Het is bekend dat de diagnose ondervoeding, op basis van de presentatie van de patiënt en de klinische blik, in de praktijk vaak over het hoofd wordt gezien (Bavelaar et al., 2008,Volkert et al., 2010). Om de herkenning van ondervoeding te verbeteren zijn screenings- en assessmentinstrumenten ontwikkeld. Met screening wordt in dit hoofdstuk case-finding bedoeld d.w.z. vroegtijdige opsporing van ondervoeding met behulp van een vragenlijst bij ouderen die vanwege een andere reden een klinisch geriater bezoeken. Met assessment wordt case-finding bedoeld aangevuld met diagnostiek naar oorzaak, ernst en aard van de ondervoeding.

 

Vandaag de dag is een veelheid aan screenings- en assessmentinstrumenten voor ondervoeding voorhanden. Om te voorkomen dat instrumenten verkeerd worden ingezet, is het van belang te weten hoe de verschillende instrumenten zijn ontwikkeld en voor welke specifieke patiëntenpopulatie en zorgsegment ze zijn gevalideerd. Screenings- en assessmentinstrumenten moeten in staat zijn de ondervoede patiënt te herkennen, de onderliggende oorzaak van ondervoeding te kunnen vaststellen en de effecten van de ingezette voedingsbehandeling te kunnen evalueren.

 

Screeningsinstrumenten zijn kort, weinig tijdrovend, weinig belastend voor de patiënt en ze vragen meestal weinig deskundigheid van het uitvoerend personeel (Van Venrooij et al., 2007; Skipper et al., 2012). Screeningsinstrumenten geven meestal alleen de aanwezigheid van ondervoeding aan. Voor risicopatiënten is verder onderzoek noodzakelijk om meer inzicht te krijgen in de oorzaak, de ernst en de aard van de ondervoeding. Veelgebruikte en gevalideerde screeningsinstrumenten binnen Nederlandse geriatrische afdelingen  zijn de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) (Kruizenga et al., 2005), de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (Elia, 2003) en, specifiek voor ouderen, het Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF) (Rubenstein et al., 2001).

 

Assessmentinstrumenten geven inzicht in de ernst en de aard van ondervoeding en de onderliggende oorzakelijke factoren. Vaak, maar niet altijd, wordt assessment uitgevoerd als vervolgstap op een positieve screeningsuitslag, dat wil zeggen als de patiënt risico heeft op ondervoeding. Assessmentinstrumenten zijn complexer van aard dan screeningsinstrumenten, ze vragen een grotere tijdsinvestering en vaak is getraind personeel nodig om het assessment af te nemen. Laboratoriumbepalingen en/of klinisch onderzoek kunnen deel uitmaken van het assessment (Mueller et al., 2011). Specifiek voor ondervoeding bij ouderen is het MNA een veelgebruikt assessmentinstrument (Guigoz et al., 1994).

Het gebruik van acute fase eiwitten zoals albumine of prealbumine voor de diagnostiek van ondervoeding is verlaten (White et al., 2012). Onderzoek heeft namelijk uitgewezen dat deze acute fase eiwitten niet consistent of betrouwbaar veranderen met gewichtsverlies, energie beperking of stikstofbalans. De eiwitten zijn meer een maat voor een inflammatoire reactie dan van een slechte voedingstoestand. Ook reageren deze acute fase eiwitten niet op voedingsinterventies. Dus de relevantie van albumine of prealbumine als indicator voor ondervoeding is beperkt (White et al., 2012).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

De richtlijn werd ontwikkeld met medewerking van: Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Ouderenfonds, samenwerkende ouderenbonden (CSO) en Verenso.

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Met de richtlijn Ondervoeding bij de geriatrische patiënt wil de werkgroep de dagelijkse zorg voor ondervoede geriatrische patiënten verbeteren door klinisch geriaters en hun team praktische handvatten te bieden. Met behulp van de bijbehorende vier kwaliteitsindicatoren zal gemonitord worden of de zorg ook daadwerkelijk verbeterd.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair geschreven voor gebruik door klinisch geriaters/ internisten ouderengeneeskunde en hun multidisciplinaire team. Het beschrijft de situatie van patiënten die door klinisch geriaters in het ziekenhuis, hetzij klinisch hetzij poliklinisch, worden behandeld. Hij richt zich op geriatrische patiënten in het bijzonder, en niet zozeer op oudere patiënten in het algemeen. De werkgroep kan zich voorstellen dat andere zorgprofessionals in andere zorgsettingen, bijvoorbeeld specialisten ouderengeneeskunde of huisartsen, de richtlijn zouden willen gebruiken.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor ondervoede geriatrische patiënten (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden 2012 zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

 

In 2013 is de ‘Richtlijn ondervoeding bij de geriatrische patiënt’ gereviseerd door:

  • Mw. dr. D.Z.B. van Asselt, voorzitter, klinisch geriater, Medisch Centrum Leeuwarden, NVKG
  • Mw. dr. M.A.E. van Bokhorst - de van der Schueren, senior onderzoeker VU medisch centrum, Amsterdam en lector Voeding in relatie tot Sport en Gezondheid, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen, NVD
  • Dhr. drs. A.J. Arends, klinisch geriater, Havenziekenhuis Rotterdam, NVKG
  • Mw. drs. M.C. Meinardi, internist ouderengeneeskunde, Albert Schweitzer ziekenhuis, NIV
  • Mw. drs. M.E. Van Houten, klinisch geriater, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, NVKG
  • Dhr. dr. C.J. Kalisvaart, klinisch geriater, Kennemer Gasthuis Haarlem, NVKG
  • Mw. I. Loman Msc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dhr. ir. T. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

De oorspronkelijke ‘Leidraad ondervoeding bij de geriatrische patiënt’ is in 2010 ontwikkeld door:

  • Mw. dr. D.Z.B. van Asselt, klinisch geriater
  • Mw. dr. M.A.E. van Bokhorst-de van der Schueren
  • Dhr. prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater

 

Met medewerking van:

  • Mw. dr. T.J.M. van der Cammen, internist-klinisch geriater
  • Dhr. L.G.M. Disselhorst, klinisch geriatervoedingskundige
  • Dhr. A. Janse, klinisch geriater
  • Mw. S. Lonterman-Monasch, klinisch geriater
  • Dhr. dr. H.A.A.M. Maas, klinisch geriater
  • Mw. M.E. Popescu, klinisch geriater
  • Mw. dr. C.J.M. Schölzel-Dorenbos, klinisch geriater
  • Dhr. W.M.W.H. Sipers, klinisch geriater
  • Dhr. C.M.M. Veldhoven, huisarts
  • Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater

Belangenverklaringen

De werkgroepleden 2012 hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in tabel 1.

 

Tabel 1: Overzicht belangenverklaringen van de leden van de werkgroep ‘Richtlijn Ondervoeding’

Werk-groep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

Mw. dr. M.A.E. van Bokhorst

senior onderzoeker diëtiek en voedingswetenschappen, lector voeding in relatie tot sport en gezondheid

Lid stuurgroep Ondervoeding (onbetaald), bestuurslid NESPEN (onbetaald), bestuurslid ESPEN (onbetaald), wetenschappelijke adviesraad NVD (onbetaald), associate editor Clinical Nutrition (onbetaald), lid oncologische adviesraad Nutricia

geen

geen

geen

Huidig: subsidie (open call) van TKI-Agrofood voor onderzoek naar eiwitverrijkte voeding bij ouderen; voorheen: unrestricted grant voor maken Leidraad ondervoeding van Nutricia

geen

geen

ja

Dhr. dr. K. Kalisvaart

Klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja

Dhr. drs. A. Arends

Klinisch geriater

voorzitter Richtlijn commissie NVKG

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja

Mw. dr. D.Z.B. van Asselt

Klinisch geriater

lid adviesraad Nutricia, lid adviesraad kwetsbare ouderen, lid adviesraad dementie

geen

lid adviesraad Nutricia over kwetsbaarheid en Souvenaid

Lid Stuurgroep Ondervoeding, Voorzitter Special Interest Groep (onder) voeding bij de geriatrische patiënt van de NVKG

Onderzoek verricht gesponsord door Nutricia (2maal); Unrestricted grant voor maken Leidraad ondervoeding van Nutricia gehad.

geen

Gelden ontvangen van ABBOTT i.v.m. geven van adviezen over ondervoeding in de geriatrie aan geneticus/diëtisten.

ja

Mw. drs. M.C. Meinardi

Internist ouderengeneeskunde

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja

Mw. drs. M. van Houten

Klinisch geriater, heden geen patiëntgebonden werkzaamheden, arts-docent masterfase interne geneeskunde, psychiatrie en neurologie

Onbetaald lid commissie protocollen en richtlijnen NVKG, werkzaamheden: deelname live en telefonische vergadering

n.v.t.

n.v.t.

geen

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

ja

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is nadrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVKG, via de website van de Kwaliteitskoepel en op de richtlijnendatabase.

Werkwijze

Leidraad ondervoeding

De in 2010 ontwikkelde Leidraad Ondervoeding bij de geriatrische patiënt werd in 2012/2013 herzien. Bij deze herziening werd aandacht besteed aan de eisen van het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Daarnaast werden twee uitgangsvragen toegevoegd en uitgewerkt met een systematische literatuuranalyse over diagnostiek van ondervoeding met behulp van antropometrische maten en over de behandeling van ondervoeding met extra eiwit en energie.

 

AGREE

Voor de herziening werd gebruik gemaakt van het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De werkgroep inventariseerde voor de twee extra  uitgangsvragen welke uitkomstmaten voor de geriatrische patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk.

  

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de twee toegevoegde uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Bij het beoordelen van interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

Voor het beoordelen van vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose werd de methodologische kwaliteit van individuele studies en het Niveau van bewijskracht van de bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004 (zie tabel 1 en 2).

 

Tabel 1. Methodologische kwaliteit van individuele studies volgens de EBRO-methode

Bewijs niveau

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie volgens de EBRO-methode

EBRO     

Conclusie gebaseerd op

Bewoording

Niveau 1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

Hoog

Niveau 2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Matig

Niveau 3

1 onderzoek van niveau B of C

Laag

Niveau 4

Mening van deskundigen

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Voor de vraag over de waarde van diagnostische tests, is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Voor de vraagstelling over de interventie werd als volgt gewerkt:

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE kent vier niveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Een hoog niveau betekent dat er veel vertrouwen is in de juistheid van de schatting van de uitkomstmaat en dat het zeer onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomstmaat zal veranderen. Een lage bewijslast betekent dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomstmaat en bij toekomstig onderzoek de resultaten nog zeer waarschijnlijk zullen veranderen.

 

Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijslast: systematische literatuuranalyses van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s)  starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf beperkende factoren, waarvan elk de bewijslast met één of twee niveaus kan verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk de beperkende factoren waren.

  1. beperkingen in de onderzoeksopzet: in dit geval is er bij een belangrijk percentage van de geselecteerde studies sprake van selectiebias, performance bias, attrition bias of detection bias waardoor het risico op vertekening van het gepoolde effect hoog is;
  2. inconsistentie: er is sprake van onverklaarde statistische heterogeniteit van de resultaten;
  3. indirectheid: er is onzekerheid over de overeenkomst tussen de doelgroep van de richtlijn en de beschreven onderzoekspopulatie (PICOs van de richtlijn sluiten niet aan bij PICOs van de beoordeelde studies). Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid;
  4. imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power) en weinig events;
  5. Publicatiebias.

 

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen:

  1. sterke effecten;
  2. confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat;
  3. het bestaan van een dosis-respons relatie.

 

De beoordeling van de bewijslast vindt u in de richtlijntekst terug onder het kopje ‘niveau bewijslast’.

 

 Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht of geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen zijn gebaseerd op een combinatie van het wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, daardoor kan een zwak bewijs soms toch resulteren in een sterke aanbeveling. De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag

 

Consensus

Bij het opstellen van de Leidraad ondervoeding bij de geriatrische patiënt  in 2010 zijn consensusrondes onder elf experts gehouden. De experts hadden allen jarenlange ervaring als arts en een bijzondere interesse en kennis ten aanzien van ondervoeding. Het doel was consensus te meten en te ontwikkelen ten aanzien van de volgende kwesties van ondervoeding bij de geriatrische patiënt:

  • de definitie van ondervoeding;
  • screening en assessment;
  • behandeling van ondervoeding;
  • disciplines betrokken bij de uitvoering van de behandeling en hun rollen;
  • transmurale samenwerking;
  • kwaliteitsindicatoren.

 

De consensus bestond uit vier ronden. De panelleden kregen in iedere ronde stellingen voorgelegd met antwoordmogelijkheden volgens de Likertschaal van 1 tot 5, waarbij 1: helemaal niet mee eens en 5: helemaal mee eens, betekent. Naast hun antwoorden op de stellingen konden de panelleden aanvullingen geven. Wanneer deze aanvullingen door ten minste twee panelleden werden gegeven, werden deze aanvullingen in een volgende ronde toegevoegd.

Na iedere ronde werd het gemiddelde plus het 95%-betrouwbaarheidsinterval van het antwoord op iedere stelling berekend. Overeenstemming tussen de leden van het panel werd bepaald aan de hand van de grenzen van het 95%-betrouwbaarheidsinterval. Wanneer de ondergrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval 4 of hoger was, dan werd dit beschouwd als eens met de stelling. Als de bovengrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval 3 of lager was, was het panel overeengekomen dat zij het niet eens waren met de stelling. Waarden lager dan de ondergrens van 4 of hoger dan de bovengrens van 3 betekenden dat er geen overeenstemming in het panel ten aanzien van een stelling bestond (Hajjar et al., 2003).

Als er overeenstemming was bereikt, werd een stelling niet meer in een volgende vragenlijst opgenomen. Als er geen overeenstemming was bereikt, werden de stellingen ongewijzigd, dan wel aangepast aan de hand van de opmerkingen en aanvullingen van de panelleden, samen met de gemiddelden en de 95%-betrouwbaarheidsintervallen van de vorige stelling opnieuw aan de panelleden voorgelegd.

 

De eerste ronde was een schriftelijke ronde. Ter ondersteuning van de eerste ronde was een uitgebreide syllabus met relevante literatuur rondgestuurd.

Voor de tweede ronde kwamen de panelleden een weekend bij elkaar en werden de kwesties bediscussieerd aan de hand van enerzijds het aanwezige wetenschappelijke bewijs en anderzijds aan de hand van de inzichten en ervaringen uit de praktijk. Ten behoeve van de bespreking van de transmurale samenwerking werd het panel uitgebreid met een huisarts met veel kennis van ondervoeding. Het was nadrukkelijk niet de bedoeling om in deze tweede ronde overeenstemming tussen de deelnemers te bereiken. Het was een creatief proces waarbij de experts konden luisteren naar de visie en ervaring van anderen en op basis daarvan eventueel hun eigen mening konden vormen of bijstellen. Na afloop van het weekend werden de vragenlijsten individueel ingevuld (de huisarts heeft geen vragenlijsten ingevuld) en geanonimiseerd verwerkt.

De derde en de vierde ronde waren weer schriftelijke ronden. Na vier ronden werd het onderzoek afgesloten, ook al was niet op alle punten consensus bereikt.

Deze bevindingen op basis van consensus, zoals gepubliceerd in de Leidraad Ondervoeding bij de geriatrische patiënt werden bij de ontwikkeling van de richtlijn opnieuw getoetst door de werkgroepleden.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de voorliggende richtlijn zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd ter commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Ouderenfonds, samenwerkende ouderenbonden (CSO) en Verenso. De commentaren werden verzameld en besproken door de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn zo nodig aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de NVKG en NIV  voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. De andere verenigingen ontvingen de definitieve richtlijn ter kennisgeving.

 

Literatuur

  • Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., … GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun, 19, 328 (7454), 1490.
  • Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T.A. van, & Klundert, J.L.M. van de (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.
  • Hajjar WR, Hanlon JT, Artz MB, Lindblad, C.I., Pieper, C.F., Sloane, R.J., … Schmader, K.E. (2003). Adverse drug reaction risk factors in older outpatients. Am J Geriatr Pharmacother., 1, 82-9.