Uitgangsvraag

Voedingsinterventies (praktische invulling) bij ondervoeding van geriatrische patiënt

Aanbeveling

Werk de voedingsinterventie uit in een integraal multidisciplinair behandelplan, waarbij het behandelplan altijd twee pijlers heeft. Enerzijds de voedingsinterventie en anderzijds de interventies op de oorzakelijke factoren van ondervoeding.

 

Overweeg sondevoeding bij geriatrische patiënten bij wie aanpassing van de gewone voeding in combinatie met drinkvoeding onvoldoende is om de specifieke voedingsdoelen (zie verder) te halen én er een realistische kans op verbetering van de algehele conditie van de patiënt is.

 

Gebruik de formule van Harris en Benedict (met een toeslag van 30% voor ziekte en activiteiten) of de FAO/WHO/UNU-formule voor het vaststellen van de energiebehoefte.

 

Neem tenminste 400 kcal per dag extra, boven op de normale voeding, ten behoeve van het herstel van ondervoeding of ten behoeve van het compenseren van verlies of extra inspanning bij ziekte.

 

Geef ondervoede geriatrische patiënten tenminste een hoeveelheid eiwit van 1,2 g eiwit/kg lichaamsgewicht.

 

Houd een minimale inname van 1700 ml/dag drinkvocht (dus water in vaste voeding niet meerekenen) aan.

 

Vitaminen en mineralen dienen bij ondervoeding niet standaard te worden gesuppleerd. Met uitzondering van vitamine D conform de adviezen van de Gezondheidsraad.

 

Monitor het gewichtsbeloop als eenvoudige effectmaat voor het monitoren van de voedingsinterventie.

 

Voor patiënten met nierfalen (klaring < 60ml/min)

Overweeg een dieet met > 0,8g eiwit/kg lichaamsgewicht/dag indien de klaring tussen 30-60ml/min, en controleer tenminste tweemaal per jaar de klaring.

 

Voor patiënten met ernstig nierfalen (klaring<30ml/min)

Overweeg een dieet met 0,8 gram eiwit/kg lichaamsgewicht/dag.

Hoog dit op tot 1,0 gram eiwit/kg lichaamsgewicht/dag bij ziekte of wonden.

Indien de patiënt gedialyseerd wordt neemt de eiwitbehoefte toe en moet er gestreefd worden naar een hoeveelheid van 1,2-1,5 gram eiwit/kg lichaamsgewicht/dag.

Inleiding

Als op basis van de behandeldoelen en wensen wordt besloten tot behandeling van ondervoeding bij een geriatrische patiënt gelden de onderstaande adviezen ten aanzien van de voedingsinterventies.

 

Bij de ondervoede geriatrische patiënt richt de voedingsinterventie zich op de inname van voldoende energie, eiwit, micronutriënten en vocht met als algemene doelen:

  • het handhaven en zo mogelijk verbeteren van de voedingstoestand;
  • het handhaven en zo mogelijk verbeteren van functie en activiteiten;
  • het handhaven en zo mogelijk verbeteren van de kwaliteit van leven;
  • afname van morbiditeit en mortaliteit.

 

De voedingsinterventie maakt deel uit van een integraal multidisciplinair behandelplan waarin ook de somatische, psychische, sociale en functionele factoren worden meegenomen. Het behandelplan heeft dus altijd twee pijlers: enerzijds de voedingsinterventie, anderzijds de interventies op de oorzakelijke factoren.

Conclusies

Niveau 4

De voedingsinterventie maakt deel uit van een integraal multidisciplinair behandelplan waarin ook de somatische, psychische, sociale en functionele factoren worden meegenomen. Het behandelplan heeft dus altijd twee pijlers: enerzijds de voedingsinterventie, anderzijds de interventies op de oorzakelijke factoren van ondervoeding.

 

Bron: Expert opinion

 

Niveau 4

Er is geen indicatie voor sondevoeding als er geen realistische kans op verbetering van de algehele conditie van de patiënt is.

 

Bron: Volkert et al., 2006

 

Niveau 2

De formule van Harris en Benedict is gevalideerd voor het vaststellen van de energiebehoefte, maar in veel gevallen geeft deze een onderschatting van de daadwerkelijke energiebehoefte.

 

Bronnen: Roza and Shizgal, 1984; Neelemaat et al., 2012

 

Niveau 3

Ten behoeve van het herstel van ondervoeding of ten behoeve van het compenseren van verlies of extra inspanning bij ziekte, is een inname van tenminste 400 kcal per dag extra, boven op de behoefte.

 

Bron: Milne et al., 2009

 

Niveau 3

Uit de literatuur blijkt dat bij ondervoede geriatrische patiënten een eiwit inname van minimaal 1,2 g eiwit/kg lichaamsgewicht wordt aanbevolen.

 

Bronnen: Wolfe et al., 2008; , Stuurgroepondervoeding 2011 en 2012, Bauer et al., 2013.

 

Niveau 3

De Voedingsraad adviseert een inname van minimaal 1700 ml/dag drinkvocht

 

Bron: De Voedingsraad, 1995

 

Niveau 4

Er zijn geen aanwijzingen dat vitaminen en mineralen bij ondervoeding standaard moeten worden gesuppleerd.

 

Bron: Expert opinion

 

Niveau 2

Vitamine D dient gesuppleerd te worden conform de adviezen van de Gezondheidsraad, dat wil zeggen 800 IE per dag voor personen van 70 jaar en ouder, alle mannen en vrouwen met leeftijd van 50 tot 70 jaar 400 IE per dag. Jongere manen (<70 jaar) en vrouwen (<50 jaar) alleen als ze weinig buiten komen of donkere huidskleur hebben

 

Bron: De Gezondheidsraad, 2012

 

Niveau 3

Het gewichtsverloop na drie maanden is een eenvoudige effectmaat voor het monitoren van de voedingsinterventie.

 

Bronnen: Milne et al., 2009; De Gezondheidsraad, 2011

Samenvatting literatuur

Vorm van de voedingsinterventie: oraal, enteraal, parenteraal

Bij de vorm van de voedingsinterventie wordt in eerste instantie gedacht aan het aanpassen van de gewone voeding: aanvulling van tekorten, verstrekking van tussenmaaltijden, aanpassing van de consistentie en aanpassing van bijvoorbeeld de eetomgeving.

 

Bij onvoldoende resultaat van het aanpassen van de gewone voeding heeft drinkvoeding een bewezen meerwaarde ten opzichte van verrijkte voeding (Nieuwenhuizen et al., 2010; Silver et al., 2009; Milne et al., 2006).

 

Sondevoeding dient te worden overwogen bij patiënten bij wie aanpassing van de gewone voeding in combinatie met drinkvoeding onvoldoende is om de specifieke voedingsdoelen (zie verder) te halen. Er is geen indicatie voor sondevoeding als er geen realistische kans op verbetering van de algehele conditie van de patiënt is (Volkert et al., 2006).

 

Parenterale voeding (centraal of perifeer toegediend) wordt zelden of nooit toegepast op een afdeling klinische geriatrie. Bij de bepaling van de vorm van de voedingsinterventie is veiligheid altijd een belangrijk aspect. Denk hierbij bijvoorbeeld aan verslikken/aspiratie, uittrekken van de sonde, refeeding syndroom of flebitis. Voor meer informatie over het refeeding syndroom verwijzen we naar Stuurgoepondervoeding.nl.

 

Wanneer de voedingsinterventie wordt gecombineerd met eenvoudige bewegingsinterventies, bijvoorbeeld een kwartiertje wandelen per dag, is de kans dat de voedingstherapie zal aanslaan groter. Door de bewegingsinterventie is er meer kans dat de extra ingenomen voeding zal worden omgezet in spiermassa, wat weer zijn weerslag zal hebben op het functioneren (Tieland et al.)

 

Specifieke doelen voor de voedingsinterventies

Energie

Voor het vaststellen van de energiebehoefte wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van een gevalideerde formule. De Stuurgroep Ondervoeding beveelt de formule van Harris en Benedict (met een toeslag van 30% voor ziekte en activiteiten) aan (Roza and Shizgal, 1984).

 

Met dient zich echter te realiseren dat deze formule slechts een benadering is van de daadwerkelijke energiebehoefte en dat deze, voor de geriatrische patiënt, in het merendeel van de gevallen de energiebehoefte onderschat (Neelemaat et al., 2012).

 

Formule 1. Harris en Benedict, basale energiebehoefte

  • voor mannen: 88,362 + (13,397 × G) + (4,799 × H) – (5,677 × L)
  • voor vrouwen: 447,593 + (9,247 × G) + (3,098 × H) – (4,33 × L)

 

G: gewicht in kg; H: lengte in cm; L: leeftijd in jaren.

 

De basale energiebehoefte is een maat voor de energiebehoefte in rust. Deze berekening wordt altijd aangevuld met een correctiefactor voor ziekte en activiteiten. Voor zieke geriatrische patiënten bedraagt deze meestal 30%.

 

Ten behoeve van het herstel van ondervoeding of ten behoeve van het compenseren van verlies of extra inspanning bij ziekte, wordt inname van tenminste 400 kcal per dag extra, boven op de behoefte geadviseerd (Milne et al., 2009).

 

Eiwit

Er zijn maar weinig klinische studies die het effect van eiwit op klinische eindpunten hebben onderzocht. In Nederland is de aanbevolen hoeveelheid eiwit voor ondervoede patiënten vastgesteld op 1,2-1,5 g eiwit per kg actueel lichaamsgewicht (Stuurgroep Ondervoeding 2011 en 2012). Specifiek voor ouderen wordt deze aanbeveling bevestigd door Wolfe et.al. (2008), die 1,5 g eiwit/kg lichaamsgewicht aanbevelen. Recente internationale aanbevelingen adviseren 1,2 – 1,5 g eiwit / kg lichaamsgewicht voor geriatrische patiënten met een acute of chronische ziekte (Bauer et al., 2013). . Geriatrische patiënten met een ernstige acute ziekte of met ernstige ondervoeding hebben, volgens deze aanbeveling, mogelijk zelfs een behoefte van 2 g eiwit / kg lichaamsgewicht (Bauer et al., 2013).  Ten behoeve van een optimale benutting van de eiwitten die worden aangeboden met de voeding, worden de eiwitten bij voorkeur gelijkelijk verdeeld over de maaltijden aangeboden (wat neerkomt op minimaal 25 gram eiwit per maaltijd) (Bauer et al., 2013).

 

Vitaminen en mineralen

Er zijn geen aanwijzingen dat vitaminen en mineralen bij ondervoeding standaard moeten worden gesuppleerd. Wel moet de minimaal aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) zijn gegarandeerd. Bevat de voeding onvoldoende energie en eiwit, dan is het aannemelijk dat deze ook onvoldoende vitaminen en mineralen bevat. Dan kan (tijdelijk) een multi-vitaminepreparaat overwogen worden. Wanneer drinkvoeding wordt gebruikt, voorziet deze meestal vanzelf in de minimaal aanbevolen dagelijkse hoeveelheden. Deficiënties moeten worden gesuppleerd. Uitzondering op bovenstaande is vitamine D. Vitamine D dient te worden gesuppleerd conform de adviezen van de Gezondheidsraad; dat wil zeggen: suppletie voor vrouwen en mannen ouder dan 70 jaar 800 IE. (Gezondheidsraad, 2012).

 

Vocht

Minimaal 1700 ml/dag drinkvocht (dus niet het water in vaste voeding meerekenen) conform de adviezen van de Voedingsraad (1995).

 

Monitoring

Om bovenstaande doelen te bereiken zijn per interventie (of het nu gaat om voedingsinterventie of om interventie op de somatische, psychische, sociale of functionele factoren) praktische en realistische instrumenten nodig om de effecten van de behandeling te monitoren. Op basis van onze definitie van ondervoeding ziet de werkgroep gewichtsbeloop als belangrijkste monitor van de effecten van de interventies. Ook het MNA kan als monitor worden gebruikt; die is echter arbeidsintensiever dan het gewichtsbeloop.

Als uiteindelijk doel van het integrale behandelplan wordt handhaving of stijging van het gewicht gezien. De interventie duurt voort totdat de voedingstoestand zich heeft gestabiliseerd en/of de gewenste doelen zijn bereikt.

 

Behandelduur

De meeste voedingsonderzoeken laten zien dat ongeveer drie maanden nodig is om meetbare effecten op de voedingstoestand te realiseren (Milne et al., 2009). Als eenvoudige effectmaat voor het monitoren van de voedingsinterventie bevelen wij het gewichtsbeloop aan. Afhankelijk van de vooraf gestelde behandeldoelen kan bij stabilisatie van het gewicht of of wanneer het gewenste gewicht is bereikt, de voedingsinterventie, onder monitoring van eventuele terugval, worden afgebouwd.

 

Interventies op onderliggende factoren zijn soms genezend (bijvoorbeeld doornemen van de Zenker’s divertikel) en vaak voorwaardenscheppend voor betere voeding, denk aan een maaltijdservice, het creëren van een eetomgeving, het in huis (laten) halen van boodschappen en aanpassing van het medicatiegebruik. De duur van de interventies op oorzakelijke factoren zal per interventie en per geval beoordeeld moeten worden.

 

Interventies op onderliggende factoren van ondervoeding

De behandeling van ondervoeding bij de geriatrische patiënt kan nooit alleen bestaan uit de voedingsinterventie, maar zal altijd gekoppeld moeten worden aan een interventie op de oorzakelijke factoren (zie tabel 1.1). Enerzijds voert het te ver om hier voor alle mogelijke factoren, die ook nog eens in talloze combinaties kunnen voorkomen, een interventie voor te stellen, anderzijds worden de mogelijke interventies voor een multidisciplinair geriatrisch team als bekend verondersteld.

 

Wel willen wij speciaal aandacht vragen voor het feit dat de interventies vooral na ontslag uit het ziekenhuis of bij ontslag uit de controle op de polikliniek belangrijk worden (zie hiervoor ook module ‘Transmurale samenwerking en communicatie’).

 

 

Tabel 5.2.  Samenvatting aanbevelingen voor energie en eiwit inname bij ouderen met nierziekten van de ProtAge groep (Bauer et al., 2013)

 

Niet-gedialyseerd en chronisch nierfalen

Hemodialyse

Peritoneale dialyse

Ernstig chronisch nierfalen, GFR <30*

Beperk eiwit inname tot 0,8 g/kg /d

>1,2 g/kg lw1/d of, indien haalbaar,

1,5 g/kg lw1/d2

>1,2 g/kg lw1/d of, indien haalbaar,

1,5 g/kg lw1/d2

Matig nierfalen, 30 <GFR <60

Eiwitinname

>0,8 g/kg /d is veilig, maar GFR dient 2x/jaar gemonitord te worden

 

 

Mild nierfalen, GFR >60

Verhoog eiwit inname afhankelijk van behoefte patiënt

 

 

lw, lichaamsgewicht; GFR, glomerulaire filtratie rate (snelheid).

*GFR wordt gemeten in ml/min/1,73 m2.

  1. Aanbevelingen zijn gebaseerd op ideaal lichaamsgewicht. Regelmatige follow-up verhoogt de compliance.
  2. Prospectieve studies die zich richten op hoge eiwit inname bij geriatrische hemodialyse/peritoneale dialyse patiënten zijn niet beschikbaar.

Zoeken en selecteren

Deze module is op basis van consensus beschreven, er is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd.

Referenties

  1. Asselt, D.Z.B. van, & Olde Rikkert, M.G.M. (2012). Gezondheidsraad miskent interacties bij ondervoeding van ouderen. Ned Tijdschr Geneeskd., 156, A4446.
  2. Bauer, J., Biolo, G., Cederholm, T., Cesari, M., Cruz-Jentoft, A.J., Morley, J.E., Boirie, Y. (2013). Evidence-based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. JAMDA, Article in Press, 1e18.
  3. Bowling, C., & Muntner, P. (2012). Epidemiology of chronic kidney disease among older adults: a focus on the oldest old. J Gerontol: Med Sci, 67, 1379-86.
  4. Chapman, I.M., Visvanathan, R., Hammond, A.J., Morley, J.E., Field, J.B., Tai, K., … Horowitz, M. (2009). Effect of testosterone and a nutritional supplement, alone and in combination, on hospital admissions in undernourished older men and women. Am J Clin Nutr, 89 (3), 880-9.
  5. Csaba, P., Kovesdy, C.P., Kopple, J.D., & Kalantar-Zadeh, K. (2013). Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease: reconcilling low protein intake with nutritional therapy. Am J Clin Nutr, 97, 1163-77.
  6. Darmon, P., Kaiser, M., Bauer, J. M., Sieber, C.C., & Pichard, C. (2010). Restrictive diets in the elderly: never say never again? Clin Nutr, 29, 170-4.
  7. Gezondheidsraad (2011). Rapport ‘Ondervoeding bij ouderen’.
  8. Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012.
  9. Kim, J., Kalantar-Zadeh, K., & Kopple, J. (2013). Frailty and prtein-energy wasting in elderly patients with end-stage kidney disease. J Am Soc Nephrol, 24, 337-51.
  10. McMurdo, M.E.T., Price, R.J.G., Shields, M., Potter, J., & Stott, D.J. (2009). Should Oral Nutritional Supplementation Be Given to Undernourished Older People upon Hospital Discharge? A Controlled Trial. J Am Geriatr Soc, 57, 2239–45.
  11. Milne, A.C., Potter, J., Vivanti, A., & Avenell, A. (2009). Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev., 15 (2), CD003288.
  12. National Institute for Health and Clinical Excellence (2006). Nutrition support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition.
  13. Nederlandse Internisten Vereniging (2009). Richtlijn voor de behandeling van patiënten met chronische nierschade (CNS).
  14. Neelemaat, F., Bokhorst-de van der Schueren, M.A. van, Thijs, A., Seidell, J.C., & Weijs, P.J. (2012). Resting energy expenditure in malnourished older patients at hospital admission and three months after discharge: Predictive equations versus measurements. Clin Nutr, (31), 958-966.
  15. Neelemaat, F., Bosmans, J.E., Thijs, A., Seidell, J.C., & Bokhorst-de van der Schueren, M.A.E. van (2011). Post-Discharge Nutritional Support in Malnourished Elderly Individuals Improves Functional Limitations. Am Med Dir Assoc, 12, 295–301.
  16. Neelemaat, F., Lips, P., Bosmans, J.E., Thijs, A., Seidell, J.C., & Bokhorst-de van der Schueren M.A.E. van (2012). Short-Term Oral Nutritional Intervention with Protein and Vitamin D Decreases Falls in Malnourished Older Adults. J Am Geriatr Soc, 60, 691–699.
  17. Nieuwenhuizen, W.F., Weenen, H., Rigby, P., & Hetherington, M.M. (2010). Older adults and patients in need of nutritional support: review of current treatment options and factors influencing nutritional intake. Clin Nutr., 29, 160-9.
  18. Persson, M., Hytter-Landahl, A., Brismar, K., & Cederholm, T. (2007). Nutritional supplementation and dietary advice in geriatric patients at risk of malnutrition. Clin Nutr, 26 (2), 216-24.
  19. Rabadi, M.H., Coar, P.L., Lukin, M., Lesser, M., & Blass, J.P. (2008). Intensive nutritional supplements can improve outcomes in stroke rehabilitation. Neurology, 71 (23), 1856-61.
  20. Roza, A.M., & Shizgal, H.M. (1984). The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass. Am J Clin Nutr, (40), 168-182.
  21. Silver, H.J. (2009). Oral strategies to supplement older adults’ dietary intakes: comparing the evidence. Nutr Rev., 67, 21-31.
  22. Starke, J., Schneider, H., Alteheld, B., Stehle, P., & Meier, R. (2011). Short-term individual nutritional care as part of routine clinical setting improves outcome and quality of life in malnourished medical patients. Clin Nutr, 30 (2), 194-201.
  23. Stuurgroep Ondervoeding en DON. (2011). Richtlijn Screening en behandeling van ondervoeding.
  24. Stuurgroep Ondervoeding en DON. (2012). Dieetbehandelrichtlijn Ondervoeding.
  25. Voedingsraad. (1995). Voeding van de oudere mens. Den Haag: Voedingsraad.
  26. Volkert, D., Berner, Y.N., Berry, E., Cederholm, T., Coti Bertrand, P., Milne, A., European Society for Parenteral and Enteral Nutrition. (2006). ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr., 25, 330-60.
  27. Wetzels, J.F., Kiemeney, L.A., Swinkels, D.W., Willems, H.L., & den, H.M. (2007). Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int, 72, 632-637.
  28. Wolfe, R.R., Miller, S.L., & Miller, K.B. (2008). Optimal protein intake in the elderly. Clin Nutr., 27, 675-84.
  29. Zeeuw, D. de, Hillege, H.L., & Jong, P.E. de (2005). The kidney, a cardiovascular risk marker, and a new target for therapy. Kidney Int Suppl, S25-S29.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1.

 

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

 

Research question: Wat is de effectiviteit van voedinsinterventies (eiwit en energie) bij ondervoede geriatrische patiënten?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Neelemaat 2012

Type of study:

RCT

 

Setting:

From hospital admission until 3 months after discharge

 

Country:

Netherlands

 

Source of funding:

ZonMW

Inclusion criteria:

Adults aged ≥ 60 yrs, expected length of stay > 2 days at departments of general internal medicine, rheumatology, gastroenterology, dermatology, nephrology, orthopedics, traumatology, and vascular surgery. body mass index (BMI) of 20.0 kg/m2 or less, 5% or more self-reported unintentional weight loss in the previous month, or 10% or more self-reported unintentional weight loss in the previous 6 months.

 

Exclusion criteria:

Dementia if diagnosis was documented in the hospital record or in a referral letter from the individual’s primary care or nursing home physician.

 

N total at baseline:

Intervention: 105

Control: 105

 

Important prognostic factors2:

age ± SD (yrs):

I: 74.6 ± 9.7

C: 74.4 ± 9.3

 

Sex:

I: 46.7% M

C: 42.9% M

 

Body weight (kg)

I: 61.0 ± 13.1

C: 58.9 ± 12.3

 

BMI (kg/m2, %):

I:

<20.0: 55.2

20.0-24.9: 30.5

≥ 25.0: 14.3

C:

<20.0: 53.3

20.0-24.9: 37.1

≥ 25.0: 9.6

 

Groups comparable at baseline?

Yes, no significant differences between groups.

 

 

Standardized nutritional support starting in the hospital

and continuing for 3 months after discharge:

·        Energy- and protein-enriched diet (during the in-hospital period).

·        Two additional servings per day of an ONS (Nutridrink®) were offered.

·        400 IU vitamin D3 and 500 mg calcium per day during the entire study period.

·        Telephone counselling by a dietician was conducted every other week after hospital discharge (six sessions in total) to encourage adherence to the prescribed supplements.

If participants took all of the prescribed supplements after discharge from hospital, this would provide an additional 600 kcal, 24 g of protein, and 600 IU of vitamin D per day.

 

 

 

Usual care (given nutritional support only on prescription from their treating physician). In general, they did not receive post discharge nutritional support.

 

Length of follow-up:

3 months after discharge.

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

30 (29%)

Reasons (describe)

Withdrawal (n=16) and died during study (N=14).

 

Control:

30 (29%)

Reasons (describe)

Withdrawal (n=19) and died during study (n=11)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

·        Functional limitations (n=5)

·        Physical activities (n=18)

·        Physical performance (n=16)

·        Weight (n=2)

·        Fat free mass (n=27)

·        Hand grip strength (n=10)

·        Falling (n=2)

Reasons to exclude from analysis: Too painful, too ill, logistical problems and errors in measurement

 

Control:

·        Functional limitations (n=1)

·        Physical activities (n=22)

·        Physical performance (n=27)

·        Weight (n=2)

·        Fat free mass (n=44)

·        Hand grip strength (n=22)

·        Falling (n=1)

Reasons to exclude from analysis:

Too painful, too ill, logistical problems and errors in measurement

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

After 3 months: body weight, BMI, hand grip strength, fall incidents, physical activity.

 

Body weight:

I vs. C:

64.7 ± 14.4 vs. 61.0 ± 12.2 kg (mean difference: 3.7 kg, 95%CI: 0.6-8.1)

 

BMI:

I vs. C:

22.1 ± 4.5 vs. 21.0 ± 3.7 kg/m2 (mean difference 1.1 kg/m2, 95%CI: 0.3-2.4)

 

Hand grip strength:

I vs. C:

Mean increase: 0.2 ± 5.6 vs. 1.0 ± 6.7 (95%CI: 3.0-1.5)

 

Fall incidents:

I vs. C:

10% vs. 23% had one or more fall incidents. HR=0.41, 95% CI 0.19-0.86, P=0.02

 

Physical activity:

I vs. C:

Mean improvement score: 0.5 ± 1.5 vs. 0.6 ± 1.5 (95% CI: 0.7-0.5)

 

 

 

Neelemaat 2011

Type of study:

RCT

 

Setting:

From hospital admission until 3 months after discharge

 

Country:

Netherlands

 

Source of funding:

ZonMW

Inclusion criteria:

Adults aged ≥ 60 yrs, expected length of stay > 2 days at departments of general internal medicine, rheumatology, gastroenterology, dermatology, nephrology, orthopedics, traumatology, and vascular surgery. body mass index (BMI) of 20.0 kg/m2 or less, 5% or more self-reported unintentional weight loss in the previous month, or 10% or more self-reported unintentional weight loss in the previous 6 months.

 

Exclusion criteria:

Dementia if diagnosis was documented in the hospital record or in a referral letter from the individual’s primary care or nursing home physician.

 

N total at baseline:

Intervention: 105

Control: 105

 

Important prognostic factors2:

age ± SD (yrs):

I: 74.6 ± 9.7

C: 74.4 ± 9.3

 

Sex:

I: 46.7% M

C: 42.9% M

 

Body weight (kg)

I: 61.0 ± 13.1

C: 58.9 ± 12.3

 

BMI (kg/m2, %):

I:

<20.0: 55.2

20.0-24.9: 30.5

≥ 25.0: 14.3

C:

<20.0: 53.3

20.0-24.9: 37.1

≥ 25.0: 9.6

 

Groups comparable at baseline?

Yes, no significant differences between groups.

Standardized nutritional support starting in the hospital

and continuing for 3 months after discharge:

·        Energy- and protein-enriched diet (during the in-hospital period).

·        Two additional servings per day of an ONS (Nutridrink®) were offered.

·        400 IU vitamin D3 and 500 mg calcium per day during the entire study period.

·        Telephone counselling by a dietician was conducted every other week after hospital discharge (six sessions in total) to encourage adherence to the prescribed supplements.

If participants took all of the prescribed supplements after discharge from hospital, this would provide an additional 600 kcal, 24 g of protein, and 600 IU of vitamin D per day.

 

 

 

Usual care (given nutritional support only on prescription from their treating physician). In general, they did not receive post discharge nutritional support.

 

Length of follow-up:

3 months after discharge.

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=30 (29%)

Reasons (describe)

Withdrawal (n=16) and died during study (N=14).

 

Control:

N=30 (29%)

Reasons (describe)

Withdrawal (n=19) and died during study (n=11)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

·        Functional limitations: n=5; 7%

·        Physical activities: n=18; 24%

·        Physical performance: n=16; 21%

·        Weight: n=2; 3%

·        Fat free mass: n=27; 36%

·        Hand grip strength; n=10; 13%

Reasons: Too painful, too ill, logistical problems and errors in measurement

 

Control:

·        Functional limitations: n=1; 1%

·        Physical activities: n=22; 29%

·        Physical performance n=27; 36%

·        Weight; n=2; 3%

·        Fat free mass; n=44; 59%

·        Hand grip strength; n=22; 29%

Reasons: Too painful, too ill, logistical problems and errors in measurement

 

 

Functional limitations score, physical performance score, physical activity score, body weight, fat free mass, hand grip strength.

 

 

Functional limitations score (measured by LASA Functional Limitations Questionnaire):

Changes at 3 month follow up in comparison with baseline

I vs. C:

-0.3 (± 1.2) vs. 0.2 (± 1.5); -0.5 95%CI -1.0 - 0.1

 

Physical performance score,

Changes at 3 month follow up in comparison with baseline

I vs. C:

3.0 (± 4.2) vs. 2.1 (± 5.4); 0.8 95% CI -1.0 – 2.6)

 

Physical activity score (LASA Physical Activity

Questionnaire):

Changes at 3 month follow up in comparison with baseline

I vs. C:

0.5 (± 1.5) vs. 0.6 (± 1.5); -0.1 95%CI -0.7-0.5

 

Body weight (kg, corrected for baseline body weight tertiles):

Changes at 3 month follow up in comparison with baseline

I vs. C:

Total <53.6 kg: 2.2 ± 3.4 vs. 3.0 ± 4.2;-0.8 (-3.2-1.5)

Total 53.6-63.9 kg: 2.7 ± 3.8 vs. 0.9 ± 5.6; 1.8 (-0.9-4.4)

Total > 63.9 kg: 2.5 ± 4.2 vs. -0.9 ± 6.38; 3.4 (0.2-6.6

 

Fat free mass (kg):

Changes at 3 month follow up in comparison with baseline

I vs. C:

3.3 ± 4.3 vs. 2.8 ± 4.1; 0.5 (-1.5-2.4)

 

Hand grip strength (kg):

Changes at 3 month follow up in comparison with baseline

I vs. C:

0.2 ± 5.6 vs. 1.0 ± 6.7; -0.8 (-3.0-1.5)

 

McMurdo, 2009

Type of study:

RCT

Setting:

Community based study in 2 centres

 

Country:

Great Brittan.

 

Source of funding:

Health Services Research Committee.

Inclusion criteria:

Community dwelling, aged 70 and older, and admitted to the hospital with an acute illness

Nutritional criteria were body mass index (BMI) less than 24.0 kg/m2 and mid-arm muscle circumference below the 10th centile or weight loss of 5% or more during the hospital stay.

 

Exclusion criteria:

Barthel score greater than 18, chronic liver disease or renal failure (serum creatinine43.39 mg/dL), residence in a care home, cognitive impairment precluding informed consent, dysphagia, metastatic carcinoma or other terminal illness, acute inflammatory arthritis, stroke affecting both hands, and major surgery within the preceding month were reasons for exclusion.

 

N total at baseline:

Intervention: 126

Control: 127

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 81.4 ± 6.2

C: 82.2 ± 6.2

 

Sex:

I: 32.5% M

C: 44.9% M

 

BMI (kg/m2):

I:21.2 ± 2.3

C: 21.2 ± 2.7

 

Weight (kg):

I: 54.9 ± 10.0

C: 56.1 ± 10.1

 

Groups comparable at baseline?

No, % females higher in intervention group.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Participants were allocated to oral nutritional supplementation (400 mL/d of Fresubin, 600 kcal, 2,520 kJ, 40 g protein, a nutritionally complete liquid protein and energy supplement) for 16 weeks.

Both preparations were packaged in identical 200-mL plain white rectangular cartons and labelled using one of two randomization codes.

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Matching control supplement (based on skim milk containing minimal energy: 200 kcal, 840 kJ, 12.4 g protein content) in identical packaging.

 

Both preparations were packaged in identical 200-mL plain white rectangular cartons and labelled using one of two randomization codes.

 

Length of follow-up:

16 weeks.

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

33 (27%)

Reasons (describe)

·        Withdrew consent

·        Withdrawn by researcher,

·        unwell,

·        died,

·        unable to make visit contact.

 

Control:

29 (23%)

Reasons (describe)

·        Withdrew consent

·        Withdrawn by researcher,

·        unwell,

·        died,

·        unable to make visit contact

·        Unstable diabetes

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

Not stated

Reasons (describe)

Not stated

 

Control:

Not stated

Reasons (describe)

Not stated

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Basic activities daily living (Barthel index), body weight, hand grip strength, health-related quality of life, falls, death

 

Basic activities daily living (Barthel index):

Between group difference adjusted for sex, outcome baseline and supplement adherence

0.28 (95% CI -0.28-0.84, P=0.32)

 

 

Body weight:

Between group difference adjusted for sex, outcome baseline and supplement adherence

1.17 (95%CI 0.07-2.27, P=0.04)

 

Hand grip strength (kg):

Between group difference adjusted for sex, outcome baseline and supplement adherence

1.52 (95%CI 0.50-2.55, P=0.004)

 

Health-related quality of life (Euroquol, change score):

Between group difference adjusted for sex, outcome baseline and supplement adherence

-0.22(95% CI -56.82-56.38, P=0.99)

 

 

Falls, one or more:

I vs. C:

26 vs. 33, p=ns.

 

Death:

I vs. C:

8 vs. 10

 

Chapman 2009

Type of study:

RCT

 

Setting:

Living independently in community

 

Country:

Australia

 

Source of funding:

Organon

 

Inclusion criteria:

aged ≥ 65 y and living independently in the community. undernourished people [Mini Nutritional Assessment score

<24 and low body weight (body mass index, in kg/m2: < 22) or

recent weight loss (>7.5% over 3 mo)]

 

Exclusion criteria:

inability to comply with the protocol; increased risk of cognitive impairment,

elevated haematocrit (.50%); history of prostate cancer, prostate-specific antigen (PSA) concentrations greater than the age-related normal range, or an irregular prostate on examination; breast cancer; pre-existing androgenic signs or symptoms of concern (deep voice, hirsutism, acne, or androgenic hair loss) in women; risk of depression , cardiac failure corresponding to New York Heart Association class III and above; abnormal liver function tests (alanine aminotransferase, c-glutamyltransferase, bilirubin, or alkaline phosphatase .2 times the upper limit of normal; serum creatinine .0.2 mmol/L); any disease that, in the opinion of the investigator, was likely to lead to death within 1 y; and testosterone or other androgen therapy within 4 mo of starting the study. Women had to be off or on a stable dose of estrogen or other hormone replacement therapy for at least 3 mo before starting the study.

 

N total at baseline:

Intervention: 13

Control: 13

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I:

Male:78 ± 4

Female: 79 ± 2

C:

Male:78 ± 3

Female:74 ± 2

 

Sex:

I: 46% M

C: 46% M

 

BMI (kg/m2):

I:

Male: 19.1 ± 0.5

Female: 18.3 ± 0.6

C:

Male: 19.8 ± 0.4

Female: 18.3 ± 0.4

 

Weight (kg):

I:

Male: 58.4 ± 2.2

Female: 42.2 ± 2.3

C:

Male: 56.3 ± 0.9

Female: 47.2 ± 1.3

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Supplement (SUP): standard care 1 placebo testosterone 1 nutritional supplement [237 ml/d Nova Source 2 (Novartis Pharmaceuticals, North Ryde, Australia; 475 kcal, 18% protein, 43% carbohydrate, 39% fat, and orange or vanilla flavor)]

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

No treatment (NT): standard care 1 placebo testosterone capsule

 

 

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 0

 

Control: 0

 

Incomplete outcome data:

Intervention: 3

 

Reasons (describe)

Died (n=1)

Discontinued or reduced intervention (n=2)

 

Control: 0

Reasons (describe)

Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Grip strength, quality of life (SF-36 physical and mental score), mortality, all after 12 months intervention.

 

Grip strength (after 12 months, kg)

I: +2.5 ± 1.25

C: -0.09 ± 1.4

P=0.029

 

quality of life (SF-36 physical and mental score)

Mental:

I:+1.55 ±1.2

C:+0.4 ± 2.3

P=NS

 

Physical:

I: -0.9 ± 2.6

C: +2.8 ± 2.8

P= NS

 

Mortality:

I: 1

C: 0

P= NS

 

Persson 2007

Type of study:

RCT

 

Setting:

Patients admitted to two wards at the Department of Geriatric Medicine at RosenlundHospital. One ward mainly treated elderly adults after trauma with or without fracture; the other ward mainly took care of acutely ill elderly patients with various somatic disorders.

 

Country:

Sweden

 

Source of funding:

 

Inclusion criteria:

Nutritional status assessed by a short form of the mini nutritional assessment (MNA-SF) within 3 days of admission. Only patients with risk of PEM (MNA ≤10) were asked to participate in the study.

 

Exclusion criteria:

Patients with malignant disorders, terminal illness or with severe cognitive dysfunction were excluded.

 

N total at baseline:

Intervention: 51

Control: 57

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 85 ± 5.9

C: 85 ± 6.1

 

Sex:

I: 34% M

C: 18% M

 

BMI (kg/m2):

I: 19.8 ± 1.9

C: 20.6 ± 3

 

Weight (kg):

I: 54.2 ± 9.1

C: 54.3 ± 8.6

 

Groups comparable at baseline?

Yes, no significant differences at baseline.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Two individualized counselling sessions by a dietician—once before discharge and then at home within 1 week of discharge. The dietician also had telephone contact at three time points: 1–2 weeks after discharge, once in the middle of the study period and one week before follow-up. The patients were advised to increase their intake of fat by using full-fat milk instead of low-fat milk, cream and creme fraiche in their cooking and to eat more snacks between meals. They were also prescribed a liquid supplement (Sempers, 200 ml/package). Patients could choose between a complete or an incomplete formula corresponding to 85 or 120 kcal, respectively, and 4 or 5 g protein/100 ml. The patients were encouraged to take 1–2 packages/day and they were also prescribed a daily multivitamin supplement: Friggss. Compliance with the prescription, i.e. how many of the prescribed packages that had been consumed, was recorded at all five contacts with the dietician.

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

The control group was given brief written dietary advice.

 

 

Length of follow-up:

4 months after start of study

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=22 (43%)

 

Reasons:

Withdrew consent: n=12

Declined follow up: n=4

Died: n=6

 

Control:

N= 32 (56%)

 

Reasons:

Withdrew consent: n=5

Prescribed treatment by staff physician: n=8

Declined follow up: n=7

Died: n=12

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Grip strength, ADL index, mental state, quality of life, all after 4 months follow up (intention to treat)

 

Grip strength (Harpenden Handgrip Dynamometer) kg.

I vs. C:

19.5 ± 7.8 vs. 17.5 ± 7 kg, p=0.2

 

ADL (Katz index):

I vs. C:

B [A-B] vs. A-B [A-B/C], P<0.05

A: independent, B-G: dependent in one of 6 activities (bathing, dressing, toilet, transfer, continence and feeding)

 

Mental state (MMSE, 0-30 points):

I vs. C:

25 [20-27] vs. 26 [23-28], P=0.5

 

Quality of life (SF-36), treated as protocol

I vs. C:

Physical: 219 ± 101 vs. 205 ± 135, p=0.19

Mental: 217 ± 110 vs. 219 ± 121, p=0.91

 

Rabadi 2008

Type of study:

Randomized, prospective, double-blind, single center study

 

Setting:

undernourished patients admitted to a stroke service

 

Country:

USA

 

Source of funding:

 

Inclusion criteria:

1. First acute stroke event within 4 weeks of admission to an inpatient rehabilitation facility

2. Hemorrhagic or ischemic stroke documented clinically and by neuroimaging

3. Significant weight loss as indicated by unintentional weight loss of at least 2.5% within 2 weeks following stroke onset

4. Medically stable from a cardiorespiratory standpoint that they could participate in their daily therapies

5. Ability to ingest food including supplements either orally or via the PEG tube

6. Informed consent, if possible from the patient; where it was not possible, proxy consent was obtained from the next of kin according to institutional IRB standards

 

Exclusion criteria:

1. Patients with prior documented history of alcohol abuse, renal and liver diseases, and malabsorption

2. Patients medically unstable or demented 3. Patients terminally ill (e.g., patients with stroke as a complication of a terminal cancer)

4. Patients participating in any other structured therapeutic trial in the acute care hospital or at Burke

 

N total at baseline:

Intervention: 58

Control: 58

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 73.58 ± 13.02

C:75.00 ± 10.58

C

 

Sex:

I: 60% M

C: 57% M

 

Weight:

I: 66.6 ± 13.4

C: 65.9 ± 14.5

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

The dose of each was 120 mL every 8 hours by mouth, accompanied by multivitamins with minerals.

 

The “intensive”

nutritional supplement was Novasource® 2.0 Appendix 2 (240 calories, 11 g of proteins). Novasource® 2.0 is a calorically dense, high protein, nutritionally complete formula often used to treat patients with relatively high nutritional requirements, such as in healing wounds. The intensive supplement contained almost twice as many calories per unit volume, because it contained about twice as much protein and four times as much fat.

 

The only micronutrient to differ significantly between the two preparations was vitamin C, which was 90 mg/dose in the intensive and 36 mg/dose in the routine supplement.

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

The dose of each was 120 mL every 8 hours by mouth, accompanied by multivitamins with minerals. The “standard” nutritional supplement was Resource Standard, Appendix 1 (127 calories, 5 g of protein). This nutritionally balanced formula is routinely prescribed for poorly nourished patients as part of clinical care on our stroke rehabilitation service.

 

Length of follow-up:

Until discharge patient (length of stay for intervention group 25.98 ± 10.12 days and for control group 25.44 ± 7.32 days)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=3

Reasons:

Transferred to acute facility

 

Control:

N=3

Reasons:

Transferred to acute facility

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N= 4

 

Reasons:

Not described.

 

Control:

N=4

Reasons:

Not described

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Functional independence measure (FIM), walk test.

 

Functional independence measure (FIM), difference between admission and discharge (95% CI).

I vs. C:

Total: 31.49 ± 14.26 (3.54; 59.44) vs. 22.94 ± 11.79 (-0.17; 46.05). P=0.001

Motor: 24.25 ± 11.83 (1.06; 47.44) vs. 16.71 ± 9.64 (-2.18; 35.60), P=0.001

Cognitive: 4.61 ± 3.27 (-1.80; 11.02) vs. 4.37 ± 3.53 (-2.55; 11.29), P=0.80

 

Walk test, difference between admission and discharge (95% CI).

I vs. C:

2-minute walk test:

101.60 ± 79.41 (-54.04; 257.24) vs. 43.98 ± 62.46 (-78.44; 166.40), P<0.001

6-minute walk test:

299.28 ± 201.54 (-95.74; 694.30) vs. 170.59 ± 198.61 (-218.6; 559.87), P<0.001

 

 

 

Starke 2011

Type of study:

RCT

 

Setting:

In hospital patients

 

Country:

Switzerland

 

Source of funding:

 

Inclusion criteria:

all adult patients consecutively admitted to the general medical ward at “Kantonsspital Liestal” hospital, a nutritional risk (NRS score ≥3).

 

Exclusion criteria:

no informed consent, terminal condition, expected stay <5 days (judged by physician), previous participation in this study, patient on starvation, on parenteral nutrition, and/or being on dialysis

 

N total at baseline:

Intervention: 67

Control: 67

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 70 ± 16

C: 75 ± 11

 

Sex:

Not stated

 

BMI (kg/m2):

I:24.± 65.3

C: 24.1 ± 4.9

 

Weight (kg):

I: 68.1 ± 16.9

C: 66.1 ± 16.2

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

individual nutritional care, including a detailed nutritional assessment, individual food supply, fortification of meals with maltodextrin, rapeseed oil, cream and/or protein powder, in-between snacks and oral nutritional supplements. All interventions aimed at meeting the daily energetic requirement according to the individual total energy expenditure (TEE; calculated from resting energy expenditure [REE11] corrected by an individual factor for physical activity level [PAL] and disease [stress factor, SF12]). Protein intake was set at 1.0 g/kg body weight.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

received standard nutritional care, including the prescription of oral nutritional supplements and nutritional therapy prescribed by the physician independently of this study and according to the routine ward management.

Length of follow-up:

6 months after discharge hospital

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=8

Reasons (describe)

Incorrect diagnosis: n=1

Discharge/died before minimum intervention period: n=6

I.C. withdrawal: n=1

 

Control:

N=8

Reasons (describe)

Incorrect diagnosis: n=1

Discharge/died before minimum intervention period.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Quality of life, complications, mortality

 

Quality of life (SF 36) at discharge:

I vs. C:

Physical: 37 ± 11 vs. 32 ± 9, P=0.033

Mental: 50 ± 11 vs. 51 ± 11, p=0.640

 

Complications:

I vs. C

4 of 66 patients vs. 13 of 66, P=0.035

In I:

Infections, urinary tract infection, decompensated congestive heart failure

In C:

Urinary tract infection, septic arthritis, decubitus, diarrhoea, myocardial infarction, decompensated congestive heart failure, thrombosis, cerebrovascular ischemia.

 

Mortality

I vs. C:

During study period:

2 vs. 5 (P=0.440)

Follow up:

6/61 vs. 9/64, P=0.585

 

                 

Notes:

1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures

2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]

3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls

4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

 

Research question: Wat is de effectiviteit van voedinsinterventies (eiwit en energie) bij ondervoede geriatrische patiënten?

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Neelemaat 2012

Computerized random number generator, blocks of n=10

Unlikely

Likely, patients not blinded. Could affect physical activity or reporting of fall incidents.

Unlikely

Likely, not blinded.

Unlikely

Likely, reasons of withdrawal not described. Participants without complete follow up were older.

Unlikely

Neelemaat 2011

Computerized random number generator, blocks of n=10

Unlikely

Likely, patients not blinded. Could affect physical activity or other reporting.

Unlikely

Likely, not blinded.

Unlikely

Likely, reasons of withdrawal not described. Participants without complete follow up were older.

Likely, modified intention-to-treat. Analyses with imputed data (last-observation-carried-forward principle).

McMurdo 2009

Randomization code on supplement package

Likely, method of randomization code not described.

Unlikely

Unclear, not described

Unclear, not described

Unlikely

Likely, larger % of loss to follow up. Difference in withdrawal of patients between intervention + control.

Likely, intention to treat violated; number of patients randomized is not number of patients analysed.

Chapman 2009

stratification system to ensure a close to equal ratio of ‘‘at-risk of malnutrition’’ (MNA score: 17–23.5) to ‘‘malnourished’’ (MNA score: ,17) subjects and of men to women in the 4 treatment groups.

Unlikely

Likely, patients not blinded.

Unclear, not described

Unclear, not described

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Persson 2007

drawing files from a sealed box

Unlikely

Likely, patients not blinded.

Unclear, not described

Unclear, not described

Unlikely

Likely, large % of loss to follow up. Difference in withdrawal of patients between intervention + control.

Unlikely

Rabadi 2008

Sealed opaque envelope block randomization of 10 patients (5 patients in each group) at a time

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

 

 

  1. Randomization: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Overwegingen

Samengevat is het voor de behandeling van ondervoeding bij de geriatrische patiënt essentieel dat naast het bepalen van de voedingstoestand, ook mogelijke oorzakelijke factoren van ondervoeding in kaart worden gebracht. Dit doet u met behulp van het CGA en het MNA. Op basis hiervan wordt een integraal multidisciplinair behandelplan vastgesteld, met een voedingsinterventie en interventies op de oorzakelijke factoren. De voedingsinterventie heeft als doel dat de patiënt voldoende energie (, eiwit (minimaal 1,2 g/kg lichaamsgewicht/dag), vitaminen en mineralen (volgens de ADH); vitamine D (met als streven een spiegel van 65-75 nmol/l) en vocht (minimaal 1700 ml/dag) tot zich neemt. Voor herstel van een slechte voedingstoestand wordt aanbevolen de voeding te suppleren met minimaal 400 kcal/dag extra, boven op het bestaande voedingspatroon, waarbij tenminste de minimale energie- en eiwitbehoefte worden gedekt. De vorm van de voedingsinterventie (oraal, enteraal, parenteraal) wordt mede bepaald door de wensen van de patiënt en de veiligheid. Drinkvoeding is het meest effectief als het gaat om het verhogen van de inname van energie en eiwit. De voedingsinterventie heeft het grootste effect wanneer deze wordt gecombineerd met bewegingsinterventie (bijvoorbeeld een kwartier wandelen per dag). Er is geen bewijs dat sondevoeding bijdraagt aan het hersteld van ondervoede zieke geriatrische patiënten in het ziekenhuis.

 

Voor het monitoren van het effect van de integrale behandeling wordt het gewichtsbeloop gebruikt, waarbij stabilisering of stijging van het gewicht wordt nagestreefd. De duur van de voedingsinterventie is minimaal drie maanden. Interventies op oorzakelijke factoren zullen de voorwaarden scheppen voor een optimaal effect van de voedingsinterventie.

 

De beste vorm van behandeling is natuurlijk de preventie van ondervoeding. Het zorgsegment waar preventie zou moeten plaatsvinden is bij de kwetsbare oudere in de thuissituatie. Het geriatrische team in het ziekenhuis heeft weinig invloed op dit zorgsegment. Als team kunt u wel goede zorg voor de preventie van ondervoeding leveren aan die patiënten met wie u in contact komt. De consulent geriatrie zou een geriatrische patiënt met een goede voedingstoestand kunnen voorlichten over het belang van een goede voeding en vochtinname, bijvoorbeeld door het verstrekken van een folder over gezonde voeding (voor een voorbeeld zie www.stuurgroepondervoeding.nl) in combinatie met een weegadvies (wegen bij voorkeur eens per maand, in ieder geval eens per drie maanden). Als de behandeling van ondervoede geriatrische patiënten stopt, zou de voedingsinterventie over moeten gaan in bovengenoemde preventieve interventie. De eerder ingezette interventies op de oorzakelijke factoren van de ondervoeding hebben als het goed is de voorwaarden voor het handhaven van een goede voedingstoestand van de patiënt geschapen. Bij verandering in de situatie cq gezondheidstoestand van de patiënt is een hernieuwde assessment van de voedingstoestand en de mogelijke onderliggende factoren aangewezen.

 

De ondervoede geriatrische patiënt met nierfalen

Een speciale groep ondervoede geriatrische patiënten zijn die met nierschade. De Nederlandse PREVEND studie (de Zeeuw et al., 2005) laat zien dat de klaring met de leeftijd afneemt. Boven de 70 jaar wordt bij een groot percentage een GFR <60 ml/min gevonden (Wetzels et al. 2007). De prevalentie van nierfalen (klaring <60 ml/min) bij 70-plussers in Amerika is 8,3 tot 18,3%, met een duidelijke toename van de prevalentie met de leeftijd (Bowling et al., 2012). Ook Het overgrote deel (90%) van de 80-plussers met een klaring onder 60 ml/min zal het eindstadium nierfalen niet bereiken omdat ze als gevolg van andere ziekten eerder overlijden (Bowling et al., 2012). Associaties tussen nierklaring en ziekte gerelateerde (anemie, hyperfosfatemie, acidose, hypoalbuminemie en hyperparathyroidie), en niet-ziekte gerelateerde uitkomsten (functionele achteruitgang, kwetsbaarheid en cognitieve stoornissen) zijn aangetoond voor ouderen met nierfalen (Bowling et al., 2012). Echter, een causale relatie tussen nierfalen en deze uitkomsten is nog niet bevestigd.

 

Ondervoeding komt bij nierfalen vaak voor. De prevalentie van ondervoeding bij een mild tot matig ernstig nierfalen (klaring 90 tot 30 ml/min) is 20 tot 25% en neemt toe bij toename van ernst van het nierfalen. De prevalentie van ondervoeding bij ouderen met matig ernstig nierfalen is niet bekend. Ondervoeding is een sterke voorspeller van negatieve gezondheidsuitkomsten bij chronisch nierfalen. Deze uitkomsten kunnen verbeterd worden door een adequate energie en eiwitinname. Echter een te hoge inname van eiwit kan weer metabole en vasculaire problemen geven bij deze patiënten. De juiste balans vinden in een goede eiwit-energie hoeveelheid is bij deze patiëntcategorie van groot belang en een klinische uitdaging. Goede studies naar de klinische uitkomsten van dieet interventies op gezondheidsuitkomsten, zeker in de groep geriatrische patiënten met nierfalen, ontbreken.

 

In de NIV richtlijn Chronische Nierschade wordt geadviseerd om vooral bij jongere patiënten een eiwitbeperkt dieet van 0,8 g eiwit/kg lichaamsgewicht/dag aan te houden indien de levensverwachting meer is dan 5 tot 10 jaar. Deze aanbeveling heeft voornamelijk tot doel verdere verslechtering van de nierfunctie te voorkomen. De richtlijn Chronische Nierschade geeft geen aanbeveling voor eiwitinname in geval van ondervoeding. De ProtAge groep (Bauer et al., 2013) heeft in 2013 nieuwe richtlijnen opgesteld voor ouderen(zie tabel 5.2) welke wij voor deze richtlijn overgenomen hebben:

Om de optimale hoeveelheid eiwit goed in te kunnen schatten dient men rekening te houden met de ernst van het nierfalen ofwel klaring. Bij ernstig/terminaal nierfalen met een klaring onder de 30ml/min moet een eiwit beperking van 0,8 gram eiwit/kg lichaamsgewicht/dag aangehouden worden. Als er tevens sprake is van ziekte of wonden moet de inname verhoogd worden naar 1,0 gram eiwit/kg lichaamsgewicht/dag. Indien er besloten wordt tot dialyse neemt de eiwitbehoefte toe en is het advies om de hoeveelheid op te hogen naar 1,2 tot 1,5 gram eiwit/kg lichaamsgewicht/dag.

 

Matig ernstig nierfalen, klaring 30 tot 60 ml/min: patiënten met een matig ernstig nierfalen hebben een eiwitbehoefte boven de 0,8 gram eiwit/kg lichaamsgewicht/dag. In deze gevallen wordt geadviseerd de klaring minimaal tweemaal per jaar te controleren. Hoeveel extra eiwit er veilig gegeven kan worden is niet exact bekend. Men dient een balans te zoeken naar behoud van een goede voedingstoestand waarbij er gestreefd wordt naar minimale achteruitgang van de nierfunctie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

De richtlijn werd ontwikkeld met medewerking van: Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Ouderenfonds, samenwerkende ouderenbonden (CSO) en Verenso.

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Met de richtlijn Ondervoeding bij de geriatrische patiënt wil de werkgroep de dagelijkse zorg voor ondervoede geriatrische patiënten verbeteren door klinisch geriaters en hun team praktische handvatten te bieden. Met behulp van de bijbehorende vier kwaliteitsindicatoren zal gemonitord worden of de zorg ook daadwerkelijk verbeterd.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair geschreven voor gebruik door klinisch geriaters/ internisten ouderengeneeskunde en hun multidisciplinaire team. Het beschrijft de situatie van patiënten die door klinisch geriaters in het ziekenhuis, hetzij klinisch hetzij poliklinisch, worden behandeld. Hij richt zich op geriatrische patiënten in het bijzonder, en niet zozeer op oudere patiënten in het algemeen. De werkgroep kan zich voorstellen dat andere zorgprofessionals in andere zorgsettingen, bijvoorbeeld specialisten ouderengeneeskunde of huisartsen, de richtlijn zouden willen gebruiken.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor ondervoede geriatrische patiënten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden 2012 zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

 

In 2013 is de ‘Richtlijn ondervoeding bij de geriatrische patiënt’ gereviseerd door:

  • Mw. dr. D.Z.B. van Asselt, voorzitter, klinisch geriater, Medisch Centrum Leeuwarden, NVKG
  • Mw. dr. M.A.E. van Bokhorst - de van der Schueren, senior onderzoeker VU medisch centrum, Amsterdam en lector Voeding in relatie tot Sport en Gezondheid, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen, NVD
  • Dhr. drs. A.J. Arends, klinisch geriater, Havenziekenhuis Rotterdam, NVKG
  • Mw. drs. M.C. Meinardi, internist ouderengeneeskunde, Albert Schweitzer ziekenhuis, NIV
  • Mw. drs. M.E. Van Houten, klinisch geriater, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, NVKG
  • Dhr. dr. C.J. Kalisvaart, klinisch geriater, Kennemer Gasthuis Haarlem, NVKG
  • Mw. I. Loman Msc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dhr. ir. T. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

De oorspronkelijke ‘Leidraad ondervoeding bij de geriatrische patiënt’ is in 2010 ontwikkeld door:

  • Mw. dr. D.Z.B. van Asselt, klinisch geriater
  • Mw. dr. M.A.E. van Bokhorst-de van der Schueren
  • Dhr. prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater

 

Met medewerking van:

  • Mw. dr. T.J.M. van der Cammen, internist-klinisch geriater
  • Dhr. L.G.M. Disselhorst, klinisch geriatervoedingskundige
  • Dhr. A. Janse, klinisch geriater
  • Mw. S. Lonterman-Monasch, klinisch geriater
  • Dhr. dr. H.A.A.M. Maas, klinisch geriater
  • Mw. M.E. Popescu, klinisch geriater
  • Mw. dr. C.J.M. Schölzel-Dorenbos, klinisch geriater
  • Dhr. W.M.W.H. Sipers, klinisch geriater
  • Dhr. C.M.M. Veldhoven, huisarts
  • Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater

Belangenverklaringen

De werkgroepleden 2012 hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in tabel 1.

 

Tabel 1: Overzicht belangenverklaringen van de leden van de werkgroep ‘Richtlijn Ondervoeding’

Werk-groep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

Mw. dr. M.A.E. van Bokhorst

senior onderzoeker diëtiek en voedingswetenschappen, lector voeding in relatie tot sport en gezondheid

Lid stuurgroep Ondervoeding (onbetaald), bestuurslid NESPEN (onbetaald), bestuurslid ESPEN (onbetaald), wetenschappelijke adviesraad NVD (onbetaald), associate editor Clinical Nutrition (onbetaald), lid oncologische adviesraad Nutricia

geen

geen

geen

Huidig: subsidie (open call) van TKI-Agrofood voor onderzoek naar eiwitverrijkte voeding bij ouderen; voorheen: unrestricted grant voor maken Leidraad ondervoeding van Nutricia

geen

geen

ja

Dhr. dr. K. Kalisvaart

Klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja

Dhr. drs. A. Arends

Klinisch geriater

voorzitter Richtlijn commissie NVKG

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja

Mw. dr. D.Z.B. van Asselt

Klinisch geriater

lid adviesraad Nutricia, lid adviesraad kwetsbare ouderen, lid adviesraad dementie

geen

lid adviesraad Nutricia over kwetsbaarheid en Souvenaid

Lid Stuurgroep Ondervoeding, Voorzitter Special Interest Groep (onder) voeding bij de geriatrische patiënt van de NVKG

Onderzoek verricht gesponsord door Nutricia (2maal); Unrestricted grant voor maken Leidraad ondervoeding van Nutricia gehad.

geen

Gelden ontvangen van ABBOTT i.v.m. geven van adviezen over ondervoeding in de geriatrie aan geneticus/diëtisten.

ja

Mw. drs. M.C. Meinardi

Internist ouderengeneeskunde

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja

Mw. drs. M. van Houten

Klinisch geriater, heden geen patiëntgebonden werkzaamheden, arts-docent masterfase interne geneeskunde, psychiatrie en neurologie

Onbetaald lid commissie protocollen en richtlijnen NVKG, werkzaamheden: deelname live en telefonische vergadering

n.v.t.

n.v.t.

geen

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

ja

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVKG, via de website van de Kwaliteitskoepel en op de richtlijnendatabase.

Werkwijze

Leidraad ondervoeding

De in 2010 ontwikkelde Leidraad Ondervoeding bij de geriatrische patiënt werd in 2012/2013 herzien. Bij deze herziening werd aandacht besteed aan de eisen van het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Daarnaast werden twee uitgangsvragen toegevoegd en uitgewerkt met een systematische literatuuranalyse over diagnostiek van ondervoeding met behulp van antropometrische maten en over de behandeling van ondervoeding met extra eiwit en energie.

 

AGREE

Voor de herziening werd gebruik gemaakt van het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De werkgroep inventariseerde voor de twee extra  uitgangsvragen welke uitkomstmaten voor de geriatrische patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk.

  

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de twee toegevoegde uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Bij het beoordelen van interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

Voor het beoordelen van vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose werd de methodologische kwaliteit van individuele studies en het Niveau van bewijskracht van de bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004 (zie tabel 1 en 2).

 

Tabel 1. Methodologische kwaliteit van individuele studies volgens de EBRO-methode

Bewijs niveau

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie volgens de EBRO-methode

EBRO     

Conclusie gebaseerd op

Bewoording

Niveau 1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

Hoog

Niveau 2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Matig

Niveau 3

1 onderzoek van niveau B of C

Laag

Niveau 4

Mening van deskundigen

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Voor de vraag over de waarde van diagnostische tests, is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Voor de vraagstelling over de interventie werd als volgt gewerkt:

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE kent vier niveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Een hoog niveau betekent dat er veel vertrouwen is in de juistheid van de schatting van de uitkomstmaat en dat het zeer onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomstmaat zal veranderen. Een lage bewijslast betekent dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomstmaat en bij toekomstig onderzoek de resultaten nog zeer waarschijnlijk zullen veranderen.

 

Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijslast: systematische literatuuranalyses van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s)  starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf beperkende factoren, waarvan elk de bewijslast met één of twee niveaus kan verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk de beperkende factoren waren.

  1. beperkingen in de onderzoeksopzet: in dit geval is er bij een belangrijk percentage van de geselecteerde studies sprake van selectiebias, performance bias, attrition bias of detection bias waardoor het risico op vertekening van het gepoolde effect hoog is;
  2. inconsistentie: er is sprake van onverklaarde statistische heterogeniteit van de resultaten;
  3. indirectheid: er is onzekerheid over de overeenkomst tussen de doelgroep van de richtlijn en de beschreven onderzoekspopulatie (PICOs van de richtlijn sluiten niet aan bij PICOs van de beoordeelde studies). Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid;
  4. imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power) en weinig events;
  5. Publicatiebias.

 

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen:

  1. sterke effecten;
  2. confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat;
  3. het bestaan van een dosis-respons relatie.

 

De beoordeling van de bewijslast vindt u in de richtlijntekst terug onder het kopje ‘niveau bewijslast’.

 

 Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht of geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen zijn gebaseerd op een combinatie van het wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, daardoor kan een zwak bewijs soms toch resulteren in een sterke aanbeveling. De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag

 

Consensus

Bij het opstellen van de Leidraad ondervoeding bij de geriatrische patiënt  in 2010 zijn consensusrondes onder elf experts gehouden. De experts hadden allen jarenlange ervaring als arts en een bijzondere interesse en kennis ten aanzien van ondervoeding. Het doel was consensus te meten en te ontwikkelen ten aanzien van de volgende kwesties van ondervoeding bij de geriatrische patiënt:

  • de definitie van ondervoeding;
  • screening en assessment;
  • behandeling van ondervoeding;
  • disciplines betrokken bij de uitvoering van de behandeling en hun rollen;
  • transmurale samenwerking;
  • kwaliteitsindicatoren.

 

De consensus bestond uit vier ronden. De panelleden kregen in iedere ronde stellingen voorgelegd met antwoordmogelijkheden volgens de Likertschaal van 1 tot 5, waarbij 1: helemaal niet mee eens en 5: helemaal mee eens, betekent. Naast hun antwoorden op de stellingen konden de panelleden aanvullingen geven. Wanneer deze aanvullingen door ten minste twee panelleden werden gegeven, werden deze aanvullingen in een volgende ronde toegevoegd.

Na iedere ronde werd het gemiddelde plus het 95%-betrouwbaarheidsinterval van het antwoord op iedere stelling berekend. Overeenstemming tussen de leden van het panel werd bepaald aan de hand van de grenzen van het 95%-betrouwbaarheidsinterval. Wanneer de ondergrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval 4 of hoger was, dan werd dit beschouwd als eens met de stelling. Als de bovengrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval 3 of lager was, was het panel overeengekomen dat zij het niet eens waren met de stelling. Waarden lager dan de ondergrens van 4 of hoger dan de bovengrens van 3 betekenden dat er geen overeenstemming in het panel ten aanzien van een stelling bestond (Hajjar et al., 2003).

Als er overeenstemming was bereikt, werd een stelling niet meer in een volgende vragenlijst opgenomen. Als er geen overeenstemming was bereikt, werden de stellingen ongewijzigd, dan wel aangepast aan de hand van de opmerkingen en aanvullingen van de panelleden, samen met de gemiddelden en de 95%-betrouwbaarheidsintervallen van de vorige stelling opnieuw aan de panelleden voorgelegd.

 

De eerste ronde was een schriftelijke ronde. Ter ondersteuning van de eerste ronde was een uitgebreide syllabus met relevante literatuur rondgestuurd.

Voor de tweede ronde kwamen de panelleden een weekend bij elkaar en werden de kwesties bediscussieerd aan de hand van enerzijds het aanwezige wetenschappelijke bewijs en anderzijds aan de hand van de inzichten en ervaringen uit de praktijk. Ten behoeve van de bespreking van de transmurale samenwerking werd het panel uitgebreid met een huisarts met veel kennis van ondervoeding. Het was nadrukkelijk niet de bedoeling om in deze tweede ronde overeenstemming tussen de deelnemers te bereiken. Het was een creatief proces waarbij de experts konden luisteren naar de visie en ervaring van anderen en op basis daarvan eventueel hun eigen mening konden vormen of bijstellen. Na afloop van het weekend werden de vragenlijsten individueel ingevuld (de huisarts heeft geen vragenlijsten ingevuld) en geanonimiseerd verwerkt.

De derde en de vierde ronde waren weer schriftelijke ronden. Na vier ronden werd het onderzoek afgesloten, ook al was niet op alle punten consensus bereikt.

Deze bevindingen op basis van consensus, zoals gepubliceerd in de Leidraad Ondervoeding bij de geriatrische patiënt werden bij de ontwikkeling van de richtlijn opnieuw getoetst door de werkgroepleden.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de voorliggende richtlijn zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd ter commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Ouderenfonds, samenwerkende ouderenbonden (CSO) en Verenso. De commentaren werden verzameld en besproken door de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn zo nodig aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de NVKG en NIV  voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. De andere verenigingen ontvingen de definitieve richtlijn ter kennisgeving.

 

Literatuur

  • Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., … GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun, 19, 328 (7454), 1490.
  • Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T.A. van, & Klundert, J.L.M. van de (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.
  • Hajjar WR, Hanlon JT, Artz MB, Lindblad, C.I., Pieper, C.F., Sloane, R.J., … Schmader, K.E. (2003). Adverse drug reaction risk factors in older outpatients. Am J Geriatr Pharmacother., 1, 82-9.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.