Ondervoeding bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 13

Afbuiging van de groeicurve bij ondervoeding bij kinderen

Uitgangsvraag

Wat is de rol van het bepalen en interpreteren van de groeicurve bij het inschatten van het risico op ondervoeding en hieraan gerelateerde complicaties bij een kind dat wordt opgenomen in het ziekenhuis?

Aanbeveling

Indien er 1 meetpunt is van gewicht en/of lengte wordt als definitie van acute ondervoeding bij ziekte bij kinderen < 1 jaar een gewicht-naar-leeftijd-SD-score van < -2 en voor kinderen boven 1 jaar een gewicht-naar-lengte-SD-score van < -2 gehanteerd.

 

Indien er 2 of meer meetpunten zijn van gewicht en/of lengte wordt als definitie voor ondervoeding bij ziekte gehanteerd bij kinderen < 1 jaar een gewicht-naar-leeftijd-SD-score van < -2 en voor kinderen boven 1 jaar een gewicht-naar-lengte-SD-score van < -2 gehanteerd of voor alle leeftijden een ongewilde afbuiging van de groeicurve van > 1 SD.

 

Bij prematuren moet bij gebruik van de standaard groeicurven tot de leeftijd van twee jaar gecorrigeerd worden voor de vroeggeboorte.

 

Indien het niet mogelijk is om gewicht te meten:

Gebruik de absolute waarde (bij een leeftijd van 6 tot 59 maanden) of de SD score van de bovenarmomtrek als maat voor ondervoeding.

 

Om het gewichtsverlies te kwantificeren bij kinderen > 2 jaar gebuik het percentage gewichtsverlies.

 

Om het gewichtsverlies te kwantificeren bij kinderen < 2 jaar: gebruik de snelheid (gram/week of gram/maand).

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen relevante literatuur gevonden die een algemene en niet-ziekte specifieke aanbeveling doet. Er kan derhalve geen conclusie met betrekking tot de cruciale en belangrijke uitkomstmaten worden getrokken die 1 op 1 naar de klinische praktijk kan worden doorgetrokken.

 

In de zoektocht zijn geen studies in een setting met een vergelijkbare gezondheidszorg als in Nederland gevonden waarbij afbuiging van de groeicurve gecorreleerd is aan uitkomst. Ook werden er in de zoektocht geen studies gevonden waarbij de mate van afbuiging of de kwantificering van de afbuiging onderbouwd werd. Echter, er is consensus waarbij een afname van 1 of meer SD-scores van de antropometrie (gewicht naar leeftijd, gewicht naar lengte, BMI) wordt gezien als indicatie van groeivertraging. Hierbij wordt dit oordeel, idealiter, op meer dan 1 data-punt gebaseerd (over de tijd genomen). Dit moet dan resulteren in aanvullend onderzoek naar de oorzaken van deze groeivertraging (Mehta, 2013; Becker, 2014).

 

In 2014 werden door de American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) en de Academy of Nutrition and Dietetics indicatoren gepresenteerd voor de definitie van ondervoeding bij kinderen (Becker, 2014). Er werd hierbij duidelijk onderscheid gemaakt tussen één en meerdere metingen per patiënt (tabel 1 en 2). Bovendien werd een onderverdeling gemaakt in milde, matige en ernstige ondervoeding. Nederland volgt de WHO richtlijn en maakt alleen onderscheid tussen matige en ernstige ondervoeding waarin dezelfde criteria worden gehanteerd als in de Amerikaanse richtlijn (de WHO gebruikt geen definitie voor ‘milde’ ondervoeding).

 

Los van de afbuiging van 1 SD of meer, worden er in de literatuur aanbevelingen gedaan hoe groeivertraging (failure to thrive) op een andere wijze vastgesteld kan worden. Het probleem is dat er geen gouden standaard is die het risico op ondervoeding bij een afbuiging van de groeicurve diagnosticeert (Teixeira, 2016; Ong, 2019).

 

Joosten en Hulst (2011) noemen criteria om als clinicus in te grijpen met voedingsinterventies bij groeivertraging:

Onvoldoende groei of aankomen in gewicht gedurende > 1 maand bij kinderen < 2 jaar, gewichtsverlies of niet aankomen in gewicht gedurende > 3 maanden bij kinderen > 2 jaar, afname van gewicht naar leeftijd >1 SD in 3 maanden bij kinderen < 1 jaar (C), afname van gewicht naar leeftijd > 1 SD in 3 maanden bij kinderen > 1 jaar. Tevens wordt een afname in lengtegroei van 0,5 tot 1 SD/jaar bij kinderen < 4 jaar en 0,25 SD/jaar bij kinderen > 4 jaar genoemd als een reden voor voedingsinterventie.

 

Tabel 1 Indicatoren voor ondervoeding wanneer er slechts één meting beschikbaar is

Ondervoeding

Matig

Ernstig

SD-score voor gewicht of lengte

-2 tot -2,9

-3 of lager

SD-score voor BMI naar leeftijd

-2 tot -2,9

-3 of lager

SD-score voor lengte naar leeftijd

Geen data

-3 of lager

Bovenarmomtrek (MUAC)

-2 tot -2,9

-3 of lager

 

Tabel 2 Indicatoren voor ondervoeding wanneer er verschillende/meer dan 1 metingen beschikbaar zijn *Becker, 2014 / NVK richtlijn ondergewicht

Ondervoeding

Matig

Ernstig

Snelheid gewichtstoename (lft < 2 jaar)

Minder dan 50% van verwacht

Minder dan 25% van verwacht

Gewichtsverlies

(2 tot 20 jaar)

7,5% van gebruikelijk lichaamsgewicht

10% van gebruikelijk lichaamsgewicht

Afname gewicht of lengte

-2 SD

-3 SD

Onvoldoende inname van voeding

26% tot 50% van geschatte energie- of eiwitbehoefte

≤ 25% van geschatte energie- of eiwitbehoefte

 

Het meten van de bovenarmomtrek (=Mid Upper Arm Circumference = MUAC) is de meest gebruikte manier om bij kinderen tussen 6 maanden en 5 jaar ondervoeding vast te stellen in low-resource landen (‘ontwikkelingslanden’). Het is makkelijker en goedkoper dan het gebruik van gewicht en lengte, heeft een goede overeenkomst met BMI-scores, wordt nauwelijks beïnvloedt door hydratiestatus en is een betere voorspeller van uitkomst (risico) dan gewicht naar lengte (Mramba, 2017). Dat een verlaagde bovenarmomtrek is geassocieerd met een toegenomen risico op een slechtere uitkomst is aangetoond in verschillende settingen en bij verschillende ziektebeelden. Er is literatuur die laat zien dat de MUAC ook betrouwbaar gebruikt kan worden als instrument om onder- en overvoeding aan te tonen in een high-resource setting (setting met een vergelijkbare gezondheidszorg als in Nederland) (Addo, 2017; Stephens, 2018) (zie bijlagen A en B). Er zijn ook Nederlandse data over de toepassing van MUAC als voorspeller van overgewicht. Gezien lineaire relatie van MUAC en gewicht voor leeftijd zijn deze data ook bruikbaar voor ondergewicht (gebaseerd op data van MUAC metingen bij de 10e Nederlandse groeistudie Arch Dis Child 2019; 04(2):159-165).

 

Groeicurves bij specifieke ziektebeelden

Eskedal (2008) rapporteert een verhoogde odds ratio voor overlijden (OR 13,5) bij een groep kinderen na congenitale hartchirurgie (langer dan 1 maand na de ingreep), indien er een afname was van de z-score voor gewicht > 0,67.

 

Bij infectieziekten geldt dat naarmate de voedingstoestand slechter is, de kans groter is op overlijden (door de infectie) (Victora, 2008).

 

De effecten van ondervoeding op jonge leeftijd en neurologische ontwikkeling wordt beschreven door Emond (2007) waarbij failure to thrive (FTT) in de eerste 8 weken na de geboorte is geassocieerd met een lager IQ op 8-jarige leeftijd (Black, 2007). Kinderen met groeivertraging bereikten IQ-scores ongeveer 3 IQ punten lager dan kinderen met een adequate groei.

 

Kinderen die als zuigeling groeiachterstand hadden, waren op 8-jarige leeftijd minder lang, hadden een lager lichaamsgewicht en hadden minder rekenkundige vaardigheden (Black, 2007).

 

Bij kinderen met solide tumoren heeft ondervoeding een slechtere prognose (Bauer, 2011). Bij kinderen met cystic fibrosis is er een relatie tussen de mate van ondervoeding en verslechtering in longfunctie en kortere levensduur (Somaraju, 2016).

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er worden geen belemmerende factoren verwacht op het gebied van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van het hanteren van de groeicurves.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

In de zoektocht zijn geen studies gevonden waarbij afbuiging van de groeicurve gecorreleerd is aan de uitkomstmaten herstel op de groeicurve of opnameduur. Ook werden er geen studies gevonden waarbij de mate van afbuiging of de kwantificering hiervan onderbouwd wordt. Er is dus sprake van ‘experience based evidence’, geen ‘evidence base’. Voor de definitie ondervoeding wordt idealiter gebruik gemaakt van meerdere meetmomenten en over het algemeen wordt een afname van 1 of meer SD-scores van de antropometrie (gewicht naar leeftijd, gewicht naar lengte, BMI) gezien als indicatie van groeivertraging en dit zonder specifieke tijdsaanduiding. Bij 1 beschikbare meting wordt voor alle antropometrische criteria een afkappunt van -2SD gehanteerd. De bovenarmtrek kan aanvullende informatie geven over de mate van ondervoeding (bijlage A, B en C). In low-income coutries wordt de absoluut gemeten bovenarmomtrek gebruikt om de voedingstoestand te bepalen (< 110 mm= gecompliceerde ondervoeding, 110 tot 125 mm = matige ongecompliceerde ondervoeding).

De definities voor acute en chronische ondervoeding zijn overgenomen uit de NVK richtlijn ondergewicht uit 2019 waarbij de definitie uitgaat van het feit dat een kind ziek is.

 

Wat betreft het beloop van de groeicurve kan ook gerekend worden met het percentage gewichtsverlies (bij kinderen > 2 jaar) of de snelheid van gewichtstoename (bij kinderen < 2 jaar).

 

Bij prematuren moet bij gebruik van de standaard groeicurven tot de leeftijd van twee jaar gecorrigeerd worden voor de vroeggeboorte. Hiertoe wordt de periode van de geboorte tot de aterme datum afgetrokken van de kalenderleeftijd.

Onderbouwing

Bij het screenen op ondervoeding wordt gekeken of er is sprake is van acute of chronische ondervoeding en wordt het risico van de ernst van ondervoeding bepaald door de mate van afwijking van de standaard deviatie score. Ondervoeding bij ziekte of door toedoen van ziekte is geassocieerd met een slechtere uitkomst tijdens en na opname in het ziekenhuis. Dit geldt voor zowel acute als chronische ziektes. In de Engelstalige literatuur omvat het woord “malnutrition” zowel onder- als overvoeding; voor deze richtlijn wordt echter alleen naar ondervoeding gekeken (in het Engels “undernutrition”).

 

Ondervoeding gaat vaker gepaard met infecties door immuun dysfunctie (i.e. verhoogde vatbaarheid voor ziekten die tevens een heftiger beloop kennen), met een langere ligduur in het ziekenhuis, met meer complicaties (slechtere neurologische ontwikkeling uitkomsten en verhoogde sterfte) en een trager herstel (langere opname duur, meer voedingsinterventies en hogere kosten). Hierbij zijn onderliggende vragen van belang:

  1. Welke parameter voor ondervoeding (slechte voedingstoestand of veranderde lichaamssamenstelling) heeft de beste associatie/correlatie als voorspeller van de uitkomst/prognose van een ziek kind?
  2. Leidt het behandelen van de ondervoeding zelf tot het verbeteren van de uitkomst? Hierbij is de groeicurve één van de manieren die gebruikt worden om complicaties tijdens een opname te kunnen voorspellen. Tevens is het belangrijk om de klinische toestand mee te wegen bij het interpreteren van de voedingstoestand, ongeacht welke maat voor groei gebruikt wordt.

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van studies die een antwoord geven op de zoekvraag kunnen er geen conclusies worden geformuleerd of GRADE-beoordeling van de bewijskracht van de literatuur worden uitgevoerd.

Er is geen GRADE-beoordeling van de literatuur uitgevoerd vanwege het ontbreken van literatuur bij deze uitgangsvraag.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Welke mate van afbuiging van de groeicurve dient gebruikt te worden om het risico in te schatten op complicaties?

 

P: patiënten kind dat wordt opgenomen in het ziekenhuis (specifieke ziektebeelden);

I: interventie afbuigende groeicurve;

C: controle geen afbuigende groeicurve;

O: outcome kortere opnameduur, herstel op de groeicurve op korte en lange termijn.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte herstel een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en korte opnameduur een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde een afbuiging van 1 SD in antropometrie als een klinisch (patiënt-) relevant verschil (gewicht naar lengte SD-score, gewicht naar leeftijd SD-score, Body Mass Index SD-score).

Acute ondervoeding wordt gedefinieerd als gewicht naar leeftijd <-2 SD (kind jonger dan 1 jaar) en gewicht naar lengte <-2SD (kind ouder dan 1 jaar). Chronische ondervoeding wordt gedefinieerd op basis van lengte naar leeftijd < -2 SD (zie NVK richtlijn ondergewicht 2019).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is op 10 juni 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies bij kinderen opgenomen in het ziekenhuis én evaluatie van gewicht en/of groei(curve). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 289 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: voldoen aan de PICO, studies gepubliceerd vanaf 1999 en uitgevoerd in een setting met een vergelijkbare gezondheidszorg als in Nederland (‘high-resource’ landen). Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 34 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 34 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en geen studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Er zijn geen studies geselecteerd die een antwoord geven op de zoekvraag, er zijn derhalve geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.

  1. Addo, O. Y., Himes, J. H., & Zemel, B. S. (2017). Reference ranges for midupper arm circumference, upper arm muscle area, and upper arm fat area in US children and adolescents aged 1–20 y. The American journal of clinical nutrition, 105(1), 111-120.
  2. Bauer, J., Jürgens, H., & Frühwald, M. C. (2011). Important aspects of nutrition in children with cancer. Advances in Nutrition, 2(2), 67-77.
  3. Becker, P. J., Carney, L. N., Corkins, M. R., Monczka, J., Smith, E., Smith, S. E., ... & White, J. V. (2014). Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: indicators recommended for the identification and documentation of pediatric malnutrition (undernutrition). Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 114(12), 1988-2000.
  4. Beer, S. S., Juarez, M. D., Vega, M. W., & Canada, N. L. (2015). Pediatric malnutrition: putting the new definition and standards into practice. Nutrition in Clinical Practice, 30(5), 609-624.
  5. Black, M. M., Dubowitz, H., Krishnakumar, A., & Starr, R. H. (2007). Early intervention and recovery among children with failure to thrive: follow-up at age 8. Pediatrics, 120(1), 59-69.
  6. Bouma, S. (2017). Diagnosing Pediatric malnutrition: paradigm shifts of etiology‐related definitions and appraisal of the indicators. Nutrition in Clinical Practice, 32(1), 52-67.
  7. Carter, L. E., Shoyele, G., Southon, S., Farmer, A., Persad, R., Mazurak, V. C., & BrunetWood, M. K. (2019). Screening for pediatric malnutrition at hospital admission: which screening tool is best?. Nutrition in Clinical Practice.
  8. Emond, A. M., Blair, P. S., Emmett, P. M., & Drewett, R. F. (2007). Weight faltering in infancy and IQ levels at 8 years in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Pediatrics, 120(4), e1051-e1058.
  9. Eskedal, L. T., Hagemo, P. S., Seem, E., Eskild, A., Cvancarova, M., Seiler, S., & Thaulow, E. (2008). Impaired weight gain predicts risk of late death after surgery for congenital heart defects. Archives of disease in childhood, 93(6), 495-501.
  10. Mehta, N. M., Corkins, M. R., Lyman, B., Malone, A., Goday, P. S., Carney, L., ... & American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Board of Directors. (2013). Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology‐related definitions. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 37(4), 460-481.
  11. Mramba L, Ngari M, Mwangome M, Muchai L, Bauni E, Walker AS, Gibb DM, Fegan G, Berkley JA. A growth reference for mid upper arm circumference for age among school age children and adolescents, and validation for mortality: growth curve construction and longitudinal cohort study BMJ 2017 Aug 3;358:j3423. doi: 10.1136/bmj.j3423.
  12. Roberfroid, D., Hammami, N., Lachat, C., Weise Prinzo, Z., Sibson, V., Guesdon, B., ... & Kolsteren, P. (2013). Utilization of mid-upper arm circumference versus weight-for-height in nutritional rehabilitation programmes: a systematic review of evidence.
  13. Somaraju, U. R., & Solis‐Moya, A. (2016). Pancreatic enzyme replacement therapy for people with cystic fibrosis. Cochrane database of systematic reviews, (11).
  14. Victora, C. G., Adair, L., Fall, C., Hallal, P. C., Martorell, R., Richter, L., ... & Maternal and Child Undernutrition Study Group. (2008). Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. The lancet, 371(9609), 340-357.
  15. World Health Organization. (2009). WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children: joint statement by the World Health Organization and the United Nations Children's Fund.

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Aguayo 2018

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Ali 2013

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Bagri 2015

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Bairdain 2015

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Barros 2012

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Bechard 2016

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Chen 2018

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Chourdakis 2016

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

de Souza Menezes 2012

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Joosten 2010

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Leandro-Merhi 2017

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Mahdavi 2009

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Marquez Costa 2015

artikel in Spaans

Mramba 2017

Voldoet niet aan PICO, niet juiste populatie en vergelijking

Okoromah 2011

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Pacheco-Acosta 2014

Voldoet niet aan PICO, geen vergelijkende studie

Quadros 2018

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Roy 2013

Niet beschikbaar

Sachdeva 2016

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Selbuz 2019

Voldoet niet aan PICO, geen vergelijkende studie

Sgambat 2019

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Stey 2018

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Tenardi 2012

Voldoet niet aan PICO, geen vergelijkende studie

Triarico 2019

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Yerushalmy-Feler 2018

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Baxter 2014

Voldoet niet aan PICO, geen vergelijkende studie

Berkely 2005

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Huysentruyt 2013

Voldoet niet aan PICO, validatiestudie screeningtool

Shaaban 2019

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Agostoni 2014

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Da Silveira Klein Campos 2015

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

De Moraes Silveira 2008

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Gigante 2007

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Rocha 2006

Voldoet niet aan PICO, niet juiste vergelijking

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-08-2021

Laatst geautoriseerd  : 24-08-2021

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Afbuiging van de groeicurve

NVK

2020

2025

5 jaar

NVK

 


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Vereniging Nee-eten

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

Doel en doelgroep

Doel

Het op systematische wijze beschrijven van de stappen in het proces van screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen die in een ziekenhuis worden opgenomen.

 

Binnen deze richtlijn zal aandacht worden gegeven aan het tijdig signaleren en behandelen van ondervoeding. Doordat ondervoeding dankzij deze richtlijn sneller herkend zal kunnen worden, zal dit bijdragen aan de tijdigheid van de behandeling.

 

Doelgroep

Alle zorgverleners betrokken bij het voedingsbeleid van kinderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis zoals kinderartsen, diëtisten, kinderverpleegkundigen en logopedisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de voedingszorg voor kinderen opgenomen in het ziekenhuis.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. K.F.M. Joosten, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK, voorzitter
  • Dr. A. van den Berg, kinderarts-MDL, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCU, NVK
  • Prof. dr. W.G. van Gemert, afdelingshoofd Kinderchirurgie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVvH
  • F.C. Sickinghe-Ledeboer, Preverbaal logopedist, afdeling Logopedie, werkzaam in OLVG, Amsterdam, NVLF
  • Dr. S.C.A.T. Verbruggen, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK
  • Dr. W. Voskuijl, kinderarts Amsterdam UMC, Emma Kinderziekenhuis, NVK
  • Dr. E.A.M Westerbeek, kinderarts, werkzaam in het Amstelland Ziekenhuis, NVK
  • Ir. E. Winder Bakker, diëtist kindergeneeskunde, werkzaam in Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar, NVD

 

Klankbordgroep

  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • J. Eiting, V&VN
  • M. van Leeuwen, Vereniging Nee-Eten

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Joosten*

Kinderartsintensivist, hoogleraar voeding en metabolisme van het zieke kind Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

Beraadsgroep Gezondheidsraad voedingsadviezen zwangeren, onbetaald
Voorzitter expertisegroep voeding NVK, onbetaald
Voorzitter platform gezonde voeding 0-4-jarigen, onbetaald
Voorzitter Special Interest Group Pediatrics, onbetaald

Beschrijvende studie gefinancierd door Nutricia naar gastric tolerance bij kinderen op de intensive care. Toelichting: de studie van Joosten betrof specifiek neonaten op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis zoals beschreven in deze richtlijnmodules

Geen actie, onderwerp en studiepopulatie vallen buiten de scope van de richtlijn

Sickinghe

• 0.7 fte Logopedist- coördinator afdeling Logopedie OLVG, locatie Oost (2006- heden) Ik ben als preverbaal logopedist werkzaam in het moeder -en kindcentrum (Annapaviljoen), nazorgpoli (Annapoli), de kinderafdeling, het klinisch en poliklinisch eetteam. In het Anna Paviljoen worden jaarlijks gemiddeld 60 post IC/HC kinderen opgenomen. Alle kinderen geboren onder 32 weken < 1500 gram en kinderen met voedingsproblemen door andere oorzaken worden door mij logopedisch begeleid bij het leren drinken. Poliklinisch vervolg ik de post IC/HC kinderen tot en met 1.5 jaar in de
multidisciplinaire Annapoli. Daarnaast onderzoek en behandel ik patiënten opgenomen in OLVG met stoornissen op gebied van dysfagie (onder andere ten gevolge van tracheacanules, stembandproblematiek), communicatie stoornissen tgv neurologische problematiek of aerofagie.
• ZZP Logopedist Amsterdam UMC, locatie AMC,afdeling kinderrevalidatie. Klinische logopedische zorg voor kinderen van 0-10 jaar opgenomen in het Emmakinderziekenhuis (2018 - 2019)
• ZZP Docent Pro-Education, cursus 'eet en drinkproblemen bij baby's en zeer jonge kinderen' (2018 - heden)
• ZZP Docent Amstelacademie (2016- heden)
• ZZP Docent Anders kijken naar kinderen, module 0-2-jarigen (2016- heden)

• Voorzitter (2016-heden) NOMAS (Neonatal Oral Motor Assessment) werkgroep voor preverbaal logopedisten werkzaam in ziekenhuizen met baby's van -3 tot+ 3 maanden oud (onbetaald)
• Deelname interdisciplinaire werkgroep "Stedelijke bijeenkomst prematuren Amsterdam" ten behoeve van ontwikkelen GroeiGids 2011- heden (onbetaald)
• Afgevaardigde namens de NVLF voor de klankbordgroep van de richtlijn laag gewicht van de JGZ (2018)(onbetaald)
• Deelname kwaliteitskring Zuigelingen en kleine eters nr 256 geregistreerd Adap (onbetaald)
• Deelname kwaliteitskring Overtoom nr 162 geregistreerd Adap(onbetaald)
• Auteur Hoofdstuk 14 b "Ontwikkeling van het eten en drinken bij prematuren". NVK werkboek 'Enterale en parenterale voeding bij pasgeborenen' Lafeberfoundation, 2017 (onbetaald)

Geen

Geen

Van den Berg

Kinderarts MDL in het WKZ/UMCU 0.8 fte

Lid expertisegroep Voeding NVK, 4-jaarlijkse vergadering, onbetaald; onder andere bijdrage aan Werkboek voeding voor zieke kinderen, onderwijs op het gebied van voeding, ontwikkeling protocollen.
Lid stuurgroep Ondervoeding, sectie kinderen, 4-jaarlijkse vergadering, onbetaald; ontwikkeling leidraad over screening en behandeling van ondervoeding bij kinderen, uitwerking en interpretatie data prestatie-indicator ondervoeding, educatie op het gebied van ondervoeding bij kinderen
Lid wetenschappelijke adviesraad Tijdschrift voor Diëtetiek, 1-jaarlijkse bijeenkomst, onbetaald; beoordelen manuscripten aangeboden aan het tijdschrift.D9

Adviesraad Nutricia. Tweejaarlijkse bijeenkomst, waarbij oordeel gevraagd wordt over ontwikkeling van producten. Vergoeding voor aanwezigheid bij bijeenkomst.

Van den Berg is niet als trekker betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding.

van Gemert

Afdelingshoofd Kinderchirurgie in MUMC+

Full time contract bij MUMC+ als afdelingshoofd kinderchirurgie

Geen

Geen

Verbruggen

Kinderarts Intensivist Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis Wetenschappelijk onderzoeker 'metabolisme en voeding van het kritiek zieke kind'

Voorzitter ESPNIC Metabolism and Nutrition section - onbetaald

Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) ' Continuous versus Intermittent Nutrilion in pediatric Intesive care - ContInNuPIC' 2018 / €445,485, = , Nutricia research BV 'Clinical and mechanistic aspects of enteral insufficiency in paediatric intensive care' 2017 / €44,660, = , ESPEN Research Grant 2016 ' Long-term consequences of caloric restriction during the first week of pediatric critical illness' 2016 / €44,600,=, Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) 'Neurocognitive outcome after critical illness: the role of phthalate exposure from medical devices - MEDIPLASTICS' 2016 / €135,855, = , AGIS zorginnovatie 'Long-term outcome of caloric restriction during the first week of

 

Speakers fee voor presentaties voor Nurtricia Advanced Medical Reseach en baxter

Toelichting: het onderzoek van Verbruggen betrof specifiek kinderen op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis.

Daarnaast is Verbruggen niet betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding.

Voskuijl

Kinderarts EKZ. Klinisch senior onderzoeker Amsterdam Insitute for Global l health & developerment (AIGHD)

PI Chain-network in Malawi --> Life leader in Malawi (nu onbetaald) https://chainnetwork.org/

Niet van toepassing, ik heb ervaring met behandeling van ernstige aandoening van de low resource setting.

Het ondervoedings onderzoek in Malawi wordt door de Gates foundation betaald.

Geen

Westerbeek

Kinderarts
Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen

Lid expertisegroep voeding NVK

Geen

Geen

Winder

Diëtist kindergeneeskunde. Werkgever. Noordwest ziekenhulsgroep, locatie Alkmaar

Lid Stuurgroep ondervoeding, sectie kinderen.

Onbetaald.

Lid DKTZ (netwerk Diëtisten Kindergeneeskunde Topklinische Ziekenhuizen) Onbetaald.

Geen

Geen

Klankbordgroep

 

 

 

 

Eiting

Kinderverpleegkundige (24u/wk) medisch spectrum Twente, Enschede

Lid OCP-netwerk afd. kinderverpleegkunde VVN (organisatie contactpersonen, landelijk overleg tussen verschillende instellingen waar kinderverpleegkundige zorg wordt geleverd), onbetaalde werkzaamheden

Geen

Geen

Van Leeuwen

Pedagogisch medewerker bij kindercentrum het Kickertje.

Voorzitter van de vereniging Nee-eten. Dat is een onbetaalde functie.

Mijn medewerking is adviserend en ik ben niet uit op intellectueel gewin of erkenning.

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patientorganisaties voor de Invitational conference. De verkregen input is besproken in de werkgroep en meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de voedingszorg voor kinderen opgenomen (geweest) in het ziekenhuis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Evaluatie voedingsinname bij opname