Is het zinvol om een screeningsinstrument te gebruiken voor het risico op ondervoeding bij kinderen tijdens een ziekenhuisopname?

Voor- en nadelen van interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen literatuur gevonden die antwoord geeft op de zoekvraag. Hieronder worden de mogelijke voor- en nadelen van het gebruik van een screeningsinstrument besproken.

Prevalentie acute en chronische ondervoeding

Verschillende studies die wereldwijd zijn verricht rapporteren een prevalentie van acute en/of chronische ondervoeding bij kinderen opgenomen in het ziekenhuis variërend van 6,1 tot 55,6% (Campanozzi, 2009; Pawellek, 2010; Okoromah, 2011; Dos Santos, 2019). In een grote Nederlandse studie was 19% van de kinderen acuut of chronisch ondervoed bij opname (academische ziekenhuizen 22%, algemene ziekenhuizen 17%). Het aandeel kinderen met chronische ondervoeding was significant hoger in de academische ziekenhuizen (14 versus 6%). De prevalentie van acute ondervoeding was het hoogst bij kinderen met een gastro-intestinale aandoening (Joosten, 2010).

Andere studies laten zien dat acute ondervoeding het vaakst werd gevonden bij kinderen met psychomotore retardatie, een chromosomale afwijking, een infectieziekte of met cystische fibrose (Hendrikse, 1997; Pawellek, 2010).

Het hoge percentage ondervoeding bij kinderen die worden opgenomen in de Nederlandse ziekenhuizen heeft belangrijke implicaties. Tijdig screenen en behandelen van ondervoeding bij opname verdient een hoge prioriteit. Het screenen op ondervoeding gebeurt door het meten van lengte en gewicht bij opname, waarna aan de hand van de SD-score wordt bepaald of er sprake is van acute ondervoeding. Deze screening moet echter gezien worden als een minimale screening. Bij een optimale screening wordt tevens gekeken naar chronische ondervoeding, het beloop in de tijd van het gewicht (bij kinderen < 1 jaar) en gewicht naar lengte (kinderen > 1jaar). Verder kan de herkenning van het risico op ondervoeding verbeterd woden door gebruik te maken van een screeningsinstrument bij opname in het ziekenhuis Hierbij zal het niet alleen gaan om kinderen waarbij ondervoeding al is vastgesteld met het meten van lengte en gewicht maar ook zal het gaan om kinderen die nog niet ondervoed zijn maar op basis van de vragen die gesteld worden tijdens de screening geclassificeerd worden met een hoger risico.

Screeningsinstrumenten

Er zijn diverse screeningsinstrumenten ontwikkeld om kinderen met ondervoeding of een risico op ondervoeding tijding te herkennen (Chourdakis, 2016) en waarvan het herstel van de kinderen mogelijk verbeterd kan worden bij instellen van een tijdig en adequaat voedingsbeleid. De meeste screeningsinstrumenten maken gebruik van de door de ESPEN opgestelde 4 criteria waar een screeningsinstrument aan moet voldoen (Kondrup, 2003).

Screeningtools behoren de volgende hoofdprincipes te bevatten:

1. Wat is de conditie nu? - Huidige voedingsstatus?
2. Is de klinische conditie stabiel? - Is de voedingstoestand stabiel?
3. Kan de klinische conditie verslechteren? - Als gevolg van verminderde voedingsintake.
4. Kan de ziekte het proces van verslechtering door ondervoeding versnellen?

Classificatie van ernst van de ziekte.

Er zijn de laatste jaren diverse screeningsinstrumenten ontwikkeld volgens de hoofdprincipes van ESPEN:

• Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP).
• Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS).
• Screening Tool Risk On Nutritional Status and Growth (STRONGkids).
• Paediatric Nutrition Screening Tool (PNST).
• Nutrition Risk Score (NRS).
• Simple Paediatric Nutrition Risk Score (SPNRS).
• Pediatric Digital Scales Malnutrition Risk screening Tool (PeDiSMART).

Naar het gebruik van de STAMP, PYMS en STRONGkids screeningsinstrumenten is internationaal het meeste onderzoek gedaan.

Om de beste inschatting te maken van het risico op ondervoeding zou volgens de werkgroep idealiter een uitgebreide voedingsanamnese gedaan moeten worden. De meerwaarde van een screeningsinstrument is dat dit een snelle en efficiënte manier is om het risico op ondervoeding in te schatten omdat bijvoorbeeld in het geval van het gebruik van het STRONGkids instrument een aantal vragen gesteld wordt die anders ook in de anamnese zouden zitten maar nu gebundeld zijn en er een risicoscore uit voortkomt. Daarnaast zijn de antropometrische data niet altijd beschikbaar (en bij gebuik van het STRONGkids instrument ook niet nodig) of is in bepaalde patiëntengroepen het meten van gewicht en lengte niet mogelijk of lastig.

Bij 70% van alle opnames wordt ondervoeding niet herkend en daardoor niet behandeld. Dit is onwenselijk, aangezien ondervoeding, maar ook het risico op ondervoeding geassocieerd wordt met een toegenomen infectierisico, vertraagde wondgenezing, langere opnameduur en verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Teixeira, 2016).

In Nederland gebruikt 80% van de ziekenhuizen (data IGJ) STRONGkids als screeningstool voor het screenen op het risico voor ondervoeding. STRONGkids is in Nederland ontwikkeld en bestaat uit vier vragen, die bij opname worden beantwoord. Deze screening kan worden uitgevoerd door arts, verpleegkundige of diëtist. Wanneer een vraag met ‘ja’ wordt beantwoord, wordt een aantal punten toegekend. De totaalscore (0 tot 5 punten) geeft advies over de vervolg interventies. Bij STRONGkids zijn antropometrische data niet nodig maar wordt de voedingstoestand “subjectief” beoordeeld. Het invullen van de screeningstool kost 3 tot 4 minuten tijd. Extrapolatie van data van Nederlands onderzoek laat zien dat op jaarbasis zo’n 2000 tot 2500 extra casussen worden gevonden bij screening die een hoog risico hadden en die nog niet ondervoed waren.

Een recent systematische review laat zien dat STRONGkids een van de meest gevalideerde screeningtools is (Klanjsek, 2019). Validatie kan op diverse manieren worden onderzocht. De predictieve validiteit (voorspellen van uitkomsten zoals bijv duur van ziekenhuisopname) en de criterium validiteit (sensitiviteit, specificiteit ten opzichte van antropometrie) zijn het meest beschreven. Ook is in studies de “concurrent” validiteit onderzocht (vergelijk van verschillende screeningsisntrumenten) en de “discriminant” validiteit (vermogen van de risicoscore om verschillende componenten lichaamssamenstelling te onderscheiden). Het STRONGkids instrument is ontwikkeld voor de predictieve validiteit en laat in alle studies zien dat de risico-score een goede voorspeller is van de duur van opname. Daarnaast maakt het een goed onderscheid in het percentage kinderen met acute ondervoeding in de diverse risico-groepen.

Omdat daarnaast 80% van de ziekenhuizen reeds gebruik maakt van STRONGkids en STRONGkids geen gebruik hoeft te maken van antropometrische data is er voor gekozen om STRONGkids verder te bespreken in deze richtlijn.

STRONGkids en relatie met voedingstoestand

In verschillende studies werd er een positieve correlatie gevonden met de hoogte van STRONGkids risicoscore en de lagere SD scores voor gewicht naar leeftijd en-of gewicht naar lengte (Klanjsek, 2019; Becker, 2020).

STRONGkids en betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid

Een aantal studies heeft gekeken naar reproduceerbaarheid van STRONGkids. Artsen onderling, artsen en verpleegkundigen en experts en geen experts op dit gebied zijn onderling vergeleken. In deze studies werd een inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden met een kappa van 0,60 tot 0,77 (Huystentruyt, 2013). Er werd een intra-beoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden met een kappa van 0,66 (Huysentruyt, 2013).

STRONGkids en relatie met uitkomstmaten

In een systematische review van 22 originele artikelen werd gekeken naar het gebruik van het STRONGkids instrument. Het aantal kinderen in de beschreven studies varieerde van 43 tot 2874 met een maximum van 44 ziekenhuizen. De frequentie van matig of hoog risico op ondervoeding varieerde van 35.7 to 100%. Het voedingsrisico was met name geassocieerd met acute en/of chronische ondervoeding, lagere antropometrische waarden en langere duur van ziekenhuisopname (dos Santos, 2018). Deze bevindingen werden in 2 andere systematische reviews waarin meerdere screeningsinstrumenten werden beschreven bevestigd (Klanjsek, 2019, Becker, 2020).

STRONGkids en relatie met voedingsinterventies

In de studie van Huysentruyt (2013) werd een positieve correlatie gevonden tussen de STRONGkids risicoscore en een voedingsinterventieplan tijdens opname (OR 18,93 95%BI 4,48 tot 80,00; P < 0,01). In een studie van Cao (2014) werd een voedingsinterventie tijdens opname gegeven aan 62.8% van de kinderen met hoge risicoscore, 18,6% van de kinderen met matige risicoscore en 8.9% van de kinderen met lage risicoscore. Gambra-Azroz (2020) vond dat kinderen met een hoge risicoscore op ondervoeding significant meer voedingsinterventies kregen vergeleken met kinderen met lagere risicoscores (P<0.001).

Subgroepen

Er is discussie in de literatuur of de validiteit van een screeningtool toeneemt wanneer deze ontwikkeld is voor specifieke patiëntengroepen maar dit blijkt niet zo te zijn (Hulst, 2020; Klanisek, 2019).

De diverse screeningsinstrumenten die ontwikkeld zijn voor specifieke patiëntengroepen zijn onder andere:

• Chirurgische patienten: Subjective GLobal Assessment (SGA) en Subjective Global Nutritional Assesment (SGNA).
• Oncologie patienten: Nutrition Screening Tool for childhood Cancer (SCAN).
• Longpatienten: Nutrition screening tool for peadiatric patients with cystic fibrosis (CF) en Nutritional risk screening tool in CF for pediatric patients with CF.
• Neonaten: Neonatal Nutrition ScreeningTool (NNST) en Clinical Assessment of nutritional Status score (CANS).

Bijgevoegde tabel (tabel 1) laat de verschillende screeningstools zien die ontwikkeld en gebruikt zijn in specifieke patiëntengroepen (Hulst, 2020).

Tabel 1 Overzicht van screeningsinstrumenten voor het risico op ondervoeding gebruikt in specifieke pediatrische populaties (diagnose, setting, leeftijd) (overgenomen uit Hulst, 2020)

iNews, Infant Nutrition Early Warning Score; NNST, Neonatal Nutritional Risk Score; PG-SGA, Patient-generated Subjective Global Assessment; PNRS, Pediatric Nutritional Risk Screening; PYMS, Pediatric Yorkhill Malnutrition Score; SCAN, Nutrition Screening Tool for Childhood Cancer; SGNA, subjective global nutritional assessment; STAMP, Screening Tool for the Assessment for Malnutrition in Pediatrics; STRONGkids, Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het tijdig signaleren van ondervoeding en het risico op ondervoeding is van belang, omdat ondervoeding is geassocieerd met achteruitgang in groei, verhoogd risico op infecties, langere ziekenhuis opnameduur, toegenomen ziekenhuiskosten en verhoogde mortaliteit.

Screening op het risico op ondervoeding kan met behulp van het STRONGkids instrument snel, goedkoop en praktisch worden uitgevoerd. De hoogrisico patiënten kunnen baat hebben bij vroege herkenning en behandeling.

Kosten (middelenbeslag)

Het gebruiken van STRONGkids als screeningsinstrument op risico op ondervoeding zou mogelijk kunnen resulteren in significante reductie van ziekenhuiskosten. Zowel Guest (2011) als Amaral (2007) vonden dat ziekenhuiskosten van patiënten met een risico op ondervoeding twee keer zo hoog zijn als patiënten zonder risico op ondervoeding.

Het incorporeren van een screeningsinstrument voor ondervoeding, wat relatief weinig kosten met zich meebrengt, kan voor een significante besparing in ziekenhuiskosten zorgen ten opzichte van het niet onderkennen van patiënten met ondervoeding in het ziekenhuis.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er zijn in principe geen bezwaren voor het uitvoeren van een screeningsinstrument.

Haalbaarheid en implementatie

Van 2008 tot 2021 is het screenen op en de behandeling van ondervoeding bij kinderen opgenomen in het ziekenhuis onderdeel geweest van de basisset prestatie-indicatoren van de IGJ. Voor deze indicator dient het ziekenhuis gegevens aan te leveren over alle opgenomen patiënten. De indicator bestaat uit 2 onderdelen, namelijk screening op acute ondervoeding bij opname en de behandeling van de kinderen die ondervoed zijn op dag 4 van de ziekenhuisopname. Jaarlijks worden de resultaten van deze screening door de IGJ gepubliceerd (www.igj.nl, Het Resultaat Telt). Het screeningspercentage van kinderen die worden opgenomen is al jaren ongeveer 80% en laat dus zien dat het haalbaar is om dit bij de meeste kinderen bij opname te doen.

Naast de rapportage op acute ondervoeding werd in de prestatie-indicator gevraagd of het ziekenhuis gebruik maakt van een screeningsinstrument. Daarbij kan aangegeven worden of STRONGkids wordt gebruikt of een ander screeningsinstrument. STRONGkids wordt in 80% van de Nederlandse ziekenhuizen gebruikt.

Een studie uit 2014 laat zien dat STRONGKIDS goed gebruikt kan worden door artsen, verpleegkundigen en diëtisten (Joosten, 2014). Het kost ongeveer 3 tot 4 minuten om de screeningstool in te vullen. Dit maakt deze screeningtool goed bruikbaar in de ziekenhuizen door alle verschillende disciplines (Joosten, 2014).

STRONGkids is een relatief snel en eenvoudig meetinstrument wat door verschillende disciplines gebruikt kan worden. STRONGkids is een reproduceerbaar en betrouwbaar meetinstrument onafhankelijk van welke professional het gebruikt. STRONGkids maakt afdoende onderscheid in risico scores die geassocieerd zijn met mate van ondervoeding en met de duur van opname in het ziekenhuis. Ondanks dat het invullen van STRONGkids 3 tot 4 minuten tijd kost, moet hier moet wel tijd en capaciteit voor worden vrijgemaakt en moet het programma worden geïntegreerd in het elektronisch patiëntendossier (EPD). De ziekenhuizen dienen naast het gebruik van het STRONGkids instrument ook over een standaard protocol weeg- en meetbeleid te beschikken. Bij kinderen die voor dag 4 reeds met ontslag gaan zal er bij ontslag en poliklinisch een behandelplan opgesteld moeten worden (zie ook de module Organisatie van zorg).

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Aanbeveling 1

Vele studies laten zien dat het gebruik van een screeningsinstrument voor het vaststellen van het risico op ondervoeding snel, goedkoop en makkelijk en door verschillende disciplines uit te voeren is.

STRONGkids is een van de meest gevalideerde screeningsinstrumenten voor het vaststellen van het risico op ondervoeding bij kinderen in de leeftijd van 1 maand tot 18 jaar. Het voordeel van het gebruik van het STRONGkids instrument is dat er geen antropometrische metingen nodig zijn die wel bij de twee andere meest gebruikte screeningsinstrumenten nodig zijn (PYMS en STAMP). Daarnaast kan STRONGkids voor alle kinderen behalve neonaten gebruikt wroden en dit is niet het geval bij het gebruik van PYMS (1-16 jaar) en STAMP (2-17 jaar). Er zijn echter geen studies tot op heden verricht die hebben laten zien dat het gebruik van het STRONGkids instrument leidt tot een betere uitkomst van het opgenomen kind in het ziekenhuis op korte en lange termijn.

Aanbeveling 2

De reproduceerbaarheid en betrouwbaarheid van het gebruik van STRONGkids is goed. Daarnaast laten studies zien dat STRONGkids door verschillende disciplines zoals artsen, verpleegkundigen en diëtisten gebruikt kan worden waarbij de inter-beoordelaars variabiliteit laag is. In de huidige praktijk zal de verpleegkundige de screening uitvoeren en invoeren in het medisch dossier. Indien er sprake is van een hoog risico score dan is er de mogelijkheid in een aantal ziekenhuizen dat er een automatische doorverwijzing volgt naar de afdeling dietetiek. In andere ziekenhuizen zal de verantwoordelijk specialist in de dagelijkse visite het resultaat van de screening bespreken en hierop wel of niet actie ondernemen. Derhalve is het voor de implementatie ivan belang duidelijk vast te leggen wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de screening, hoe het resultaat van de screening wordt verwerkt en wie daarna verantwoordelijk is voor de interpretatie van de score en het in te stellen beleid.