeling.

 

Doelgroep

Alle zorgverleners betrokken bij het voedingsbeleid van kinderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis zoals kinderartsen, diëtisten, kinderverpleegkundigen en logopedisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de voedingszorg voor kinderen opgenomen in het ziekenhuis.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. K.F.M. Joosten, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK, voorzitter
  • Dr. A. van den Berg, kinderarts-MDL, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCU, NVK
  • Prof. dr. W.G. van Gemert, afdelingshoofd Kinderchirurgie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVvH
  • F.C. Sickinghe-Ledeboer, Preverbaal logopedist, afdeling Logopedie, werkzaam in OLVG, Amsterdam, NVLF
  • Dr. S.C.A.T. Verbruggen, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK
  • Dr. W. Voskuijl, kinderarts Amsterdam UMC, Emma Kinderziekenhuis, NVK
  • Dr. E.A.M Westerbeek, kinderarts, werkzaam in het Amstelland Ziekenhuis, NVK
  • Ir. E. Winder Bakker, diëtist kindergeneeskunde, werkzaam in Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar, NVD

 

Klankbordgroep

  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • J. Eiting, V&VN
  • M. van Leeuwen, Vereniging Nee-Eten

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Joosten*

Kinderartsintensivist, hoogleraar voeding en metabolisme van het zieke kind Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

Beraadsgroep Gezondheidsraad voedingsadviezen zwangeren, onbetaald
Voorzitter expertisegroep voeding NVK, onbetaald
Voorzitter platform gezonde voeding 0-4-jarigen, onbetaald
Voorzitter Special Interest Group Pediatrics, onbetaald

Beschrijvende studie gefinancierd door Nutricia naar gastric tolerance bij kinderen op de intensive care. Toelichting: de studie van Joosten betrof specifiek neonaten op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis zoals beschreven in deze richtlijnmodules

Geen actie, onderwerp en studiepopulatie vallen buiten de scope van de richtlijn

Sickinghe

• 0.7 fte Logopedist- coördinator afdeling Logopedie OLVG, locatie Oost (2006- heden) Ik ben als preverbaal logopedist werkzaam in het moeder -en kindcentrum (Annapaviljoen), nazorgpoli (Annapoli), de kinderafdeling, het klinisch en poliklinisch eetteam. In het Anna Paviljoen worden jaarlijks gemiddeld 60 post IC/HC kinderen opgenomen. Alle kinderen geboren onder 32 weken < 1500 gram en kinderen met voedingsproblemen door andere oorzaken worden door mij logopedisch begeleid bij het leren drinken. Poliklinisch vervolg ik de post IC/HC kinderen tot en met 1.5 jaar in de
multidisciplinaire Annapoli. Daarnaast onderzoek en behandel ik patiënten opgenomen in OLVG met stoornissen op gebied van dysfagie (onder andere ten gevolge van tracheacanules, stembandproblematiek), communicatie stoornissen tgv neurologische problematiek of aerofagie.
• ZZP Logopedist Amsterdam UMC, locatie AMC,afdeling kinderrevalidatie. Klinische logopedische zorg voor kinderen van 0-10 jaar opgenomen in het Emmakinderziekenhuis (2018 - 2019)
• ZZP Docent Pro-Education, cursus 'eet en drinkproblemen bij baby's en zeer jonge kinderen' (2018 - heden)
• ZZP Docent Amstelacademie (2016- heden)
• ZZP Docent Anders kijken naar kinderen, module 0-2-jarigen (2016- heden)

• Voorzitter (2016-heden) NOMAS (Neonatal Oral Motor Assessment) werkgroep voor preverbaal logopedisten werkzaam in ziekenhuizen met baby's van -3 tot+ 3 maanden oud (onbetaald)
• Deelname interdisciplinaire werkgroep "Stedelijke bijeenkomst prematuren Amsterdam" ten behoeve van ontwikkelen GroeiGids 2011- heden (onbetaald)
• Afgevaardigde namens de NVLF voor de klankbordgroep van de richtlijn laag gewicht van de JGZ (2018)(onbetaald)
• Deelname kwaliteitskring Zuigelingen en kleine eters nr 256 geregistreerd Adap (onbetaald)
• Deelname kwaliteitskring Overtoom nr 162 geregistreerd Adap(onbetaald)
• Auteur Hoofdstuk 14 b "Ontwikkeling van het eten en drinken bij prematuren". NVK werkboek 'Enterale en parenterale voeding bij pasgeborenen' Lafeberfoundation, 2017 (onbetaald)

Geen

Geen

Van den Berg

Kinderarts MDL in het WKZ/UMCU 0.8 fte

Lid expertisegroep Voeding NVK, 4-jaarlijkse vergadering, onbetaald; onder andere bijdrage aan Werkboek voeding voor zieke kinderen, onderwijs op het gebied van voeding, ontwikkeling protocollen.
Lid stuurgroep Ondervoeding, sectie kinderen, 4-jaarlijkse vergadering, onbetaald; ontwikkeling leidraad over screening en behandeling van ondervoeding bij kinderen, uitwerking en interpretatie data prestatie-indicator ondervoeding, educatie op het gebied van ondervoeding bij kinderen
Lid wetenschappelijke adviesraad Tijdschrift voor Diëtetiek, 1-jaarlijkse bijeenkomst, onbetaald; beoordelen manuscripten aangeboden aan het tijdschrift.D9

Adviesraad Nutricia. Tweejaarlijkse bijeenkomst, waarbij oordeel gevraagd wordt over ontwikkeling van producten. Vergoeding voor aanwezigheid bij bijeenkomst.

Van den Berg is niet als trekker betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding.

van Gemert

Afdelingshoofd Kinderchirurgie in MUMC+

Full time contract bij MUMC+ als afdelingshoofd kinderchirurgie

Geen

Geen

Verbruggen

Kinderarts Intensivist Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis Wetenschappelijk onderzoeker 'metabolisme en voeding van het kritiek zieke kind'

Voorzitter ESPNIC Metabolism and Nutrition section - onbetaald

Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) ' Continuous versus Intermittent Nutrilion in pediatric Intesive care - ContInNuPIC' 2018 / €445,485, = , Nutricia research BV 'Clinical and mechanistic aspects of enteral insufficiency in paediatric intensive care' 2017 / €44,660, = , ESPEN Research Grant 2016 ' Long-term consequences of caloric restriction during the first week of pediatric critical illness' 2016 / €44,600,=, Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) 'Neurocognitive outcome after critical illness: the role of phthalate exposure from medical devices - MEDIPLASTICS' 2016 / €135,855, = , AGIS zorginnovatie 'Long-term outcome of caloric restriction during the first week of

 

Speakers fee voor presentaties voor Nurtricia Advanced Medical Reseach en baxter

Toelichting: het onderzoek van Verbruggen betrof specifiek kinderen op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis.

Daarnaast is Verbruggen niet betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding.

Voskuijl

Kinderarts EKZ. Klinisch senior onderzoeker Amsterdam Insitute for Global l health & developerment (AIGHD)

PI Chain-network in Malawi --> Life leader in Malawi (nu onbetaald) https://chainnetwork.org/

Niet van toepassing, ik heb ervaring met behandeling van ernstige aandoening van de low resource setting.

Het ondervoedings onderzoek in Malawi wordt door de Gates foundation betaald.

Geen

Westerbeek

Kinderarts
Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen

Lid expertisegroep voeding NVK

Geen

Geen

Winder

Diëtist kindergeneeskunde. Werkgever. Noordwest ziekenhulsgroep, locatie Alkmaar

Lid Stuurgroep ondervoeding, sectie kinderen.

Onbetaald.

Lid DKTZ (netwerk Diëtisten Kindergeneeskunde Topklinische Ziekenhuizen) Onbetaald.

Geen

Geen

Klankbordgroep

 

 

 

 

Eiting

Kinderverpleegkundige (24u/wk) medisch spectrum Twente, Enschede

Lid OCP-netwerk afd. kinderverpleegkunde VVN (organisatie contactpersonen, landelijk overleg tussen verschillende instellingen waar kinderverpleegkundige zorg wordt geleverd), onbetaalde werkzaamheden

Geen

Geen

Van Leeuwen

Pedagogisch medewerker bij kindercentrum het Kickertje.

Voorzitter van de vereniging Nee-eten. Dat is een onbetaalde functie.

Mijn medewerking is adviserend en ik ben niet uit op intellectueel gewin of erkenning.

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patientorganisaties voor de Invitational conference. De verkregen input is besproken in de werkgroep en meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de voedingszorg voor kinderen opgenomen (geweest) in het ziekenhuis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Afbuiging van de groeicurve